社区卫生服务发展困境及其破解

第一篇：社区卫生服务发展困境及其破解

社区卫生服务发展困境及其破解

摘要：城市社区卫生服务面临着“叫好不叫座”的发展困境。笔者借用集体行动逻辑对此作出合理解释，并从政治、经济、社会等不同角度讨论分析走出集体行动困境的相关理论对策。以此为基础，本文进一步探索有助于破解我国社区卫生服务发展困境的若干举措，如加强社区卫生机构内涵建设、完善社区卫生服务政策形成机制、借力社区社会资本培育等。

关键词：集体行动理论； 集体行动困境； 社区卫生服务

中图分类号：C916 文献标志码：Ａ

一、社区卫生服务的目的追求与发展困境

城市社区卫生服务的基本发展旨意是，通过构建相互衔接的卫生服务分级网络，把常见病、慢性病诊治与疾病预防等个人和公共卫生问题，以方便、低成本的方式解决在基层社区卫生服务机构。因此，发展城市社区卫生服务，包含着两个互相渗透的目的追求：一是满足城市居民基本卫生服务需要，实现居民个人健康权利；二是满足社区公共卫生服务需要，实现社区公共卫生利益。换言之，在社区范围内，共同实现社区居民的个人健康权利和社区公共卫生利益，是社区卫生服务发展的理想状态。毫无疑问，政府应当为社区卫生服务发展担负筹集资源的责任。然而，由于政府所掌控的资源是有限的，而且需要付出一定的筹集成本，因此，出于效率考虑，社区居民为实现个人健康利益与社区公共卫生利益，必须分担一定程度的社区卫生服务成本。这就是说，假定居民对社区卫生服务机构提供的社区公共卫生服务利用是均等的，那么，根据居民对社区卫生服务中的基本卫生服务利用情况，收取一定的成本补偿，不仅合乎效率与公平的要求，也是社区卫生服务机构良性运作的前提与基础――即政府投入和基本医疗卫生服务收益共同构成了社区卫生服务机构顺利运转的资金来源，为社区范围内个人健康权利和社区公共卫生利益的共同实现提供了保证。一个现实的情况是，许多城市社区居民，出于种种原因（如对个人健康的重视或者对疾病的恐惧、对于社区卫生服务机构及其技术水平的不信任等），避免在社区卫生服务机构利用基本卫生服务――社区卫生服务“叫好不叫座”[1]。社区卫生服务机构因此丧失了一个重要的资金来源，运转起来岌岌可危，最终使得以社区内个人健康权利和公共卫生利益共同实现为目的追求的社区卫生服务陷于发展困境，并在社会层面形成卫生问题不可治理的混乱局面：一方面，社区卫生服务机构的基本卫生服务能力大量闲置，医院的基本卫生服务利用过度拥挤，加剧了“看病难、看病贵”现象，居民不得不付出更高的代价来实现个人健康权利；另一方面，社区卫生服务机构要么因缺乏资金补偿而无法全面开展社区公共卫生服务，使得社区居民的公共卫生利益无法实现，进而又威胁居民的个人健康，与前述“看病难、看病贵”现象一起形成恶性循环；要么转而寻求政府的全力支持，转型成为功能单一的社区公共卫生服务机构，从而加大了全社会卫生支出，损害了卫生资源的利用效率。

二、社区卫生服务发展困境的集体行动逻辑

作为一种社会现象的集体行动，自人类诞生以来就普遍存在，直到20世纪才有学者开始研究并提出相关理论。一般认为，是美国经济学家曼瑟尔?奥尔森“打开了通向正式研究集体行动之门”[2]。他的《集体行动的逻辑》(1965)一书，正式提出了集体行动的逻辑，系统地论述了集体行动的理论内涵和实践意义，并将经济学方法引入到社会政治现象的研究之中，受到学界的普遍关注。

奥尔森以理性人假设为依据来分析研究公共事务中人们缺乏合作的现象，得出了个人理性往往会导致集体非理性的结论，颠覆了传统的群体理论。传统的群体理论认为，具有共同利益的个人会自愿地为促进他们的共同利益而行动。其逻辑推理是，只要群体中的个人是理性的和自私的，他们将为这一目标的实现而行动，因为形成集团的目的在于增进其共同利益。奥尔森的“集体行动逻辑”则认为，个人总是存在着机会主义心理和利己主义思维，助长了其“搭便车”和“偷懒”偏好的滋生。这种偏好会促使人们做出个人利益最大化的理性选择，“除非一个集团中的人数很少，存在强制或其他某些强制手段促使个人按照他们的共同利益行动，理性的、自利的个人将不会采取行动以实现他们共同的或集团的利益”。[3]这种个人理性与集体理性的冲突，便是集体行动的困境。[4]

集体行动逻辑为城市社区卫生服务发展的现实困境提供了合理的理论解释：正是社区居民出于个人利益最大化（保证个人健康权利充分实现）的个人理性，避免在社区卫生服务机构利用基本卫生服务，借以逃避为社区卫生服务（实现社区公共卫生利益）贡献补偿资金的责任，从而损坏了社区卫生服务机构顺利运转的资金基础，使得社区卫生服务发展无以为继，进而妨碍了社区范围内个人健康权利与社区公共卫生利益的共同实现。

三、走出集体行动困境的理论探索

针对集体行动的困境，学者们分别从政治、经济、社会等不同的角度开展广泛而深入的研究：

1.第三方强制。这是一种试图借助权威的强制力量来突破集体行动困境的解决方案。其基本设想是，每一个理性的个体都将权力让渡给一个权威机构，进而依靠这个权威机构的强制力量来组织集体行动，保证集体中的个人合作得以延续和完成。通常，第三方就是指政府。“纤夫的寓言”形象地描绘了第三方强制力保证个人合作的图景: “由于追求他们各自的利益，每一个纤夫都不用力拉纤，结果没有人能拿到报酬。只有在纤夫们同意雇用一个工头用鞭子抽打他们，船只才能被拉动”。[5]然而，正如Gambetta所言，这种方案“严重依赖暴力，往往缺乏效率，成本昂贵，让人感到不愉快”。[6]此外，如何保证第三方保持公正、可信也成问题,否则就会陷入“双重困境”之中――在诺斯看来，如果第三方拥有强制力，第三方就可能使用这些力量，在牺牲其他成员利益的基础上，谋取自己的利益。[7]

