xx医院创建xxxxxx大学 非直属附属医院自评报告

第一篇：xx医院创建xxxxxx大学 非直属附属医院自评报告

xx医院创建xx大学 非直属附属医院自评报告

各位领导、专家：

您们好！

根据xxxxxx《关于同意xx医院申报xx大学非直属附属医院的批复》，我院从领导至临床一线医师上下齐心协力，积极参与，按 “科学化、规范化、制度化”的目标，尽最大的努力改善教学设施，提高教学质量和教学管理水平，经过认真对照非直属附属医院认定方案和评分细则，确认已具备非直属附属医院的评审条件，现将我院自评情况汇报如下：

一、医院概况

我院建立于xxxx年，是一所突出中医特色、中西医结合、医教研为一体的综合性医院，xxxx年评为国家二级甲等中医医院。

我院从xxxx年开始接受中等医学院校的毕业生临床实习，已有20多年的教学经验，近3年我院共接收本科以上层次的毕业实习生55人次。xxxx年通过广东省高等医学院校教学医院评审，能够承担高等医学院校临床教学工作。xxxx年挂牌为xx大学临床教学医院。

二、创建工作

医院领导集体充分认识到开展创建xx大学非直属附属医院工作的目的和重要意义，把此次评审看作是进一步提高我院临床教学水平及教学质量的一次良好契机和强大动力，并将创建工作作为头等大事来抓，分阶段扎

扎实实地推进各项创建工作。

（一）、教学条件

1、床位数：现有床位xxx张，实际开放床位数xxx张。各科设有教学病床2—4张。年收住院病人xxxx多人次，年均门诊量xx多万人次，全年收治病种xxx多种。

2、学科建设：医院设有住院部和门诊部xx个。一级临床科室有内科、外科、妇科、儿科、骨科、急诊科、针灸科、肛肠科、皮肤科、眼科、耳鼻喉、口腔科和手术室…等，重点专科有。。其中糖尿病专科、不孕不育研究所为省级重点专科。

医技科室有放射科、CT室、检验科、B超室、心电图室、脑电图室、内镜室。拥有X光机、C臂X光机、螺旋CT、彩超、十二导联心电图、24小时动态心电图、脑电地形图、电子胃镜、肠镜、血气分析仪、血液流变学检查仪及各种先进生化免疫检查等设备。血透室拥有血液透析仪9台。

近年来，我院承担国家中医药局合作科研课题xx项，省厅级科研项目xx项，市级项目xx项，获市级科学技术奖xx项。全院主治医师以上职称人员近3年共发表论文xxx篇。

3、师资队伍：医院在编员工xxx人，医生总人数xx人，其中副高职称以上人员xx名，占总人数的xxx%，硕士学历以上人员xx人，占总人数的xx%，本科以上学历人员xx人，占总人数的xx%。

直接带教的教师有xx人，均为本科或研究生毕业及一年以上年资医师。有xx人受聘xx大学兼职教授。

4、教学设施：医院现有建筑面积xxxxm2，用于教学的多媒体专用教室x

间，可容纳xxx多人，内外妇儿示教室x间，手术电视直播观摩室x间。

医院有多媒体教学设备，包括投影仪x台，笔记本电脑x台，索尼录像设备x台，佳能数码相机x台，索尼数码录音笔x支。教研室配备有电视及影碟机等辅助教学设备，每个教研室有相关的教学教具及相关的教学课件。

图书馆总面积xxxm2，拥有中西医学图书约xx万册(含期刊合订本)，具备电子阅览设备，提供两台计算机，可进行网上期刊文献检索，能满足教学和科研的需要。

学生宿舍xx套，可解决约xx名学生的住宿，所有宿舍均有日光灯、电风扇、电视机、书桌和热水器，水、电、防火、防盗设施齐全，使学生在住宿中感觉到便利、安全。在我院实习的同学与我院职工一起在职工食堂用餐，增加了实习同学的归属感。

