第一篇：2012年福建省医院评价检查路径
2012年福建省医院评价检查路径
一、急诊科检查路径
（一）文档查阅：
1.急、危重患者做到“三先三后”的制度与流程：即先救治后检查、先抢救后分科、先抢救后收费，及时办理住院手续。制度：有（），无（）；流程：有（），无（）； 存在问题：
（二）现场检查：
1.急诊科各种服务标识和路标规范、清楚、醒目、易懂、导向正确。是（）否（），存在问题：
2.工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。（包括实习生、进修生、研究生；）检查结果： 3.急诊科配备有轮椅和推车。
平均日急诊量 人次，轮椅 辆，推车 辆；
4.急诊科有提供饮水、电话等服务设施。有（）无（）5.询问急诊患者或家属，急诊住院患者共5人：（1）了解急危重症患者“首诊负责制”落实： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果：
（2）急危重患者“三先三后”救治原则落实情况： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果：
6.救护车通道畅通；救护车车况良好、抢救设备符合要求。检查结果：
7.抢救室布居合理、规范、配备齐全；抢救设备处于待机状态；抢救药品配置充分有效。
检查结果：
二、住院处与住院病房检查路径：
（一）文档检查：
1．医院入、出院流程。
有（），无（），存在问题：
2.临床路径管理：医院今年的开展临床路径病种目录、各病种的入组率和完成率自查表。
病种数： 个； 入组率＜50%的病种有：
入组率≥50%的病种有：
完成率＜70%的病种有：
完成率≥70%的病种有：
（二）现场检查：
（一）住院处：
1．实行社保卡就诊“一卡通”。
现场暗访或了解5名持社保卡就诊患者“一卡通”结算情况。患者： 检查结果 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果：
2．出、入院一站式服务：有（）；无（）。（服务内容有哪些）。
检查结果
现场询问或暗访入院和出院患者或家属共5名，了解是否需要多次往返多个部门（3个或3个以上部门）。
患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果：
3．现场查看或询问，是否对老年人、残疾人及无近亲属陪护、行动不便等特殊患者入、出院提供多种便民服务措施；
是（），否（），存在问题：
（二）住院病区： 1．临床路径管理：（1）根据医院提供的2012年的开展临床路径病种目录、各病种的入组率和完成率。
抽查2个病种的入组率和完成率情况，是否与自查相符，不符合视为入组率和完成率未达标，按实际值，每下降5%，扣5分
病种名称：
自查入组率： %;实际入组率： %;自查完成率： %;实际完成率： %;病种名称：
自查入组率： %;实际入组率： %;自查完成率： %;实际完成率： %;（2）现场查看医院HIS系统，临床路径管理是否嵌入HIS系统，实现信息化管理。
是（）；否（）。存在问题：
2．住院服务设施
（1）住院病房面积达到医院基本标准，整洁宁静。
检查结果：
（2）现场询问患者5名，了解医院膳食、卫生洗浴设施能否满足需求。住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果：
（3）住院病房卫生间设施：清洁、无味、防滑，有专供残疾人使用的卫生设施。
检查结果：
（4）保护患者隐私设施
1）多人病房各病床间有无间隔设施。有（），无（）； 2）病房有无知情告知场所。有（），无（）
（5）病区环境、设施清洁、舒适、温馨，地面干净、无污物，座椅干净，厕所保持干净整洁、无臭，有患者洗手设施。
检查结果：
（6）住院病房有禁止吸烟标识，且区域内无人吸烟。检查结果：
（7）住院病房等诊疗区域有残疾人无障碍设施。有（），无（）；
存在问题：
3．抽查5份有大型仪器检查的在架病历，了解大型仪器检查从开具申请医嘱到出具检查报告是否＞48小时。住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果： 住院号： 检查结果：
三、行政综合检查路径：