2.新制度主义与理性选择主义。新制度主义认为，制度不仅仅是激励或约束个体行为的一种机制，更重要的是一种规范或规则。适当的制度结构和制度设计可以解决个体偏好问题，可以使个人行动的可选择范围变得狭窄，排除了个人行动的某些可能性，从而解决个人机会主义和逃避义务等问题。[8]理性选择理论则假定决策人是在约束条件下追求效用或收益的最大化：处于集体中的个人, 是否“搭便车”的决策，总是在计算参与集体行动的成本收益后做出。理性选择理论以奥尔森为首，之后经过McCarthy and Zald、Axelrod和Taylor等多人的拓展而不断得到完善[9]。奥尔森设计的“有选择性的激励”机制[1]，就是一种制度规范与理性选择理论的有效结合。所谓“有选择性的激励”, 就是制定出一套规章制度，区别对待集团的每一个成员，对于那些为集体利益的实现和增加做出贡献的人,除了使他能获得正常的集团收益的一个份额之外,再给他一个额外的收益以作奖励,并且贡献越大,额外奖励越多,而对于搭便车者，要使其不能得到收益，甚至对违背集体收益的行为还要做出相应的惩罚，比如罚款、通报批评或开除等。然而，这一解决方案也非尽善尽美，原因在于两个方面，一是制度来源和制度本身的公正性问题何以保证？毕竟，不偏不倚的“立法者”同霍布斯最高统治者一样，都是成问题的；二是制度的实施受到成本困扰，即对全部的成员都做到“赏罚分明”，需要花费高额的成本,包括有关集体利益和个人利益的信息成本、度量成本以及奖惩制度的实施成本，当这种成本极高而使之不可行时，集体行动的困境依然存在。[10]

3.意识形态理论。哈丁、诺斯等学者注意到，现实中往往有足够的没有搭便车的个体组织起集体行动。他们进而对集体行动困境提出置疑，认为奥尔森等人大大地夸大了集体行动的难度。这些学者，普遍批评奥尔森等人忽略了许多能有助于克服搭便车行为，从而顺利走出所谓集体行动困境的因素，认为在研究搭便车问题时，仅考虑狭义的个人经济利益和自利性，使得本来极其复杂的个人效用函数设定得过于简单，以致于不能捕捉到人们决策过程中的其他因素。[9]事实上，人们出于各种原因会参与集体行动，的确包括一些非经济的因素，例如，家庭和教育灌输的价值观念以及社会强有力的道德和伦理法则，都会导致人们限制自己的行为，这是意识形态在起作用。因此，道德因素等意识形态在集体行动中很重要，需要构造一个意识形态理论，利用社会习俗或道德规范，促进群体中的个人不再按有关成本与收益的简单的、享乐主义的和个人的计算来行事，有助于走出集体行动的困境。[9]然而，有关学者没能进一步就意识形态、社会习俗或道德规范的具体内容、构筑路径等提供具有普遍意义的诠释。

4.社会资本理论。美国学者帕特南提出了用社会资本动员机制来解决集体行动困境的方法。与意识形态理论不同，社会资本理论认为，面对集体行动的困境，仅靠意识形态、社会习俗等是不够的，还必须有作为社会资本重要形式的规则体系或制度的有效运作，否则搭便车或机会主义行为难以克服。[11]所谓社会资本，是指能够推动集体中的个人协调行动、提高社会效率的信任、互惠规范和社会关系网络。社会资本内生在人们关系的结构中，一个人要拥有社会资本就必须与其他人有联系，正是在这些不断联系的过程中产生了社会关系网络，逐渐生长出相互间的合作性规范与互惠准则，促进了社会信任增加。社会资本及其积累过程，可以拓宽参与者个人的自我意识，将“我”发展为“我们”，并提升参与者对集体利益的“兴趣”。这就鼓励了社会信任与合作，减少了背叛集体利益的动力，为未来的合作提供支持。[12]然而，也有学者认为社会资本包括的内容很宽泛，对社会资本促进集体行动的作用持谨慎态度。奥斯特罗姆以信任、声誉和互惠为核心，构建了一个涉及集团规模、沟通交流、信息、共同规范等因素的分析框架，用以分析利益集团成员合作、形成集体行动的情况。他指出，在一般情况下，信任、声誉和互惠等社会规范的演进，能有效约束人们只按短期的自利考虑而行动，有助于解决集体行动的困境，但是，情况也并不总是这样。[11]政治学家汉斯?科曼则认定，“社会资本被看成是公民社会的黏合剂，许多集体行为的问题只通过个人行为无法解决，……,社群的自我调节，结合民主国家及其机构的威权，倒可以使问题得到解决。”[13]

至今为止，破解集体行动困境的相关理论仍在探索与发展之中。上述不同视角的集体行动困境解决方案，虽然存在着各自的缺陷，如国家公正问题、制度公正与成本问题、概念界定问题等等，但同样具有各自的合理性。综合考虑各种因素、综合运用多种方案，是破解个人理性与集体理性冲突、解决集体行动困境的现实选择。

四、破解社区卫生服务发展困境的几点建议

现有集体行动理论的相关成果，虽然各自都不能完美地解决集体行动困境的所有问题，但并不妨碍我们在分析和破解社区卫生服务发展困境中用作借鉴。笔者认为，破解社区卫生服务发展困境，可以从以下几个方面着手：

1.全面理解社区居民的“个人理性”，加强社区卫生服务机构内涵建设，吸引居民利用社区卫生服务。集体行动理论以个人理性为基本人性假设，认为个人利益最大化的理性选择是个人行动的原始动力。值得注意的是，这里的个人理性并非仅指经济利益，而是一个包括了“经济理性”和“非经济理性”在内的复杂概念。这就是说，社区居民在寻求基本卫生服务利用、实现个人健康权利时，并非仅仅考虑价格因素。因此，价格低廉只能是吸引居民利用社区基本卫生服务的影响因素之一，而居民对社区卫生服务机构所提供的服务是否适当、是否有效等经验性评判，常常是居民利用社区基本卫生服务与否的关键因素。从这个意义上说，破解社区卫生服务发展困境，关键在于加强社区卫生服务机构的内涵建设，用适当有效的卫生服务效果赢得社区居民的信任与放心；其次才是用低价策略吸引消费者。笔者认为，加强社区卫生服务机构内涵建设的当前重点领域在于两个方面：一是要建立、完善社区卫生服务人才配置机制，用执业准入制度、持续培训制度和激励性薪资保障制度等，促进从业人员不断提高业务能力与技术水平；二是要推进社区卫生服务规范化建设，重点加强社区卫生服务的技术规程、质量安全和服务态度管理。

