加速中国控烟履约进程——专家共识(2017)

第一篇：加速中国控烟履约进程——专家共识(2017)

加速中国控烟履约进程——专家共识（2017）

加速中国控烟履约进程——专家共识（2017）2015年《中国成人烟草调查报告》数据显示：中国15岁及以上成人现在吸烟率为27.7%，与2010年数据持平，而吸烟人数却增长了1500万，达到3.15亿。《“健康中国2030”规划纲要》提出：到2030年，15岁以上人群吸烟率要降低到20%。为了实现这一目标，必须加快我国控烟履约进程。为什么要控烟？如何加快控烟进程？基于对已有科学证据的认知，形成如下“专家共识”：

控烟，只有控烟，才是应对烟草危害的良方

烟草流行已成为危害公众健康并带来严重后果的全球性问题，也是中国面临的一个极为严重的公共卫生问题。吸烟是主要慢性非传染性疾病的共同危险因素，心脑血管疾病、癌症、糖尿病、肺部疾患等慢性非传染性疾病已经成为主要健康杀手。我国因慢性病导致的死亡已经占到总死亡的85%。政府积极控烟履约，才能有效减少慢性疾病的负担。由吸烟带来的健康危害是可预防的，其预防之本，便是厉行控烟。漠视烟草危害就是漠视生命

中国的烟草消费量占世界烟草消费总量的44%，吸烟率居高不下，每年因使用烟草而导致的死亡超过100万人。这不是耸人听闻，而是确凿的事实。没有全民健康就没有全面小康健康中国必须是无烟中国。控烟政策是提升中国国民健康水平最为有效的措施。控烟的成败，关系到能否实现“健康中国”的战略目标的实现，也关系到医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革的成败；关系到每个人的切身利益，更关系到社会的文明和进步。控烟履约就是挽救生命

为了遏制烟草造成的致命流行，包括中国在内，全球已有180个国家批准了世界卫生组织《烟草控制框架公约》（以下简称《公约》），这是控制烟草危害、挽救生命的《公约》。《公约》及其实施准则所规定的一系列减少烟草供应和需求的措施，都是在国际社会已经证明行之有效的措施。回顾中国控烟历程，虽然取得了一些重要进展，但是与《公约》要求和国际控烟形势相比，与《“健康中国2030”规划纲要》的控烟目标相比，步伐仍显迟缓，控烟措施落实不力。如不加快控烟进程，中国将继续为烟草流行造成的健康、经济和社会损失，付出日益沉重、甚至是无法承受的代价。要使人人都知道，尤其要使领导干部都知道：吸烟带来疾病，疾病影响发展；控烟保护健康，健康促进发展。

在控制烟草流行、保护人民生命的问题上，我们面临着九大挑战，必须直面应对：

1、利益冲突 阻碍控烟

为了最大限度获取利润，烟草业干扰和阻挠控烟的策略不会改变，国营烟草企业也一样；为了保护民众的健康，科学界、卫生界专家和一切关注民生者坚持控烟的决心也不会改变。正如《公约》第5.3条指出：烟草业的利益与公共卫生政策之间存在根本的和无法和解的冲突。“烟草业干扰政府决策是许多国家促进健康与发展的一个致命障碍”。我国政府的烟草主管部门是唯一至今仍旧政企不分的部门，“中国烟草总公司”的另一块牌子就是“国家烟草专卖局”。这使烟草业得以政府部门身份参与控烟政策与控烟措施的制定与施行。让卖烟的来控烟，必然造成利益冲突。这已成为中国履行《公约》、实施控烟的主要障碍。必须排除烟草业对控烟的干扰。【应对】