（一）文档查阅： 1.医院投诉管理：（1）《医院投诉管理办法（试行）》配套文件：医院投诉处理制度和流程：体现投诉管理责任制，投诉管理部门与临床、护理、医技和后勤等部门的沟通，专门或指定专门部门并配备专职工作人员，统一接受、处理患者投诉，实行“首诉负责制”；按规定时限及时向投诉人反馈初步意见；定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关科室及时整改。检查结果：
（2）抽查医院2012年1月-11月的《医院投诉登记表》，患者投诉记录、转办记录和处理记录，了解制度是否得到落实。
检查结果：
2.医院人力资源配备：
查阅2011年底年终报表和人力资源花名册。2011年实际开放床位数 张；
2011年医院卫生技术人员 人，注册医师 人，病房注册护士 人（以工资表、聘用合同等报表为准）
实际开放床位数：卫生技术人员= 1：（）；
（综合医院、口腔医院：1:1.03，肿瘤医院：1：1.1，儿童医院：1:1.15，精神病院：1:0.55，传染病院：1:1，妇幼保健院：1:1.5）
实际开放床位数：护士数=1：（）
（综合医院、肿瘤医院、儿童医院、传染病院、妇幼保健院：1:0.4，精神病院：1:0.35）
口腔医院：医护比例：1:1.5 3.开展创建“平安医院”活动资料：省卫生厅平安办文件。是（），否（）；
4．医院安全生产标准化达标文件：三级甲等医院应达到标准化二级要求。认定级别：
5．按照《福建省卫生惠民工程项目实施方案》，按时完成床位建设任务的资料。
检查结果：
（二）现场检查：
1.现场查看公示形式和内容： 有信息公开的场所或设施，通过多种方式公开相关信息：医疗服务价格和收费信息、药品和医用耗材价格等，并向患者提供查询服务和费用清单。
检查结果：
2.显要位置公布投诉管理部门、地点、接待时间（班内和班外）、联系方式。检查结果：
3．医院有就诊者车辆停放区域：有（）、无（）
四、门诊检查路径：
（一）文档检查：
1.“先诊疗、后结算”流程；有（），无（）； 2.预约诊疗：
（1）预约诊疗管理制度（2）预约诊疗流程
（3）规范医师出诊管理制度（4）预约诊疗服务信息月报表 检查结果：
3.开展双休日及节假日门诊服务的相关资料：
（1）2012年1—11月双休日及节假日门诊排班表；（2）2011年1—11月医疗工作统计报表；
（3）2012年1—11月双休日及节假日门诊劳务费发放清单。检查结果：
（二）现场检查：
1．分层、分科、分片候诊、收费、挂号：（1）门诊实行分科、分片候诊：是（），否（）；（2）门诊实行分层挂号、收费：是（），否（）； 2．先诊疗、后结算”管理
（1）门诊公布“先诊疗、后结算”流程：是（），否（）；
（2）随机询问5名患者对“先诊疗、后结算”流程了解情况。≥3人不了解，扣5分。
患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果：
3．社保卡就诊“一卡通”
询问5名城镇医保患者，持社保卡就诊“一卡通”结算程序，是否是所有诊疗结束后在统一结算，而不是每项诊疗都要先缴费？
患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果： 患者： 检查结果：
4．门诊大厅设立咨询服务台。是（），否（）；
5．咨询服务台应提供就诊指南、医院建筑平面图及讲解服务措施。是（），否（）；
存在问题：
6．门诊配备有轮椅和推车。
2011年平均日门诊诊量 人次，轮椅 辆，推车 辆； 7．门诊有提供饮水、电话等服务设施。检查结果：
8．候诊椅与就诊量适宜。检查结果：
9．门诊候诊区安装候诊排队提示系统。候诊排队提示系统的区域：
10．门诊提供导诊、咨询、叫号、打印服务和志愿者服务，为老年人、残疾人等特殊患者提供优先诊疗服务。
检查结果：
11．门诊服务区域标识清楚、规范、醒目，易懂、导向正确 检查结果：
12．门诊工作人员佩戴胸牌或工作牌。
检查结果：
13．医院门诊大厅公布投诉管理部门、地点、接待时间（班内和班外）、投诉电话。
（1）检查结果：
（2）现场拨打投诉电话，无人接听，扣5分。有人接听（），无人接听（）；