2.改革社区卫生服务政策的形成机制，协同政策制度和居民自我约束，引导居民利用社区卫生服务。集体行动理论不仅注意到第三方强制和正式制度对于破解集体行动困境的积极意义，也考察了他们各自的缺陷。奥斯特罗姆在考察了大量的公共问题治理经验后认为，动态的、建立在居民同意和参与设计基础上的法规、制度形成模式，能够促进持续合作，破解集体行动的困境。应用于社区卫生服务领域，如果来自政府的法规和其他正式制度（如建立社区首诊制度），能够建立在社区居民积极参与讨论并最终同意的基础之上，那么，这些外在的强制力与制度规范，不仅可以确保其公正性，而且会内化为居民发自内心的自我服从，使得居民避免在社区卫生服务机构利用基本卫生服务的个人主体性选择得到自我约束，从而破解社区卫生服务发展困境。从这个意义上说，建立居民广泛参与的社区卫生服务政策制定机制，是破解社区卫生服务发展困境的一个可行途径。笔者认为，当前应着重解决以下三个问题：一是大力培养社区居民的公民健康权利意识、发展公民社会组织；二是加快服务型政府建设，提高政府对社区居民利益诉求的回应性；三是畅通社区居民及其公民社会组织与政府沟通的渠道。

3.借力社区社会资本培育，增进居民的社区责任意识，促进居民利用社区卫生服务。如前所述，社会资本及其积累，可以提升个人对集体利益的“兴趣”，鼓励社会信任与合作，减少个人行为背叛集体利益的动力。城市社区是社会资本的重要载体，社会资本的产生和维持有赖于社区发展，其存量也受到社区发展水平的直接影响。镶嵌在社区发展之中的社区卫生服务，如果能借力于社区发展，持续增进和积累社区社会资本，则有利于促进居民对社区公共卫生利益的重视，进而乐意于为社区公共卫生利益担当责任，使得居民选择在社区卫生服务机构利用基本卫生服务成为可能。换言之，发展城市社区、积累社区社会资本，有利于破解社区卫生服务发展困境。学者们考察了我国城市社区发展以及社区社会资本的基本状况，提出了培育和重建社区社会资本的大量举措。[14]笔者认为，以下举措对于破解社区卫生服务困境有着突出意义：一是加强社区文化建设，培育居民的社区认同意识和团结合作精神；二是促进居民利益的社区化，建立居民利益与社区责任的关联机制；三是发展社区传媒，倡导社区道德规范，引导居民关注社区卫生服务，激发社区参与意识。此外，社区卫生服务机构不折不扣地落实社区公共卫生服务功能、担当社区公共卫生责任，既是社区社会资本积累的客观结果，也是其融入社区、积累社会声誉、获得居民信任的重要途径。

参考文献:

[1] 周亚东,黄绪凯.目前我国社区卫生服务发展的困境探析.卫生软科学[J],2007,(4).[2] James Alt.Thoughts on Mancur Olson’s contribution to political science: 1932―1998[J].Public Choice 98,1999.[3] Mancur Olson.The Logic of Collective Action[M].Cambridge,MA:Harvard University Press,1965.[4] Mancur Olson.Increase the Incentives for International Coperation[J].International Organization,1971,(4).[5] [美]格林?沙皮罗.理性选择理论的病变:政治学应用批判[M].徐湘林,袁瑞军译，桂林:广西师范大学出版社,2004.[6] [美]罗伯特?D?帕特南.使民主运转起来[M].王列,赖海榕译，南昌:江西人民出版社,2001.[7] [美]道格拉斯?C?诺斯.制度、制度变迁与经济绩效[M].刘守英译，上海:三联书店，1994.[8] 吴光芸.超越集体行动的困境:社会资本与制度分析.东南学术[J].2006,(3).[9] 冯巨章.西方集体行动理论的演化与进展.财经问题研究[J].2006,(8).[10] 高春芽.理性人假设与奥尔森的集体行动理论.云南行政学院学报[J],2008,(4).[11] Ostrom.A Behavioral Approach to the Rational Choice Theory of Collective Action.American Political Science Review [J].92, 1998.[12] 展丽丽.对走出集体行动困境的认识.黑龙江教育学院学报[J].2008,(11).[13] 李惠斌,杨雪冬.社会资本与社会发展[M].北京:社会科学文献出版社.2000.[14] 孙璐.缺失与重建:中国城市社区社会资本探析.理论导刊[J].2007(5).（责任编辑 焦德武）

第二篇：破解文化馆发展困境找准公共文化服务的实质

破解文化馆发展困境：找准公共文化服务的实

质

——以北京市朝阳区文化馆“文化治理”之路为例

李志慧 徐顺利

 2013-02-28 09:51:23

来源：《行政管理改革》2013年第1期

[摘要]文化馆是我国公共文化服务体系建设的重要途径，但是长久以来我国文化馆发展步履维艰，究其根源在于人们对公共文化服务的实质缺乏科学认知。北京市朝阳区文化馆的具体实践论证了“文化治理”相对于“文化民生”说、“文化权利”说和“文化福利说”三种主流界定，更能诠释公共文化服务的实质，继而为文化馆发展指明了一条科学、可持续、健康发展道路。

[关键词]公共文化服务；文化治理；朝阳区文化馆

文化馆作为公益性文化事业单位，是实现国家公共文化服务建设的重要途径。但就当前我国文化馆发展的总体状况而言，文化馆在建设国家公共文化服务体系的道路上步履维艰，成效不大。究其根源，当下各界对公共文化服务实质的主流界定都存在一些问题，对公共文化服务的实质缺乏科学的认知，无法为文化馆指明一条可持续发展道路。北京市朝阳区文化馆是一个特例。该馆馆长徐伟认为,相对于“文化民生”、“文化权利”或“文化福利”等主流界定，“文化治理”更能体现公共文化服务的实质。在“文化治理”理念的指导下，朝阳区文化馆走出了一条具有特色的发展道路，对我国文化馆发展有一定启示。

一、公共文化服务的主流界定剖析

2007年，“十七大”政府工作报告确立了政府今后在公共文化服务体系建设方面的目标，提出“着眼于满足人民群众文化需求，保障人民文化权益，逐步建立覆盖全社会的公共文化服务体系”。基于对这一目标的解读，出现了“文化权利”、“文化民生”、“文化福利”等界定公共文化服务实质的几种主流说法。

“文化权利说”指出每个人都享有基本文化权益得到保障的基本权利。一方面，“文化权利说”中每个人的权利设定突出了“个体性”内涵，这与公共文化服务“公共性”特征存在逻辑矛盾；另一方面，文化权利的表述设定了“政府义务”这个基础，也就是说政府在该事项中必须扮演主动和主导方，主客体之间是一种上下承接的关系，这与我国长期以来形成的政府管办文化的发展思路并无本质区别，与当前政府职能由管办型向服务型转变的发展思路相矛盾。

