股骨颈骨折中医诊疗方案

第一篇：股骨颈骨折中医诊疗方案

股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案(2012)

一、定义

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。

中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码：BGG000）

西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002）

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断（中医骨伤科学。高等教育出版社（北京）：118-119）⑴ 有外伤史； ⑵ 症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。

⑶ 辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。

（二）西医诊断

⑴ 有摔倒受伤历史。⑵ 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。⑶ X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）

分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根据骨折线的走形分为内收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前国内外学者常用的分型方法：

Ⅰ型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。

Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。

（二）疾病分期

根据病程，可分为早期、中期、后期三期：

1.早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。

2.中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。

3.后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。

三、手术治疗的适应症

严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。

四、入院检查

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：

（1）必要时行下肢深静脉超声检查；

（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、髋关节CT、MRI、骨密度等。

3.详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者尤其注意全并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小时血糖应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血以改善贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。4.加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。

五、手术方式的选择：

对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。

（1）全髋关节置换 适用于60－80岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命>10年以上。多选择生物型假体。

（2）半髋关节置换 适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。

（3）加压空芯钉内固定 闭合或开放复位，适用于60岁以下患者，尤其是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功

能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jone’s切口，自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入，显露前方关节囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3~5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下3~5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠后，缝合切口。

六、围手术期

（一）术前

1、预防性抗菌药物选择与使用时机。

(1)按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防性用药时间为切皮前30分钟；(2)手术超时3小时加用一次；

(3)术中出血量大于1500ml时加用一次；

根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药： ①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：

头孢呋辛，切皮前30～60分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天。或头孢孟多，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。或头孢替安，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。②关节置换术者：头孢曲松1～2克，qd*（1～3）天

③对于青霉素类过敏者，选择克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。

一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

2、预防静脉血栓栓塞症处理：（1）静滴红花或参麦注射液。

（2）参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：

低分子肝素钙注射液 0.4ml IH qd。

3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗：

《骨质疏松骨折诊疗指南》注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd；口服补充钙剂。

4、中药应用：

（1）骨折早期：治法：行气活血，消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减。桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。（2）中成药：伤科接骨片、独一味胶囊等。

（3）中药外治：早期局部外敷消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。消瘀止痛药膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，栀子粉9g，土鳖粉9g，没药粉9g，大黄粉45g加蜂蜜调配而成）。

（二）术后中药辩证内服

气血的关系是十分密切的，是相互依存的，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管壁类脂质物质沉积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的聚集明显增多，纤维蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，处于高凝状态。再合骨折后局部筋骨损伤，血溢于脉外或聚于局部成瘀；上述均属于中医瘀血证的范畴。患者本身高龄，正气虚弱，加之手术失血，进一步耗伤正气，另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚和气虚。故老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实

1、阳虚夹瘀型（多因年老体弱，各种机能减退或低下为主）

症见：局部疼痛，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头目眩晕，精神萎靡，舌淡暗苔白脉沉弱。

治疗：温补肾阳、活血散瘀。

方药：临床以金匮肾气丸(制附子

15、肉桂

15、熟地

15、山药

15、山茱萸

15、茯苓

15、泽泻

15、丹皮15)为基本方化载，常加用川牛膝

15、川木瓜

15、鸡血藤15等活血之品。

2、阴虚夹瘀型：

症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温稍高，多见头目眩晕，偶发骨痛不适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。舌淡暗苔少脉沉细或细数

治疗：滋阴补肾、活血散瘀。

方药：以知柏地黄丸(知母

9、黄柏

9、熟地

24、山药

12、山茱萸

12、茯苓

9、泽泻

9、丹皮9)为基本方化载．常加用酒川牛膝

12、川木瓜

12、鸡血藤12等活血之品。

3、气虚夹瘀型（多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致）

症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，或浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。

治疗：益气健脾、活血散瘀

方药：以四君子汤(党参

15、白术

15、茯苓

15、甘草15)临症化载，常加用黄芪20、砂仁

6、川牛膝

9、川木瓜

9、鸡血藤12 刺五加12等活血之品。

4、气滞血瘀型

症见：局部肿痛明显，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。

治疗：活血化瘀兼补气行血。

方药：桃红四物汤(桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g)为基本化载，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。

术后伤口拆线后中药外治：局部当归透骨汤熏洗，以舒筋通络。

当归透骨汤：当归、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、苏木、紫花地丁各12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。

七、并发症的处理

1.胃肠功能紊乱：常由创伤和手术、麻醉引起腹胀、腹痛和便秘等症状。治法：通腑调气、缓急止痛。取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主 主穴：足三里 中脘 天枢 三阴交 太冲

配穴：气滞血瘀者，配曲泉、血海；脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门

操作：太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴以虚补实泻法。寒证可配艾灸。腹痛发作时，足三里持续运针1-3分钟，直到痛止或缓解。

2.腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间

为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采取腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。

3.针灸或艾灸防治术后尿潴留：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右。针灸疗法：活血通窍、调补肾气。取任脉和膀胱经穴为主 主穴：秩边 肾俞 关元 阴陵泉