（二）、教学管理

医院领导长期以来非常重视教学工作，把教学工作纳入医院的议事日程，医院教学组织机构健全，医院领导对教学工作目的明确，医院院长亲自抓管，并有1名业务副院长具体负责。科教科直接负责医院的教学，各临床教研室设教研室主任、副主任、教学秘书。教学制度健全，我院根据教学大纲要求并结合本院实际，制订了相关教学制度，并汇集成《科教质量管理文件汇编》。这些制度对医院的教学研起到很好的指导性作用。近年来各项制度都得到较好的落实。

教学工作上，医院每年召开1次教学工作会议，开展2次以上院长教学行政查房。日常工作由科教科负责，内外妇儿教研室负责日常教学工作，按规定定期检查，组织考核、评估等工作。

医院领导起决策作用，主管教学副院长负责分管教学管理工作。医院制定了教学的实施目标和严密周详的考核办法，对相关部门及人员进行逐级考评。主管教学的副院长考核科教科，由科教科考核教研室，由教研室考核老师。科教科定期组织内外妇儿教研室主任对各教研室进行教学质量检查。通过现场检查及向实习生了解教学情况，对各教研室进行评估。科教科及时公布检查结果，检查得分与科室绩效挂钩。

科教科每年进行一次评优活动，评出优秀带教老师和优秀学生，并在院周会通报评选结果，达到以查促改、教学相长的目的。在全院营造出积极向上，求知进取的教学及学习氛围。

在临床教学中，科教科根据各院校教学大纲和年度教学要求及临床教学工作需要，制定年度工作计划和学生轮转表。各教研室制定相应的实施计划，并组织落实具体的教学工作。各教研室在教学实施中发挥主要作用，对各科室的教学查房、病例讨论、理论授课等定期检查和考核，确保完成教学大纲的任务。

为满足临床教学的需要，医院制定了教学病例收集制度，收集有代表性的典型病种，以满足临床实习的需要。为培养德智体全面发展的人才，每一批实习生到我院，首先要接受岗前医德医风教育及业务培训，我们通过思想教育、岗前教育、入科教育等环节，强化了包括劳动纪律在内的职业道德教育。通过岗前思想教育，培养实习生救死扶伤、一丝不苟、全心全意为群众服务的工作作风及关心病人，不以医谋私的高尚品德，取得了良好的效果。

为了丰富学生的课余生活，我院还积极组织实习生参加各种文体活动，如每月一次的生日晚会等。

在医学教育研究方面，近几年来医院召开了多次教学工作会议，使我院教学工作适应教学改革的需要；有关人员撰写了教学管理方面的论文5篇。

（三）、教学实施

l、为保证实习生书写病历达到规范、高质量的水平，在实习生岗前培训时，由科教科详细讲解中医病案书写规范、医嘱、申请单的填写要求等。要求每位学生每轮一个病区书写病历一份，由带教老师修改后归档。病程记录由实习生直接在病历上书写，各级带教老师均能认真细致地修改实习生病历并详细讲解批改的原因，使本院实习生学习质量得到较大的提高。

2、临床操作：实习期间，我们鼓励实习生大胆参加各种操作，按照讲解－实践－指导－再实践的方法对学生进行科学指导，使每个实习生都能掌握清创、缝合、换药、拆线等术科的无菌操作技术及静脉注射、肌肉注射、吸氧、吸痰、胸穿、腰穿、推拿按摩、针灸等基本技术操作。各临床教研室能有计划地合理安排实习生参加各种手术，并积极参加危重病人抢救。务求学生们能够按照正确的操作规程、操作手法、完成教学大纲要求的各科临床技术操作。

3、病例讨论：各教研室每2周组织1次病例讨论，由各教研室教学秘书精选典型病例或常见急危重症的病例，提供病历摘要并布臵思考题。实习同学根据病例资料，围绕思考题查阅相关资料，进行充分准备。由带教老师组织同学们进行讨论并总结。通过讨论培养学生科学的临床思维和分

析、综合与表达能力。

4、讲课：各临床教研室每2周组织一次。由各教研室结合科室的典型病例，重点讲授疾病的诊断、治疗及新进展等方面的内容。通过讲课使同学巩固了原来所学的知识，并将理论与实践有机地结合在一起。同时，通过小课学习，同学们还能了解到国内外医学的新进展，学到了课本上没有的新知识。我院还定期举行全院学术活动，均是挑选带教经验丰富的主治、副主任以上职称医师主讲，要求全体实习同学参加。