14．医院向患者提供门诊医师出诊信息方式有： 门诊抽查3个诊室，医院提供的门诊出诊信息与实际是否相符； 门诊医师停诊信息如何通知患者（包括预约患者）检查结果：
15.预约诊疗
（1）医院开通了哪几种预约挂号形式： 电话（）、短信（）、网络（）、门诊窗口（）、自助挂号机（）、医护工作站（）、基层转诊优先预约（）
（2）医院预约挂号是否开放全部号源。是（）否（）
（3）医院复诊预约率为 %，口腔复诊预约率 %，产前检查复诊预约率 %。
（4）现场询问5名预约患者，诊疗等候时间。患者： 等候时间： 分钟 患者： 等候时间： 分钟 患者： 等候时间： 分钟 患者： 等候时间： 分钟 患者： 等候时间： 分钟
16.医院环境、设施清洁、舒适、温馨，地面干净、无污物，座椅干净，厕所保持干净整洁、无臭，有患者洗手设施。
检查结果：
17.医院门诊候诊室、诊室、住院病房等建筑物有禁止吸烟标识，且区域内无人吸烟。检查结果：
18.门诊等诊疗区域有残疾人无障碍设施。检查结果：
1、
第二篇：医院文化建设路径初探
医院文化建设路径初探
医院文化对于医院实现自身目标的意义,已经被越来越多的医院管理者,特别是主要领导者所认同。不可否认,不少人对医院文化的理解还是仅从文化角度或者具体到文化活动等外在表现来认识。多年来我院一直致力于医院文化建设的理论探讨和实践探索,对于医院管理及运作当中经常遇到的问题力图用文化管理的方式解决。2005年开始,医院邀请了医院文化建设方面的专家和我们共同开展调研,分析医院文化建设的优势和不足,探讨医院文化建设的途径,取得了良好的效果。
1增强医院的核心竞争力,医院文化建设势在必行
从1941年建立北大医院齿科诊室至今,北大口腔医院几代师生致力于口腔医学的发展,造就了大批人才,创造了丰硕成果,积累了宝贵的精神财富,形成了良好的文化传统。这些优秀文化传统在几代师生之间自然而自觉地传递着。由于口腔医学的快速发展和社会、医院内部各种因素的影响,医院的优良传统如何不被员工淡忘,更好地体现在每一个人身上,是我们面对的新课题。在市场经济条件下,提高医务人员的人文素质,增强对患者的人文关怀是社会对医院的强烈呼声,优秀文化传统的传承已经无法延续以前的模式,而必须经过医院组织管理过程将医院的优良传统提炼、升华,成为凝聚和激发全体口腔人具有时代意义的精神理念，形成具有口腔医院特色的医院文化。医院文化是当代医院管理理论的重要组成部分，作为管理理论和管理方法而言，它不是外在于医疗工作而独立存在，而是渗透在各项医疗活动之中。它的表现形态不相物质东西那样具体，它的功能是为各项工作提供精神动力和智力支持，它的作用是树立医院精神，培育员工素质，为医院创造社会效益和精神效益服务。每个成功的医院都有着自身特色的医院文化，这种其他医院难以移植和模仿的特有的医院文化是医院亲和力、凝聚力的重要源泉，是医院的核心竞争力。
2院领导的参与是医院文化建设设计和推行的关键
从某种意义上讲，院领导是抓好医院文化建设的关键，在医院文化已成为新形势下医疗机构核心竞争力的今天，要求现代医院院长具有重视医院文化建设的思想、构建医院精神内涵的智慧和引领医院精神的领导力。具有一定的文化底蕴，要善于学习、精细思考；在医院各项文化建设中身先士卒，起起表率作用，“真信”“真行”。
我院党政领导深刻认识到这一点，率先提出开展医院文化建设的管理思路，积极倡导医院文化建设，并亲自参与其中，明确提出了医院文化建设的目的是培育师生员工的敬业精神，激发他们的工作热情，鼓励师生员工创新行为，把全院职工凝聚在一起，自觉自愿的做有利于医院发展的事，实现医院的目标和共同愿望。医院文化建设的目标是凝聚全体师生员工的智慧和力量，实现共同愿望——创建世界一流的口腔医院。在全员大会上，院长以“加强医院文化建设，塑造具有特色的医院文化”为题，作了动员报告。院长、书记和全院职工一起提炼医院的院训、使命、办院方针、管理理念、人才理念等，把能够产生凝聚力和感召力的价值观融入到医院的理念体系之中。实践证明，医院领导的重视是开展医院文化建设的根本动力，他们的参与是医院文化设计深化和发展的关键。
3深入研究，掌握医院文化建设的第一手资料
医院文化建设项目组分别采用问卷调查的方式，从5个方面设计了50个问题，内容基本涵盖了医院文化建设的主要范畴，从不同的角度测试员工对医院各个方面的认知程度和内心感受，从而使无形的文化内涵表象化，并以数据的形式体现，为医院文化建设的现状分析和诊断提供依据。