应调整《烟草控制框架公约》履约工作部际协调领导小组的成员组成，在中国烟草业未能实行政企分开之时，国家烟草专卖局应退出八部委控烟履约协调机制。

2、政府控烟 当仁不让控制烟草流行，保护公众健康，是政府当仁不让的职责。面对当前控烟形势，政府各部门应当有更为出色的表现。

【应对】政府优先考虑保护公众健康的权利。应当遵照《公约》及其实施准则，采取强有力的行动，不折不扣地落实MPOWER系列控烟政策，运用价格、税收、法律等手段提高控烟成效。国家卫生计生委作为主管控烟的政府部门，应当进一步加大控烟工作的力度，担起责任、落实措施，彰显控烟的信心与决心，充分发挥控烟履约的引领作用。

3、公共场所

全面无烟

《公约》第8条及其《实施准则》明确要求：缔约方应当在《公约》生效5年内，依据普遍保护原则、100%室内无烟原则，确保在所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其它可能的《公约》要求立法保护的场所，使公众免受室内二手烟的危害。

【应对】保护所有中国公民呼吸无烟空气的权利，毫不迟疑地通过强有力的、全面的国家无烟立法，同时配套有足够经费支持的实施方案，警惕烟草业干扰和阻碍立法进程。2014年向社会公开征求意见的国务院《公共场所控制吸烟条例（草案）》应迅速获得通过并全面实施，不留任何例外和漏洞。

4、警示图形

必须采用烟害警示图形是覆盖面最广、最经济有效的烟害健康教育方式。目前在烟草包装上采用图形警示标识的国家/司法管辖区已达105个国家，覆盖全球58%的人口；中国的烟草包装却因烟草业的阻挠，维持着“美丽烟包”的形象和温和含糊的“文字警语”。中国的烟草包装没有理由拒绝采用大而明确的图形，以有效警示烟害。【应对】烟草包装健康警示标识应当由最清楚烟草对健康危害的国家卫生计生委主持设计，而不能由烟草企业自行设计。应采用图形警示占烟盒面积85%的平装形式，明确警示烟草危害，指令烟草企业使用，并由国家质检总局监督施行。

5、成分披露

事关维权 真实披露卷烟成分，关系到消费者的知情权。除了烟盒上的一氧化碳、烟碱和尼古丁含量外，中国烟草业从未向公众详细披露烟草制品的成分及释放物。相反，为了营销目的，在烟盒上标注并大肆宣传所谓“低焦油”以误导消费者。【应对】应有独立的第三方实验室对烟草制品进行监督抽检，向政府和社会公布结果，防止烟草业发布欺骗性信息，维护公众对烟草危害的知情权。

6、烟草广告

必须严禁 全面禁止烟草广告、促销和赞助是控制烟草使用的重要策略。现行《广告法》对此已有明确的禁止。但实施以来，烟草业仍然钻山打洞，想方设法，通过网络媒体和烟草零售点向消费者发布和变相发布烟草广告，以烟草新产品发布、品牌推介、品牌展示、品牌有奖活动等花样翻新的形式，进行烟草广告和促销。

【应对】全面落实《广告法》，严格监管。针对烟草业的“擦边球”，立法和执法监管机关应制定相应的实施细则，加大对烟草广告的监管和执法力度，鼓励和动员社会监督。需明确在所有的公共场所和大众媒介包括烟草销售点和网络媒体禁止烟草广告，推销烟草；禁止烟草业以企业社会责任或慈善名义的赞助活动，特别是针对女性、儿童和青少年的烟草促销和赞助活动，应严格控制影视中的变相烟草广告，大力倡导无烟影视。

7、提高税价

减少需求

目前卷烟的价格偏低，卷烟税收占零售价格的比重，离世界卫生组织要求的75%目标仍有距离。卷烟实际支付能力在持续增强。

【应对】提高价税，增加购烟成本，控制消费，减少需求。要以确保卷烟支付能力持续下降为目标，进一步提高烟草消费税，并设置卷烟最低价格，有效预防青少年尝试吸烟。

8、戒烟服务

不可或缺烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病。控烟的成效，体现于戒烟需求的提高。戒烟服务的完善，可以促进和巩固戒烟的效果。