“文化民生说”提出公民基本文化权益同人民的吃穿住行、医疗、教育等一样，是人民群众生存的基本保障。一方面，“文化民生说”将抽象的文化与具象、量化的经济问题等同视之，消解了文化自身的独立性、自主性，尤其是忽略了文化的社会治理功能，这与当前知识经济时代的发展主题相违背；另一方面，“民生”的设定强调公民基本文化权益的保障是社会管理的基本职能之一，同样过分强调了政府在公共文化服务体系建设中的地位。

“文化福利说”指出基本文化权益是社会发展到一定阶段政府实施的一种福利。“福利”的设定带有强烈的经济的、量化的指标，相对于“文化民生”和“文化权利”而言更消解了文化的独立自主性和文化的社会治理功能，强化了政府的地位以及实现方式的自上而下性。

总而言之，从我国公共文化服务体系建设的官方描述和各界对公共文化服务实质的主流界定来看，现在公共文化服务的发展思路同计划经济时代政府管办文化的发展思路没有本质的区别，依然沿袭着政府全额拨款，自上而下的单向文化传播、文化宣教模式，只是方式更加多元、服务网络更加顺畅而已。这种发展思路忽略了人民群众的地位、文化自身的属性和文化的社会治理功能。

二、主流界定理念指导下的文化馆现状

“文化权利”、“文化民生”、“文化福利”界定下的公共文化服务的发展思路存在着明显的缺陷。依据这种存在着诸多问题的发展思路进行改革创新，文化馆作为基层的公益性文化事业单位，从根源上就注定无法摆脱原有发展模式的桎梏。

（一）“公共文化服务”的职能徒有虚名

职能定位是对文化馆服务对象、服务内容、服务方式的限定，也是界定文化馆发展模式的重要指标。服务对象按照“人民群众基本文化权益”的要求，需要突破原来“文艺爱好者”的狭隘范畴，吸引广大人民群众的广泛参与。然而从近几年我国文化馆发展的实践来看实际效果并不理想：在服务内容上，上级单位部署的、带有强烈意识形态传播意图的文化活动仍占绝对优势，这种为“上”服务的内容，削减了群众参与的积极性；在服务方式方面，当前大多数文化馆仍以发展脱离现实生活的、捧场式的“舞台艺术”为主，无法实现服务方式的多元化。就现实状况而言，文化馆由“群众文化工作”向“公共文化服务”的职能转变，更多体现在服务覆盖数量和服务设施水平这些可以量化的指标上，只限于“公共文化服务”的字面含义，自上而下的单向文化传播、文化宣教模式不可能充分调动群众积极性。

（二）“公益性阵地”职能严重萎缩

在运营机制上，我国文化馆实行全额拨款，但是在国家公共财政投入不足、本地政府不重视文化建设的现实状况下，我国文化馆大多挣扎在生存线上，文化馆的数量从建国初的4000家减少到2800家，文化阵地流失严重。

在现存的文化馆中，中东部的一些文化馆在“以文补文”、“文化事业与文化产业”政策的引导下，最后唯“产业”马首；还有一些文化馆实行“两张皮”措施，既有公益又有产业，不伦不类，既没有使自身的公益职能得到保障，也没有在文化产业的市场竞争中获得一席之地，造成了资源的极大浪费。这些最后都导致文化馆公益性职能严重萎缩，存在价值受到质疑。

西部偏远地区以及中东部坚守公益性阵地的一些县级文化馆步履维艰。在原有职能下，依靠拮据的经费和少量人员，文化馆还能勉强度日。但是“公共文化”的帽子却带来了文化馆工作量的大幅度增加，加上经费投入的数量和人员的比例远远低于工作量提高的水平，最后“公共文化”反而阻碍了文化馆的发展。文化馆无法得到良好的发展，其“公益性阵地”的职能也就无法良好执行，“公共文化”也就变成了一纸空文，如此一来便形成了以“公共文化”为主体的恶性循环。

（三）缺乏科学的管理体制机制

我国文化馆长期以来不注重群众文化需求、组织理论、组织文化等方面的研究，导致文化馆管理理念和管理水平相对落后，缺乏科学的用人机制、组织管理机制和激励机制。绝大多数文化馆没有系统的人才引进、培训、再教育等制度，人员结构严重失衡：人员老化、青黄不接、门类不齐、管理性人才缺乏。文化馆的组织架构按照不同的业务职能进行部室的划分，权责不清晰，互相扯皮、人浮于事、互相推诿的事情时有发生。系统的激励机制对于文化馆来说更是无足轻重，员工的工作积极性普遍不高。

三、“文化治理”是公共文化服务实质的最好诠释

（一）“文化治理”的涵义

“文化治理”就是实现文化的社会治理功能，包括两层涵义：一是公民通过享受公共文化，在潜移默化中接受或认同政府的行政诉求；二是公民通过参与决策或组织公共文化事务，在潜移默化中培养理性精神。公民理性精神的上扬能够带来更合理的组织方式和决策行为，从而实现公民文化需求和政府文化管理的有效衔接。

“文化治理”的核心体现了公共文化服务实现原则和实现方式上的“公共性”。在实现原则上，强调政府组织、市场、专家、公民共同参与社会公共文化事务；在实现方式上，强调多元参与主体的合作共治，在此基础上坚持政府为主导，市场和社会力量为重要补充的原则，强调公民理性精神的培养，使公民在公共空间的协商沟通下就公共文化需求达成认同。

（二）“文化治理”弥补了主流界定的不足

“文化治理说”强调的“公共性”能够打破政府自上而下文化传播、文化宣教的模式，主张在公民的共同协商下，使公民基本文化权益得到切实保障，体现了公共文化服务“个体性”与“公共性”的统一。

“文化治理说”强调了构建公民理性的重要性。公民概念不同于“群众”概念，它强调具有自由与民主精神的理性个体，而不是“群体”所属的集合的概念。这些理性个体及其组成的自治化组织能够就公共事务进行自由交流和沟通，从而形成最合理的公共观点或做出最准确的公共价值判断。对公民的重视，在另一方面也弱化了政府的绝对主导作用，为政府、市场和公民共建共治提供了依据，符合政府职能转变的趋势。

“文化治理说”更强调价值观、人生观的认同度大小等软性效果的考量，而不是一些硬性量化指标的实现，体现了文化的自主性和独立性。这种自主性和独立性使得文化具有社会治理的功能。

总而言之，“文化治理说”弥补了“文化权利”、“文化民生”、“文化福利”在公共文化服务实质界定中的不足，是对公共文化服务实质的最好诠释。

四、朝阳区文化馆“文化治理”之路

2003年中央确定了35家文化体制改革试点单位，朝阳区文化馆是其中唯一一家基层文化事业单位。近十年来，朝阳区文化馆深化体制机制改革，逐步突破建国以来我国文化馆发展的惯性模式，走出一条特色“文化治理”之路。

