定点医院肺结核患者诊疗管理流程

第一篇：定点医院肺结核患者诊疗管理流程

定点医院肺结核患者诊疗管理流程

根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规范诊断、治疗、管理肺结核患者。

（一）肺结核患者发现 1．检查对象

（1）肺结核可疑症状者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。

（2）密切接触者

对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。2．问诊

对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等内容。

已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。

对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。

门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。3．填写初诊患者登记本

凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。

（二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。2．肺结核诊断流程

（1）对肺结核可疑者应进行如下检查：

①痰抗酸杆菌涂片镜检3次；

②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；

③胸片；必要时肺CT。

（2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。③确诊病例

ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

（3）通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：

①结核菌素皮肤试验（PPD）； ②结核抗原、抗体检测;③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;④支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;⑤痰结核杆菌定量PCR;⑥肺组织活检。

（4）痰涂片检查的登记

①镜检结果，应及时记录在化验报告单和《痰涂片检查登记本》上。

②痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实，仍见1～8条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳患者。标本应在送检48小时内报告结果。（５）诊断及分类

①诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）

注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填写合并Ⅳ或Ⅴ。只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新进行登记。

肺结核的记录方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治疗分类：

ⅰ初治：有下列情况之一者为初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1 个月的患者。

ⅱ复治：有下列情况之一者为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。③登记分类 ⅰ新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在疾控中心登记过的肺结核患者。

ⅱ复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。

ⅲ返回：指疾控中心确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥２个月后再次到疾控中心接受治疗的患者。

ⅳ初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。ⅴ其他：除上述4项以外的患者，包括其他初治和其他复治。④痰菌分类

ⅰ涂阴：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阴性。ⅱ涂阳：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阳性。

ⅲ菌阳痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。⑤耐多药肺结核的诊断依据

ⅰ临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

ⅱ体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。ⅲ影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

ⅳ痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。⑥涂阴肺结核诊断程序

ⅰ涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和临床医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后诊断；

ⅱ对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗生素治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗生素治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物；

ⅲ对经抗生素治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。三）肺结核患者的登记、报告

结核病定点医院诊断的肺结核患者的登记、报告和转诊均按照国家《传染病报告法》的规定并符合《指南》的要求。1．患者登记（1）登记责任人

患者的主管医生（或科室指定人员）负责分管患者的登记，医务科（或其他指定科室）负责全院患者登记工作的质量。（2）登记对象

结核病定点医院所有诊断治疗的活动性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象；此外，下列患者应进行重新登记：

①本院已登记，丢失并中断治疗≥2个月后重新返回治疗的初治肺结核患者；

②初治失败的肺结核患者；

③涂阴转为涂阳的肺结核患者；

④疾控中心登记的复发肺结核患者。

以上登记对象均应使用《结核患者登记本》进行登记，以便全面掌握定点医院患者的治疗管理信息，对结核患者总体治疗结果进行对比、总结和分析，确保结核患者的规范治疗和管理。

（3）登记要求

①填写完整。符合国家规划指南要求，免费治疗的肺结核患者的填写内容必须完整，其中包括：初诊检查结果（含痰菌及影像）和诊断；痰菌随访检查结果（初治患者2月末、5月末、6月末，复治患者为2月末、5月末、8月末；2月末痰菌检查结果阳性应在3月末加查1次）；患者转归情况，包括治愈、完成疗程、死亡(结核、非结核)、失败、丢失、其他（误诊、不良反应、拒治、转入耐多药治疗）。

②每次随访检查结果（含疗效、是否间断治疗、有何毒副反应及肝功能和影像学检查结果等）应详细记录在病案上并将痰检结果记录在《结核患者登记本》上。

③患者随访复查时必须按要求进行痰结核菌检查，确实无痰的患者，可在病程记录或痰检报告单上注明“无痰”字样，不进行痰检，完成疗程临床诊断治愈的按照“完成疗程”转归。2．疫情报告

（1）责任报告人

结核病定点医院感染科（或医院指定的其他科室）为责任科室，科室主任负责疫情报告工作并指定责任报告人。（2）报告时限

根据《中华人民共和国传染病法》规定和国家结核病控制中心有关要求，在完成确诊检查后24小时内，对于所诊断的确诊病例、临床诊断病例均实行网络直报；结核病定点医院不允许上报疑似病例。（3）信息录入

结核病定点医院负责对肺结核患者（含确诊病例和临床诊断病例）直接进行结核病管理信息系统（即网络专报）的信息报告，不再进行网络直报。

（四）肺结核的化学治疗

定点医院必须严格按照《指南》的有关要求为肺结核患者提供规范化、全疗程的肺结核化学治疗。1．化疗方案

推荐使用国家统一的标准化疗方案，其中对于初、复治方案所使用的一线药品是免费的。①初治（涂阳和涂阴）肺结核：2HRZE/4HR。

②复治（涂阳）肺结核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。③新确诊肺外结核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐药、耐多药结核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未获得药敏结果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推荐的耐多药肺结核患者治疗方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事项

①对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，可适当延长疗程。

②特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

③在进行化疗的同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。④患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。2．治疗效果判断标准。①初、复治肺结核

ⅰ治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果呈阴性，其中1次是治疗末。

ⅱ完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。ⅲ结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

ⅳ非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。ⅴ失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性(或后续培养阳性者)的患者（培养结果未取得前使用原化疗方案）。新涂阴肺结核患者治疗时间超过8周,治疗过程中任何一次痰涂片阳性，均为初治失败；治疗时间不超过8周, 痰涂片转为阳性不判定为“失败”，应使用原方案继续治疗。对治疗失败的病例应另行制定化疗方案实施规范治疗，并重新登记、报告。

ⅵ丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由疾控中心转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。（2）耐（多）药肺结核

①治愈：符合下列条件之一者：

ⅰ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；

ⅱ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

②完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。③失败：符合下列条件之一者：

ⅰ治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ⅱ治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；

ⅲ临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。④丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。⑤迁出：患者转诊到另一个登记报告的机构。

⑥死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。

五）患者治疗管理

采用统一的标准化治疗方案后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。定点医院应积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。1．对门诊患者的管理（1）定点医院根据全国统一的化疗方案，为确诊活动性肺结核患者提供免费抗结核药品治疗。告知患者定期到定点医院取药，每次取药不超过一个月的药量；

（2）及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息；（3）随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地疾控中心进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗；

（4）对患者及其家属开展结核病知识健康教育。

2、对住院患者的管理

（1）患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作；（2）根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等；（3）患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员（结核病门诊），由其及时将信息资料录入专报系统。

