瑞芬太尼在产科麻醉中的应用解读

第一篇：瑞芬太尼在产科麻醉中的应用解读

瑞芬太尼在产科麻醉中的应用

雅健

孟香果

杨艳超 石家庄市第一医院麻醉科（050011）

摘要

瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效减轻产妇疼痛和应激反应，而且对新生儿无明显抑制作用，是较为理想的产科麻醉镇痛药。

关键词

瑞芬太尼；剖宫产术；无痛分娩；麻醉

瑞芬太尼作为新型短效麻醉性镇痛药在临床麻醉中正逐渐广为应用。然而，其在产科麻醉中的应用甚少，本文仅就瑞芬太尼在产科麻醉的应用作一综述，以指导临床应用。1瑞芬太尼的药理特性

瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，主要特点是起效迅速、作用时间短、消除快。血脑平衡时间1.2～1.4min，能快速起效达到峰效应，消除半衰期3～10min，清除率40ml·㎏-1·min-1，主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢，不依赖于肝肾功能。与其它阿片类药物不同，它持续使用或重复使用不产生蓄积现象，作用时间与输注时程无关，贯连敏感半衰期3min。

2瑞芬太尼对母体、胎儿及新生儿的影响

Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响。19例在硬膜外麻醉下实施择期剖宫产的病人（无其它合并症），瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1开始输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1。结果发现脐静脉UV：产妇动脉MA为0.88±0.87，说明瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障，这是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盘血液灌注丰富，与苏芬太尼UV：MA为0.81相似；UA：UV为0.29±0.07，说明在胎儿体内快速代谢或再分布，同时也说明胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力，目前虽无婴儿瑞芬太尼的半 1 衰期和再分布的数据，但已证实瑞芬太尼在成人有广泛的血管外分布和再分布[2]，另外，虽然瑞芬太尼单次药量及用药时间不同，但药代动力学与临床作用的持续时间是可比的[3]，与其极短的贯连敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外积聚，这对产妇和胎儿极有益处。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml·㎏-1·min-1）是非孕妇（41.2ml·㎏-1·min-1）的2倍，可能与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均大于7分，NACS评分30、60min时均在正常范围内，虽然脐静脉PCO2轻度增加，但脐带血气分析在正常范围内。产妇呼吸变化范围16～23次·分-1，SaO2范围91～100%，BP、HR和疼痛评分无明显变化，镇静评分升高。总之，瑞芬太尼能通过胎盘屏障，虽然伴有产妇镇静，但在婴儿，药物迅速代谢和再分布，Apgar和NACS评分均证实新生儿阿片物质的作用是最小的，无新生儿副作用。3瑞芬太尼用于产科手术的麻醉

瑞芬太尼在产科麻醉具有独特的优势，可利用它快速起效和快速消除的特点，抑制先兆子痫、重度血小板减少及严重心脏病患者全麻插管时的应激反应。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可减轻产妇和婴儿的呼吸抑制和镇静作用；而且由于它的代谢不依赖于肝肾功能，因此更适用于合并有肝肾功能障碍的患者，既能发挥它的镇静和镇痛特点，又无其它阿片类药物的蓄积作用。

产科手术多采用椎管内麻醉，瑞芬太尼可用于椎管内麻醉的静脉辅助用药。按瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1开始静脉输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1，即能产生良好的镇静镇痛作用，且对新生儿无明显副作用[1]。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管内用药。