【应对】应当将戒烟纳入国家基本公共卫生服务，不断提高戒烟服务的可得性和易得性。完善由简短戒烟服务、戒烟门诊和戒烟热线构成的戒烟服务体系，使有戒烟意愿者得到戒烟帮助，切实做到戒烟干预融入日常诊疗服务。针对特定人群多途径开展宣传，将戒烟干预服务切实落实到基层。戒烟药物和戒烟咨询等干预服务应列入国家医疗保险报销目录，并制定合理的报销比例。

9、社会共治，全民参与中国目前公众的控烟意识不强，吸烟者戒烟愿望薄弱，领导干部吸烟问题和政府办公楼内禁止吸烟仍是控烟的难点。公众对吸烟和二手烟危害的认识不足，并存在严重的认识误区，男医生吸烟率高达50%，青少年吸烟情况亦不容乐观。

【应对】控烟需要社会共治的合力，需提高公众对控烟的正确认识。公务员，特别是领导干部，以及医生、教师都要发挥表率作用。要全面贯彻落实《关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知》精神；广大医务工作者应积极站在控烟前线，做控烟先锋和戒烟模范。要宣传健康理念、倡导健康生活方式，提高公众健康素养。吸烟者不在公共场所吸烟，人人主动维护无烟环境。大力创建无烟单位、无烟家庭，保护儿童、青少年，使他们远离烟草。

控烟是一项重要的健康工程，关系于民众的福祉，国家的未来。它需要政府主导和民众参与，需要社会共治和资源投入。控烟是一场斗争，只有同心协力、不断克服困难和排除干扰，才能实现 《“健康中国2030”规划纲要》的控烟目标。吸烟带来疾病，疾病影响发展;控烟保护健康，健康促进发展。附：加速中国控烟履约进程——专家共识（2017）联名单位 1.新探健康发展研究中心2.中华预防医学会；3.中国控制吸烟协会；4.中华医学会；5.中国医师协会6.中国医院协会7.中国健康促进与教育协会；8.中国防痨协会9.中国老年医学学会10.全球控制吸烟研究所中国研究合作中心；11.世界卫生组织烟草控制与经济政策合作中心；12.北京市控制吸烟协会；13.北京市健康教育协会14.上海市控制吸烟协会；15.上海市健康促进协会；16.上海复旦大学健康传播研究所控制吸烟研究中心； 17.深圳市控制吸烟协会；18.云南超轶健康咨询中心；19.克拉玛依市政府办公室20.南宁市爱国卫生运动委员会办公室21.吉林省长春市高新技术产业开发区卫生体育局22.成都市疾病预防控制中心23.杭州市疾病预防控制中心24.南京市疾病预防控制中心25.苏州市疾病预防控制中心26.长沙市疾病预防控制中心27.厦门市疾病预防控制中心28.青岛市疾病预防控制中心；29.青岛市预防医学会30.青岛市预防医学研究院；31.重庆市健康教育所32.长沙市健康教育所33.银川市健康教育所34.武汉市健康教育所35.西安市健康教育所36.唐山市健康教育所37.鞍山市健康教育中心38.宁波预防医学会