（一）业务职能上凸显“公共性”

朝阳区文化馆将准确把握人民群众基本文化需求作为首要环节。根据朝阳区正处于城市化、现代化和国际化的重要转型建设期，人口结构非常复杂的现实状况，朝阳区文化馆将服务客体划分为本地城乡居民、农转非及城中村特殊群体、流动人口、外籍人口等。并针对不同群体由文化馆本身或委托专业组织进行实地调研，根据不同服务客体的文化需求开展工作，并在工作中注重举办一些能够促进民众理性精神上扬的活动。如“我们都是活雷锋”民工体验活动、“老物件工作坊”、“我爱北京天安门”照片展、“九九重阳老人节”摄影活动等。在服务载体上突破单一的舞台形式，以电影院、剧场、老物件展厅、艺术体验馆等多元化载体满足各个层次公众多元化的文化需求。

值得注意的是，朝阳区政府非常注重弱势群体的文化需求，将其作为政府职能转型时期文化馆工作的重中之重。朝阳区文化馆将关注的焦点对准下岗职工、农民工、失地上楼农民、失业（学）青少年、北漂族、精神病人、劳教人员、社会机构养老人员、残疾儿童、无业大学生等弱势群体，以文化的方式介入社会问题，构建政府与公民之间的沟通、交流和协商平台，实现“文化治理”功能，使文化馆在和谐社会构建的进程中发挥了重要作用。

另外，朝阳区文化馆正在建设的垡头文化中心，准备实现“社区营造”和“文化居民委员会自治化管理”的设想。“社区营造”即将文化馆的职能下移，把公民所在的社区作为公共文化服务生产的最基本单位。“居民文化委员会自治化管理”是实现社区营造的重要手段，指由社区居民自组文化委员会，倡导自由组建、自我管理、自我监督，经过沟通和协商提出具体文化需求的内容、组织方式和目标成果。文化馆只负责社区文化活动、项目策划和落地实施中的协助、引导及事后审查。这也体现了“文化治理”中服务原则和服务方式的“公共性”。

（二）政府、市场和社会力量多元主体共建

在运营机制上，充分利用馆内和馆外资源，大力发展文化产业，以产业反哺事业，提升事业。朝阳区文化馆实行差额拨款，政府每年拨款1500~2000万元，主要用于一级馆指标指定的一系列群众文化活动或项目。这些活动和项目只占朝阳区文化馆工作的20%，另外80%的活动或项目都是由朝阳区自主设立。朝阳区文化馆下属的“9剧场”、“凤朝阳”文化发展公司、电影放映发行公司、艺术培训学校等文化产业项目为这些自主设计的活动和项目提供了资金保障。2003年朝阳区文化馆总创收661万元，2011年达到2000万元，在全国文化馆创收中一直位居第一。庞大的产业创收为朝阳区文化馆公益性的提升提供了有力的保障。在强大资金支持的基础上朝阳区文化馆举办了一系列公益性活动，如社区一家亲、民工影院、大碗茶故事会、“非非”戏剧节、红半天下岗女工大鼓队、9剧场现代舞团、“金刺猬”大学生戏剧节等。“社区一家亲”系列品牌活动历经十年，长久不衰，列入朝阳区政府工作报告和“十一五”规划之中；“红半天”大鼓队受邀参加国庆60周年的天安门演出及中德文化交流等高规格演出活动。

朝阳区文化馆注重与北京社团组织（北京戏剧家协会、798艺术管委会、北京残联、北京文联等）、国外驻中国的大使馆和文化交流中心以及政府相关职能部门之间建立友好合作关系，积极开拓社会化发展空间,打破各个组织条块分割、各自为政的状况，以共办、承办、联盟、合作等形式积极调动政府相关职能部门和社会力量的参与，探索文化馆运营机制的社会化发展方式，从而提高了公共文化服务的效率和质量。

（三）改革内部体制机制是核心

职能定位及运营方式的转变，必然要求原有体制机制的改革。朝阳区文化馆以体制机制改革为核心，重点推进用人机制、分配制度和内部管理机制的改革创新，全面建立公平竞争、约束和激励机制。

1.创新用人机制。朝阳区文化馆打破单一的事业编制体制，实行全员聘任和以社会招聘为主的用工制度。社会招聘有合同制、签约制、义工制、兼职制等多种形式。以项目负责制为基础，科学设岗、分类管理、公开选拔招聘。每年都会出一本岗位竞聘项目书并对竞聘结果进行公示。朝阳区文化馆“养事业不养人”的用人机制大大增强了员工工作的积极性和创造性。

2.完善激励机制，推动内部分配制度改革，建立目标绩效管理制度。实行等级工资和效益工资相结合、多元并存的分配制度，坚持“按岗定酬、优劳优酬、突出效益、绩效挂钩、拉开差距”的分配原则，同时在分配中配合实施考评制度、福利制度、晋级制度、奖励制度等其他激励制度。等级工资划分为待遇线、任务线、效益线和奖励线。每年岗位竞聘项目书会对项目负责人提供明确的目标任务，作为绩效和奖励的依据。

3.创新内部管理机制。朝阳区文化馆打破了按职能进行部室划分的组织结构，组建项目负责制的扁平式组织结构。馆长为总负责人，负责统筹规划和决策，下设2位副馆长，分别统领几个项目组，项目组设项目负责人和项目成员。项目负责人只对其对应的上级领导负责。财务、后勤、物业管理等常设部门也以项目的形式出现。这样的内部管理机制对权责进行了清晰界定，大大提高了工作效率。

五、朝阳区文化馆特色“文化治理”之路的启示

朝阳区文化馆的成功离不开特定的天时、地利、人和。2003年改革试点加上朝阳区独一无二的地域，再加上理论水平与实干能力均一流的徐伟馆长，这种搭配是不可复制的，所以说朝阳区特色文化之路不能称之为模式。但是其发展的历程可以为其他文化馆的发展提供一些启示。其中最重要的一点启示就是必须要抓住公共文化服务“文化治理”的实质，这样才能够为我国众多文化馆的长远发展开拓一条可持续的发展道路。

（一）服务客体由“群众”向“公民”转变是大势所趋

“公民”是实现“文化治理”的基础。文化馆在服务客体的设定上应该实现由“群众”向“公民”的转变。文化馆在未来的发展中必须将以下三项作为文化馆职能的重要组成部分：一是要培养民主自由的理性“群众”，提高“群众”文化素养，促使广大服务客体由“群众”向“公民”转变，从而保障“公民”提出合理的基本文化需求；二是要对“公民”的基本文化需求进行深入调研，了解“公民”真正的文化需求，针对“公民”的文化需求组织活动、实施项目，彻底改变只为“上”不为“下”的服务原则；三是构建或引导公民自组公共文化事务沟通、协商的“公共空间”，如朝阳区文化馆正在尝试的社区营造和文化居民委员会。