5、教学查房：我院实行三级医师负责制，在上级医师查房时结合教学查房。各教研室每2周进行一次教学查房，主任医师教学查房有准备、有目标，按照操作指导、临床分析、启发教学和归纳总结等步骤进行教学。带教老师针对典型的症状体征进行讲授，采用互动教学方式，启发同学的临床思维，以加强学生对实际临床知识的掌握和运用，提高同学们的临床辩证施治水平。

6、集体备课：各教研室根据实习计划及教学大纲要求，每学期进行4次集体备课，由各教研室主任主持，各带教老师根据集体备课的要求及同行的指导意见进行备课授课，使各课内容更全面、更符合临床教学要求。

7、考核鉴定：为了促进实习生不断地进行有关理论的学习，了解学生临床操作技能的熟练程度，各临床教研室均组织学生进行理论考试及操作考核，在学生出科时由科室给予鉴定。为了更好地做好学生考试、考核工作，医院购臵了医学考试系统，还由科教科组织经验丰富的医师编写了题库，做到“考教分离”，有效地促进了实习生的学习积极性，提高了临床教学质量。

三、存在问题

（一）、师资队伍的建设有待进一步加强

我院师资队伍与三甲中医院相比，还存在一定差距，特别是西医课程师资队伍人员不足，师资结构有待于进一步提高。

（二）、教师对教学工作的投入有待进一步加强

由于医院病人增长太快，临床带教教师承担了越来越多的医疗任务，这无疑分散了教师对教学工作的投入。如何在新的高度上实现教学和医疗相结合，是我院今后亟待解决的问题。

（三）、教学硬件建设有待进一步完善

由于我院面积偏小，教学用房较为紧张，教学仪器设备不够，因此，我院将以成功创建非直属附属医院为契机，全面加强内涵建设，并努力争取市政府政策上支持进行扩建，加大投入，购臵更多教学仪器设备，以完善教学硬件建设，使教学水平更上一层楼。

以上是我院的创建自评汇报，请上级领导及评审专家组给予批评、指正!

第二篇：创建二级医院自评报告

广元协和医院

创建二级乙等综合医院自评报告

一、医院功能服务

医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。

二、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊

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管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。

三、患者安全目标

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1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。

2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。

4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。

6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检

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验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。

9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组

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织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。

4、临床路径，单病种管理（未选）。

5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药

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物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）

6、手术治疗管理与持续改进

医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患

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者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

7、麻醉管理与持续改进

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保

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障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染

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病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）

医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，第 9 页

有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总

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结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。

15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防

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护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国

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家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进

根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，第 13 页

并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院

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设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。

五、护理管理与质量持续改进

1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，第 15 页

分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。

2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资

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源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指

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导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。

六、医院管理

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1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，第 19 页

我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。

5、信息与图书管理

医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。

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7、医德医风管理

医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，第 21 页

医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。

9、医学装备管理

医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。

11、医院社会评价

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医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。

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第三篇：创建平安医院自评报告

衡阳市中医医院“平安医院”创建自评报告

根据《省卫生计生委关于印发“平安医院”创建活动实施方案（实行）的通知》精神，按照衡阳市卫计委、综治办、公安局、司法局关于创建“平安医院”的安排意见，我们结合本医院的具体实际，扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，符合市级“平安医院”的创建要求，现将我院的创建工作自评如下:

一、医院符合衡阳市“平安医院”创建的基本条件

我院为三级甲等中医医院，医院医疗秩序井然有条，近半年来医院无因医疗机构不作为导致医疗纠纷激化酿成重大群体性事件；无发生医务人员集体上访、罢工、聚集滋事等影响社会稳定事件；未发生重大安全生产事故或发生医护人员和患者群死群伤安全事件等。

二、创建了“平安医院”的领导组织 1．明确目标

在医院十三五规划中已经明确把创建“平安医院”活动纳入了医院整体工作目标，并有平安建设的总体规划，已在医院第八届第二次职代会通过。

2.健全组织机构

医院成立了创建活动领导小组和工作机构，由王诚喜院长和龙 双才书记担任创建活动小组组长，制定了“平安医院” 创建工作方案，并定期召开工作会议，开展了横幅、宣传栏、水牌、电子屏、微信、QQ群等多种形式的宣传活动。明确保卫科申建国科长与公安部门对接事宜，投诉科资源科长与司法、宣传等部门对接事宜。