椎管内麻醉禁忌的孕妇，可选用气管插管全麻，使用瑞芬太尼可有效抑制全麻应激反应。由于芬太尼对新生儿呼吸抑制明显，不适合用于产科全麻，故以往的产科全麻常伴有镇痛 2 不全及术中知晓；而瑞芬太尼可有效抑制全麻应激反应，且对新生儿影响甚小，因而有望成为产科全麻插管一种理想的诱导药物。瑞芬太尼复合异丙酚或依托咪酯用于全麻诱导以及维持，得到广泛应用。Van de Velde等[4]观察了10例病人，麻醉诱导采用瑞芬太尼0.5μg·㎏-1缓慢静脉注射，随继以0.2μg·㎏-1·min-1维持，瑞芬太尼静脉注射后45秒，异丙酚靶控输注（血药浓度0.5μg·ml-1），气管插管后，异丙酚靶控血药浓度2.5μg·ml-1，瑞芬太尼0.2μg·㎏-1·min-1维持，术中孕妇MAP（平均动脉压）基本平稳，有2例出现低血压(MAP下降大于基础值20%)，6例新生儿出现短暂呼吸抑制，但只需面罩给氧，无需纳络酮和气管插管即可纠正，所有新生儿脐动脉血气大于7.20。有报道瑞芬太尼用于合并有血小板减少和肝功能障碍的先兆子痫孕妇的剖宫产,可有效抑制窥喉和气管插管应激[5]。对合并有心脏病的孕妇，椎管内麻醉由于交感神经阻滞低血压，严重时造成心肌缺血、胎盘缺血，对孕妇和胎儿极为不利，选择气管插管全麻，既能预防窒息，又能再出现意外时，迅速给氧，为立刻实施心脏手术赢得时间。Orme等[6]观察了4例主动脉狭窄的产科麻醉，麻醉诱导采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼2～4μg·㎏-1，缓慢静脉推注，维持采用异氟醚、笑气吸入复合瑞芬太尼0.05～0.15μg·㎏-1·min-1，术毕患者苏醒迅速，顺利拔管，瑞芬太尼可有效抑制气管插管和拔管时的血液动力学应激反应，且无新生儿呼吸抑制。Brown等[7]也将瑞芬太尼用于合并心脏瓣膜病孕妇的剖宫产麻醉，诱导时瑞芬太尼0.5μg·㎏-1·min-1输注5min，依托咪酯、司可林麻醉诱导，维持采用瑞芬太尼0.25μg·㎏-1·min-1，复合七氟醚、笑气、氧气吸入，术中母体血液动力学同样平稳，婴儿1、5min时Apgar评分分别为6、9，1min时也只需短暂面罩给氧，无需使用纳络酮。4瑞芬太尼用于分娩镇痛

目前，无痛分娩的方法很多，阿片类药物哌替啶用于分娩镇痛，只是作为一种镇静药，而非作为镇痛药，有报道哌替啶可使胎儿呼吸抑制延长，产妇注射时机难以把握，因而，3近年来哌替啶用于分娩镇痛已有争议。其它方法：如放松疗法、水浴、用香料按摩等，因疗效欠佳很少使用。笑气镇痛因其恶心呕吐发生率高，因而是一种不完善的镇痛方法，虽然笑气起效快和消除快，但由于在一些地区长期使用而无废气清除设施，其排放会引起“温室效应”，因此减少笑气使用的呼声越来越高。目前无痛分娩主要是硬膜外分娩镇痛，然而50%以上的病人不愿意用或不适合用，因此有必要寻找一种硬膜外分娩镇痛的替代疗法。瑞芬太尼在产科分娩镇痛中具有独特的优越作用。

Blair等[8]研究了瑞芬太尼用于病人自控镇痛分娩的可行性。认为较好的方法为瑞芬太尼单次量0.25～0.5μg·㎏-1，锁定时间2min，能提供一种安全有效的病人自控镇痛分娩方法。宫口开至3cm时开始使用，在每次宫缩前以及在出现频繁规律宫缩时按下按钮，镇痛评分（VAS）为3，副作用有过度镇静，血氧饱和度降低小于90%，但都是极短暂的，减少药量后可迅速消失，偶有呕吐、瘙痒、头晕，无肌僵发生。平均瑞芬太尼总用量2241μg，新生儿1，5min时Apgar评分分别为8，9，脐带血平均PH值为7.34，无需纳络酮建立呼吸，有2例出现胎儿心率降低，但在娩出后即刻恢复正常。有报道瑞芬太尼小于2μg·㎏-1，给药时间大于1min,不会引起肌僵[9]。Roelants 等[10]使用瑞芬太尼0.05μg·㎏-1·min-1持续输注，单次剂量25μg，锁定时间5min，宫口开至4cm，出现规律宫缩时开始使用，无严重母婴副作用，Apgar评分6～10。有硬膜外禁忌症产妇，如重度血小板减少症，亦可选用瑞芬太尼自控镇痛分娩，研究报道瑞芬太尼35～75μg，锁定时间2min[11]，以及瑞芬太尼相对较小剂量20μg，锁定时间3min[12]，均能提供较好的分娩镇痛。5瑞芬太尼用于无痛人流