配穴：湿热下注者配中极、次髎；肾阴不足者，配太溪、三阴交；肾阳不足者，配命门、腰阳关。

操作：秩边用泻法；关元向下斜刺1.5寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导；肾俞用补法。针后加艾灸关元、中极效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜过长，以免发生泌尿系感染。

八、功能锻炼及物理治疗

功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒。保头治疗者可以根据内固定稳固情况决定是否早期下地锻炼，但一般不宜负重太早，应根据x线照片显示骨折愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。人工关节置换者可以早期保护性下地。

物理治疗应在术后第1 d即开始。深呼吸练习有助于预防肺部并发症。指导患者在床上活动，限制关节活动的幅度。人工假体置换的患者，需注意在6周内勿使髋关节屈曲超过90。对经后路进行假体置换的患者，同样需注意6周内勿使髋关节内收和内旋。小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位。充分利用床头吊架的作用，帮助患者自我移动和重新获得功能独立。鼓励患者下地站立并行走，锻炼肌肉力量。早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要，能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险，促进患者精神状态的恢复。起床活动同样提高患者的自信，鼓励其进入正常的康复轨道。患者在指导和帮助下首先进行床椅转移，使用辅助器具(步行器)进行行走训练。如果患者不能忍受床椅转移，则先帮助其坐于床边，双腿下垂。因为患者具有自我调节患肢负重的能力，所以在其能耐受的情况下，允许患肢承担部分体重，而不论对髋部骨折采取了何种治疗方法。除了移动和行走以外，耐力和力量的训练也从术后第1 d开始。遵循主动辅助一主动一抗阻力的次序进行。股四头肌肌力对患者独立的转移身体、髋外展肌肌力对患者独立行走，均有重要作用。在仰卧位，练习包括足跟移动、股四头肌收缩、直腿抬高和屈髋、伸髋和外展。在坐位，练习膝伸直和屈髋活动。在站立位，练习直腿抬高、屈髋、外展和下蹲至900。对平衡功能受损的患者，站立位练习时必须提供必要的接触保护措施。

九、护理 1.情志护理

股骨颈骨折多数突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现为焦虑、急躁及对疾病预后惊恐心理。因此医护人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，减轻病人紧张焦虑情绪，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。

2.生命体征观察

股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时检测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。3.体位护理

术后患肢保持外展中立位，术后24小时内可允许半坐或坐起，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，可以根据内固定稳固情况决定是否早期扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内要求患者必须做到三不：不盘腿、不侧卧，不下地负重。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4.饮食护理

早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便药或灌肠。

中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。

十 疗效评价

采用Hsrris 髋关节评分系统(见后)

十一、中医治疗难点分析

据有关资料统计，股骨颈骨折的治疗一直是骨科中的难题，仍有许多患者残留一定的功能障碍。其中最主要的原因是致伤的程度、骨折的类型。中医正骨能解决绝大多数股骨颈骨折，但对于移位较大并且伴有股骨头营养血管损伤，最好借助于现代医疗中的放射线及手术切开治疗。可以采用保守治疗主要在于中药辩证治疗，以减少骨不连的发生。

为了进一步发挥中医在治疗股骨颈骨折的作用并使其疗效得到认可，本专科提出如下解决措施与思路：

1.开展高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的中西医结合治疗方案的优化研究。以往的临床侧重于手术治疗，今后对于上述病人，手术后积极应用中药活血化瘀、消肿止痛治疗，并逐步应用补肝肾、强筋骨药物以减少并发症及病残率。

2.开展上述病症术前讨论制度，预防并发症、术中应急方案的研究。针对此类患者术后并发症的较多现状，拟定方案。全部患者在原有的治疗方法上，按中药辨证应用中药治疗。

3.挖掘整理与股骨颈骨折并发症有关的中医药传统治疗方法、正确运用现代理论与技术，形成具有中医药特色的系统技术与方法，并逐步开展临床验证研究。

4.多学科协助诊疗，保障围手术期安全十分重要。

第二篇：孤独症中医诊疗方案

孤独症中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断 1.中医诊断标准

参照参照“中医对孤独症的认识及治疗现状”（郭晓琳，中医儿科杂志，2010年）、“中医对孤独症的认识及治疗现状”（刘振寰，中医儿科杂志，2009年）拟定。

主要症状：不同程度的言语发育障碍（少语，无语，喃喃自语，语言重复，发声怪异，吐字不清，言语难以理解）；社会交往障碍（眼不视人，目光回避，不愿交际，孤僻独行，自我封闭）；特殊行为表现（动作怪异，姿势奇特，动作刻板重复，兴趣狭窄，迷恋物品，行为定式，感觉迟钝）。或不同程度的智能障碍。

次要症状：急躁易怒，胡言乱语，夜不成寐；表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，口角流涎；发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼肌肉痿软，智力低下；数岁不语，神疲乏力，面色白，肢冷或有自汗。

