健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用

第一篇：健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用

健康档案信息在社区慢病防治

管理中的应用

概述

居民健康档案的目的 居民健康档案的利用

居民健康档案在高血压防治中的作用

概

述

居民健康档案的建立对象 居民健康档案的组成内容 居民健康相关信息 居民健康信息的意义 影响健康的主要因素 社区卫生服务的信息需求

概

述

居民健康档案的建立对象

健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

建立居民健康档案的对象为辖区内实际居住的所有人员。

概

述

居民健康档案组成内容

主档案部分：包括家庭基本情况和个人

基本情况两部分

子档案部分：是指社区卫生服务中心在掌握居民基本情况后为其开展的各项疾病防治和预防保健工作的情况

概

述

居民健康相关信息 ——家庭基本情况 ——个人基本情况、——出生信息（出生率，出生婴儿健康状况）、儿童、妇女、老龄人口 ——行为危险因素信息（吸烟，饮食，静坐）

——疾病信息（高血压、糖尿病、肿瘤患病率，发病率等）——残疾人群信息

——死亡信息（死亡率）概

述

居民健康信息的意义

——死亡信息—反映过去人群的总体健康状况 ——疾病信息—反映现在人群的总体健康状况 ——危险因素信息—预示将来人群的总体健康状况

概

述

影响健康的主要因素

——环境因素（物理，化学，社会，经济，文化等）——生活方式（行为危险因素）——精神因素（精神紧张）

——医疗卫生服务（医疗设施，政策和利用等）——生物遗传 概

述

社区卫生服务的信息需求

——决策：社区人群结构和健康状况

社区人群的主要健康问题

——服务：正常人群，高危人群，患病人群

重点服务人群

——服务对象：社会环境的变化

个体健康状况随时间的变化 居民健康档案的目的

背景

——传染性疾病得到有效控制，慢性非传染性疾病问题显突出来 ——人民生活水平提高，对健康需求越来越高 ——卫生服务模式改变，社区卫生机构功能转变 居民健康档案的目的

面临的问题（或社区疾病防治的切入点）——社区有哪些主要健康问题？

——社区有那些需要提供医疗保健服务的人群？ ——什么是优先要控制的疾病？ ——社区需要配置多少卫生资源？ ——如何评价社区疾病防治效果？ 居民健康档案的目的

需要基本的信息（社区诊断）——死亡监测（过去的健康状况）——疾病监测（现在的健康状况）

——行为危险因素监测（将来的健康状况）——专题调查（特殊健康问题）居民健康档案的目的

居民健康档案是一个以人群为基础的社区健康信息系统 ——以人群为基础：对象为全社区的居民 ——社区：信息收集的范围 ——健康信息：信息收集的内容 居民健康档案的目的