3.宣传发动到位

医院多次在院务会、周会上广泛深入宣传教育，要求全院职工 积极参与，为“平安医院”的创建尽心尽力，构建和谐医院。全院无职工参与邪教组织和非法宗教等活动。

二、积极进行“四室”建设 1.投诉室

我院建立了畅通、便捷的投诉渠道，设立了投诉办公室和投诉接待室，配备资源和李娜两名专职工作人员，薪金系数高于同级别管理人员，投诉室设在门诊一楼大厅，面积约二十平方米，配套有音视频设备，存查时间可达一个月，在一楼门诊大厅有明显的标识，明确投诉的地点、接待投诉的时间和投诉的联系方式。配备有制作成册《医院投诉登记表》进行受理登记，按《医院投诉管理办法》的要求时限答复投诉人。

2.调解室

我院在蒸湘区司法局的指导下设立了医疗纠纷人民调解工作室，位于医技楼的一楼，标识明显，在调解室内配备有音视频设备，存查时间可达一个月。有关人民调解工作制度已经上墙，调解室内配备饮水机等。

3.监控室

监控室目前没有实行24小时值班班制，因人员不够，监控系统全院覆盖率现达到80%，住院部各楼层全覆盖，全院现有摄像头总数138个，其中高清数字摄像头62个，模拟摄像头76个。为了达到安

防覆盖要求，医院已决定更换模拟摄像头改造提升为高清数字摄像头，对还没有安装摄像头的地方在9月底安装到位，确保全院覆盖率达到100%。

4.警务室

根据四室建设要求，将原医院东门传达室改建成了警务室，蒸湘区派遣的1名民警和2名协警已到位。警务室办公桌椅已购置到位，电脑及资料柜于9月8日前可全部到位。

三、加强了医院安全防范能力 1.制定了安全防范制度

医院结合当前实际情况，建立并完善了医院安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度，根据《衡阳市医疗纠纷突发事件预防与应急处置流程（试行）》，制定了重大医疗安全突发事件应急处置机制和预案，并组织了演练。

2.人防系统建设

人防配备现有22名保安，确保各岗位24小时在岗，加强安全巡逻以及重点区域的排查，每月都有对保安人开展安全管理知识的培训，强化工作责任和应对突发性事件的处理。

3.物防系统建设

物防配备器材，外线电话1部、移动对讲机12台、防身警棒12根、防割刺手套3双、防暴头盔3个、防刺衣服3套、防暴盾牌2块、防卫钢叉3套，电筒2个。

4.技防系统建设

各科室以及重点部位等，一键式报警装置目前没有安装，已经院务会研究讨论，尽快按照技防要求落实到位。

5.对重点人群进行了安全防范

医院重点加强对多次无理取闹、扬言报复医务人员、严重精神障碍、酗酒的人群的防范，列出了清单，通知各临床科室重点关注，向派出所报告。

6.各类通道畅通、标识清晰

急救车有专车位停放，保障了进出院内口和院内环形通道畅通无堵塞。院内消防设备设施运行正常，楼层各疏散出口无阻碍，安全指引标志明显，应急照明和疏导指示牌灯完好无损，灭火器无损坏无过期。

7.治安秩序井然有条

医院积极打击职业医闹、医托和号贩子，医院无重大刑事案件发生，院内治安秩序良好。

四、加强了医德医风、医疗质量与安全监管 1．开展医德医风和法制教育

医院成立了“医德医风、医务人员职业道德建设领导小组”，制定了《医疗行业作风建设实施方案》，要求全院职工遵纪守法、遵守医疗服务管理规定，定期开展医德医风教育，进行法律法规培训，组织职工学习“九不准”“五不准”。

2.依法依规执业

加强医院普法教育工作，切实地提高职工法制观念。新到岗人员

进行岗前法制教育，按年初工作计划实施，如《执业医师法》，《护士管理条例》、《药品管理法》全院职工每年两次集中法制知识培训，切实提高职工的遵纪守法观念。医护药技都依法执业，诊疗、护理技术规范，院感和血液管理控制严格。