瑞芬太尼1μg·㎏-1，浓度用生理盐水稀释至10μg·ml-1，30～60秒内静脉推注，术中酌情增加0.2～0.5μg·㎏-1，鼻导管吸氧3L·min-1，与异丙酚2mg·㎏-1比较，应用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧饱和度降低小于90%）发生率较高54%，但令患者深吸气后均 4 能恢复到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应，瑞芬太尼用于人流有一定的优越，保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外[13]。与咪唑安定复合应用，咪唑安定0.04mg·㎏-1，瑞芬太尼1μg·㎏-1，具有明显的抗焦虑作用，且可明显减少瑞芬太尼总用量[14]。小剂量瑞芬太尼与2mg咪唑安定具有协同作用，可减少瑞芬太尼副作用以及焦虑，获得最佳的镇静镇痛效果[15]。与异丙酚复合应用，异丙酚1.5 mg·㎏-1，瑞芬太尼0.05 mg，术中酌情增加异丙酚0.5 mg·㎏-1，与异丙酚复合芬太尼0.05 mg相比，不但可减少异丙酚总用量，而且镇痛作用强，苏醒迅速[16]，瑞芬太尼还可减轻异丙酚血管刺激引起的注射痛[17]。

总之，瑞芬太尼起效迅速、消除快，具有较好的镇静镇痛作用，可有效减轻产妇疼痛和应激反应；虽然能透过胎盘，但对胎儿和新生儿无明显抑制作用；可用于产科麻醉、无痛分娩以及无痛人流，是较为理想的产科麻醉镇痛药。然而，在使用时必须密切监测，注意对心血管和呼吸的抑制作用。今后仍需要大量的临床研究以探讨其安全性和有效性。

参考文献 Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, et al.Intravenous remifentanil.Placental transfer, maternal and neonatal effects.Anesthesiology 1998;88: 1467–74 2 Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al.The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil(GI87084B)in healthy adult male volunteers.Anesthesiology 1993;79:881-92 3 Glass PS, Hardman HD, Kamiyama Y, et al.Pharmacodynamic comparison of GI87084B(GI), a novel ultra-short acting opioid, and alfentanil.Anesth Analg 1992;74:S113 4 Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M, et al.General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a 5 remifentanil-based technique.Int J Obstet Anesth.2004;13(3):153-8.5 Johannsen EK, Munro AJ.Remifentanil in emergency caesarean section in pre-eclampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver function.Anaesth Intensive Care.1999;27(5):527-9.6 Orme RM, Grange CS, Ainsworth QP, et al.General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis: a series of four cases.Int J Obstet Anesth.2004;13(3):183-7.7 Brown J, McAtamney D.Remifentanil infusion for high-risk caesarean section.Int J Obstet Anesth.2003;12(1):63-4.8 Blair JM, Hill DA, Fee JP.Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil: a feasibility study.Br J Anaesth.2001;87(3):415-20.9 Servin F, Desmonts JM, Watkins WD.Remifentanil as an analgesic adjunct in local/regional anesthesia and in monitored anesthesia care.Anesth Analg.1999;89(4 Suppl):S28-32.10 Roelants F, De Franceschi E, Veyckemans F, et al.Patient-controlled intravenous analgesia using remifentanil in the parturient.Can J Anaesth.2001;48(2):175-8.11 Jones R, Pegrum A, Stacey RG.Patient-controlled analgesia using remifentanil in the parturient with thrombocytopaenia.Anaesthesia.1999;54(5):461-5.12 Thurlow JA, Waterhouse P.Patient-controlled analgesia in labour using remifentanil in two parturients with platelet abnormalities.Br J Anaesth.2000;84(3):411-3.13李师阳，姚伟瑜，肖全胜，等。瑞芬太尼和异丙酚用于人工流产术的比较。中华麻醉学杂志，2004，24(4)：309-310 14肖全胜，李师阳，姚伟瑜，等。瑞芬太尼复合咪唑安定和瑞芬太尼用于人工流产术的比 6 较，临床麻醉学杂志，2004，20(5)：297-298 15 Avramov mn, smith i, white pf,et al.Interactions between Midazolam and remifentanil during Monitored Anesthesia Care.Anesthesiology,1996,85(6):1283-1289.16方九江，安晓萍。瑞芬太尼复合异丙酚与芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的比较分析，赣南医学院学报，2004，24(1)：50-51 17 Roehm KD, Piper SN, Maleck WH, et al.Prevention of propofol-induced injection pain by remifentanil: a placebo-controlled comparison with lidocaine.Anaesthesia.2003;58(2):165-70.读书的好处

1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文

5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿

7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。——陈寿

11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基

14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德

16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿

17、学习永远不晚。——高尔基

18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子

20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根

第二篇：可视喉镜在临床麻醉中的应用

可视喉镜在临床麻醉中的应用

可视喉镜作为一种新型的视频气管插管系统在临床工作中得到了广泛的关注，我院麻醉科自2015年8月引进可视喉镜以来，有效解决了多例困难气道患者的气管插管麻醉，操作者可以通过喉镜屏幕清晰、直观、轻柔的完成气管插管，确保了手术患者安全有效的进行手术，减少了气管插管的并发症，真是麻醉医生的“得力助手”，就连外科手术医生看到后都啧啧称赞“可视喉镜真是好!”,此项新业务新技术的开展赢得了良好的效益。