2.西医诊断标准

参照儿童孤独症ICD-10 诊断标准。

（1）3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一： 1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言； 2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展； 3）功能性或象征性游戏。

（2）具有以下1）、2）、3）项下至少六种症状，且其中1）项下至少两种，2）、3）两项下各至少一种：

1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：

①不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往； ②（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；

③缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；

④不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。

2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：

①口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；

②在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；

③刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；

④缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：

①专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；

②强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式； ③刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；

④迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。

（3）临床表现不能归因于以下情况：

其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。

（二）证候诊断

1.心肝火旺证：少语或不语，语则重复，刻板动作，或行为孤僻；伴有急躁易怒，多动、注意力不集中，情绪不宁，跑跳无常，不易管教，夜不成寐，时有便秘溲黄。舌质红或舌尖边红，苔薄黄，脉弦或数。

2.痰蒙心窍证：喃喃自语，行为孤僻，刻板动作；伴有表情淡漠，神情呆滞，对指令充耳不闻，言语不清。舌质淡，体胖大，苔腻，脉滑或濡。

3.肾精亏虚证：语言迟缓，少语，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作；伴有运动发育迟缓，身材矮小，筋骨痿软。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

4.心脾两虚证：少语或不语，气怯，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作；伴有面色少华，神疲乏力，肢冷或有自汗，夜寐不安，口角流涎，纳差。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

二、治疗方法

（一）康复疗法 1.功能训练 依据患者的语言、行为、智力等功能障碍，经过康复师评定其功能现状，结合现代康复理念使用现代康复手段，针对性的选择语言训练、感觉统合训练、特殊教育等治疗方法。

（1）语言训练：根据孤独症患儿存在的语言问题（认知理解障碍、语言表达障碍、交流沟通障碍、异常行为等）选择侧重点。

1）认知障碍训练

①实物认知：以日常用品、动物、食物、交通工具为主； ②名词、动词认知训练：实物←→图片（匹配）图片选择

③颜色视觉训练：顺序红、黄、蓝、绿„„先配对，再指认，后命名 ④整体知觉和部分知觉训练

⑤形状知觉：先识圆形、方形、三角形，匹配→选择→命名 ⑥大小、高低、长短比较认知

⑦空间方位词认知训练：顺序上下、后前、里外、中间、旁边、左右 ⑧形容词认知训练：根据颜色形容词、味觉形容词、本体觉形容词、情感形容词分别匹配训练。

⑨时间感知概念：上午、下午、早上等 ⑩人称代词学习：你、我、他匹配训练 ⑾量词学习：不同量词匹配学习

⑿句子理解：两词句、三词句根据个体进度逐步学习⒀阅读理解：故事情景匹配 2）言语表达障碍训练

包括口面部按摩、辅助口型，改善口、舌、下颌运动能力及灵活性，音素水平、音节水平、单词水平、句子水平训练。从被动发声→模仿口型发声→自主发声逐步训练。

3）交流障碍训练

①无口语期：训练重点以注视人与物、听指令练习、动作模仿、互动游戏、手势符号表达等训练。

②仿说期：从听声音、分辨声音并模仿发声、模仿发音交流、引导下用固定模式的句子进行简单短句交流。

③不善交流期：包括逼患儿说话，强化有需求→说话表达→满足需求模式；多设置说话的情景、制造环境，引导患儿在适合的场景下主动表达；互动游戏，强调让患儿主动参与，与他人合作、分享；交流内容适合患儿目前能力，多鼓励，引导患儿参加集体活动，增加社交机会。

4）异常行为矫治

包括正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为，有效选择强化物，逐渐脱离强化程序；负强化应明确目标行为，选择适当厌恶刺激，选择警告刺激，尽量减少不良行为产生诱因。

（2）感觉统合训练：先用《孤独症儿童发展评估表》（中国残疾人联合会康复部制）评定后再制定相应的训练计划。

1）触觉系统：以手、脚及全身不同位置接触不同质地的物件刺激进行训练。包括寻宝游戏、麻布刷身游戏、大龙球压滚、玩胶泥、钻滚筒、钻阳关隧道、排笔刷痒游戏等。

2）前庭觉系统：包括摇晃和旋转的训练（吊桶、秋千、掉兜）、跳跳床、踩脚踏、滑板活动（俯冲滑板、爬滑板、滑板推球、滑板转圈）、走平衡木、平衡台等。

3）本体觉系统：包括关节按压、推小车、推重物、攀岩、抛接球活动、跳球跳床、拉单杠、翻跟斗、压大龙球、双人转大龙球等。

4）听觉系统：包括寻找声源、配对声音、打击乐器等。

5）视觉系统：包括钻小桶、吹肥皂、玩陀螺、暗室手电筒照射、躲猫猫、不同灯光刺激等。

（3）特殊教育：包括行为治疗、音乐游戏、言语训练、生活自理（采用顺向链锁和逆向链锁）、社会适应、融合教育，采用生活环境模拟改变、目光接触训练，指令听从训练、模仿能力训练、表达能力训练。异常行为矫治采用正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为，有效选择强化物，逐渐脱离强化程序；负强化应明确目标行为，选择适当厌恶刺激，选择警告刺激，尽量减少不良行为产生诱因。