（4）住院患者出院后的治疗管理：对未完成疗程的出院患者在出院时，病房医生要开具转诊三联单，交给结核病门诊医生，并将患者转送到结核病门诊继续接受治疗。

第二篇：肺结核诊疗常规实习

肺

结

核

一、概述

肺结核是一种由结核杆菌感染人体肺部引起的慢性传染病。结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴暗潮湿处可生存五个月以上。它主要通过飞沫传播。排菌的肺结核病人在咳嗽、大声说话或打喷嚏时，把含有结核杆菌的飞沫散播在空气中，当某个健康人吸入带有结核杆菌的飞沫，结核杆菌就进入他的肺泡并在那儿“安营扎寨”，人就感染了结核杆菌。据世界卫生组织估计，全球约有三分之一的人感染了结核杆菌，但感染结核杆菌后并不一定发病。是否发病，与受到感染的结核杆菌的数量和毒力大小有关，也与人的身体抵抗力有关。若进入人体的结核杆菌数量少，毒力弱，人体抵抗力强，则结核杆菌就会被消灭掉。若感染的结核杆菌数量多，毒力强，且人体抵抗力低下，则结核杆菌在人体内繁殖，人易患结核病。

但肺结核病起病缓慢，病程经过较长，其症状程度与病变范围、进展情况和机体反应性有关。如果病变范围小、进展慢、机体反应性较差，则病人无症状或症状不明显。体质较好的人，病变也许会不知不觉地钙化，如不是体检，也许不知道自己曾经患过肺结核。体质差的人，也许会因为受凉或劳累而使抵抗力下降，病变进展加速而出现症状。如果病变范围较大、进展较快、机体反应敏感，则会出现明显的肺结核病症状，如午后低热，体温在37.2摄氏度~38摄氏度，消瘦、乏力、盗汗，长时间咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神经功能紊乱等。少数病人病变范围大，急性进展则会出现高热（体温达39摄氏度以上）、胸痛或大量咯血等症状。

二、临床表现

有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检查。应注意约有20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3.结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病)等。4.结核菌素(PPD2C 5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊 断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。

5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支

气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

三、影像学诊断

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。

一般而言,肺结核胸部X 线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。

3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。

6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。

胸部CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值: 1.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。

3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。

四、肺结核的病原学诊断

1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。

涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3 次,可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10 %左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。

2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。

目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。

表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限

药

物 培养基内含药浓度(μg/ ml)

耐药界限(μg/ ml)高浓度 低浓度

异烟肼(INH ,H)

链霉素(SM,S)

对氨基水杨酸钠(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙烟胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

环丝氨酸(CS)

注:一般认为INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐药时,临床已无效。INH 011、EMB 215μg/ ml 浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA 临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法

应用BACTEC 法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+ 探针检查：由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。

PCR 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA 体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR + 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。

4.血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。

五、菌阴肺结核的诊断

定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为: 1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。

3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。7.BALF 检出抗酸分支杆菌。

8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6 中3 项或7～8 条中任何1 项可确诊。

六、特殊人群和不典型肺结核

某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。

1.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。

2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X 线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。

3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X 线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。

4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD 试验(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部继发感染: 肺结核空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的啰音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G-杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。

继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。

九、肺结核的治疗

原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed treatmentshort2course ,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。

由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR2TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。

1.初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治: ①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1 个月的患者。

初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 卫非特, RIFINAH:卫非宁)。

初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1 个月,总疗程6 个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为8 个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3 个月,巩固期为HR 方案6～9 个月,总疗程为9～12 个月。

菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

2.复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治: ①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1 个月的患者;④慢性排菌患者。

复治方案:强化期3 个月/ 巩固期5 个月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。

3.耐多药肺结核的治疗: 对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR2TB ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21 个月为宜,WHO 推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR2TB ,一线药物中除INH 和RFP 已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2 个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM 病例可能也减少。②PZA :多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA 的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗MDR2TB 化疗方案中常使用它。③EMB :抗菌作用与SM 相近,结核菌对其耐药频率低。

二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH 菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR2TB。

WHO 推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR2TB 时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 联合,巩固期使用TH + OFLX 联合。强化期至少3 个月,巩固期至少18 个月,总疗程21 个月以上。

若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3 种以上。

对病变范围较局限,化疗4 个月痰菌不阴转,或只对2～3 种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。

常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2 ,3。

十、肺结核患者的治疗管理

保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为: 1.归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。

2.督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。

3.住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。

表2 常用抗结核药物剂量、副作用

药名

每日剂量

间歇疗法 主要毒副反应 用法

成人(g)

儿童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 异烟肼(INH、H)

0.3 链霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福喷丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫异烟胺(PTH、0.75 TH)

对氨基水杨酸钠 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

异烟肼对氨基水 0.6 杨酸盐(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次顿服

听力障碍、眩晕、肾功能 每日1 次

障碍、过敏反应

肝毒性、胃肠反应、每日1 次饭前 过敏反应 2 h 顿服 同利福平每日1 次饭 前或饭后顿服

肝毒性、胃肠反应、每日1 次顿服或 过敏反应、高尿酸血症 分2～3 次服用

视力障碍、视野缩小 每日1 次顿服

胃肠反应、口感金属味 每日分3 次服用 肝毒性、胃肠反应、过敏 每日分3 次服用

反应

每日1 次肌注

同链霉素、电解质紊乱 每日1 次肌注

肝肾毒性、胃肠反应、每日1 次或分2～过敏、光敏反应、中枢神 3 次 经系统反 应、肌腱反应

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同异烟肼 每日分2～3 次

同链霉素

注:* 每周2 次，** 间歇疗法指用药日

表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用

药

名

各药所含剂量(mg)

疗程(月)

每日用量 用法 毒副反应 异烟肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，体重50 kg 4 片 每日1 次，同异烟肼、利 胺(卫非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 顿服 福平、吡嗪酰胺 异烟肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同异烟肼、利(卫非宁,RIFINAH)顿服 福平

注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特、卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,并便于督导管理

第三篇：申办定点医院流程

申办深圳市定点医疗机构流程

来源:深圳医疗保险时间:2013-04-26 【办理事项】：企业单位申请为“深圳市定点医疗机构”相关审批流程； 【受理机关】：深圳市社保局； 【咨询电话】：0755-52662844； 【申办时间】：每年9月；

【办理时限】：申请后60个工作日内； 【有效期限】：2年；

【法规依据】：《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》、《深圳市社会医疗保险办法》 深圳市定点医疗机构申请条件

一、具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

二、依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

三、具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；

四、遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；

五、严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

六、承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

注：企业事业单位对内服务的卫生所室符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。申请所需资料说明

1、《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料的原件及电子文件；

2、医疗机构执业许可证（正、副本原件及复印件）；

3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(原件及复印件)；

4、上医疗机构基本情况（含上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

5、按社会保险药品目录分类，标识是否社会保险药品的药品总目录书面材料及电子文档；

6、医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（原件及复印件）；

7、周边现有深圳市社会医疗保险定点医疗机构分布情况（申请医疗机构所在地理位置的分布图，标明周边医疗机构分布情况及与申请医疗机构的直线距离）；

8、所在街道办事处（社区工作站）的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；

9、市卫生监督管理部门出具既往1年内违规扣分记录证明、既往1年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明；