3.落实日常监管

组织全院医务人员签订了衡阳市中医医院医德医风责任状，每半年进行一次医德医风考评，如实填写考核评价表。建立了“巡查、点评、约谈”为核心的医院内部质量管理体系，近期就对5病区主任和护士长进行了约谈。推行医院领导查房制，定期进行业务查房、行政查房，加强对医疗核心制度落实情况的督查。

4.医疗安全持续改进

定期进行医疗质量和安全分析，定期分析医疗纠纷事故案例，召开了2017年上半年业务总结及医疗质量安全会议，会上提出了提高医疗质量、减少医疗纠纷的持续改进措施。院领导、医务科、质控科、投诉科、护理部、院感科不定期下临床科室排查、研判医疗安全状况，做到及时发现、及时处理。

5.医疗纠纷、医疗差错（事故）发生率

2012年至2016年医疗纠纷（事故）人数为65人，总诊治总人次为929801，发生率为0.00712%。

6.医疗纠纷（事故）赔偿金额

2012年至2016年医疗纠纷（事故）赔偿金额为2405805.34，业务总收入为940712953.9，比例为0.2633333%。

五、确保医院安全生产工作 1.严格执行精麻和危险品管理制度

根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规制定了医院《麻醉药品、精神药品管理制度》、《医疗用毒性药品管理制度》、《放射性药品管理制度》等管理制度。每年组织相关医务人员进行特殊药品的专业知识培训并考试考核。对特殊药品从采购、验收、保管、调拨、调配、使用等各个环节进行严格管理，定期检查。从未发生丢失、非法转让等事件。

2.规范血液管理

医院成立了临床输血管理委员会，制定了《衡阳市中医医院输血安全管理措施》，规范了血液管理，严禁擅自采集血液，规范使用血液。

3.供餐安全

我院内无便利店；食堂油米提供均由衡阳市福满多粮油有限公司提供，并提供每月出厂检验报告，食堂主食由食堂采购人员自行采购，院方每天取样并记录，每次取样不少于100克，保留48小时留置总务科冰箱；食堂内部管理制度上墙，制定食堂突发事件应急处置预案，安排应急处置小组，并留组长电话号码，制定了食堂卫生检查制度，食物中毒应急处理预案，食堂食品留样制度；并安排人员监督。

4.消防安全

为保障各项安全，在进入高温季节前，5月18日组织全体保安人员开展了消防演练，并强化安全责任，要求每名保安懂消防知识，熟悉消防设备设施的操作和使用。7月底至8月初，医院邀请省会安防火中心阳敢德和周宇翔俩位教官，分别下各科室开展了消防知识讲座，观看近年来发生多起火灾案例视屏，对遇突发火灾情况，作为工作人员如何处置以及报警和有序疏导人群，做好初起火能补救，遇大火能自救和逃生，尽最大能力把损失降至最低。

5.供电、供气、供水、供暖、电梯安全

供电方面制定了以下保障制度：高低压配电房设备安全检查制度，电工班工作细则，电工管理制度，电工值班制度，高压配电室管理制度和职责，高压值班巡查制度，发电机房安全管理制度和职责，后勤用电工作制度和职责；制定了医院停电应急预案，具备高压配电房和配电柜；具备应急发电机；电工班定时巡查做好记录并安排值班表，电工班应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。

供水方面制定了以下制度：水工班工作细则，后勤用水工作制度和职责；制定了医院停水应急预案，水工班定时巡查做好记录并安排值班表，水工班应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。

供暖方面制定了以下制度：中央空调机房安全管理规章制度，中央空调工作规章制度，中央空调运行管理制度和职责，总务科定期清理并做好记录，应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。

电梯方面制定了以下制度：电梯机房制度；制定了电梯应急预案，具有电梯应急演练记录，电梯每月定期维保2次，并按国家规定定期检测，应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。

锅炉供气方面制定了以下制度：锅炉房岗位职责，司炉工岗位

责任制，巡回检查制度，锅炉设备维修保养制度，司炉工交接班制度，锅炉水质管理制度，水处理人员交接班制度，锅炉安全保卫制度，锅炉房清洁卫生制度，锅炉操作规程，制定了蒸汽锅炉事故应急救援预案，每月定期检查与维护设备，备有锅炉专项安全检查表做好记录并安排值班表，备有锅炉日常维护保养记录表，锅炉运行事故记录表，工作记录本；应急电话院24小时畅通，并能及时赶到现场。