医院文化建设项目组采取个别访谈及座谈会等形式，广泛听取大家对开展医院文化建设工作的意见和建议。被访谈和参加座谈会的人员中由口腔医学界著名的专家教授、院领导、科主任、护士长、党支部书记、行政管理和后勤人员等。通过广泛征集意见，为医院开展医
院文化建设提供了可贵的资料。
4分析调查结果，构建医院文化建设的总体思路
医院文化建设工作组在对医院进行了为期半年的调查研究之后，完成了《北京大学口腔医学院的文化建设诊断分析报告》，从北大口腔医院的历史沿革、优秀文化传统及其传承、文化建设的外部环境评估、对医院文化建设的思考和几点建议等五个方面进行了认真而全面的总结提炼。明确提出了口腔医院的文化建设应当顺应现代医学发展潮流，服从医院的战略定位，增进广大员工对医院文化的理解和认同，将信念和行为标准统一到争创世界一流的口腔医学院战略方向上来。这些宝贵的建议，队深入开展医院文化建设提供了充分的依据和现实指导。
通过回顾发展历程、分析统计数据、总结经验、反复推敲，以及对医院历史的深刻反思，达到对医院文化的发展、设计的理解和深化。其中我们注意了两点：依据医疗卫生行业的特点，准确把握我院的历史文化特色；发动员工广泛参与，把自上而下的提炼和自下而上的参与结合起来。
5设计理念体系，制定岗位规范
理念体系是医院文化建设的核心内容，是对医院理念文化全面、系统设计与诠释，是医院向员工及其服务对象表明医院办院宗旨、目标实现的基本思想体系，是对核心价值观的开展和具体化，是医院应具有的，关系其发展的一些基本的价值观，包括医院的使命、医生服务理念、人才理念及管理理念等。医院文化的作用真是通过树立理念，是医院从理念上的改变带来行为上的改变。
理念的提炼需要员工的参与。文化建设项目组明确提出三条原则：理念的提炼，要坚持注重人性化与个体化；体现传承性和前瞻性；领导层和广大职工的互动参与。我们发动全院员工，集大家的智慧，精心筛选、梳理、提炼，多次反复论证、修订，总结具有我院特色、有内涵、有价值的理念体系。如我院的院训是“厚德尚道，精医济世”；愿景是“创建世界一流的口腔医学院”；使命是“发展口腔医学事业、保障人民口腔健康”；服务理念是“医患同心、唇齿相依”等等。这这些理念寓意深刻，言简意赅，朗朗上口，便于员工理解记忆，未转化成员工自觉行为奠定了基础。
制定《北京大学口腔医学院服务规范手册》是医院文化建设与医院管理的结合点，是把优秀的服务理念转化为员工的行为规范的有效载体。手册内容包括服务流程、服务规范、提倡用语、禁语等四个方面，特点是以医生、护士、医技、行政管理以及后勤保障部门各岗位为基础，以科室为单位，全院员工共同参与。目的是使岗位岗位规范逐渐化作员工的行为之南，人人自觉遵守。创造员工之间、医患之间的相互尊重、互相理解、互相关爱的人文环境，使员工愿意并心情舒畅地在医院工作，逐步达到自主管理的境界。
6开展以医院文化为核心内容的员工培训
医院文化建设的重点要放在人的教育、培训和激励上。因此，组织员工进行学习和培训是必要和重要环节。人们总认为，学习培训是虚的，不予关注，但虚实的逻辑关系表明，虚是实的前提，实是虚的延伸，只有虚实结合才能收到良好的效果。在我院举办的医院文化专题讲座上，中华口腔医学会原会长张震康教授以《医院文化与人文力量》为题，提出了医学中的人文力量。他指出，技术是力量，服务也是力量；病人对医疗技术质量有要求，对服务也有很高的要求；高超的技术让病人激动，之上的服务也可以激动人心。技术难超期望，服务应超期望。医院文化建设组的专家也以“文化—一只无形的手”为题作了报告。这些丰富的哲理有新意的提法让人耳目一新，新的服务理念悄然而至，开始深入人心。
宣传和普及医院文化知识是前期的舆论准备，因此培训的内容是丰富的，方法是多种多样的，关键取决与组织者的组织。在现代社会，医院不止是员工挣钱养家糊口的地方，更是员工实现个人价值和理想的场所；鉴于医疗行业的特殊性，医院文化建设的着力点应放在服务文化上，基于这些理念，我们应该把培训搞得很有特色，来吸引广大员工积极参与。
我院开展医院文化建设以来，经历了对医院文化建设重要性的理性思考。院长及其领导团队共同参与下开展的调查研究，分析诊断，理念提炼，员工服务规范的制定，以及理念体系为核心内容的培训等过程，他们之间相辅相成，层层推进，这也是开展医院文化建设的有效途径。医院文化建设是一个长期的系统工程，这一工程的建设需要全院职工长期不懈的努力。