10、企业事业单位对内服务的除以上资料外，另需提交《社会保险基金征收核定单》。审批流程

一、申请人或单位根据情况提交上述申请材料；

二、经办机构收到相关材后进行审核，符合条件的出具《受理通知书》，资料不全的，出具《补正材料通知书》，五日内不补齐材料的撤回申请，申请人须重新提出申请；

三、出具《受理通知书》后，将对申请单位进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

四、受理之日起60个工作日内完成审核工作，并发放《深圳市社会医疗保险约定单位审批决定书》至申请人或申请单位。

“申办深圳市定点医疗机构流程”由深圳社保网收集整理编辑。

第四篇：肺结核患者须知总结

黄金四联的特点（重点，很重要）

异烟肼和利福平是黄金四联中的黄金杀手，最好的结核药。吡嗪和链霉素都属于半杀菌药，一个细胞内杀菌，一个细胞外起作用。乙胺丁醇主要是抑菌作用。如果结核菌静止，它的作用就不大了。每个药都是有自己的特点，并不是说四联一直要吃到底，也不是说一开始只用两联就可以了。下面详细介绍这几种药物。

异烟肼：最好的杀菌药价格便宜，①异烟肼对生长旺盛的结核菌有杀菌作用，对静止期的结核菌有抑菌作用。对细胞内外结核菌都有杀菌作用，是全效杀菌药。②异烟肼还有延迟性抗菌作用，所谓延迟性抗菌就是当结核菌遇到异烟肼后，它会停止生长，过几天才生长。异烟肼这种独特的优点提供出了一种间歇治疗的方法，比如病人一天或两天吃一次药。

③异烟肼还有个优点就是不会和其他药物产生交叉耐药，延缓耐药性的产生增强抗结核的作用。口服经胃肠道吸收快而完全，无需做静脉精肉注射。

④异烟肼分子量小，穿透力强，能大量分布全身各个组织细胞体液中，还能渗透到干酪病灶中。

利福平：广谱抗菌药

①与异烟肼有共同的优点：全效杀菌，对细胞内外结核菌都有杀灭作用。但副作用较大。②利福平空腹吸收好，进食后服药可使药物吸收速度和程度降低。2h血浆药物浓度达到峰值，吸收后广泛分布于全身。大优点是利福平生物利用度可以达90%以上，经肝药酶代谢，主要从但只和尿液中排出。

③利福平是药酶诱导剂，提高药酶活性，也加快利福平本身代谢，因此连用1-2周后，血中浓度和半衰期均明显减低，会降低抗病毒药，避孕药的效果。

④单用利福平就会产生耐药，一单耐药很难再恢复敏感性，必须与其他结核药联用。

吡嗪酰胺：半杀菌药，主要细胞内杀菌。

①吡嗪酰胺在体外抗结核活性很弱，而且受ph的影响，酸性环境则可以增强它的抗菌作用。也就是说吡嗪主要在细胞内有杀菌作用，酸性环境下作用最强，细胞内有炎症的时候ph值比较高，就属于酸性环境。

②所以吡嗪一般只用2个月，在初期细胞内有炎症的时候酸性环境比较强，强化2月后炎症得到缓解控制，细胞内的的Ph就会降低，这时候吡嗪的作用相对来说就不是很强了，很多人强化2-3月后吡嗪就减掉，就是这个道理。

③吡嗪单用6周就会产生耐药，所以需与其他结核药联用、但它有个最大的特点和异烟肼一样：不会产生交差耐药。由于吡嗪穿透力强，治疗脑膜炎也是一个非常好的药物。

④因此，吡嗪和异烟肼利福平一样有很多有点，可惜的是它只是一个半杀菌药，只在细胞内杀菌，和链霉素相反，链霉素是细胞外杀菌。

乙胺丁醇：安全系数最高的药物，主要起抑菌作用。

①只对生长繁殖期的结核菌有作用，对静止期的结核菌几乎无影响。也就是说，结核菌生长繁殖的时候，乙胺丁醇鱼作用，如果病菌进入金静止状态，乙胺丁醇就起不到作用了。②单用3-4个月可出现耐药，生物利用度接近80％，一个很大的特点就是口服吸收迅速，进食不影响其吸收。其副作用主要影响视神经。对肝肾几乎没有不良反应。

链霉素：半杀菌药，细胞外杀菌。

①链霉素是继青霉素后的第2大抗生素，它是最早发现的抗结核药物。

②链霉素分子量大，穿透力差，不易透入细胞内，主要分布于细胞外液，对细胞内结核菌无效果。如果碰到结核性脑膜炎，它就穿透不进去，效果会很差。③链霉素主要细胞外起杀菌作用，和吡嗪相反，吡嗪是细胞内杀菌。两种都属于半杀菌药物。链霉素也可以透过胎盘进入胎儿循环中，孕妇用药需格外注意。④单用链霉素耐药上升快，在四六年使用链霉素时让100%死亡的喉结核和脑膜炎得到了救治，但最后效果很差，就是单一使用链霉素产生了耐药。资料表明：如果单用链霉素一个月后，7%的患者会出现耐药，4个月后耐药患者可达70%。所以链霉素也需联合用药。

五、常用抗结核药物有几种？ 1．异烟肼（INH）：对结核菌具有极强的杀灭作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少的药物。

2．链霉素（SM）：是初治肺结核强化期〈开始两个月〉治疗化疗方案组成药物之一，对结核杆菌有明显杀菌作用。该药对颅神经有损害，可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。3．利福平（RFP）：对结核菌有很强的杀灭作用，是继异烟脚之后最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物。4．乙氨丁醇（EMB）：对结核菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用，用药期间应注意视力变化。5。吡嗪酰胺（PZA）：对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。上述五种药物是当前治疗结核病最常用或最有效的药物，医生可根据病人的病情变化及用药情况组成合理的化疗方案进行治疗。

六、治疗肺结核的原则是什么？

1.早期：已经确诊的排菌肺结核，应及早进行治疗，这样除有利于病变修复，更重要的是可减轻对亲属和周围健康人群的传染。

2.联用：选择两种以上抗结核药物组成化疗方案，联合治疗可保证治疗效果，并延缓和防止结核菌产生耐药而导致化疗失败。3.适量：药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性，但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。因此，必须遵照医嘱坚持服用规定剂量药物才能完成预定疗程，确保疗效。4.规律：在规定疗程内严格按照化疗方案规定的用药次数相同隔时间用药，尽量避免漏服或中断服药。

5．全程：按要求完成规定疗程．若疗程未满停药，会使治疗失败或造成复发。但超过疗程无限期用药，不但不能提高疗效，且易产生毒副作用并增加不必要的经济负担。

九、结核病开始治疗后病人应注意什么？ 1．树立正确的科学观点和信心：由于受传统观念影响认为肺结核是不治之症，特别是在农村地区，患肺结核便背上沉重的思想负担，甚至讳疾忌医，拒绝检查和治疗，采取了不合作态度，这样做的结果是贻误治疗时机，失去治愈的机会。