第二篇：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）

前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自 1997 年丹麦外科医师 Kehlet 提出 ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的 ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为 ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的 ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术 ERAS 的规范化、标准化提供参考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照 GRADE 系统（表 1）。表 1 为证据等级及推荐强度术前项目1.术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见 1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2.术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的 ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见 2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3.术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食 12 h、禁水 6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了 22 项随机对照研究的 Meta 分析结果表明，术前 2 h 进流质食物并未增加并发症发生率。此外，术前避免长时间禁食可减轻术前不适。推荐意见 3：术前禁食 6 h、禁水和清流质食物 2 h（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。4.术前营养支持治疗目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支持治疗，但有研究结果显示，明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率。故术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查。营养风险评分 ≥ 3 分的患者视为存在营养不良，对这些患者应进行更全面的营养状态评估，并行肠内或肠外营养支持治疗，其中首选肠内营养支持治疗。详见表 2。表 2 为营养风险筛查表注：评分标准中疾病严重程度为 1 分：慢性病患者因发生并发症住院，身体虚弱，但能规律下床活动。许多患者蛋白需求增加量可通过日常饮食或其他方式补充。疾病严重程度为 2 分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量增加，如：较大的腹部外科手术、严重感染患者。尽管许多患者需人工喂养辅助，但仍可满足需求。疾病严重程度为 3 分：需辅助呼吸、正性肌力药物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加。推荐意见 4 ：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分 ≥ 3 分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。5.术前抗焦虑用药麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度，因此，传统上术前常规使用抗焦虑药物，但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态。因此，不主张在术前应用抗焦虑药物。推荐意见 5：术前不常规应用抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。6.预防性抗菌药物使用有充分研究证据支持术前预防性使用抗菌药物，认为其可降低手术部位感染发生率。主张切开皮肤前 0.5～1.0 h 或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间 > 3 h 或超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量 > 1500 mL，术中应追加单次剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。总体来说，预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌。推荐意见 6：术前常规预防性应用广谱抗菌药物（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术中项目1.术中预防低体温多项 Meta 分析和临床随机对照研究结果均表明，避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。此外，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。因此，术中应积极避免低体温发生，保持体温 ≥ 36 ℃。推荐意见 7 ：术中应积极预防低体温：每 30 min 监测并记录体温；采取必要措施维持体温 ≥ 36 ℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。2.术中入路和切口选择手术入路和切口以能良好暴露手术视野为准，开放手术或腹腔镜手术都适用。推荐意见 8：手术入路和切口的选择以能良好暴露手术视野和便于精确完成手术操作为准（证据等级：极低；推荐等级：强烈推荐）。3.术中引流管放置手术放置引流管对引流少量瘘、避免瘘继发感染有益，无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。虽有研究结果显示，在肝脏手术中，放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率；但类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中，有研究结果表明，术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加，但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高。故不强求常规不放置引流管，涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管，同时主张在无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。推荐意见 9 ：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术后项目1.术后镇痛80% 的患者术后经历中重度疼痛，术后良好镇痛可提高患者生活质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动等依从性，加快机体机能恢复。相反，术后镇痛不足对患者危害极大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等；影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险；影响早期活动，延迟下床时间； 影响肠功能恢复；延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等；增加再入院风险。此外，镇痛不足，> 10% 的患者可能会出现慢性疼痛。因此，术后镇痛是 ERAS 的重要环节，而「手术无痛」被视作 ERAS 的终极目标之一。主张预防、按时、多模式的镇痛策略。预防镇痛，即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律地给予镇痛药物。对于镇痛药物的选择，阿片类药物的不良反应较大，如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等，应尽量减少使用。近年来，联合应用阿片类与非阿片类药物使不良反应减少。非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选 NSAID，其针剂可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛药物。在 NSAID 针剂的选择上，因非选择性 NSAID 可能增加出血风险和应激性溃疡发生率，推荐使用选择性环氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制剂，特别是行肝叶切除术患者，以降低出血风险。多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹横筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞等。有随机对照研究结果表明，局部切口浸润麻醉联合 PCA 比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时间。