第三篇：医院等级评审护理现场评价路径
医院等级评审护理检查路径
医院等级评审护理现场评价路径（院领导）
访谈人员：主管院长，后勤处长，护理部主任
评价要点：护理发展概括，管理目标，两年优护院领导支持落实情况，三级管理体系有效运行，护士条例落实，人力资源管理，培训，调配，人员招录种类，待遇，同工同酬，床护比，后勤支持，配送，陪检等
医院等级评审护理现场评价路径（护理部）
访谈人员：护理部主任，干事
评价要点：护理规划，优质护理服务计划，管理目标，保障措施及评价、会议记录、护理部职责分工，分级管理档案，全院护理制度，常规，规范，操作规程适时修订，制度落实督导，岗位管理，分层职责，工作标准，督导检查，分层培训情况，重点岗位资质，专科护士，培训，绩效考核方案，督导检查，同工同酬，人力配置方案，床护比，护士人力调配方案，有培训，调配记录，护理质控管理，分级护理制度督导落实，护理不良事件管理，护理质量与安全管理，检查，分析，整改措施。
医院等级评审护理现场评价路径（内科病区）
访谈人员：护士长、护士、患者及家属
评价要点：科室简介，护士长排班，分级护理制度、医护知晓、分层使用、能级对应，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要修订护理计划，实施护理评估，护理常规，专科护理常规，技能操作规范，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序、分级护理制度督导落实，绩效考核，设备维护，护理管理目标，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（外科病区）
访谈人员：护士长、护士、护工、保洁员、患者及家属
评价要点：分级护理制度，医护知晓，分层使用，能级对应，培训，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要制定修订护理计划，身份识别，管理目标，宣教，患者转运，管道，约束，环境，隐私保护，应急管理，疼痛评估，风险评估，围手术期护理常规，技术操作并发症处理，医嘱处理，给药流程，输血制度，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序，分级护理制度督导落实，绩效考核，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（急诊科，输液室）
访谈人员：护士长，医师，护士，患者家属
评价要点：急救流程、多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质，多部门协作计划，隔离，术前准备，物品管理，患者转运，绿色通道，身份核查，给药流程，应急预案，垃圾处理
医院等级评审护理现场评价路径（新生儿、产房）
访谈人员：护士，清洁工
评价要点：工作制度，岗位职责，护理常规，技术规范，人员资质，培训，消毒隔离，应急预案，责任制护理≤6患儿，重≤3患儿，新生儿，产房质控标准，隔离产房，高危药品，基数药品管理，安全管理，应急演练，职业防护，设备维护，胎盘、死婴登记处理、清洁
医院等级评审护理现场评价路径（重症监护）
访谈人员：护理人员，医生，患者家属
评价要点：危重护理常规，技术规范，患者安全评估，门禁、设备管理，危急值、消毒隔离，感染控制，输血制度，麻醉精神药品管理，基数药品管理，不良事件报告，给药流程，身份识别，约束制度，消防安全，患者隐私保护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（供应室）
访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员
评价要点：工作制度，岗位职责，工作流程知晓度，人员资质，培训，内外环境，内部流程（由污到洁）、感染控制，灭菌检测记录，发送与回收区域，通道，召回，应急管理，职业防护，护理质量与安全管理、检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（门诊部，住院处）