可视喉镜与普通喉镜结构相似，都是由手柄和镜片组成，不同之处在于可视喉镜视喉镜是一种新型的视频插管工具，其镜片前端安装一个高清晰度防雾摄像头，并由两个发光二极管提供光线和对比度，通过光缆将图像传递并放大至7英寸的液晶显示屏上，相当于将操作者的眼睛前移至接近喉镜片末端，操作者可以通过屏幕查看咽喉部结构，可视喉镜的像头距导管前端仅有1～2cm,可避免舌咽部组织及会厌对声门的阻碍,有益于清晰的暴露声门结。与普通喉镜相比，可视喉镜具有以下优点：

1.与普通喉镜在结构上的相似使熟悉普通喉镜操作的医师可以在培训之后快速掌握操作技巧，学习曲线较短；

2.口内结构可清晰呈现在屏幕，可轻松完成图像采集和视频录制，便于教学和科研；

3.操作者与患者之间可保持一定的安全距离，减少与呼吸道分泌物、血液和呕吐物的接触，减少交叉感染；

4.显著改善声门显露分级，接近99%的患者声门显露分级可达到Ⅰ～Ⅱ级（Cormack-Lehane分级），可至少将声门显露分级降低1级；

5.气管插管时间变得更短，成功率更高，食管插管率更低；

6.普通喉镜气管插管时体位呈口、咽、喉三轴一线的嗅物位，以便更好的显露声门，同时常常需加用各种手法改善显露，而可视喉镜由于视点前移，无需三轴一线，头颈部操作幅度较小，适用于颈椎损伤病例；

7.操作力量更轻，损伤更小，血流动力学变得更加平稳。

与普通喉镜相比，可视喉镜能更好地进行气管、胃管插管，减少咽喉受到的刺激，减轻不良反应，提高了急诊预处理的能力，使麻醉学和急救医学进入新时代。

第三篇：OSCE 考试在麻醉学生毕业考试中的应用初探

OSCE考试在麻醉学生毕业考试中的应用初探

杨鑫 李文志 刘冬冬 张瑞芹

[摘要] 临床麻醉学是一门综合分析能力及实践性很强的临床学科，为进一步促进教学改革，把好学生出口关，教研室在麻醉毕业考试做了教学改革，通过模拟临床病例、临床资料、确定麻醉方案、技能操作四个考站，通过SP及教研室的考官，对学生拟实施麻醉做整体的考察。

[关键词] OSCE；麻醉学；毕业考试

《临床麻醉学》是一门既有较多综合理论知识又有较多技术操作的学科，需要培养学生既有临床综合分析问题和解决问题的能力又要有熟练的动手操作能力。麻醉学专业的学生，通过为期一年的毕业实习，已经能够为多科室手术病人提供安全、无痛、效果满意的麻醉。但教学效果如何有效的体现，如何科学地评价学生的培养质量，如何评价学生的临床综合思维能力，如何考核学生的实际动手操作能力？麻醉学教研室为进一步促进教学改革，把好学生出口关，在吸取国内、外高等医学院校成功经验的基础上，结合自身专业的实际情况，对学生的毕业考试进行了改革，设计出一套应用于麻醉学专业学生的 “OSCE多站式”毕业考试。

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）于1975 年由英国Harden MR 等首次提出

［1］

*，被广泛应用于美国、加拿大等发达国家的高等医学院校及医师资格考中，而在中国高等医学院校中应用较少。OSCE 很大程度上运用标准化病人（standardized patient，SP；又称为模拟病人Simulate Patients）作为评估者，使评分的客观性大大增强，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性，增加了考试内容，充分发挥了考试的功能［

2、3］

。近几年，我校临床医学专业学生一直应用此模式，但麻醉学专业应用此模式考试还是第一次，现将应用情况和通过OSCE考试分析学生存在的主要问题阐述如下：

1.考前准备及培训

1.1 高度重视：层层重视，同时组织教学骨干成立考试小组，具体分为培训组，考务组，管理组，确保这次教改成功。

1.2 学生：提前通知学生考试流程和注意事项，给学生分析当前的医学生考试形势以及今后要面临的执业医师资格考试的形势，阐述客观化结构考试的必要性和重要性，鼓励学生认真备考。[4]1.3 SP：指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。他们是经过训练、能准确表现病人临床症状的正常人或病人,他们可以没有医学专业知识，可以是演员，也可以是有或无某些阳性体征的真实病人。他们经过特别训练后可以模拟病人，并可在专门的表格上记录并评估学生的操作技能。此次考试分为五组，选择5名年龄、体态相仿的SP，性别不限，身着患者服装，坐在病床上。培训他们的现病史（急性胆囊炎，胆囊结石），既往史（慢支肺气肿史5年、心肌梗塞史3年、胸椎结核病史2年），学生查体时如何合作等。