2．遵从医嘱：严格按医生的要求进行服药。有人对肺结核掉以轻心，不遵从医嘱，不按时服药，不坚持完成全疗程治疗，过早停药，使病情时好时坏，不能彻底治疗变为久治不愈的慢性传染源。有人以为药量越大，病就会好的快便自行加大剂量，结果产生毒性反应被迫停药，也有人害怕药物副作用而自行减少剂量，其结果是因药量不足影响疗效。熟悉用药方法，如将抗结核药物要求一次顿服，以提高血液内的杀菌浓度，再如利福平需在早饭前1小时空腹服，否则将会影响疗效。另外，若服药后产生不良反应，不要自行停药，要及时向医生反映。

3．坚持服药，定期复查：坚持服药，完成疗程是治愈肺结核的关键．同时，病人还应按要求定期复查，才能使医生掌握药物疗效，病变修复等情况。

4．病人家属应积极配合治疗：家属与病人接触最密切，也最了解病人，对病人的关心与理解都会产生积极的影响。对儿童、老年人或不识字者应帮助其服药、识药和保管**，起到义务监督员的作用。

5.最好做到全程督导化疗：即在治疗过程中病人每次用药均在医务人员直接监督下进行，做到：送药到手，看服到口、咽下再走”。

十一、结核病患者饮食上应注意什么？

肺结核患者应给予高蛋白和高热能的食物。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人，蛋白质每日供给量是1.5～2.0g/kg，以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是结核病人较为理想的营养食品。热能供给量以维持病人正常体重为原则，可按每公斤体重40～50千卡供给，碳水化合物类主食可按食量满足供给，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以植物油为主。维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素A，有增强身体抗病能力的作用；维生素B和C可提高体内各代谢过程，增进食欲，健全肺和血管等组织功能；如有反复咯血的病人，还应增加铁质供应，多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮，可补充多种维生素和矿物质。

肺结核病人的食欲特别不好，为增加食欲，可在烹调上下功夫，做到品种多样化，色、香、味、形好。有条件的除每日三次正餐外，可另加两次点心。应忌食刺激性食物及辛燥生痰之物。因结核病是一种慢性传染病，在药治和饮食调治并用的同时，还应注意充分休息及适当的户外活动，注意环境及饮食用具的卫生。

十二、肺结核患者应怎样进行家庭消毒和隔离？

1.结核病患者不要随地吐痰，应把痰吐于纸中或痰盂里，然后焚烧或消毒后倒去。不要对着家人大声说话、咳嗽或打喷嚏。最好戴口罩，口罩要每天煮沸后清洗。

2.最好要有单独的卧室，光线要充足，能风良好，房间要经常消毒，可将艾条点燃或将米醋按每立方米空间1-2调羹放在炉上熏蒸，关闭门窗1-2小时后开窗通风。病人用过的器皿、用具等耐热物最简便的方法是煮沸消毒，如食具、衣物、等。煮沸时间为10~15分钟。3.病人用过的衣被要经常清洗并在太阳下曝晒，可达到杀死结核杆菌的目地。

4.微波消毒：微波可以穿透玻璃，塑料薄膜、纸张。但微波炉的消毒是随着微波炉的功率大小而效果不同。一般家用微波炉功率在700瓦以上，时间4～7分钟就可以达到消毒效果。注意：①微波不穿透金属，所以消毒物品不要放在金属器皿内。②微波在水分子中最容易被吸收，所以，在消毒时最好炉内放一杯水，这样消毒效果更好。

性消耗性疾病，其中肺结核病较为常见。病人需要高蛋白、高糖、高脂肪等营养丰富的食物。但据报道，结核病人特别是服异烟肼、利福平等抗结核药物时，常会引起食物中毒或食物过敏，常见的有：

茄子：结核病患者在抗结核治疗中食茄子容易过敏。随机抽样研究结果发现，吃茄子一组病人全部在40分钟—60分钟出现不同程度的过敏反应。如颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑、胸闷等过敏反应。结核患者吃茄子后发生此种情况，轻者可服抗过敏药物治疗，并在一段时间内不再吃茄子及其他同类食物，严重者应请医生抢救治疗。

牛奶：口服利神速定同时进食牛奶，一小时后药物吸收甚少。而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰。故服用利福平与利神速定期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物的吸收。服用异烟肼不宜用食乳糖及含糖的食品，因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收，使之不能发挥药效。

某些鱼类：能引起过敏的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。不新鲜的海鱼如带鱼、黄花鱼等。淡水鱼如鲤鱼等。在有用异烟肼治疗结核病过程中，食用这些鱼类易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血，重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、血压升高，甚至发生高血压危象和脑出血。国内外均有引起死亡的报道。原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂。上述鱼类组织胺含量又很高，因而缺少大量的有效的单胺氧化酶将其氧化，造成组织胺大量蓄积，引起上述症状。不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类，停药2周后，也要禁食这些鱼。食用其他鱼类在烹调时再加入适量山楂然后清蒸或红烧，或加一些醋，可降低组织胺含量。如发生中毒反应，应迅速送往医院抢救。

菠菜:是一种营养丰富的蔬菜，是人体健康的益友，但肺结核病人却不宜多吃菠菜。原因是菠菜富含草酸。据测定，每100克菠菜中含360毫克的草酸。而草酸进入人体后，极易与钙结合生成不溶性草酸钙，不能被吸收，造成人体缺钙，从而延缓病体痊愈。因此，肺结核病人应少吃或不吃菠菜。若非吃不可的话，可先将菠菜在热水里焯一下，使部分草酸溶于水里，然后再捞出食用，这样人体就可减少一些草酸的摄入。

* ﹊尐゛嘟嘟ˇ * 核领袖丶 13 【禁忌】 1.忌食青柿、榨菜、胡椒、生葱，以免诱发或加重咳嗽、咯血。

2.忌食狗肉、桂园、桂皮等大热之品，以免耗伤阴气或加重咯血、发热。

3.忌酒，酒能助热，耗散肺气；能活血，易助咯血，故应忌酒（保健酒除外）

4.忌食一切可能引发过敏反应的食物如花粉制品类

5.忌烟，吸烟刺激咽喉、气管，诱发咳嗽，震动肺叶，降低人体抗病能力，促使肺结核病灶扩散，加重结核全身中毒症状（包括潮热、盗汗、咯血、咽干）故应禁忌。

6.忌性生活过度,一般来说肺结核患者的性欲相对亢进，如不节制，可使抗痨能力减弱，体力下降，不利于治疗，甚至会全功尽弃，并且会使病入膏肓，无力回天。

第二 关于规律服药

现全世界范围内在治疗初治肺结核的药物上几乎都是黄金四联，个别会有链霉素，阿米卡星等 具体剂量医生会有要求。

新病友在服用抗痨药时请千万，千万一定要遵医生嘱咐，做到不漏服，少服，规律。在服药期间一定注意多休息，不要劳累，最好是忌烟酒，熬夜 利福平空腹，这很重要，新病友很多在前期服药都会出现很多副作用 例如，皮肤过敏，小便颜色变红，恶心，食欲不振，等等 这时切不可因为无法承受副作用而私自停药或漏服药