2.针刺疗法

头针：百会、四神针、语言一区、二区、三区、智三针。体针：内关、神门、劳宫。

辨证取穴：心肝火旺型加心俞、肝俞、风池； 痰蒙心窍型加脾俞、丰隆、内关； 肾精亏虚型加肾俞、太溪、涌泉； 心脾两虚型加心俞、脾俞、三阴交。

对症取穴：语言不利、发音困难、吐字不清加舌三针、哑门、廉泉等；病程较长、症状较重、5岁以上的患儿可加足智针。

刺法：头针平刺进针，沿皮刺入帽状腱膜下1～1.5寸，百会、智三针（神庭、双本神）语言二区、三区由前向后沿皮刺入，语言一区由下向上沿皮刺入，四神针针尖向外平刺，紧贴骨膜行针，针深近25 mm，以抽气法运针10次，行强刺激，以针下有向内吸附感为度，留针2 小时，留针期间坚持带针功能训练，行针3次。内关、神门、劳宫直刺0.5～1寸，留针30分钟，期间行针2次，平补平泻，每天治疗1次，每周6次。

3.推拿疗法

头面部：施开天门手法、分推额阴阳、叩击语言一区、二区、三区各1 分钟，对口周和头面部穴位水沟、地仓、下关、翳风、颊车、承浆、印堂、脑户、哑门、大椎进行顺时针方向按揉，每穴1 分钟。

四肢部：施以清肝经、清心经、补脾经、补肾经、清天河水各1分钟，按揉少海、血海、足三里、丰隆穴1 分钟，揉双合谷、双太冲各1分钟。

背部：顺经推膀胱经第一线、第二线各5次，顺经推督脉5次，叩击华佗夹脊5次，捏脊5次，从第2次开始，术者根据患儿出现的不同症状，采用提捏的手法，有针对性的刺激相关背俞穴，加强治疗。捏脊结束后，医者用双手拇指按揉肾俞穴5分钟。

4.耳穴疗法

取心、肝、肾、脑、交感、神门穴等，3天更换1次，休息1天，贴压期间每日手按压3次，每次10 分钟。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.心肝火旺证

治法：清心平肝，安神定志。

推荐方药：安神定志丸加减。远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙齿、党参等。

中成药：朱砂安神丸、龙胆泻肝丸等。2.痰蒙心窍证

治法：豁痰宁心，醒脑开窍。

推荐方药：涤痰汤加减。茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲等。

中成药：苏合香丸等。3.肾精亏虚证

治法：滋补肝肾，填精益髓。

推荐方药：六味地黄汤合菖蒲丸加减。生地黄、山药、山茱萸、枸杞、泽泻、丹皮、人参、石菖蒲、麦门冬、远志、川芎、当归等。

中成药：六味地黄丸、左归丸等。4.心脾两虚证

治法：健脾益气，养心安神。

推荐方药：归脾汤与养心汤加减。白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、木香、炙甘草、人参等。

中成药：归脾丸等。

（三）其他疗法 1.穴位注射

复方丹参注射液等穴位注射每日取两穴，每穴位注射药物0.5ml，根据辨证选穴，每日1 次。

2.穴位埋线 针对不同证型辨证选取穴位，将可吸收羊肠线埋入穴位，持续刺激，每次取两穴，两周1次。

3.刮痧

1）刮头顶前部：一手扶持患儿头部，另一手握刮痧板，从百会穴沿督脉向前额方向刮拭10次，点按百会、神庭穴；然后与头正中线平行，循膀胱经刮拭头顶部双侧，刮拭力量以患儿耐受为度，刮拭10次。每日治疗1次。

2）刮背腰部：患者取俯卧位，先在背部常规消毒，涂抹润滑油，从上到下依次推刮督脉、足太阳膀胱经和夹脊穴，见痧即止，每周治疗2次。

注意事项：刮痧时注意避开疖肿、包块；头部刮痧不需涂抹刮痧介质。4.物理因子疗法根据病情需要，可选用经络导平仪等治疗。

（四）护理调摄

1.护理常规：按照中医儿科一般护理常规护理。

2.安全护理：清除患儿周围环境中的危险物品，防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害，防止自伤的发生；下床活动、如厕时，应有专人陪护。

3.情志护理：护理人员主动关心患儿，因人而异地通过解释、劝导、鼓励、引导等措施达到缓解患儿的心理问题。

4.健康指导：（1）早期发现，早期疗育，减少其不适应、破坏性行为的出现，发挥潜能，对其病症的改善愈有帮助。（2）在教育或训练过程中有三个原则：①对孩子行为宽容和理解；②异常行为的改变和变更；③特别能力的发现、培养和转化。（3）康复训练以家庭为中心，本病病程长，非进行性发展，需要父母协助患儿规范治疗。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照《自闭症儿童心理教育评核》第三版（PEP-3）、儿童孤独症评定量表（CARS）为标准拟定，按照尼莫地平法计算PEP-3 分值提高率、CARS 分值改善来评定疗效。