具体而言，根据预防、按时、多模式镇痛理念，推荐术前 1～3 d 使用可快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛，术后采用多模式镇痛，以选择性 COX-2 抑制剂，非选择性 NSAID 或对乙酰氨基酚为基础用药，包括 PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂按时注射 5～7 d 和 NSAID 续贯镇痛等。具体措施：根据预防、按时、多模式镇痛理念，术前 1～3 d 使用 NSAID，术后采用多模式镇痛，包括 PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂按时注射 5～7 d 和 NSAID 续贯镇痛。推荐意见 10：术后采用预防、按时、多模式镇痛（证据等级：中； 推荐等级：强烈推荐）。2.药物调控炎症反应术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。因此，通过药物调控降低机体炎症性反应，可降低并发症和器官功能失常发生风险。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、NSAID 等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物。从这点而言，围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳，从而促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险，临床应采取谨慎态度。乌司他丁注射液作为广谱水解酶抑制剂，能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1、6 等，达到减轻炎症反应的效果；同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤，目前已被推荐用于肝切除术围术期管理，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用。推荐意见 11：术后酌情使用药物调控炎症反应（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。3.预防性抗血栓栓塞肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多，增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittent pneumatic compression，IPC）；药物预防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。LMWH 与普通肝素比较，前者出血风险低，患者依从性高，可有效降低血栓形成风险，比 IPC 机械抗凝效果更佳。在排除出血风险的情况下，建议使用 LMWH 至术后可活动为止；对恶性肿瘤患者建议使用 LMWH 4 周。对于接受硬膜外麻醉患者，为减少硬膜外血肿形成，硬膜外导管留置时间和去除时间应与 LMWH 使用错开 12 h。术后根据 Caprini 评分，选择相应预防性抗凝措施：Caprini 评分 ≥ 3 分，建议使用 LMWH；若有大出血风险，建议给予 IPC，出血风险降低后，再给予药物预防。推荐意见 12：根据风险评估，预防性应用药物和（或）机械性抗血栓治疗（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。4.预防恶心呕吐术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。一项非随机对照研究结果表明，早期活动、使用甲氧普胺和术后第 1 或第 2 天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。具备女性、不吸烟、晕车中 2 个因素的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用 5-羟色胺受体拮抗剂；同时具备 3 个因素的患者，采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用 5-羟色胺受体拮抗剂。推荐意见 13：术后可应用甲氧普胺或联合 5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。5.目标导向性静脉补液对于围手术期患者，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损伤，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。有研究结果显示，GDFT 比传统补液方式更有效，降低了并发症发生率和病死率。GDFT 的临床参考指标很多，实施过程中，需要连续、动态监测，维持血压下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心静脉压处于 4～12 mmHg，尿量维持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度 > 65%，每搏出量变异度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第 2～4 天停止静脉补液。推荐意见 14：术后行个体化 GDFT，维持患者合适的血容量（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。6.引流管拔除早期拔除各种引流管，包括胃管、导尿管和手术区引流管。有研究结果显示，长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高，而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快；长期留置导尿管增加尿路感染等风险。因此，建议术后 1～2 d 拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除；行胃肠道重建患者（胰十二指肠切除术）根据引流情况于术后 1～2 d 拔除胃管。此外，多项研究结果表明：无论是肝脏还是胰腺手术中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者获益。推荐意见 15：早期拔除各项引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。7.术后早期进食和营养支持治疗术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升，这在外科许多领域中都已得到证实。因此，建议拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。肝胆胰外科手术常对患者创伤较大，术后营养支持治疗也尤为重要。对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者恢复。推荐意见 16：拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。8.术后刺激肠功能恢复尚无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。但有研究结果支持多模式肠道刺激方案，如口服硫酸镁或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动。此外，术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动，建议可使用乳果糖等药物。推荐意见 17：术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。9.早期活动早期活动指有目标的合理规划的活动。长期卧床会增加肺部感染、栓塞等并发症发生率。早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成，同时促进胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。因此，进行合理规划的早期活动安全有益。推荐术后建立每日活动目标，逐日增加活动量。推荐意见 18：进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。出院标准设置患者生活基本自理，体温正常、白细胞计数正常、器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制，能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染（不必等待拆线）。结语ERAS 方案的目的是加速患者术后安全康复，并非仅追求术后住院时间的缩短。这意味着各种围手术期处理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行，以使患者受益为目的。ERAS 方案的重点在于经过合理的处理措施，患者并发症发生率及严重等级下降，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃肠、脾脏、血管等，又影响消化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不同手术，甚至不同患者 ERAS 的具体方案并不能一概而论。本共识针对一般肝胆胰手术情况进行参考推荐，在临床实践中可按具体情况施行。注：本文由中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会制定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。下载医学时间APP，获取最新指南。

