大病保险最受关注的七大问题解读

第一篇：大病保险最受关注的七大问题解读

大病保险最受关注的七大问题解读

“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。现有制度下在很多地区，一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。7月22日，李克强总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。这一举措对于持续深化医改，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，全面开展城乡居民大病保险，守住社会保障底线，有重大意义。

什么是“大病医保”?

城乡居民大病保险二次报销

所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

“大病”如何界定?

以发生高额医疗费用作为界定标准

“大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。

资金从哪来?覆盖哪些群体?

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度

年底前全面覆盖城乡居民城镇职工不在所属范围

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”

和城镇职工医疗保险有什么区别?

两套不同的保障体系

大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办?

设立基金特殊情况特殊安排

与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

“共同发挥托底保障功能”将会如何落实?中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。

按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

具体如何实施?

政府公开招标商业保险公司承办

按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。

第二篇：2011最受网民关注的七大新闻

2011最受网民关注的七大新闻

一、药家鑫案件：2010年10月20日23时许，被告人药家鑫驾驶红色雪佛兰小轿车从西安长安送完女朋友返回西安，当行驶至西北大学长安校区外西北角学府大道时，撞上前方同向骑电动车的张妙，后药家鑫下车查看，发现张妙倒地呻吟，因怕张妙看到其车牌号，以后找麻烦，便产生杀人灭口之恶念，遂转身从车内取出一把尖刀，上前对倒地的被害人张妙连捅数刀，致张妙当场死亡。杀人后，被告人药家鑫驾车逃离现场，当车行至郭杜十字时再次将两情侣撞伤，逃逸时被附近群众抓获，后被公安机关释放。2010年10月23日，被告人药家鑫在其父母陪同下到公安机关投案。经法医鉴定：死者张妙系胸部锐器刺创致主动脉、上腔静脉破裂大出血而死亡。于2011年4月22日在西安市中级人民法院一审宣判，被告人药家鑫犯故意杀人罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身。经最高人民法院核准，故意杀人罪犯药家鑫于2011年6月7日上午在陕西省西安市被依法执行死刑。西安市中级人民法院当天上午在宣告上述裁定后，对药家鑫执行了死刑。

二、郭美美事件：新浪微博上一个名叫“郭美美Baby”的网友颇受关注，因为这个自称“住大别墅，开玛莎拉蒂”的20岁女孩，其认证身份居然是“中国红十字会商业总经理”，由此而引发部分网友对中国红十字会的非议。博主“郭美美Baby”年仅20岁，新浪微博的认证名为“中国红十字会商业总经理”，在微博上多次发布其豪宅、名车、名包等照片，2011年6月20日被网友发现，被指炫富。“红十字会”的“经理”身家居然如此富有，不由得让众多网友起了猜疑，“我们捐给红十字会的钱到哪去了？”

“郭美美事件”事发一个多月后，郭美美及其母亲郭登峰终于公开露面，解释事件的来龙去脉。8月3 日，二人在第一财经电视接受学者郎咸平专访。整个采访持续了一个小时，在当天下午1点完成录制。郭美美在接受采访时表示，中红博爱股东王军是其“干爸”，而王军则是深圳的地产商人，豪车玛莎拉蒂正是由王军赠送。郭美美同时承认，她接受了公安局两天的询问。此外，郭登峰还在采访中向外界表明，她本人亦财富可观，1990年就已在深圳有两套房子、几百万现金。至于其财富来源，则是靠炒股票。在股市只有5只股票时，她便已入市，并称当时一天股票涨几十块，她也因此几个月就赚了几百万。这一专访郭美美母女接受郎咸平专访视频在当天下午播放后，迅速在网上流传开来，并引起了广泛讨论，也不乏质疑之声。

三、花园宝宝奇迹：花园宝宝是由英国BBC重点打造的一部动画片，于2009年被CCTV少儿频道以重金买断在国内的播放权，一度在国内被三次重播，且收视率盖过国产动画片及日本动画片。2009年底英国BBC与大陆公司联手合作打造国内早教品牌——共同推广花园宝宝点读笔。在短短的1年中，其销售额已达到8000万RMB，在英国，BBC、CNN、ABC旗下的媒体纷纷报道这一重大奇迹。

四、7.23动车遇难事件：2011年7月23日20时34分，北京至福州的D301次列车行驶至温州市双屿路段时，与杭州开往福州的D3115次列车追尾，导致D301次1、2、3列车厢侧翻，从高架桥上掉落，毁坏严重，4车厢悬挂桥上，D3115次15、16车厢损毁严重。事故已造成40人死亡200多人受伤。最后获救的女孩是2岁半的小伊伊。

五、航母。瓦良格航母经过改装，目前已试航。这是迄今为止国内唯一的一艘航母。

六、大运会：今晚，在深圳湾，世界大学生运动会将在那里开幕。

七、赖昌星回国案。此人是朱总理时期亲自抓获的，国内最大的跨国犯罪分子。

第三篇：大病保险总结

工 作 总 结

新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：

一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。

二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。

三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：

（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；

（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。

四 存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。

第四篇：大病保险申请书

大病保险申请书

申请人：苏文会，女，汉族，现年40岁，家住篆角乡布标村委会凉水井村小组。

申请事由：因本人于2011年生了一场大病，经浙江省第一人民医院确诊为肾肿瘤，后到浙江省第二人民医院住院开刀动手术，开始住院8天，由于医院没有请到专家医生，病情严重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不动手术就会有生命危险，于是，就到第一人医院去请了专家医生，把这个手术做了，把左肾上生肿瘤的肾切除一半，手术费自付。于2011年11月23日住进第一人民医院，2011年12月14日出院。住院期间的总费用为贰万贰仟壹佰贰拾贰元壹角（￥：22122.10元）。现由于本人身体虚弱，医生特别嘱咐，出院后绝对不能做任何体力劳动，现已没有劳动能力，所以特向篆角乡人民政府民政管理部门提出申请，请求给予大病补助为谢！

特此申请

申请人：

2012年4月17日

第五篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。