PEP-3分值提高率=（疗后PEP-3评分—疗前PEP-3评分）/疗前PEP-3评分×100%。

显效：PEP-3 评分提高率大于50%，CARS 总分降低大于3 分；

有效：PEP-3 评分提高率在30%-50%，CARS 总分降低1～3 分（含3 分）； 无效：PEP-3 评分提高率小于30%，CARS 总分无变化。

（二）评价方法

评估人员通过直接观察、与家长访谈等多种方式收集资料，在患儿入院第1～3天和治疗中期45天、出院前1天分别采用PEP-

3、CARS、ABC量表进行评估。

第三篇：老年股骨颈骨折的护理体会

老年股骨颈骨折的护理体会

刘芹

摘要目的：老年人因骨质疏松，股骨颈脆弱，髋关节周围肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部的有害应力，即使轻微的创伤都有可能引起骨折。由于老年人全身各系统生理功能老化，骨折后长期卧床，容易引起一些威胁患者生命的并发症，从而加重护理的难度。此外，护理得当与否也关系到患者的预后。多年来我们通过对老年股骨颈骨折患者的科学护理，有效的预防并发症的发生，取得了较好的护理效果。本报告以我院接诊的1例老年股骨颈骨折的患者的临床资料进行回顾性分析，对患者的治疗护理措施进行分析。做如下报告：

关键词： 老年 骨颈骨折 护理 康复指导

一、临床资料

患者：代永志，男性，86岁，住院号：1614623，因“跌伤致左髋部肿痛、活动受限8小时”入院。患者自诉在回家的路上不慎跌倒，伤后感左侧髋部疼痛剧烈，活动受限。无昏迷、无恶心呕吐，无肢体瘫痪及二便失禁，无胸痛、胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无咯血呕心便血血尿，表情痛苦，神清语晰，心肺腹未见异常。

体格检查：体温:37℃,脉搏：82次／分，血压：100／80mmHg;专科检查：左侧髋部明显肿胀、畸形，未见瘀斑，左下肢外旋50°畸形，左下肢较健侧短缩约1cm，压痛明显，轴向扣击痛，髋关节活动障碍，左下肢轴向叩击痛，肢端感觉、肌力、血运尚可。脊柱、双上肢、右下肢无异常发现。

入院诊断：

1、左侧股骨颈骨折

2、左侧髋部软组织挫伤

二、住院治疗情况

患者急诊入院，后转入骨科治疗，积极完善相关检查，限期手术治疗。于2016年6月29日在全麻下行左侧髋关节置换术，术中见：左侧股骨颈骨折，骨皮质变薄。骨折分离错位，关节囊内见凝血块、有积血约30ml。手术经过顺利，生命体征平稳，术后送入ICU监护治疗。术后处理患肢伸直外展中立位制动，给予补液对症预防感染治疗，术后诊断同术前。

三、护理问题

（一）组织灌注量不足的危险：与骨折引起静脉出血、疼痛有关

（二）恐惧、焦虑：因年龄偏大缺乏治疗信心担心康复预后有关

（三）知识的缺乏：缺乏疾病相关的知识

（四）躯体移动障碍：与骨折导致的卧床，不能随意运动有关

（五）皮肤完完整性受损的危险：与卧床不能随意运动有关

（六）有便秘的可能：与卧床，缺乏运动及摄入粗纤维、水分等有关

（七）潜在并发症：有压疮、出血感染等

四、护理措施 临床护理：

⑴急诊急救：老年患者伤后一般都急诊入院，急诊护士要热情主动迎接，为患者测量血压、脉搏、呼吸、心电图等生命体征指标检查，根据患者的情况配合医生做好急诊急救工作，根据医嘱急诊护士要协助患者家属推平车护送老年患者做拍片、化验等各项检查工作，护送患者入病房与病区护士做好病情交接，让老年患者感受到医护人员热情周到的服务。为老年患者安置病房单元要安静、整洁，采集病情资料对患者的身体状况进行综合评估，制定出相应的护理计划。