（二）将弱势群体文化需求的满足作为公共文化服务的切入点

对于弱势群体的关注，可以使绝大多数的文化馆在公共文化服务建设中起到四两拨千斤的效果。现在大多数的文化馆在发展上没有明确的工作目标和服务对象，一般都是打一枪换一个地方，在经费、设施和人员等资源有限的条件下，这种工作方式收效甚微。弱势群是社会发展潜在的风险因素，将弱势群体作为工作的切入点，一方面可以集中力量攻破主要难题，实现资源的优化配置，另一方面也可以为社会潜在风险的解决提供一个渠道，从而使文化馆用有限的力量撬动公共文化服务建设的大难题。

（三）公共文化服务建设要因地制宜

朝阳区文化馆成功的重要经验就在于接地气。朝阳区是转变经济发展方式的示范区，建设世界城市的实验区。推进城乡一体化的新型区，构建和谐社会的模范区。朝阳区正处于农村城市化，城市现代化，区域国际化的重要转型时期，人口总量快速增长、人口结构日趋复杂。朝阳区文化馆在进行公共文化服务建设时充分认识到了这个特殊语境，并依据这个特殊语境进行活动和项目的创意以及资源的配置。如，朝阳区文化馆利用朝阳区良好的国际交流环境，定期举办中外交流活动。朝阳区国际社区艺术交流活动、世界诗歌日-中法诗歌朗诵会、以色列青年涂鸦图表演、中法文化交流之春-中法戏剧荟萃、“英语角”十三周年-外籍专家联欢会、唐人庙会-中国音乐狂欢节等是朝阳区文化馆每年的常规活动。

文化馆在公共文化服务建设中一定要接地气、因地制宜，注重与城市的经济发展、文化气质、形象塑造等相结合，构建切合实际的特色公共文化服务。

（四）社会化运营是公共文化服务建设的重要补充

朝阳区文化馆成功的经验表明，文化馆的发展需要创新公共文化服务提供方式，鼓励形成政府为主导、市场为补充、社会力量积极参与公共文化服务体系建设的体系。在有条件的地方，创新运营机制，尝试市场化的公共服务提供方式。积极引导社会力量参与公共文化服务产品的生产、供给和服务。一方面鼓励社会捐赠、企业投资公共文化服务建设，拓宽经费来源渠道，探索多元化投融资方式。另一方面探索与非盈利组织、民办文化机构、社会文化团体的多元化合作方式，充分调动其积极性。

（五）体制机制改革是文化馆变革的核心

深化体制机制改革是文化馆变革的核心，包括用人机制、激励机制和管理机制的改革。用人机制改革是根基，“文化治理”的实质对工作人员的素养提出了很高的要求，因此要打破现有的人员结构和用工制度，采用社会招聘和事业编制相结合的方式，减少专业技术人员的比例，广泛吸纳优秀复合型管理人才。分配激励机制是改革发展的动力，要打破以往的大锅饭分配方式，按照企业化的方式建立完善的绩效评估和激励机制，增强内部活力。

[作者简介]李志慧，中国传媒大学文化发展研究院文化市场方向硕士研究生；

徐顺利，中国传媒大学文化发展研究院文化市场方向硕士研究生。

第三篇：石河子社区卫生服务发展浅谈

石河子社区卫生服务发展浅谈

社区卫生服务在我国起步时间不长，社区卫生服务应该如何发展，目前尚未形成一套适合我国的完整的理论体系和科学的管理制度。

石河子社区卫生服务工作起步较晚，但发展很快。从1998年少数医疗机构开始尝试做社区卫生服务工作，到2002年社区卫生服务工作在全市铺开，经历了从少到多，功能从单一到六位一体，再到现在的11项基本公共卫生服务项目，从不完善到完善的发展过程。近几年，石河子社区卫生服务的发展是健康的，以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅的社区卫生服务体系框架正在逐步形成。但是在新的社会发展状况和市场经济条件下，社区卫生服务体系依然存在着许多问题：

石河子社区卫生服务在发展过程中，得到了政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不深、不透的现象。同时，部分社区群众对社区卫生服务的认识也有盲点，一味追求无偿卫生服务的大有人在；也有极少部分群众（有经济能力的）认为只要我付钱，卫生机构就应该提供所需的一切服务，还有一些群众认为社区卫生服务机构的医务人员医疗技术水平没有大型综合医院的医务人员高。这些认识上的偏差忽视了一个社会主义初

级阶段卫生机构的现状。医疗卫生属于公益性、福利性事业，但政府补偿机制还没有到位，如果没有市场化运作的有偿服务，卫生机构本身将无法生存和发展；如果只要付钱就要满足一切需要，一级医疗机构尚未完全具备这些服务功能与技术能力；社区卫生服务机构是基层医疗卫生机构，只提供基本的医疗服务，要求医务人员都具有大型综合医院的医务人员的医疗水平是不现实的，但我们设立了专家坐诊社区卫生服务机构制度以弥补这一缺陷。目前，发展社区卫生服务的方向，只能在符合社会主义初级阶段基本国情的前提下，为社区群众提供综合、可及、经济、方便、有效、基本的卫生服务。

石河子有些社区卫生服务中心是由原民营医疗机构转制而来，均没有摆脱旧有医疗模式的影响，对社区卫生服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务，忽视对社区的健康干预作用。

社区卫生服务的发展前景是广阔的，随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识，为了使其进一步发展，针对社区卫生服务中心现状中的一些问题和发展前景做一些初步探讨。

进一步加强宣传力度，使老百姓充分感受到社区卫生服务是党和政府的德政民心工程，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。

进一步突出政府行为，完善补偿机制及配套政策。实行医药体制改革后，政府加大对社区卫生服务机构的财力补偿，目前石河子成立了石河子药品统一采购中心，将所有公立基层医疗卫生机构纳入药品统采并实行零差率销售，更好的控制药品价格，使老百姓得到了更多的实惠。

进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题。目前石河子地区居民健康档案的建档工作已接近尾声，但由于所有都为纸质档案，给档案的调用和信息更新带来了很大困难，使得所建档案变成了“死档”。为了应对这一新的问题，政府开展实施了《八师石河子市基于健康档案的区域卫生信息平台的建设》项目，已录入电子健康档案12万余份，实现了健康档案的系统管理和动态管理。

社区卫生服务在发展中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。石河子社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。