居民健康档案是社区开展疾病（慢性非传染性疾病）预防和控制的信息平台 ——社区：使用者

——疾病的预防和控制：用途 ——信息平台：为卫生服务提供信息 居民健康档案的目的

居民健康档案是以健康相关问题为中心，以入户个体访谈形式的调查 ——健康相关问题：不仅仅是疾病信息

——入户个体访谈形式：主动性调查，信息是自报的 居民健康档案的利用 社区慢性病预防和控制 ——社区诊断

——社区综合防治规划制定

——社区疾病和危险因素的流行监测 ——社区干预

——社区综合防治的评价

居民健康档案在社区诊断中利用 社区诊断

——确定社区主要公共卫生问题 ——探索可能的原因和影响因素 ——确定社区综合防治优选项目 ——确定社区重点干预对象和原因

居民健康档案在社区诊断中的利用

问题的原因和因素

问题确定

优选项目

居民健康档案

人口学

患病信息

行为信息

环境信息居民健康档案在社区诊断中利用 社区诊断的作用

–识别社区居民中主要死因

–识别社区居民中主要的慢性疾病 –识别社区居民中主要不良生活方式 –识别社区居民中健康意识 –识别社区居民中的健康环境

居民健康档案在社区诊断中利用 社区综合防治规划制定 ——规划制定的原则：

综合性—多部门参与，多样化措施

计划性—综合防治的有序性

科学性—循证基础

可评价性—重视基础信息和过程信息

针对性—针对主要公共卫生问题 社区综合防治规划制定

重点人群重要原因

制定目标

动机因素

确定部门 健康

公共卫生

促成因素

确定人群 信息

问题

激励因素

干预方法

评价方法

规划制定 居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测

——通过系统的收集有关信息，有序的汇总和管理这些信息，分析，解释，评价这些信息。——目的：

描述疾病模式，确定主要卫生问题

确定疾病的危险因素和高危人群

评价干预效果

居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测

——居民健康档案用作监测的特点：

粗略估计社区疾病的人群分布和动态变化情况

估计社区危险因素流行现状和动态变化情况 居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测

——居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：

优势：

一定范围的人群全覆盖（抽样的问题）

信息综合性

可直接用于社区卫生服务 居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测

——居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：

不足：

启动时资源投入较多

信息连续，但时效较差

居民健康档案在社区诊断中利用 社区干预

指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。居民健康档案在社区诊断中利用 社区干预

——社区干预的特点：

一体化干预（多因一病，一因多病）

一级，二级，三级预防结合 多部门，多策略

居民健康档案在社区诊断中利用 一级预防：

具有行为危险因素的人群识别

形成行为危险因素原因的识别

确定社区主要的行为危险因素

确定社区目标干预人群

确定行为危险因素干预场所

制定和实施行为危险因素干预的策略

干预人群信息跟踪

居民健康档案在社区诊断中利用 二级预防：

高危人群的识别

高危人群病因学分析

筛查条件的评估

筛查对象确定

制定和实施疾病早发现筛查方案

筛查对象信息跟踪

居民健康档案在社区诊断中利用 三级预防：

目标患病人群的识别

目标患病人群病因识别

患者健康促进方案制定

患者医学照顾随访

患者信息跟踪

居民健康档案在社区诊断中利用

社区综合干预评价

远期效果评估 需求评估

计划制定

居民健康档案 计划执行

过程评估

近期效果评估

社区综合干预评价 需求评估

健康问题的严重程度

政府关注

市民关注

社会资源

卫生资源

社会可利用资源

可行性

政策可行性

技术可行性

社区综合干预评价 过程评估：

干预活动开展情况

目标人群范围

波及范围

目标人群满意度

工作质量 社区综合干预评价 近期效果：

知、信、行改变

远期效果：

疾病和死亡得到控制 慢病社区综合防治 做什么？

–围绕重点慢病防治（高血压、糖尿病、伤害、肿瘤）怎么做？

–高血压防治方案 –糖尿病防治方案

社区居民健康档案在高血压 防治中的应用 高血压流行病学

我国高血压流行的特点 “三高”



患病率高、死亡率高、残疾率高 “三低”



知晓率低、治疗率低、控制率低

患病率高

患病率高，患病人数众多

2002年“中国居民营养与健康状况调查”

成人高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。

死亡率高、残疾率高

靶器官受损普遍，并发症危害严重

因高血压导致脑卒中的患者有近150万人/年，死亡率为120万/年。

全国目前有脑卒中患者约500～600万；由此而致残致死者为世界之最。

高血压的危害 高血压的危害 “三低”

1991年

2002年 知晓率

26.6% 30.2% 治疗率

12.2% 24.7% 控制率 2.9%

6.1%

我国高血压流行的其他特点 发病率北方高于南方

35岁以前男性高于女性，35岁以后女性高于男性 农村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明显。年轻人比老年人患病率增加趋势更加明显

高血压的危险因素 超重、肥胖 过量饮酒

膳 食 高 盐、低 钾、低 钙、低 动 物 蛋 白 质

吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、缺少运动和精神压力过大

高血压防治对策

高血压社区防治策略

指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。

高血压防治对策

高危人群和全人群相结合

一般人群：大众宣传和健康促进为手段的综合干预，培养或保持健康的生活方式。高危人群：建立健康的环境，改变不良生活方式，采取有针对性的干预措施，提高人群高血压筛捡，防止或延缓疾病发生。