身体有异常正确的做法是去医院找医生处理，医生会根据病人的情况做相应的处理 抗痨药的规律服用非常，非常的重要

也不可因为临床症状基本消失而自认为好转就不用再继续吃药了

总之，就是结核药不同于普通的感冒药，一旦开始，就一定要规律 贴吧里因为没有规律治疗，规律服药而导致耐多药

甚至肺损毁的病人不在少数，所以希望大家，尤其是新人一定要规律服药 不要轻信中药能治疗结核病这种说法。也不可轻信广告。

例如一个月治愈肺结核之类的广告。正确的做法应该是去专科医院(个人意见、仅供参考）

一般结核性肺结核的病理发展阶段是这样子的：

1、第一阶段：炎症，结核菌在肺部进行侵润，这时就在一个部位形成一片溶解性炎症（相当于感染后化脓、渗液等），这种情况的病人往往会出现低热、消瘦、咳嗽、咳痰（血痰或脓痰等）；并有胸痛等等症状；

2、第二阶段：纤维化，经过一段时间的炎症反应，或者经过治疗，或者，由于人体抵抗力的增强，免疫对结核杆菌进行了消灭，或呈现一个“控制阶段”，原来有化脓、渗液的部位，其化脓已经得到控制，逐渐形成一个“疤痕”（相当于人的皮肤感染后，开始是化脓，过几天后，化脓已经消失，但原来化脓的地方就会出现一个疤痕，而且这个疤痕与周边皮肤是不一样的，比周边皮肤硬一些而且有增生，----这个在医学上就是“纤维化”。

3、第三阶段：钙化。以上第二阶段后，这个疤痕就会越来越硬，其中的组织也没有生理作用，当硬到一定程度后，就形成一个类似“肉干”的组织，这个组织在医学上就叫“钙化点”。所以肺结核病很多病人虽然治疗后了，但这个钙化点是不会消失的，称之为“陈旧性肺结核”，会伴随终身，除非用手术取掉（但没有必要），“陈旧性肺结核”并不是说“现在有结核”，而代表“过去曾经有肺结核”。所以，很多的人一听说“肺结核”就避而远之，这对病人也是不好的，应该知道这种并无传染性，除了在肺部上有个“钙化点”之外，与其他人没有什么区别。

【肺结核钙化】

肺结核病人比较关心自己的病灶什么时候能钙化，日常交谈中，人们把钙化看作是肺结核治愈的标志。钙化是什么回事呢？正常肺组织是由肺泡、淋巴微血管、细支气管等组成，呈粉红色。若有相当数量和毒力强的结核杆菌侵入肺组织并在里面生长繁殖，产生代谢产物，使肺组织受到破坏，出现好像变质的奶酪一样的物质，使正常的结构、生理功能消失。医学上称为干酪样坏死。坏死物偏于酸性，不易液化吸收，能长期存在。在机体抵抗力强，或者化疗后，干酪样病灶中的结核杆菌代谢低落，繁殖能力被削弱，病灶失水而干燥，碳酸钙和磷酸钙没着形成钙化。在胸部X光片上要想看到病灶钙化，一般需要1—3年以上时间。肺部结构病灶钙化的快慢与年龄关系甚大、儿童、少年在长身体、长骨骼时期，钙磷代谢旺盛，肺结核钙化要快些，彻底些，一般一年到一年半。成人肺结核钙化过程缓慢，往往要数年时间，而且钙化往往不充分。病灶钙化是肺结核痊愈的形式之一，病变轻微、发现较早、治疗及时的可以完全吸收，不在X光片上留下痕迹。或只残留一小疤痕病灶。多数成年人肺结核是以纤维组织增生所取代。X光片上表现为密度高的结节和条索状影像，因此，病灶钙化并不是肺结核痊愈的唯一形式。

【纤维化】

肺结核纤维化是肺结核的转归之一，当肺结核的炎症进程得到控制，肺组织坏死被吸收以后，机体会在原来病变的部位进行自我修复，在此过程中主要以纤维组织增生为主，形成不同程度的肺组织纤维化。可以理解为疾病好转的征象。当然过度的纤维化会导致肺功能受损。

病灶发生纤维化后，一般已无结核杆菌存活，可谓完全痊愈。在被包裹、钙化的干酪样坏死灶中仍有少量细菌存活，病变只处于相对静止状态（临床痊愈），当机体抵抗力下降时病变可复燃进展。所以大家治愈后，要加强身体锻炼，增强营养，把身体保持正常的健康水品，就不会有事了。即便没有病的人，他也要锻炼体制的。

1、异烟肼（INH，H）

对结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，是全效杀菌药。可杀灭细胞内或细胞外的结核分枝杆菌。可杀灭快速增殖和慢速增殖的结核分枝杆菌。异烟肼的不良反应 1）末梢神经炎 2）中枢神经系统障碍 3）肝损害 4）过敏反应

5）其它少见的不良反应 6）急性中毒解救

2、利福平（RFP，R）

对各种无论细胞内或细胞外，任何生长环境、生长状态的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是一种完全杀菌药。对间歇生长的菌群具有比H更强的杀菌作用。利福平的不良反应 1）肝毒性 2）过敏反应

3）类流感样综合征 4）胃肠道症状 5）类赫氏反应 6）偶致胎儿畸形

3、吡嗪酰胺（PZA，Z）

对人型结核分枝杆菌有较好的抗菌作用，而对其他非结核分枝杆菌不敏感。在酸性环境中有较强的杀菌作用，在PH5.5时杀菌作用最强，对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核分枝杆菌是目前最佳杀菌药物。吡嗪酰胺的不良反应 1）肝脏损害 2）胃肠症状 3）痛风样关节炎 4）过敏反应

5）偶可引起溃疡病发作，低色素贫血及溶血反应

4、链霉素（SM，S）

为氨基糖苷类的广谱抗生素，具有较强的抗结核分枝杆菌的作用。因仅对吞噬细胞外的结核分枝杆菌具有杀菌作用，为半效杀菌药。可渗入胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔等体液中，但难以透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液中浓度虽略有增加但尚难达到有效浓度。链霉素的不良反应

1）对第八对颅神经的毒性作用 2）肾毒性

3）神经肌肉阻滞 4）过敏反应

5、乙胺丁醇（EMB，E）

右旋体乙胺丁醇对结核分枝杆菌有较强的抑菌作用，对其他细菌和病毒则无抑制作用。E仅对各种生长繁殖状态的结核分枝杆菌有作用，对静止状态的细菌几无影响。对耐H、S的菌株仍有效，联合应用H、R、S、Z则有延缓产生耐药的作用，与其他抗结核药物无交叉耐药。乙胺丁醇的不良反应 1）视神经损害 2）末梢神经炎 3）过敏反应 4）胃肠道反应

5）偶见肝功能障碍、高尿酸血症、精神障碍、粒细胞减少、低血钙等。

错误一：简单的随一日三餐服药

因为**说明书上简单写着“一日三次，饭前服用”，所以，你每日准时在三餐前服药。错!