访谈人员：护士长，护士，工作人员，患者及家属
评价要点：门诊患者身份识别制度，执行，随访机构，制度，特殊患者入，出院便民措施落实情况
医院等级评审护理现场评价路径（导管室）
访谈人员：护士长，护士
评价要点：执业许可证，人员资质及授权，文件资料，诊疗技术规范，应急预案，职业防护，抢救设施，培训及考核，设备使用及维护，记录，介入诊疗方案及授权，监管，评价，改进，介入诊疗器材购入，使用，废弃等级管理，职业防护，科室质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（血液净化）
访谈人员：护士长，医生，护士
评价要点：管理制度，操作流程，岗位职责，人员配备，人员资质，岗位培训，分区，流程，设备符合要求，病例，登记，透析，化验，用药记录，并发症处理，消毒隔离，感染控制，设备管理，抢救车，应急演练，职业防护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。
医院等级评审护理现场评价路径（手术室）
访谈人员：护士，医师，手术，麻醉师，患者及家属
评价要点：布局，分区，管理制度，岗位职责，操作常规，培训，人员资质，患者转接，身份识别，手术部位确认，安全核查，标记，应急预案，抗生素使用，感染控制，消毒隔离，物品管理，术中管理，术后监控，输血管理，标本登记送检流程，护理不良事件管理，垃圾处理，护理质量与安全管理，检查，分析、整改记录等。
第四篇：追踪检查方法和路径
追踪检查方法和路径
一、药事会工作开展情况 1.检查地点：药剂科
2.检查方法：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。
二、药品采购供应管理 1.检查地点：药剂科
2.检查方法：抽查中西药各1-5个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。
三、药品召回管理： 1.检查地点：药剂科
2.检查方法：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。
四、药品质量监控管理
1.检查地点：药剂科（药库、药房）、病区治疗室，护士站
2.检查方法： 查看药品质量监管组织、制度及检测网络→药品质量抽查记录→查看药品储存场所设施及相关记录。
五、临床药师制建设管理 1.检查地点：药剂科、临床科室
2.检查方法：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。
六、临床用药监控管理 1.检查地点：药剂科、临床科室
2.检查方法：抽取1-2例超常用药的品种（包括超说明书用药）→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱（超说明书用药是否执行超说明书用药的规定，病历中是否记录超说明书用药的依据，是否有医师及药师讨论意见，相关人员对超说明书用药规定的知晓情况，是否填写患者知情通知书）进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。
七、药品调剂管理
1.检查地点：药剂科（门诊，住院药房）、临床科室
2.检查方法：抽查1-2名门诊或出院带药患者→查看所取药品（分装药品，是否有名称、剂量、批号、效期和分装日期）→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况，了解病区口服药品单剂量，注射剂日剂量发放情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。
八、药品调剂差错管理
1.检查地点：药剂科（门诊，住院药房）、临床科室
2.检查方法：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。
九、药物安全性监测管理 1.检查地点：药剂科、临床科室。
2.检查方法：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量 问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