近5年未发生一起安全事件，无负面事件。

六、科学引导应对涉医舆情 1．科学应对涉医舆情

为科学引导应对涉医舆情，医院制定了《衡阳市中医医院涉医舆情引导应对方案》，建立了医院涉医舆情引导应对工作领导小组，对涉医舆情做好跟踪、督查和协调工作。

2．加强了正面宣传引导

加大对先进人员事迹的正面宣传，我院贺新明主任医师荣获“全国医德标兵”称号，医院在衡阳日报、衡阳晚报等报刊上进行了宣传，树立了医务人员医者仁心的良好风范和精诚大医的形象，让广大患者了解我们、信任我们，增加医患相互了解，构建和谐医患。

七、信息报送

制定了《衡阳市中医医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程》，并严格落实，对涉医案件事件能做到及时报送。

目前，我院的创建工作己初见成效，但是我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，而是需要在创建过程中不断完善，不断创

新的长久性工作，我院将保持己取得的成绩，继续努力，为创建平安医院做出自己应有的贡献。

衡阳市中医医院

2017年8月29日

第四篇：创建文明医院自评报告

镇安县妇幼保健院语言文字工作自评报告

为认真贯彻落实《中华人民共和国通用语言文字法》，确保我院2014年顺利通过国家三类城市语言文字工作评估，按照《商洛市国家三类城市语言文字工作实施方案》和《商洛市国家三类城市语言文字工作评估标准》统一部署，结合医院工作实际，我院扎实有效的开展了语言文字规范化工作，现按照县语委办下发的通知要求，将自评情况汇报如下：

一、建立机构，制定措施，明确目标，落实责任

为积极响应上级有关部门和主管部门的号召，加强语言文字工作的管理，保证语言文字工作扎实有效的开展，促进本单位用语用字规范化，我院于2014年5月成立了以院长为组长、以副院长为副组长，营销组为成员的语言文字工作领导小组，并在基层保健科设立办公室，具体负责语言文字的日常评估及迎检工作，形成了上下联动、层层抓落实、各部门协调配合的工作格局，切实加强了对全院语言文字规范化应用的监督管理。

为推动和保证语言文字工作有序开展，做好迎接省语委办对我院语言文字工作评估的各项准备工作，结合医院实际，制定了语言文字工作制度，于2014年5月下发了《镇安县妇幼保健院关于加强语言文字规范化工作的具体要求》，对普及普通话、用字规范化提出了具体要求，明确了要在全院实施初步普及普通话和用字基本规范化的目标，使普通话成为我们的工作用语和服务用语，用字规范化水平得到提高。

二、广泛宣传，形成氛围，全员参与，逐步推进

按照上级部门的有关要求和统一部署，我院利用周会时间组织全院科主任及护士长学习了《镇安县语言文字工作委员会关于做好国家三类城市语言文字工作预评估工作的通知》，并要求将会议精神传达到每个职工，提高全体员工对语言文字工作重要性的认识，使“讲普通话，用规范字”成为大家的自觉行动，确保顺利达标。

在县语委办的统一部署下，我院积极开展推广普通话、写规范字的宣传活动，并张贴、悬挂宣传标语，在院内醒目处设立了永久性宣传标牌。以前，我院有少数医护人员的医疗文书字迹潦草，存在写错别字、二简字、中外文混用等不规范用字行为。活动开展以来，通过加大语言文字工作督查力度，并结合《镇安县关于加强语言文字规范化工作的实施意见》，对书写不规范的病历进行处罚，医护人员普遍提高了规范化用字水平。通过一系列工作的开展，逐步推进了我院的语言文字工作，浓厚了我院语言文字工作氛围，使全体员工深刻地认识到在日常工作中说普通话、写规范字是提升医务人员自我综合素养的需要，是加强医院文化建设的需要，是“妇幼人”不断向前发展的需要。

三、大力提倡“说普通话，写规范字”