第三篇：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)（推荐）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，其目的为快速康复。ERAS 通过减轻术后应反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。中华消化外科杂志 2016 年 1 月第 15 卷第 1 期发表了肝胆胰外科术后加速康复专家共识，文中要点如下。证据和推荐等级

本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照 GRADE 系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低４级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级。术前推荐：

1.患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级: 低;推荐等级: 强烈推荐）。

2.术前不必进行常规行肠道准备（证据等级: 低;推荐等级: 强烈推荐)。

3.术前应禁食 6 h、禁水和清流质食物 2 h（证据等级: 高;推荐等级: 强烈推荐)。4.术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分 ≥ 3 分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。5.术前不必常规应用抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。6.术前常规预防性应用广谱抗菌药物（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术中推荐：

1.术中应积极预防低体温：每 30 min 监测并记录体温；采取必要措施维持体温 ≥ 36℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

2.手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准（证据等级：极低；推荐等级：强烈推荐）。

3.肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术后推荐：

1.术后采用预防、按时、多模式镇痛方法（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。2.术后酌情使用药物调控炎症反应（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

3.根据风险评估，预防性应用药物和（或）机械性抗血栓治疗（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

4.术后可应用甲氧普胺或联合 5-羟色胺体拮抗剂预防恶心呕吐（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

5.术后行个体化 GDFT，维持患者合适的血容量（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。6.早期拔除各项引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

7.拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

8.术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。9.进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

ERAS 方案的目的是加速患者术后安全康复，使患者受益，并非仅追求术后住院时间的缩短。必须在循证医学证据指导下对各种围术期处理措施的施行。ERAS 方案的关键在于经过合理的处理措施，患者并发症发生率及严重等级下降，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。

肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃肠、脾脏、血管等，而且影响消化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不同手术及患者 ERAS 的具体方案并不能一概而论。本文针对一般肝胆胰手术情况进行参考推荐，在临床实践中可按具体情况施行。

第四篇：2016中国最新分娩镇痛专家共识

2016中国最新分娩镇痛专家共识发布

一、分娩镇痛原则

分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估

分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证 1.产妇自愿。

2.经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证 1.产妇拒绝。

2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

3.椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备 1.设备及物品要求(1)麻醉机；

(2)多功能心电监护仪；

(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；

(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；(8)加压加热输血设备、加热毯；(9)抢救车，包括抢救物品及药品。2.药品要求

局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。3.场地要求

椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。4.产妇准备

(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)；(3)开放静脉通路。

六、分娩镇痛开始时机

目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。

七、分娩镇痛流程

为完善实施分娩镇痛可参考下列步骤(图1)。

八、分娩镇痛实施方法 1.连续硬膜外镇痛

硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。1.1 操作方法：

(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征；

(2)选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管；

(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察3~5min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；

(4)若无异常现象，注入首剂量(表1)，持续进行生命体征监测；

(5)测量镇痛平面(维持在T10水平)，进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；

(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；

(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；

(9)分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。1.2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1。1.3 推荐给药方案：

首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10ml，锁定时间15~30min。2.腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。2.1 具体操作方法：(1)准备同硬膜外分娩镇痛；

(2)选择L3~4(首选)或L2~3 间隙进行硬膜外穿刺；

(3)经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管；

(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察3~5min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。

2.2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。

蛛网膜下腔注药30~45min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。3.静脉镇痛

当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，才选择静脉分娩镇痛，但必须根据医院救治条件选择，特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化，以防危险情况发生。

九、危急情况的处理 1.分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。(1)产妇心跳骤停；(2)子宫破裂大出血；(3)严重胎儿宫内窘迫；(4)脐带脱垂；(5)羊水栓塞；