疾病人群：采取病人管理照顾，生活方式指导，康复咨询结合的方式，延缓疾病发展，防止并发症的发生。高血压防治对策

病人管理和危险因素干预相结合 政府行为——政策和环境改造

个人行为——改变不良的行为

培养健康的生活方式 健康档案在高血压防治中的作用 人群的分类

既往史——高血压病人

既往史、体检——高血压疑似病人

家族史、体检、行为危险因素——高危人群

健康档案在高血压人群分类中的作用 健康档案在高血压防治中的作用 社区诊断和危险因素监测

流行病学诊断——高血压患病率、每年新发病例

 行为和环境监测——了解是否存在不合理膳食结构、缺乏体育锻炼、人口老龄化加速、人们对高血压的知识缺乏、高血压病人对医嘱的依从性差等。人群的分类管理 高血压病人

–早期诊断和规范治疗 –分析具有的危险因素

–病人健康教育和危险因素干预 –定期的临床复查

To: –延缓疾病的进程，防止并发症的产生。

–最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。–延长生命，提高生活质量，减少失能。

高血压高危人群 –健康教育

–针对性的行为干预 –建立健康的环境 –定期的健康检查

To: –减轻危险因素的危害

–防止高血压的发生和早期发现高血压病人

–保持健康的生命质量

健康人群 –健康教育

–保持健康的生活方式和行为 –建立健康的环境 To: –提高高血压防治知识 –保持健康的生命质量 高血压病人管理 高血压病人的来源

通过建立居民健康档案核心表，在既往史部分有确诊高血压的对象。社区卫生服务中心已经登记管理的高血压病人。35岁首诊测压工作发现的高血压病人。

通过心脑血管防治监测网络发现的高血压病人。高血压普查发现的高血压病人。

管理级别的分类 管理内容

建立高血压患者管理卡、随访卡 血压测量方法 高血压的药物治疗 特殊人群的处理

高血压患者健康教育内容 高血压患者健康处方

冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理 脑卒中和心肌梗塞和康复护理

伤害的定义

凡因为能量（机械能、热能、化学能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或看护，称之为伤害。伤害分类

非故意伤害：指无目的（无意）造成的伤害，包括交通伤害、中毒等

故意伤害：有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，包括自杀、他杀等 伤害干预措施 社区全人群干预 高危人群干预 伤害病人档案管理 随访管理 康复护理指导 社区全人群干预

社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道在社区全体人群中广泛宣传伤害防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制伤害的各种危险因素。

高危人群干预

高危人群的来源与登记 高危人群管理

伤害病人档案管理

对本社区发现的伤害患者建立《社区伤害患者管理卡》（首页），随访填写《社区伤害患者管理卡》（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由村卫生服务中心保存，并分类存放。

镇卫生服务中心应将管理信息按时录入计算机，即时上报区疾控中心。随 访 管 理 随访内容

建议对患者每三个月进行随访，了解患者治疗执行情况；健康教育；提出合理营养的建议；指导家属掌握自我护理的方法。随访要求

随访医师应根据患者的临床情况，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师应根据利民便民的原则安排随访，康复护理指导

对象：发生伤害的患者。内容

（1）指导患者转诊；

（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；

（3）适时建立家庭病床，指导患者及家属掌握伤害康复和护理基本技能。

第二篇：社区慢病防治管理与居民健康档案试题

社区慢病防治管理与居民健康档案试题

一、单选题（每题2分，共14分）

1.居民健康档案建立的对象是：（）A.辖区所有人员

B.辖区部分人员

C.辖区内居住半年以上的户籍居民

D.辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民 2.社区重点人群是指：（）A． 患有高血压的人群 B． 患有糖尿病的人群

C． 0-36个月的儿童、孕产妇、老人和慢性病患者等 D． 0-36个月的儿童、孕产妇、老人 3.居民健康档案的内容包括：（）A.居民个人基本信息

B.居民健康体检、重点人群健康管理记录 C.其他医疗卫生服务记录 D.以上都是

4.POMR记录方法一般包括：（）

A.个体、家庭的基本资料、健康问题目录及问题描述，问题进展、流程表等内容 B.社区居民健康体检记录和转诊记录 C.家庭主要问题目录与问题描述

D.家庭主要问题目录和家庭成员健康记录 5.健康档案建档率是指：（）

A.辖区内常住居民数与建档人数的百分比 B.建档人数与辖区内常住居民数的百分比 C.应建档人数与已建档人数的百分比 D.已建档人数与应建档人数的百分比 6.慢性病的综合防制是：（）