⑵心理护理：老年人一般体质较差，股骨颈骨折后心理负担较重，表现为紧张、恐惧、烦躁不安，特别手术患者明显存在着不同程度的焦虑、惧怕情绪。因此，护理人员要关心、体贴、鼓励患者，给予患者个性化心理护理指导，了解老年患者的担心、顾虑、困难，使患者稳定情绪，树立战胜疾病的信心，手术的患者手术前向患者讲解术前注重事项，禁水、禁食情况，可能出现的不适及配合方法，使患者对手术有较全面的了解，从而积极配合治疗及护理工作。手术后往往老年人对骨折及术后疼痛的耐受力下降，护理人员应耐心解释疼痛的原因，用药的同时教会患者采取放松法，转移患者的注意力，关心体贴患者，及时给予心理疏导。交谈时语言要亲切，尊重理解患者的疾苦，操作动作轻柔，避免粗暴让老年患者感到医护人员是嫌弃自己，造成心理负担，解释病情时指导细致到位，让患者心理舒心、高兴满意。⑶保守治疗的护理：①体位：患者需卧床休息，患肢行骨牵引或皮牵引，牵引需采取中立，患肢外展20°～30°角，患肢骨牵引重量根据患者的体重，一般为体重的1/7，皮牵引重量不宜超过5kg，医生经常视牵引情况做适当的调节，发现无效牵引及时纠正。护士要经常的巡视观察保持牵引针眼清洁干燥，每天护士要用75%酒精滴孔2次，能够预防骨牵引针眼感染，发现针眼处有痂皮需用消毒棉签将其擦去，防止痂下积脓。4周后去掉牵引，可练习抬腿等活动，如果肌力好，可适当扶拐下床锻炼，自由活动患肢，患肢不负重。3个月左右复查x线片，牵引期间鼓励患者早期功能锻炼，预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。②饮食与排便护理：主动与家属交谈，指导患者进食高热量、高蛋白、多吃含高纤维食物，同时多食新鲜蔬菜和水果芝麻、香蕉等，以保持大便通畅，预防便秘是护理工作的重点。长期卧床胃肠蠕动减慢，养成按摩腹部，促进肠蠕动，有利于大便的排出，可适当使用缓泻剂及开塞露。如老年患者以往患有高血压，冠心病应给予低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，糖尿病患者应注意糖的摄入，严格进行血糖的检测。⑷手术后护理：手术结束后，医护在搬运患者时注意预防骨折移位及假体脱位，避免不恰当搬动，术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一，搬动患者时注意保持外展30°中立位，两腿之间置一外展枕，用“丁字”鞋固定。术后早期不宜多翻身。注意观察双下肢是否等长，是否疼痛，合理功能锻炼，减少假体脱位，若有脱位应及时报告医生。术后要注意保持切口敷料清洁、干燥，预防切口感染的并发症，换药要严格无菌操作，保持引流通畅，应用有效、足量的抗生素，切口感染是全髋置换术后手术失败的主要原因。术后前3天要指导患者用力做踝关节屈伸运动和股四头肌静止性等长收缩，做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动各5～10分钟，床上活动均在患肢保持外展或中立位的状态下进行，患肢不内收、髋关节不过度屈伸，每次30分钟，预防下肢静脉血栓的形成。术后1个月以后，应做下床站立练习，患者先移至健侧床边，由于卧床时间较长，下床时患者可能出现头晕、恶心、呕吐等现象，护士或家属应在床旁守护以防意外。护士指导老年患者下床方法，将健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋<45°，不下蹲、不坐低凳、扶拐站立5～10分钟，逐渐增加行走步数练习，有些患者因担心关节脱位而不愿意活动，应告诉患者及家属患者功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系，是治疗骨折的一个重要环节。

并发症的预防及护理：①呼吸道感染：老年人发生股骨颈骨折后，抵抗力降低，手术后卧床时间较长，易发生呼吸道感染，因此护理上需加强呼吸道护理，患者采用半卧位，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时超声雾化吸入，以利稀释痰液。鼓励患者利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，增加肺活量，保持房间空气清鲜，预防感冒。②预防褥疮的护理：由于长期仰卧牵引，老年患者受压部位骶尾部、足跟等部位受压过久，患者皮肤弹性差，易产生褥疮。应指导患者家属定时翻身，翻身时注意患肢体，减少骨突处的受压，保持床铺的整洁干燥，给老年患者翻身时动作要轻柔，做好皮肤的清洁护理，勤擦身促进全身血液循环，预防褥疮发生。③预防血栓形成：老年患者常患有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病，容易发生下肢静脉血栓。牵引卧床时间长的患者，应用血管扩张剂，加快血流循环，鼓励患者练习床上做起、翻身，进行患肢肌肉收缩锻炼，帮助按摩患肢，促进静脉回流。观察患肢皮温、疼痛、肿胀和循环情况，发现异常及时处理。结 果

2010年6月～2016年6月收治老年股骨颈骨折患者24例，经过实施有效的临床护理和心理护理以及康复指导，患者中97%能保持良好心理状态，积极配合治疗，24例患者术后14天拆线，均未发生并发症，全部治愈或好转出院。患者在出院后1个月、3个月、6个月来院复查。讨 论

老年股骨颈骨折患者急诊入院后，急诊护士要做到主动迎接，及时处理并发的心脑疾病，住院后护士必须掌握老年患者的特点，加强临床护理和病情指导，采取个性化心理护理能有效改善病情，不少老年人常合并有心脏病、高血压、气管炎、哮喘病、糖尿病等疾病，老患者感觉比较迟缓，生活能力也比较低下，须加以细致地观察、了解，给予适当的治疗和护理，鼓励患者深呼吸、多喝水，嘱咐患者补充钙质，多晒太阳以增加骨密度，每天给患者翻身，预防肺部及泌尿系统的并发症，防止发生褥疮。在牵引期间应鼓励患者尽早进行正确的活动锻炼，教会患者锻炼的方法及注意事项，在整个治疗中起着十分重要的作用。参考文献 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2002.2 任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学[m].北京：中国医药科技出版社，2007：8.