“一日三次”是药物学家根据实验测定出药物在人体内的代谢速率后规定的，意思是将一天24小时平均分为3段，每8小时服药一次。只有按时服药才能保证体内稳定的血药浓度(血液中药物的浓度)，达到治疗的效果。如果把3次服药时间都安排在白天会造成白天血药浓度过高，给人体带来危险;而夜晚又达不到治疗浓度。

“饭前服用”则是指此药需要空腹(餐前1小时或餐后2小时)服用以利吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食，那此时的“饭前”可不等于“空腹”。

而“饭后服用”则是指饱腹(餐后半小时)时服药，利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样，如果你在饭前刚吃进不少零食，也不必教条的非要等到饭后才服药。

以下是一些需要在空腹或饱腹时服用的常用药：

●空腹

氨苄青霉素、青霉素G、阿莫西林、红霉素、利福平、息斯敏、胃舒平、大部分中药或中成药等。

●饱腹

青霉素V钾、阿司匹林、安定、复方新诺明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、帮助消化的胃蛋白酶

错误二：躺着服药

躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症;严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，最好取坐位或站姿服药。

错误三：干吞药

有些人为了省事，不喝水，直接将药物干吞下去，这也是非常危险的。一方面可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重;另一方面没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石，例如复方新诺明等磺胺类药物。错误四：掰碎吃或用水溶解后吃

有些人自己“吞”不下药或怕孩子噎住，就自作主张地把药掰碎或用水溶解后再服用，这样不仅影响疗效还会加大药物的不良反应。

以阿司匹林肠溶片为例，掰碎后没有肠溶衣的保护药物无法安全抵达肠道，在胃里就被溶解，不仅无法发挥疗效，还刺激了胃黏膜。将药物用水溶解后再服用也有同样的不良影响。错误五：用饮料送药

正确的方法是用温度适中的白水送药。因为牛奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致危险。

例如用果汁或酸性饮料送服复方阿司匹林等解热镇痛药和黄连素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，会加速药物溶解，损伤胃黏膜，重者可导致胃黏膜出血;送服氢氧化铝等碱性治胃痛药，会酸碱中和使药物完全失效;送服复方新诺明等磺胺类药物，则降低药物的溶解度，引起尿路结石。

用茶送服治疗贫血的铁剂，茶中的单宁酸就会与铁结合，减弱疗效。但以下特殊情况反而有助于发挥药效

错误七：多药同服

多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些你意想不到的麻烦。

●意外怀孕的原因也许不是漏服避孕药，而是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效。

●抑郁症的症状得不到控制也不一定是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时又服用了抗过敏药。

●导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片。

●在补充甲状腺素治疗甲低的同时如果又补镁，那甲状腺素就白费了

错误八：喝水过多

服药后喝水过多也不行?

是的，因为这样会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说送服固体药物1小杯温水就足够了。

对于糖浆这种特殊的制剂来说，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，建议喝完糖浆5分钟内不要喝水。

错误九：服药后马上运动

和吃饭后一样，服药后也不能马上运动。因为药物服用后一般需要30～60分钟才能被胃肠溶解吸收、发挥作用，期间需要足够的血液参与循环。而马上运动会导致胃肠等脏器血液供应不足，药物的吸收效果自然大打折扣。

错误十：服药期间不注意饮食禁忌

不是只有中药才讲究饮食禁忌，西药也是一样。服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。

居室消毒

排菌期间患者应单独居住。居室每日开窗通风是最简单有效的空气消毒方法，一般早晚各开窗通风1小时；有条件时每天对居室用化学消毒液如过氧乙酸进行喷雾消毒，也可用食醋煮沸熏蒸消毒或用艾叶燃烧熏蒸消毒。消毒时室内人员必须离开房间，消毒后开窗通风半小时后再进入。

痰具消毒

肺结核患者绝对不能随地吐痰。痰最好吐在带盖的玻璃杯内。这样，一方面可以观察痰的颜色和量，另一方面可防止痰液中的结核菌随时向空气中播散。应急情况下将痰吐在纸上，并连同擦拭口鼻分泌物的纸张烧掉，不要随处乱扔。有条件时在痰杯内加2%的煤酚皂溶液每日消毒1次，无条件时将痰液煮沸15～20分钟后倒弃。痰杯用流水冲净，煮沸消毒20分钟，或用含1000毫克／升的有效溴或有效氯的消毒溶液浸泡30分钟。一次性痰杯用后可焚烧处理。

餐具消毒

患者的餐具应该专人专用，定位单独放置。用过的餐具在开水中煮沸20分钟后晾干，剩余食物煮沸20分钟后倒弃。每天将洗漱用品在含有1000毫克／升有效溴或有效氯的消毒溶液中浸泡30分钟并冲洗晾干备用。

用物消毒

患者的被褥要经常在日光下暴晒消毒，一般每次直接日光暴晒6小时才能达到消毒效果。小的物品如棉质床单、枕巾、衣服等可煮沸10～20分钟，或用O.5%的过氧乙酸浸泡消毒0.5～1小时。化纤织物只能用消毒液浸泡消毒。家具、陈设品、墙壁和地面可用含氯消毒液或碘伏溶液，按照先上后下、先左后右的顺序擦拭消毒。门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等很容易受到污染的物体表面，每天用含氯消毒液消毒，再用洁净水擦拭干净。

人员消毒

家属直接接触排菌患者时应戴口罩，护理患者后及时认真洗手消毒，必须用流动的皂液水或碘伏溶液洗净双手。如果条件有限，也可以每次接触患者后用食醋擦拭消毒双手。

作用机制

利福平：体内外试验证明，本品对结核分枝杆菌和其它非典型结核分枝杆菌均有明显的杀菌作用；对微生物体的细胞内外均有杀菌作用；本品抑制敏感菌株的DNA依赖性RNA多聚酶，但不影响宿主细胞的酶系统。

异烟肼：对快速繁殖的结核分枝杆菌有很强的杀菌作用，其作用机制可能主要是抑制分枝菌酸的合成，分枝菌酸是分枝杆菌细胞壁的重要组成部分。

吡嗪酰胺：其确切的作用机制不很清楚，体内外的研究证明吡嗪酰胺仅在微酸性（PH5.5）的条件下具有抑菌和杀菌作用。

乙胺丁醇：作用机理尚未完全阐明，本品可渗入分枝杆菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌增殖，本品只对生长繁殖期的分枝杆菌有效。