为进一步提升医院品牌形象，提高服务水平，我院在2014年6月印制下发了《镇安县妇幼保健院文明用语和医疗服务忌语的规定》，严格执行窗口服务规范文明用语，大力提倡使用普通话，要求医护人员相互交往时自觉使用普通话，与患者沟通时说普通话以消除方言隔阂，重点强调窗口部门必须说好普通话。

为庆祝国际护士节，弘扬南丁格尔精神，展示我院护理队伍良好的精神风貌和职业风范，激发护士工作热情，全面提升护理队伍整体素质，积极推动护理工作全面发展。护理部组织举办了以“提升护士荣誉感、增强护士责任心”为主题的系列活动。演讲比赛当天，对本次护士节活动中获得各项比赛的前三名颁发了荣誉证书及奖品，并公布了本次活动团体奖的前三名科室：第一名是手术室；第二名是注射室；第三名是6楼妇产科护理部。另外，我们后期还开展了护士招聘工作、规范用语用字的培训、医疗服务全员营销的培训、全员服务礼仪的培训、母乳喂养培训及演示等系列活动。

在规范用字方面，医院结合自身实际，将重点放在医疗文书的书写和院内宣传标语的规范化上。质控科定期检查医疗文书，对病历、处方书写合格情况采取随机抽查，对不合格者进行处罚；开展“病历书写展评”，对书写规范、字迹清晰的优胜者予以表彰和奖励。于此同时，对公文、标识牌、公示栏、印刷体标语等方面的规范用字进行检查和督导，具体责任落实到人。

四、严格自查，落实整改，不断提高

在语言文字工作领导小组的组织下，我院近期进行了自查工作，督促用语用字不断得到规范。在用字方面，对医院公共场所及医疗文书用字进行了重点检查，其中标识牌、院务公开栏、宣传栏、网站等方面用字均比较规范；在医疗文书方面，个别医务人员有写二简字、字迹潦草或有错别字等不规范行为。对检查中存在的问题，对责任人提出批评并责令立即整改。通过严格自查，提高了我院语言文字规范化应用水平，使语言文字工作成为我院的常态工作机制，使讲普通话、写规范字成为广大医务人员展现文明新风尚的自觉行动。

第五篇：非直属附属医院认定的院感知识.doc

迎接非直属附属医院认定的院感工作

为迎接广东省普通高等医学院校非直属附属医院认定，请各科室注意以下几点：

1、手卫生

1)配备完善的手卫生设施。如走廊的速干手消架不要空置，一定要装上速干手消毒液，洗手池的干手纸盒要装上干手纸，且要是医用干手纸。在洗手池旁放医用洗手液及张贴“七步洗手法”及“洗手五个重要时刻”的示意图。

2)医护人员一定要牢记七步洗手法（口诀为：内、外、夹、弓、大、立、腕）和手卫生指征（两前三后：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触血液体液后、接触病人环境后）。另外，无论是洗手还是使用速干手消毒液，揉搓的时间不少于15秒。

3)在查房过程中一定要注意手卫生，因为凭医疗质量检查的经验，不只是院感组检查时会关注手卫生，医务组和护理组也会关注。所以此次创建检查时专家也会关注查房时有无注意手卫生。如果不方便到走廊取用速干手消毒液，可让实习生或是下级医生携带一瓶速干手消毒液，方便医生查房时取用。

2、标准预防和无菌操作

1)在技能操作考核时，注意标准预防。标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜以及安全注意；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

2)在换药或穿刺等技能操作考核时，除掌握操作方法外，必须严格执行无菌操作规程，尤其是静脉穿刺等操作，除了戴帽子和口罩，必须是穿无菌手术衣进行操作。

3、病区除了保持清洁整洁外，医疗废物管理工作仍需加强。护士长是病区医疗废物管理的直接责任人。医疗废物收集点应有明显标识，医疗废物和生活垃圾分类收集，不能混放；未被血液体液污染的输液袋要回收，放置于黑色垃圾袋。医疗废物袋和锐器盒不能盛装过满，满3/4后让保洁员及时清走。医疗废物封口应严实，标签填写规范，张贴规范。《医疗废物交接登记本》应填写规范，病区要保存完好三年备查。

院感办 2015-11-24