第四篇：股骨颈骨折模拟处置教学个案

股骨颈骨折关节置换护理记录单（省人民医院骨科9楼）

简要病史；患者女，75岁。因外伤致左髋部疼痛活动障碍1小时来院。患者1小时前平地滑倒，左臀部着地，即感左髋疼痛，不能行走，来院急诊，X线示：左股骨颈骨折（头下型），收入院进一步治疗。

（其他重要资料：既往史和平时用药情况、过敏史、活动能力和跌倒史、饮食营养、二便、睡眠、心理精神状态、社会支持程度等。）首日 ：

S：我腿痛，一点不能移动。不知道治不治得好？

O：患者平车推入院，精神尚好，意识清，左下肢呈短缩、外旋畸形，足跟纵向扣击痛（+），髋关节活动障碍，肢端血供活动良好。全身皮肤完整，压疮危险评分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg，P72 次/分，T 37.5 0C。

I：心理安慰；个人卫生处理；患肢皮肤牵引；卧气垫床、定时轴向翻身、指导定时抬臀活动；便器使用指导；饮食指导；电铃使用指导；防意外知识教育。

主要知识点：主要临床表现、牵引的并发症和护理、护理诊断和措施

次日（手术前一日）

S：手术后我还能起来走路吗？

O：患者左下肢皮肤牵引，肢端血供活动良好，足跟及尾骶皮肤完整。BP160/85 mmhg，P78 次/分，T 37.6 0C。胸部X线无异常。血常规

血生化 心电图

。能讲述术前注意事项。开塞露纳肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手术的相关知识；同类疾病病友鼓励；术前服药指导。开塞露通便。主要知识点：手术前护理（术前准备项目表和交接单）：护理诊断

手术后当日1（接手术病人的记录）S：我腿痛

O：患者意识清，精神软，左髋部伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，引流袋内有暗红色血性液160ML，双下肢感觉已恢复，肢端血供活动好。留置导尿畅，尿色深。右颈部深静脉导管固定妥，无肿胀无渗出。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。BP112/65 mmhg，P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髋关节置换术，自控镇痛泵连接深静脉导管；术后予吸氧3升/分、心电监护；按医嘱输注抗菌药物，营养支持治疗；患肢保持外展中立位；指导止痛方法、饮食、翻身、尿管固定等注意事项。指导口腔皮肤清洁处理。去枕平卧、禁食物6小时。按医嘱配血RBC2U。主要知识点：麻醉后护理（填写交接单）：疼痛管理；肢体固定；病情评估 主要护理诊断。。。

手术后当日2（术后2小时的记录）S：我头有点晕，想吐。

O：患者意识清，面色苍白，皮肤湿冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髋伤口敷料干燥，引流瓶内暗红色血性液400ML。

I：报告主管医生，按嘱夹闭伤口引流管；保暖，吸氧5L/min，去枕平卧头偏一侧；建立两条静脉通路，输血RBC2U，地塞米松15MG输血前静脉注射、羟乙基淀粉500ML静脉滴注；按嘱用止血药。急查血常规，血生化。主要知识点：出血性休克的评估和处理；主要护理诊断。。。

手术后一天

S：我发烧，会不会伤口发炎了？

O：精神较软，面色潮红；髋部伤口敷料干燥，患肢轻度肿胀，引流通畅；引流出暗红血性液50ML。肢端血供活动好。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置导尿畅，尿色清，8小时尿量1200ML。

I：解释发热可能的原因，予物理降温；指导饮食饮水；指导功能锻炼；指导服药；按嘱抗凝药物治疗；患肢保持外展位，气压治疗。导尿管夹管膀胱训练。主要知识点：感染和深静脉血栓的预防和判断、处理；主要护理诊断

手术后二至三天

S：我伤口还有点痛，腿没力气，弯不上来。

O：意识精神良好，中午进食2两米饭；引流管拔除，伤口敷料干燥，左大腿轻度肿胀，远端关节活动良好。大便一次。皮肤无压疮。CPM0-30度。导尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心电监护，停吸氧；拔引流管和导尿管；伤口换药；指导主动被动运动方法和注意事项，防止关节脱位；予CPM锻炼。