(6)危及母婴生命安全等情况。2.即刻剖宫产流程：

(1)由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。

(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml，快速起效后完成剖宫产手术。

(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

十、分娩镇痛管理

应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下： 1.妇产科医师：

(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教；(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。2.麻醉医师：

(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)；

(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书；(3)专人操作及管理；

(4)运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度；(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉；(6)参与产妇异常情况的抢救；(7)完成分娩镇痛的记录。3.麻醉科护士：

(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作；(2)配置镇痛泵；

(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等；

(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉；(5)登记、收费；

(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养；(7)分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。4.助产士：

(1)开放静脉输液通道；

(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；(3)观察产程，调整宫缩；

(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师；(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩

第五篇：心电图危急值2017 中国专家共识

心电图危急值2017 中国专家共识

——中国心电学会危急值专家工作组

近几年，心电图危急值（Critical Value）及报告制度正逐步引入中国心电学领域，尽管目前还处于有限的起步阶段，但已使不少患者的健康与生命从中获益。截止目前，已有几个省市的心电图专业委员会邀请了省内相关临床与心电学专家，讨论和制定了本省市的心电图危急值的共识。为使中国心电学领域心电图危急值及报告制度更有效、更广泛地推广与应用，以及不断深入完善，中国医药生物技术协会心电学技术分会（简称中国心电学会）邀请了国内多位临床和心电学的知名专家和教授，提出并制定了适合国内广泛应用的心电图危急值及报告程序，经过专家工作组的多次讨论、修定，最终完成了这一专家共识的定稿。我们坚信《心电图危急值2017 中国专家共识》的正式推出及发表，一定能在推广和普及心电图危急值的过程中起到巨大作用。

回顾与溯源

1972 年由美国的Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须进行紧急报告，同年该建议发表在《美国医学实验观察者》杂志。最初这一概念及报告制度仅用于临床检验科，但临床实践证实，这一举措大大减少了很多临床危急情况的发生，挽救了不少患者的健康与生命。随着临床应用的逐步推进，危急值报告制度的范围也逐渐扩大到临床其他辅助科室，其中包括心电图的危急值。危急值也称为紧急值或警告值，顾名思义，这是指因患者检验和检查值结果明显异常，若不紧急处理，这些异常有可能严重损害患者健康，甚至危及生命。因此医院最早发现这些危急值者必须紧急上报给相关部门，再进一步紧急采取相关措施。这种危急值报告制度经过多个国家的临床实践，至今已被世界各国广泛采纳与应用。近年来，医学危急值报告制度已经开始进入国内，危急值报告与管 理制度正逐渐受到重视与应用。很多医院管理者、临床医师、护士、医技人员分别从不同的角度对危急值的设立、应用与管理提出了建议，使危急值报告制度在我国进入了新阶段。同样，我国心电图危急值报告制度在很多专家的呼吁倡导下，正在起步并逐渐形成制度。

中国心电图危急值制定原则

本次专家委员会讨论和制定心电图危急值基于三个理念：

1.力争全面 凡有可能直接或间接引起患者明显的血流动力学障碍，危及健康与生命的危急值尽量包涵在内。

2.便于记忆 心电图各种危急值既有交叉又可能重复出现，为便于临床医生及心电图医生的记忆，提出的危急值尽可能简化，避免重复，利于实际操作。3.减少负荷 为减少医院相关人员不必要的工作负担。本次专家共识对心电图危急值进行了反复论证，因考虑到临床实际工作量，对相对安全、发生危急情况概率较低的心电图值未列入本专家共识的危急值范围。

中国心电图危急值的建议 一.疑似急性冠状动脉综合征

1.首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。2.首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。