微生物敏感性

在体外利福平浓度为0.005-0.2μg/ml时，抑制分枝杆菌的生长；体外试验表明，本品能增强链霉素和异烟肼的活性，但对乙胺丁醇的活性无影响。

异烟肼对“静止期”细菌有抑菌作用，“快速增殖期”细菌有杀菌作用；抗结核的最低浓度为0.025-0.05μg/ml。

吡嗪酰胺的MIC是12.5-20μg/ml。

乙胺丁醇各种剂型的MIC是0.5-2μg/ml。乙胺丁醇的抗菌作用可延迟24小时，其抑菌作用强度可能由于药物接触时间有关，而不是增加药物浓度。

【药理作用】利福平是利福霉素类的杀菌剂；异烟肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇是抗结核杀菌剂 药代动力学

利福平

利福平空腹吸收好，进食后服药可使药物吸收速度和程度降低。2h血浆药物浓度达到峰值，吸收后广泛分布于全身；除脑膜炎时，脑脊液中药物浓度较低。本品的表观分布容积大约是55L，蛋白结合率高达80％。本品去乙酰化反应后，成为活性代谢物去乙酰利福平。本品及其代谢物主要经胆汁排泄，且本品有肠肝循环。大约有10％的原型药物经尿排出。

本品的血浆消除半衰期为3-5h，多次给药后半衰期缩短，为2-3h。由于自身的肝药酶诱导作用，利福平服药6-10天后消除率有所增加。大剂量服用本品，由于胆道的排泄达到饱和，排泄可能延缓。

异烟肼

口服吸收快，进食后服用本品吸收的速度和程度均有所降低。1-2h后血药浓度达到峰值。吸收后异烟肼广泛分布于全身体液和组织中，表观分布容积约是43L；蛋白结合率低，仅0-10％。本品经N-乙酰转移酶乙酰化为乙酰异烟肼，然后再生物转

化为异烟酸和单乙酰肼，单乙酰肼有肝毒性。本品乙酰化的速度受遗传因素的影响，慢乙酰化者常有肝脏中N-乙酰转移酶缺乏，大约50％的白种人和非洲印第安人属于慢代谢型；绝大多数的爱斯基摩人和日本、中国、越南等亚洲人属于快代谢型。

通常本品的半衰期是1-4h，但由于乙酰化速度的不同，其变化范围可在0.5-6h。将近75％-95％的异烟肼在24h内经肾脏排出，大部分为无活性的代谢物N-乙酰异烟肼和异烟酸。

吡嗪酰胺

口服后在胃肠道吸收迅速而完全，进食对吸收无影响。成人1-2h后血药浓度达到峰值，儿童达峰时间为3h。本品经微粒体脱氨基酶水解为一种活性代谢物--吡嗪

酸，接着由黄嘌呤氧化酶羟基化为5-羟化吡嗪酸。

本品主要以代谢物的形式经肾脏排出，仅有3％经尿以原型药的形式排出。血浆半衰期大约是10h。

乙胺丁醇

口服吸收良好，生物利用度接近80％，进食不影响其吸收。2-4h血药浓度达到高峰，广泛分布于全身组织和体液中（脑脊液除外），但结核性脑膜炎的患者脑脊液中的药物浓度可达治疗值。红细胞的药物浓度可为血浆药物浓度的2-3倍，蛋白结合率低，仅为20％-30％，表观分布容积约是20L。本品主要经肝脏代谢，约15％代谢为无活性代谢物。半衰期3-4h，但肾功能不全的患者半衰期可达8h。24h内约有80％（至少50％的原型药和将近15％无活性代谢物）经肾脏排泄，在粪便中以原型排出约有20％。【利福平】连续和间歇治疗过程中的不良反应如下 内分泌失调罕见：月经紊乱（极少数情况出现闭经）；引发艾迪生症患者出现危象。精神失常精神错乱。

神经系统失调常见：疲劳、困倦、头痛、轻度头痛、眩晕。罕见：共济失调，肌无力。

眼部异常常见：眼红，并可造成隐形眼镜永久变色。罕见：视力障碍。

严重症状，例如渗出性的结膜炎。

胃肠道异常常见：厌食、恶心、腹痛和胃胀。罕见：呕吐、腹泻、糜烂性胃炎及假膜性结肠炎。

皮肤及皮下组织异常常见：脸红、瘙痒、皮疹、荨麻疹。

罕见：严重的全身过敏反应，如：剥脱性皮炎、Lyell’s综合症、类天疱疮。肝胆异常常见：无症状的肝药酶增高。罕见：肝炎、黄疸、诱导性卟啉病。

肾脏和泌尿系统异常罕见：血尿素氮、尿酸含量增高，急性肾衰引起血红蛋白尿、血尿及慢性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾小管坏死。

一般不良状况常见：体液及分泌物如尿液、唾液、泪液、粪便、痰液及汗液可呈橘红色。罕见：虚脱，休克，水肿。

当患者使用利福平时，不是按每天的常规用药或暂时中断给药后的恢复治疗，常见“流感样综合症”发生，可能由于免疫病理反应引起的。表现为发热、震颤、头痛、头晕和肌肉疼痛等。偶可发生血小板减少、紫癜、呼吸困难、哮喘、溶血性贫血、休克和急性肾衰。当利福平暂时停药恢复治疗或利福平给予每周一次剂量（≥25mg/kg）时，这种严重的综合症可能突然发生，而不出现在进行性的“流感样综合症”中。