A.一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

B.二级预防为主，一、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

C.三级预防为主，一、二级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制 D.只对引起慢性病的行为开展健康教育与健康促进 7.高血压患者的健康管理主要针对：（）A.辖区所有居民 B.辖区高血压患者

C.辖区35岁及以上高血压患者

D.辖区35岁及以上原发性高血压患者 8.BMI是指：（）A.身高与体重的比 B.体重与身高的比 C.身高与体重的平方比 D.体重与身高的平方比

9.高血压患者的随访简单管理间隔是：（）A.至少1年2次 B.至少1年1次 C.至少2月1次 D.至少1月2次

10.高血压是指：（）

A.舒张压<80mmHg；收缩压>120mmHmg B.舒张压<90mmHg；收缩压>120mmHmg C.舒张压≥90mmHg；收缩压≥140mmHmg D.舒张压≥80mmHg；收缩压≥120mmHmg

二、多选题

1． 慢性病致病的主要危险因素有：（）A.失眠

B.吸烟、饮酒 C.不合理膳食

D.肥胖与超重，缺少体力活动 E.病原体感染

F.不良的心理社会因素 G.遗传与基因因素

2． 社区慢病防制工作的主要任务包括：（）

A.设专(兼)职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制定工作计划。

B.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。

C.对本社区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。D.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。

E.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。F.建立会诊，转诊制度。

3． 慢病社区防制的目标是：（）A.通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减轻乃至消除人群中慢病发生和发展的危险因素。

B.控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。

C.通过高危人群和患者的早期发现、随访管理。

D.对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情。E.预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。4． 家庭健康档案的内容包括：（）A.家庭的基本资料

B.家系图

C.家庭功能评估

D.家庭主要健康问题目录

E.家庭主要健康问题描述 F.家庭成员健康记录

5． 健康档案建立过程中应遵循的原则:（）A.依从性原则

B.逐步完善的原则

C.资料收集前瞻性原则

D.基本项目动态性原则 E.客观性和准确性原则

F.保密性原则

6． 计算机化健康档案系统的优点：（）A.操作简便、快捷 B.灵活的输出功能

C.多用户功能 D.计算统计功能

E.决策辅助功能

F.随访提醒功能

三、名词解释：

慢性病是：

答案：

一、1、D，2、C，3、D，4、A，5、B，6、A，7、D，8、C，9、A，10、C

二、1、BCDEFG，2、ABCDE，3、ABCDE，4、ABCDEF，5、BCDEF，6、ABCDEF

三、慢性病是: 慢性非传染性疾病的简称，是指以生活方式、环境危害因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。

第三篇：慢病防治管理与居民健康档案试题

慢病防治管理与居民健康档案试题

单位： 姓名： 得分：

一、单选题（每题4分，共72分）1.居民健康档案建立的对象是：（）

A.辖区所有人员 B.辖区部分人员 C.辖区内居住半年以上的户籍居民 D.辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民 2.社区重点人群是指：（）

A.患有高血压的人群 B.患有糖尿病的人群 C.0-36个月的儿童、孕产妇、老年人和慢性病患者等 D.0-36个月的儿童、孕产妇、老人 3.居民健康档案的内容包括：（）

A.居民个人基本信息 B.居民健康体检、重点人群健康管理记录 C.其他医疗卫生服务记录 D.以上都是

4.高血压患者的健康管理主要针对：（）

A辖区所有居民 B.辖区高血压患者 C.辖区35岁及以上高血压患者 D.辖区35岁及以上原发性高血压患者 5.BMI是指：（）

A.身高与体重的平方 B.体重与身高的平方 C.身高与体重的平方比 D.体重与身高的平方比

6.高血压患者的随访简单管理间隔是：（）

A.至少1年4次 B.至少1年2次 C.至少2月1次 D.至少1月2次 7.高血压是指：（）

A.舒张压<80mmHg；收缩压>120mmHmg B.舒张压<90mmHg；收缩压>120mmHmg C.舒张压≥90mmHg；收缩压≥140mmHmg D.舒张压≥80mmHg；收缩压≥120mmHmg 8.居民健康档的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和（）等基本健康信息。