第四篇：社区卫生服务及其发展策略

社区卫生服务及其发展策略

认清社区卫生服务的基本概念

与社区卫生服务有关的几个概念：

社区医疗

社区医学

初级卫生保健

全科医疗

COPC（以社区为定向的基层医疗）

公共卫生

社区卫生服务的真正含义：

1、与社区居民交朋友，成为社区居民的健康代理人

2、全面了解社区居民的需求，提供针对性的卫生服务

3、全面评价社区居民的健康状况，制定周期性的健康维护计划

4、利用各种资源提供协调性、整体性的服务

5、对社区居民进行分类管理，开展系统化的健康管理服务 社区卫生服务机构 = 社区卫生服务？

政府职能

特需服务

事业

产业

市场经济

“六位一体”的服务是什么样的服务？预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务

横向的六位一体（社区卫生服务组织）

针对人群，通过团队合作完成纵向的六位一体（全科医生）

针对来就诊的病人提供整体性的服务

病人需要的服务是整体性的服务

“六位一体”的核心不是六位，而是一体

不管几位一体，一体是整体的意思

“六位一体”的服务就是整体性服务

整体性服务是什么样的服务？

现在的综合医院能提供整体性服务吗？

整体性服务（完整的房子）

•功能完整的医生（全科医生）

• 树立了整体医学观，掌握了系统整体性的方法（掌握建筑学原理）

• 把病人看成完整的人，对病人全面负责

…………………………………………更多详细资料与本中心联系！

第五篇：社区卫生服务的发展

社区卫生服务的发展

（五）“收支两条线”是保持社区卫生服务“公益性”运行机制的有益尝

试

体制与机制的创新对医改的影响深远，尤其是医疗卫生运行机制的改革事关医改的成败，对缓解“看病难，看病贵” 问题，扭转医疗行为起到重要作用。在卫生部的领导和具体指导下，部分省市积极探索“收支两条线” 管理模式的试点工作。

１什么是“收支两条线”

“收支两条线”是指将政府举办的社区卫生服务机构的所有业务收入全部上缴给政府，而其支出包括人员支出、工作经费、房屋设备等运行费用全部由政府财政预算支出的一种财务管理模式。其目的在于通过政府保障投入，实行收支分离的财务管理模式，彻底切断社区卫生服务机构在原有机制下的医务人员个人收入与机构业务收入挂钩的利益链条，有效地维护和保障政府举办的社区卫生服务机构的公益性，促进社区卫生服务机构由原来主要提供有收入的医疗服务向更多地提供公共卫生和基本医疗服务转化，改变服务模式和服务行为，即完全改变其运行机制，充分体现其公益性质，落实政府维护人民健康的职能的一种对政府举办的社区卫生服务机构运行机制改革探索。

２“收支两条线”试点效果

“收支两条线”管理模式在卫生部妇社司直接参与和领导下，组织专家，经过多次论证，制订了社区卫生服务“收支两条线” 管理运行模式实施方案，分

别于２００５年９月和２００６年３月开始，在杭州市下城区、上海市长宁区、松江区和成都市武侯区、长春市朝阳区等地区进行政府举办的社区卫生服务“收支两条线”改革试点。

改革的主要措施有：制度干预、技术干预与管理措施的干预。制度干预措施的设计主要包括：“收支两条线”、药品零差价、人事制度的改革与完善贫困医疗救助制度等方面。技术干预措施主要有：机构设置和规划、完善社区卫生服务基本公共医疗卫生服务功能。管理措施的干预主要是建立一个区域卫生系统和其

他政府部门都协作参与的新型社区卫生服务管理模式。

（１）“收支两条线”干预改革结果。通过半年到一年的试点，社区卫生服务“收支两条线”管理和运行模式取得明显效果：老百姓得到了健康保障；医生医疗行为发生根本改变，从而减轻居民疾病经济负担；完善了社区卫生服务提供基本公共医疗卫生服务能力，特别是公共卫生服务功能，居民的健康水平得到进一步改善；居民的满意度提高，医务人员的劳动工作量增高；政府经济实力的增长为实施“收支两条线”提供了可行性的支持；实行“收支两条线”，实现了老百姓、医务人员、政府“三赢”。

“收支两条线”试点能够尝试政府投入方式、公益性实现的路径、民众受惠的程度等优势与不足，其经验与教训有益于今后医改的借鉴。

城市卫生改革的突破口是社区卫生服务改革，而社区卫生服务改革的突破口

是通过实施社区卫生“收支两条线” 改革。发展社区卫生服务，达到完善社区卫生服务基本公共医疗卫生服务功能，大幅度降低社区卫生服务基本医疗服务的费用，使居民能够利用基本公共医疗卫生服务，保证居民基本公共医疗卫生服务公平性和可及性的目的。

（２）如何进行“收支两条线”？ ①投入内容。“收支两条线” 投入内容从大的角度可以分为公共卫生经费和基本医疗经费；具体的投入内容包括：人员经费、机构运行经费、房屋设备、人员培训等。满足基本工作需要的房屋、基本设备如满足预防保健和基本医疗所必需的基本设备等硬件投入，以及为确保社区医务人员技术水平的有关培训费用，纳入各级政府预算规划。

人员经费：人员经费可以用每服务人口多少经费的方式投入，也可以按照人

员经费的投入方式进行。社区卫生服务机构聘用人员的数量应依据其服务人口的多少和服务范围大小，以满足基本任务的最少人员规模为原则，一般以１０人～１３人／万人为宜，同时可适当考虑非本区户籍人口，如流动人口数量。社区医务人员经费的确定可以遵循三个基本原则：一是社区医务人员的收入水平高于社会平均水平；二是不低于当地中型医院的水平；三是参照当地公务员的收入水平。这是吸引医学人才进社区、稳定社区医务人员队伍、解决居民群众不信任社区医务人员技术能力问题的重要途径。

②投入标准。根据测算，按照２００４年物价水平，“收支两条线” 需要政府投入的水平为（单位：元／人／年）：

__东部地区：大城市：２７～３３；中小城市：２７～３３／２４＝１１～１４。中西部地区：大城市：２７～３３×２／３＝１８～２２；中小城市：１８～２２／２４＝７～

１０。

这部分经费基本上也是政府财政部门规定的公共卫生经费，而具体运行经费

可以由社区卫生服务中心的医疗业务收入进行补偿。运行经费可参照历年的机构运行费用估算，运行经费基本上不需要政府增加投入，可从机构业务收入的纯利润中支出。当然，业务收入也要上缴财政，纳入财政预算管理。

③投入方法。“收支两条线” 的投入方法可以采取多种形式。第一种方法

为：按照社区卫生服务中心服务人口进行投入。目前大多数地区都是按照这种方式进行的，如每万人口预防保健经费标准、运行经费标准等。第二种方法是按照完成这些工作所需工作人员数量，按照工作人员数量投入。这两种方法投入没有本质上的区别，只是具体投入方式有所不同，都需要在测算服务成本的基础上进行。