十、特殊药品的管理
1.检查地点：药剂科（药库、门诊，住院药房）、手术室、临床科室。2.检查内容：管理制度、标示、处方、存放条件及安全监控设施、检查记录。
3.检查方法： 抽查1-2张由医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等以及相关记录）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、护士、调剂药师麻精药品相关知识培训及相关管理制度知晓情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→抽查特殊药品处方书写及合理用药情况→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况（标示统一，账物相符情况，保存条件，）→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。
十一、高警示药品储存管理
1.检查地点：药剂科（药库、门诊，住院药房）、手术室、临床科室。2.检查内容：管理制度；高警示药品目录；高浓度电解质、听似、看似等易混淆药品的摆放及标识；相关人员知晓情况；检查记录
3.检查方法：查看高浓度电解质、听似、看似等易混淆的高警示药品管理制度及高警示药品目录→现场查看药房及病区的贮存情况及标示全院统一情况。
十二、急救（备用）药品管理
1.检查地点：药剂科（药库，门诊，住院药房）、门急诊、手术室、临床科室。2.检查内容：管理制度、应急预案、检查记录、药品储备
3.检查方法：查看管理制度、规定→相关人员对急救（备用）药品管理知晓情况→现场检查急救（备用）药品的贮存、配备、质量效期及相关记录。
十二、患者自带药品管理
1.检查地点：病区、急诊治疗室冰箱、药品柜、患者病区抽屉等所有地方。
2.检查内容：住院患者治疗用药品。
3.检查方法：核对药品和医嘱相符性，并核实医院药品目录→访谈相关人员对自带药品管理规定的知晓情况→使用自带药品是否执行医院管理规定，是否填写访谈患者及家属药物使用情况，看是否有正在使用但在医嘱中未显示的药物→
十三、抗菌药物分级管理（特殊使用级抗菌药物的管理）1.检查地点：临床科室（重点急诊科、外科、呼吸科、ICU）
2.检查内容：使用特殊使用级抗菌药物的病历、相关人员对相关制度及授权的知晓情况、3.检查方法：
查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限及资质是否符合医院要求，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→查看特殊使用级抗菌药物使用会诊流程及制度和申请单记录→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。
十四、抗菌药物应用管理
1.检查地点：药剂科、临床科室、2.检查内容：管理制度、处方、病案、应急预案、实施记录、检查记录 3.检查方法：查看抗菌药物管理组织、抗菌药物管理小组会议记录、管理监测评价制度和规定、→查看培训考核记录、分级管理及处方权备案情况，处方点评记录与统计表、抗菌药物监测评价分析报告、微生物送检率及分析报告、→追溯抗菌药物使用率，使用强度，围术期抗菌药物使用符合要求→访谈相关人员对管理制度、规范的知晓情况→查看抗菌药物采购情况。
第五篇：福建省华安县医院电子结肠镜检查预约单
福建省华安县医院
电子结肠镜检查
预约单
姓名性别年龄
注意事项
一、预约检查时间：请于月日午时持本单来内窥镜室等候检查。
二、检查前一天吃易消化食物，夜间八时后勿再进食、不抽烟。
三、检查当天早上流质。自带面巾纸及家属。
四、将肠道清洁剂2盒溶于2000毫升温开水中，于检查当日上午11点钟口服，1小时内服完。
五、检查前将粪水排净。
六、便秘患者应于检查前一天晚将蕃泻叶9克冲500毫升开水喝，或酚酞片4片，睡前顿服。
七、为了保证检查的顺利完成，请您务必按上述要求准备，多谢合作。
内窥镜室：
年月日
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