A、既往史

B、家族史

C、既往史和家族史

9.居民健康档案的编码后（）为表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

A、3

B、4

C、5

10.老年人健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民

A、65

B、50

C、60

11.预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供（）。

A、家庭病床

B、住院治疗

C、预约上门健康检查

12.对辖区内（）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。

A、30岁

B、50岁

C、35岁 13.以下描述错误的是（）

A．成人的正常血压收缩压低于110mmHg

B．成人的正常血压舒张压低于90mmHg C．成人的正常平静呼吸16～20次/分 D．成人的正常脉搏60～100次/分 E．成人的正常腋下体温36～37℃

14.心血管危险因素不包括（）

A．吸烟 B．糖尿病 C．肥胖 D．心血管病家族史 E．年龄小于60岁

15.高血压患者每年应至少进行（）

A．1次较全面健康检查 B．2次较全面健康检查 C．3次较全面健康检查 D．4次较全面健康检查 E．5次较全面健康检查 16.以下为糖尿病急性并发症的是（）

A．糖尿病肾病 B．糖尿病足 C．糖尿病酮症酸中毒 D．糖尿病神经病变 E．糖尿病性心肌病

17.糖尿病典型症状不包括（）

A．多饮 B．多尿 C．多食 D．消瘦 E．眩晕

18、重性精神疾病危险性评估分级1级为（）A．口头威胁，喊叫，但没有打砸行为

B．打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止

C．明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止

D．持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止

E．持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为；无论在家里还是公共场合

二、简答题：（共28分）

1、基本公共卫生服务的内容包括哪九项服务？（20分）

2、基本公共卫生服务的重点管理人群包括哪几类人群？（8分）

答案：

一、1、D，2、C，3、D，4、A，5、B，6、A，7、D，8、C，9、A，10、C

二、1、BCDEFG，2、ABCDE，3、ABCDE，4、ABCDEF，5、BCDEF，6、ABCDEF

三、慢性病是: 慢性非传染性疾病的简称，是指以生活方式、环境危害因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。

第四篇：2012年中心卫生院健康档案及慢病管理工作计划

2012年卫生院健康档案及慢病管理工作计划

2012年我院健康档案和慢病管理将继续以科学发展观为指导，根据我镇的实际，对今年健康档案和慢病管理的工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以提高全镇人民健康水平为目标，使居民的个人信息及时得到更新，更快的了解慢病的个人信息及时根据病人的健康状况进行有效随访，努力完成上级交给的工作任务，使健康档案和慢病管理更上一个新的台阶。

长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，在上一工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。使居民个人信息得到及时的更新，更新率达到95%以上。

2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群每年进行一次免费的健康体检和至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压和糖尿病人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、老年人管理。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访。对65岁及以上的老年人每年进行一次免费体检工作，体检率完成90%以上。65岁以上的老年人管理人数达到95%以上。

4、重性精神患者管理。完成四次的随访和每年一次的免费健康体检，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。在2012年里，我们将积极有效的开展居民个人信息完善；高血 压和糖尿病的四次面对面的随访及一次免费健康体检；65岁老年人的管理和一次免费的健康体检；重性精神病人的四次面对面的随访及一次免费的健康体检。确保我们的居民健康档案及慢病的管理更上一个新的台阶。

卫生院

2012-2-28

第五篇：村卫生室居民健康档案.慢病管理工作总结doc

村卫生室居民健康档案、慢性病管理、老年人管理工作总结(一)、居民健康档案工作

根据《基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在镇医院统一部署领导下建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我们积极与村委协调与沟通，得到大力支持，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我门成立了由室长任组长的居民健康档案工作小组，采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，大力宣传发放各类宣传材料让居民了解居民健康档案，积极主动配合居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我们对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止目前，我们共建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

(二)、老年人健康管理工作

根据《基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及镇医院要求，我们开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我辖区65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民进行下一次免费健康检查和随访的时间。

截止目前，我们共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(三)、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及镇医院要求，我们对我辖区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)。

截止目前，我们共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。截止目前，我们共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(四)、健康教育工作

一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实县卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病、主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

共举办各类知识讲座和健康咨询活动4次，发放各类宣传材料500余份，更换宣传栏内容3次。