④ “收支两条线”的管理。“收支两条线”的收支管理可采取两种方式，第一种方式为财政部门主管，社区卫生服务中心的业务收入定期直接上缴给财政，纳入国库管理；财政局定期将预算投入拨付给社区卫生服务中心。这是彻底的、真正意义的“收支两条线”，隐忧是机构担心上缴容易，拨付可能困难，资金管理有时不够灵活。

第二种方式是上缴给区卫生局，由卫生局和财政局协同办公，区卫生局统筹

协调区域内卫生资源分配，同时纳入区财政局专收专支的账户管理，以利于保证社区卫生服务机构的日常运作。这种方式易于操作，同时又不改变“收支两条线”的宗旨，但需要加大对卫生局的监管。

对社区卫生服务中心资金的拨付，采取预付制与根据服务质量和效率考核后的后付制相结合的方法，在每月初根据预算和考核情况，直接划入中心的账户；因特殊情况急需用款，经审批后按特事特办的原则处理。

财务管理部门负责对社区卫生服务中心实行“收支两条线” 管理：财务管理部门与财政部门合署办公，负责对社区卫生服务中心收支情况进行管理和考核。财务管理相应设立专户，用于对社区卫生服务中心进行统一核算和集中管理，办理资金收缴和拨付。

第一，由财政部门会同卫生部门，根据本地区人口状况、健康水平、社会经

济状况等，制定对社区卫生服务机构经济补偿方法，实行预算管理。

第二，由财政部门划拨财务管理部门，建立财务专册，实行预算管理。第三，社区卫生服务中心收入上缴财务管理部门。

第四，财务管理部门定期将各种支出经费下拨社区卫生服务中心。

⑤ “收支两条线”的管理模式。“收支两条线” 的管理模式体现政府主导、多部门合作的大卫生特点。对社区卫生服务体系的管理主要由卫生局在区政府的领导下进行，医疗保障部门、财政部门、街道基层政府等构成发展社区卫生服务的政策支撑体系。

⑥ “收支两条线”和政府监管。明确“收支两条线” 管理中政府和市场的作用。“收支两条线” 改革中政府的责任，就是弥补市场缺陷，纠正市场失灵，提供公共服务。在“收支两条线” 试点过程中，表现为政府承担了筹资职能和监管职能。政府部门建立和完善社区公共卫生服务绩效考评体系，将服务项目完成情况、社区居民满意度、社区居民健康指标改进等绩效因素，纳入考核范围，进行综合考核评价，为核拨政府补助提供可靠的依据。

社区参与和民主监督机制。同时，开展经常性的监督检查和重点检查等。⑦人力资源管理的运作模式。社区卫生服务人力资源管理可依据职工工作性

质不同、岗位的不同、绩效不同划分为以下几个模型，并依据绩效实施奖金分配制度。

一是效率结构模型：由于社区卫生服务中心需要达到一定规模才能完成基本

医疗和基本公共卫生功能。从各地实践看，建议以区级医疗机构转型的社区卫生服务中心较为合适。这种转型的中心能够从事的医疗服务都可以作为基本医疗服务，转型同时对工作人员进行以从事基本公共卫生工作为主的业务培训。研究结果表明，中心工作人员大约需要１０人～１３人／万人口，其中全科医生和社区护士按照１∶１比例配置，其他工作人员按照需要配置。

二是内部管理模型：社区卫生服务的内部管理可以根据不同社区卫生服务中

心的传统进行，但要加强质量控制部门与财务部门、人事等管理部门的相互联系，考核结果既作为内部分配的依据，也作为聘用的依据。

三是内部市场竞争模型：

为了提高社区卫生服务中心的效率，在中心引入市场竞争机制。具体表现为人员招聘制和内部绩效考核和奖金分配制度。

人事制度：包括中心主任负责制和全员聘用制。

奖金分配制度：建立和完善以服务数量、质量、居民满意度为主要指标的绩效考核方案，改革“大锅饭” 分配方式，拉开职工之间个人收入差距，并向公共卫生、关键岗位和优秀人才倾斜，提高服务水平和效率，根据考核结果进行奖金分配，彻底切断医务人员收入和机构收入之间的关系。

３实施过程中存在的问题

（１）试点时间短导致结果需要进一步监测。由于时间关系，本研究的试点

时间不长。部分中心的试点时间只有半年。数据也只是近半年或一年的资料，这种数据是否是一种长期趋势？趋势能否保持？变化到什么程度才能保持平衡？都是一个未知数，需要进一步监测。因此，根据这些数据测算的政府投入等情况也不一定准确，可能政府需要投入更多，也可能不需要这么多的投入，还有待于密切监测试点的长期效果。

（２）部分项目没有达到设计效果。药品零差率政策没有完全做到，没有达

到促使医疗费用下降、病人合理分流的目的。从试点中心的政策实施效果看，药品零差率政策实施效果不很理想，这与中心的政策有关，如针对人群较窄、药品种类不多等，更与居民合理用药习惯有关系。促使居民合理就医和合理用药习惯除了社区卫生服务工作人员努力外，还需要多部门共同采取措施。

提高社区医务人员满意度，理清政府投入与机构待遇的关系。从试点结果

看，“收支两条线”实现了政府、居民之间双赢。但是，存在“收支两条线” 增加了医务人员归属感，而机构工作人员满意度下降的问题。因此，进行成本测算时，需要考虑人员成本标准问题，也就是要考虑政府投入与工作人员待遇之间关系问题，以吸引优秀人才进社区。

（３）很多改革措施没有很好到位。“收支两条线”是一项财政对社区卫生服务中心资金投入管理方式的改革。课题设计过程中，希望同步探讨一些配套措施改革。但在具体实施过程中，由于时间压力，也由于改革本身的压力，部分改革措施没有同步进行，需要进一步试点。如人事制度改革、机构绩效考评方案、医保等部门的配合等。

（４）政府投入的界定不明确。试点过程中，发现政府对社区卫生服务的投

入界定还不明确。各试点地区基本都是按照服务人口进行笼统地投入，包括了公共卫生经费和基本医疗运行经费。但在这些投入中，存在政府投入界定不明确的问题，如人员培训经费所占比例、房屋设备投入比例等，需要进一步明确。（５）企事业转型和私人举办社区卫生服务中心没有进行干预试点。由于时间和精力关系，本次研究重点关注政府举办社区卫生服务中心，并进行了“收

支两条线”试点。但对于其他两类型的社区卫生服务中心，由于各种原因，没有根据总结的管理模式和运行机制进行试点干预。