3.再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）。二.严重快速性心律失常 1.心室扑动、心室颤动。2.室性心动过速心室率≥150bpm，持续时间≥30s 或持续时间不足30s 伴血流动力学障碍。3.尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速。4.各种类型室上性心动过速心室率≥200bpm。5.心房颤动伴心室预激最短RR 间期≤250ms。三.严重缓慢性心律失常

1.严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm。2.长RR 间期伴症状≥3.0 s；无症状≥5.0 s。四.其它

1.提示严重低钾血症心电图表现[QT（U）显著延长、出现快速性心律失常，并结合临床实验室检查]。

2.提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）。3.疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）。4.QT 间期延长：QTc≥550 ms。5.显性T 波电交替。6.R on T 型室性早搏。

中国心电图危急值报告流程的建议

本次专家共识一致呼吁并倡议，应当全面、深入、正式建立符合我国国情的心电图危急值报告制度，而推行这一制度时的几个环节需要重视和落实。1.充分重视，不能怠慢 要求各级医院的临床医师、心电图医师及监护病房、普通病房的护理人员都要十分熟悉心电图危急值，并充分了解其可能给患者带来的病情急剧变化和险情。2.及时报告，充分落实

因心电图危急值随时可导致严重的血流动力学障碍、危及患者生命。因此，临床医务人员、心电图医生一旦发现核准后，要立即启动心电图危急值上报程序，遵循“谁诊断、谁记录、谁报告”的原则，通知相关科室的主管医生和科室负责人，登记患者基本信息、心电图危急值内容、报告时间、报告者及主管医生姓名。酌情将相关检查结论和病情告知家属或患者，并进行患者情绪的安抚。3.核准医疗一线已采取措施 危急值上报的心电图医师，上报后还应主动了解和落实医疗一线医师对相关患者是否已采取有效措施，处理和防范患者的病情恶化。当有危急值患者正在做心电图时，在场医务人员还要积极协助处理病人。酌情用平车（床）或轮椅陪同家属或主诊医生护送患者至急诊室（抢救室）或所在病区，使患者能在第一时间接受有效的治疗。

建立心电图危急值报告制度及意义

1.临床医师、心电图工作者、基层医务工作者，要充分了解和认识哪些是具有危险的心电图，及时识别进行心电图的危险等级分类，及时报告, 避免病情意外和严重后果发生。从而实施最佳有效的干预措施或治疗，大大提高抢救的时效性与成功率，挽救患者生命。

2.供临床医生对病情危重的患者采取及时、有效的治疗，为临床医生采取的进一步诊治提供可靠依据，以更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

3.增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

4.危急值报告制度的意义：能加强心电图工作者与患者、家属、临床医师的沟通，提高心电工作者的责任心、主动性，促进医患关系的和谐发展。

说明与致谢

本次制订《心电图危急值2017 中国专家共识》的专家工作组由全国13 位心电学和临床专家组成，专家工作组对2017 年厦门、301 医院、浙江省、山西省、辽宁省等起草及施行的《心电图危急值标准》进行了反复充分的讨论。随后专家工作组本着“简单明了、实用易记”的原则，整合为“急性心肌缺血和心肌梗死、严重快速性心律失常、严重缓慢性心律失常及 其他”等四部分内容提出危急值及建议，最终形成《心电图危急值2017 年中国专家共识》，促进和指导各级心电图工作者的应用与总结。尽管专家工作组对共识意见进行了反复商讨，又经初稿与终稿的多次讨论，但仍难免有疏漏之处，希望广大同道在实践与应用中，对本专家共识提出积极的修正建议，以便更新版专家共识更全面、更实用。

此外，在本次专家共识的起草、讨论与定稿的过程中，得到了中国心电学会蓬阳基金会的全面鼎力支持，在此一并感谢。

《心电图危急值2017 中国专家共识》起草专家工作组名单（按姓氏笔画排序）尹彦琳

王永权

王红宇

卢喜烈

刘学义 许原

何方田

张海澄

李学斌

杨晓云 钟杭美

徐金义

郭继鸿