【异烟肼】的不良反应

血液和淋巴系统异常罕见：嗜酸性粒细胞增多、血小板减少、贫血（血溶性贫血，缺铁性贫血）。

非常罕见：粒细胞缺乏。

内分泌异常罕见：干扰个别激素的肝脏代谢、导致月经紊乱、男性**发育、库兴氏综合症、难以控制的糖尿病、高血糖症、代谢性酸中毒。

精神异常罕见：精神失常、过度兴奋、欣快、失眠。

神经系统异常常见：周围神经炎（常见于剂量大、营养不良、酗酒、慢乙酰化和糖尿病患者）表现为手脚麻木、针刺感。

罕见：视觉神经损害、抽搐、头晕、头痛、病毒性脑炎、大 剂量可提高癫痫病患者癫痫发作的频率。

胃肠道异常常见：恶心、呕吐、上腹部疼痛。

肝胆异常常见：肝功能障碍（通常血清转氨酶水平轻度或一过性增高）

常见的前驱症状是食欲不佳、恶心、呕吐、疲劳、抑郁和虚弱。

罕见：肝炎、重度肝炎。

一般不良状况常见：过敏、药疹、发热。

罕见：过敏、口干、烧心、尿频、风湿、全身性红斑狼疮症、糙皮病、血管炎、淋巴结病变、痤疮。

【吡嗪酰胺】的不良反应

血液和淋巴系统异常罕见：血小板减少、缺铁性贫血、凝血障碍、脾肿大。

胃肠道异常常见：恶心、呕吐、厌食、腹痛。

肝胆异常常见：早期治疗过程中血清转氨酶中度或一过性增高，卟啉病。

罕见：与剂量有关的严重肝中毒、肝肿大、黄疸。

肾脏和泌尿系统异常常见：高尿酸血症（通常无症状），痛风。

罕见：慢性间质性肾炎，尿潴留。

一般不良状况常见：过敏、轻度关节痛、肌肉痛。

罕见：过敏、皮疹、光过敏、荨麻疹、瘙痒、发热、痤疮。

【乙胺丁醇的】不良反应

血液和淋巴系统异常罕见：血小板减少、白细胞减少。

精神异常不常见：幻觉。

神经系统异常不常见：头晕、定向障碍、意识错乱、头痛、不适。

罕见：外周神经炎（手脚麻木、刺痛、灼痛、虚弱）。

眼部异常罕见：剂量依赖性眼球后视神经炎（视物模糊、眼痛、红

绿色盲、失明）。胃肠道异常不常见：腹痛、食欲不振、恶心呕吐、厌食。

皮肤及皮下组织异常不常见：瘙痒、荨麻疹、皮疹。

肾脏和泌尿系统异常不常见：血尿酸增高，引起痛风急性发作（寒战、关节疼痛、肿胀，尤其是大拇指，踝关节和膝盖）。

一般不良状况罕见：超敏反应（皮疹、发热、关节疼痛）、过敏反应。

第五篇：肺结核门诊诊疗规范

肺结核门诊诊疗规范（2012年版）

本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。

一、肺结核诊断

（一）肺结核可疑者的筛查。

肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

（三）诊断流程。

1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。

2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；

②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：

①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；

③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；

④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；

⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）确诊病例

①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;（5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。

4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。

二、肺结核治疗

（一）治疗地点的选择。

1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。

2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。

3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：

（1）存在较重合并症或并发症者；

（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；（3）需要有创操作（如活检）或手术者；（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；（5）其他情况需要住院者。

（二）治疗方案选择的依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。

（三）诊疗过程中的检查检验项目。

1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；

4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。

8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。

（四）治疗方案。1.推荐药物治疗方案：

（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失 败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。

（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。

H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。

（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。

（五）治疗效果判断标准。1.初、复治肺结核。

（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。

（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。

（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。2.耐多药肺结核

（1）治愈：符合下列条件之一者：

①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天； ②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。（3）失败：符合下列条件之一者：

①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；

③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。

（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。

（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。

三、病例报告和登记

（一）疫情报告。

根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”。

（二）结核病患者登记。1.登记单位。

结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。2.登记对象。

活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：

（1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）结防机构登记的复发肺结核患者。

四、医院感染控制

结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：

（一）设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；

（二）制订并有效实施医院感染控制计划；

（三）采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；

（五）门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；

（六）传染性患者外出时佩戴外科口罩；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。

五、健康教育

（一）定期对医务人员开展健康宣教培训。

1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。2.确保患者了解国家结核病防治政策。

3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。

（二）对肺结核患者开展健康教育。

1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。

2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。

3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。耐多药肺结核临床路径（2012年版）

一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。

第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）诊断依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。1.药物治疗：

（1）根据以下原则选择治疗方案：

①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；

②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；

③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物；

⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。

（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。

（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为42-56天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4.需要手术治疗。

二、耐药肺结核临床路径表单

适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：42-56天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天

□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写

□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划

住院期间

□ 病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□ 处理基础性疾病及对症治疗

□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应

□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同□ 住院医师书写病程记录 意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：

长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： 重 点 医 嘱 □

肺结核护理常规

□

二-三级护理 □

普食

□

抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 血常规、尿常规 □ 既往基础用药

□ 肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、□ 对症治疗

血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）□ 抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片

□ 听力、视力、视野（有条件时）□ 促甲状腺激素 □ 既往基础用药 □ 对症治疗

□ 其他相关检查（必要时）

（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率

□ 使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野

□ 使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质 □ 治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次

□ 其他相关检查复查 □ 胸片检查

□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍

□ 观察患者一般情况及病情变化

□ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及□ 检验、检查前的宣教 体格检查）

□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成

护理 工作 □ 指导留痰 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理

□ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导

病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上级医师查房

□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录

出院日

□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结

□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药

□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等

□无

□有，原因： 1.2.□无

□有，原因： 1.2.□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导

□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）

□ 复查痰抗酸杆菌涂片及镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况

□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无

□有，原因： 1.2.□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导

□无

□有，原因： 1.2.初治菌阳肺结核临床路径（2012年版）

一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.药物治疗：

（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为21-28天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；

（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。

1.出现严重的抗结核药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、初治菌阳肺结核临床路径表单

适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：21-28天

时间 主 要 诊 住院第1-3天

□ 询问病史及进行体格检查 □ 初步评估病情 □ 完成病历书写

住院期间

□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□ 处理基础性疾病及对症治疗

疗 工 作 □ 完善必要检查

□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划

□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗

□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录

长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、□ 对症治疗

血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能白）

□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片 □ 既往基础用药 □ 对症治疗

□ 进行其他相关检查

□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估

□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰

□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导

□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理（含胆红素）

□ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查

护理 工作 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理

□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理记录书写 □ 执行医嘱，用药指导

病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 □无

□有，原因： 1.2.□无

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房

□ 评估患者病情及治疗效果

出院日

□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 诊 疗 工 作 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录

□ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项

□ 预约复诊日期

长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理

重 点 医 嘱 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时）□ 痰抗酸杆菌涂片检查 □ 胸片（必要时）

□ 根据需要，复查相关检查项目

主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效及药品不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无

□有，原因： 1.2.出院医嘱： □ 开具出院带药

□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等

□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导

□无

□有，原因： 1.2.护士签 名 医师 签名

复治肺结核临床路径（2012年版）

一、复治肺结核临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。1.药物治疗方案：

（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。

（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。

（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。

（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为28-35天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿液常规、粪便常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；

（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、复治肺结核路径表单

适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：28-35天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天

□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写

□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划

住院期间

□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□ 处理基础性疾病及对症治疗

□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应

□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意□ 住院医师书写病程记录 书，开始抗结核治疗 长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 □ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染□ 对症治疗 性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）

□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种（含胆红素）鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）□ 心电图、胸片

□ 听力、视力、视野检查（有条件时）□ 既往基础用药 □ 对症治疗

□ 其他相关检查（必要时）

□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍

□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查

护理 工作 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体□ 检查检验前的宣教 格检查）

□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰

□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应

□ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理

□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导

病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作

长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理

重 点 医 嘱 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）□ 复查痰抗酸杆菌涂片镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 □ 观察患者一般情况

□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房

□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 □无

□有，原因： 1.2.□ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导

□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理

□无

□有，原因： 1.2.出院日

□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结

□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药

□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等

□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导

□无

□有，原因： 1.2.14 医师 签名

发表于：2012-08-16 11:26:09