主要知识点：功能锻炼方法（主动和被动运动，等长收缩和等张收缩，功能锻炼的交叉效应）,关节假体脱位表现、预防和处理 出院（术后8-14天）

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髋伤口愈合良好，患肢无肿胀，左髋屈曲大于80度。

I：出院指导：服药的目的和注意事项；活动的限制和注意事项；康复训练方法；感染和脱位等异常情况的表现和预防处理；复诊的时间。

主要知识点：健康教育内容包括防止关节脱位、防止感染、减少关节磨损、正确功能锻炼、定期复查随访。

第五篇：股骨颈骨折后股骨头坏死的法医学鉴定2例

【关键词】股骨颈；骨折；股骨头坏死；鉴定

【中图分类号】d919．4；r683．

42【文献标识码】b

徐新良

【文章编号】 1007—9297(2004)02—0135 0

1股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死。发生股骨头坏死后是

进行保守治疗还是人工假体置换，不同的结果与法医学鉴定及

审判

关系密切。现把近期鉴定的2例案件报导如下。

案 例

【案例1】 余某，男，29岁。1998年9月21日因高处冲下

后跌倒致右股骨颈骨折。9月28日行复位内固定术，10月10日

出院。1999年1月20日因骨折延迟愈合而行自体髂骨植人术。

1999年10月19日委托法医学鉴定，当时因内固定尚未拆除、植

骨术后骨折线仍隐约可见，尚未达到临床愈合而未作伤残鉴定。

2000年4月1日，x线片示股骨头出现缺血性坏死，并轻度塌陷

变形，经多处治疗后股骨头愈合(轻度变形)。2002年4月5日

鉴定时右髋关节活动明显受限(前屈85度，后伸0度，外展1

5度，内收l0度)、酸痛，且股骨头轻度塌陷变形，同时考虑对承重的影响，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，以“右髋关节

功能不全”定为6级伤残。

【案例2】 高某，女，42岁。1999年10月12日因跌倒致右

股骨颈骨折，l0月21日行复位内固定术，l1月2 日出院。2000

年7月28日x线片示右股骨颈骨折已愈合，股骨头缺血性坏死

可能。2001年9月27日因跛行、疼痛明显，股骨头骨质疏松、片

状低密度影更明显，诊断为股骨头缺血性坏死，并于10月31日

行全髋关节置换术。2002年7月5日鉴定时右髋关节活动轻度

受限(前屈90度、后伸0度、外展20度、内收0度)，同时考虑对

承重的影响，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，以“右髋

关节功能不全”定为6级伤残。

讨 论

一、骨折预后与鉴定时机

股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死，股骨头坏死与股骨颈

骨折的原始移位程度和骨折的复位质量有关，发生率约为20％

～ 30％左右。依x线片看，发生时间早的在伤后1、2个月，晚的10多年，大多在伤后二三年内。本文2例发生股骨头坏死的时

间分别为伤后18个月和9个月。

股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，因此，判定愈合与

否应不少于1年，对损伤时移位严重、复位质量差的患者，鉴定

时应考虑发生股骨头坏死的可能性，鉴定时机宜适当延后。例

1在伤后一年提请鉴定，因当时尚未完全愈合，复位欠佳而未鉴

定，伤后一年半出现股骨头缺血性坏死。

二、伤残鉴定

伤残鉴定需要等到临床医学一般原则所承认的临床效果稳

定，不再继续发展的基础上，给予客观评定。关节部位骨折经手

术内固定后，改变了受累关节的解剖结构，致受累关节的活动、承重受限或功能障碍，故应在进一步治疗(拆除内固定及相应功

能锻炼)、受累关节功能基本稳定的情况下进行鉴定。

在工伤标准中，关节功能不全，指残留功能不能完成原有专

业劳动，并影响日常生活活动者。在具体掌握时必须同时具备

以下3个方面：(1)关节活动度丧失应大于25％ ；(2)只有股骨头

变形或关节置换后才能认定关节承重功能受影响；(3)不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动者。本文2例病人，1例股

骨头轻度塌陷变形，1例全髋关节置换术后，对承重功能的影响

均比较明显，同时关节活动功能受限(丧失大于25％)，且均为农

村体力劳动者，不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动，故均以“右髋关节功能不全”定为6级伤残。

三、鉴定与审判

案件在审判时，例

1、例2的鉴定结论当事人均无异议而被

法庭采纳。但例1的伤者在请求伤残补偿费的同时还请求后续

医疗费(人工假体置换费)，对方则认为病情尚未稳定不能评残，进行人工假体置换后关节功能会好转而拒绝赔偿。由于手术与

否要视具体伤情而定，如需手术还应征得伤者的同意。余某的伤情已基本稳定，医生及家属也认为目前无手术必要，故予以鉴

定。同时如手术治疗，术后伤残等级可能与术前不一致，故建议

审判员驳回伤者后续医疗费的诉讼请求，同时向审判员说明手

术与否当事人是有选择权的，且手术后关节功能好也能评7级

伤残，而手术费用远远超过一个伤残等级的伤残补偿费，并未损

害对方的利益，该案现已判决生效。

参考文献

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2168～ 2173

[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学．北京：人民卫生出版社．

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[4]卞晶晶，高晓东，王晓明，等．股骨颈骨折法医学鉴定的回顾性研究．中

国

法医学杂志，2003，18(1)，17～18

(收稿：2003—04—09；修回：2003—07—05)