1.4 考官：每站考官有两位具有丰富教学经验的教师组成，在考试之前考官要经过严格的教师培训阶段，考官必须完全了解OSCE的实施过程, 尽管OSCE 采用一致的评分标准, 能有效避免考官主观的差异, 但其综合表现评定的部分仍有少部分人为因素存在, 这就要求考官尽量做到公平、公正，这也是我们每个考站有两位老师组成的原因所在。同时, SP 也担任评分者, 针对考生的综合表现按照评分标准进行评分, 每轮考试完后, 考官与SP 对照评分, 找出异同, 力求公平合理。

1.5 考场：共6个考场（包括1个模拟人操作考场）考官、SP、考生均随机抽取考场，以示公平。

2.具体考试方案：

表1 OSCE考站的设置

考站 第一站 第二站 第三站 第四站 考试名称 临床病例 临床资料 临床方法

用药

临床操作

操作的熟练程度及掌握情况

教师

麻醉术前访视

提供各种实验室、辅助检查，并给出判断 根据前两站，拟定合适的麻醉方法及麻醉

教师

考试内容

评分者 教师与SP 教师

时间（min）15 2.1 第一考站（临床病例手术麻醉前对病人的评估能力测试），时间20分钟。术前病例（SP）。考核学生对临床病例术前状况的综合病情评估，获取病史的能力，查体能力，访视时的沟通能力及麻醉方案设计能力掌握程度。如：学生进入第一考站会得到麻醉通知单的内容：患者，58岁，因胆囊结石伴胆囊炎拟行胆囊切除术。问题：请你对该病人进行与麻醉相关的术前访视。通过考生对SP现病史，既往史，学生查体等了解考生的对此站考试内容的掌握情况。2.2 第二考站：提供各种实验室、辅助检查（X线、CT、心电图等临床辅助检查项目的结果），考核考生对其结果的判断及分析能力，时间15分钟。如给出如下结果：辅助检查：

心电图如下：

胸部X线平片：双肺纹理增强，主动脉结突出。

心动超声显示：EF值 60%；各瓣膜结构未见异常，左心舒张功能减弱，左心功

能减低。

问题：对心电图期前收缩作出诊断？还应做哪些检查？

若该病人：动脉血气检查pH7.38 PaO2 80mmHg PaCO2 45mmHg；肺功能检查阻塞性通气障碍，小气道功能轻度减退，FEV1 70%，通气储量百分比85%。

2.3 第三考站：根据术前访视及各种辅助检查，请拟定一个合适的麻醉方案及合理的麻醉用药，考核考生的临床综合分析问题和解决问题的能力，时间20分钟，其中在拟定方案时，必须回答以下问题：

1、ASA病情估计分级为？

2、一年前盖病人患前壁心肌梗死，是否应延迟手术？

3、选择什么麻醉方法较为合适？

4、应该对该病人进行哪些监测？

5、若选择全身麻醉如何用药物进行麻醉诱导？

6、在行气管插管时，麻醉诱导过浅或过深可能对循环产生哪些主要影响？

7、该病人麻醉前需要做哪些急救药品准备？为什么？

8、请对ECG期前收缩作出诊断，如在术中频繁出现这些期前收缩，你怎么处理？ 2.4 第四考站：临床操作考核（在模拟人上完成），时间15分钟。主要考核内容为：

2.4.1麻醉前的准备与评估：麻醉机、呼吸机及监护仪的工作状态；控制呼吸用具；气管插管、喉罩用具；相关用品准备。

2.4.2操作实施：操作对象模拟人。面罩通气；气管插管操作；喉罩置入操作。考核操作的熟练程度及掌握情况。

3.考核结果： 从考核的成绩综合看，符合正态分布。考官认为达到了预想的考试结果，尤其是测试出学生的临床分析问题和解决问题的能力，考出了学生的真实水平；SP评价学生无论是问诊还是查体都很到位；考生自我评价是能根据“病人”具体情况作具体的分析，克服了死记硬背书本答题带来的弊端，也弥补了不能到真正病人身上考试的缺憾，通过此种方式的考试能考核自己的临床思维及应变能力，这对以后的工作会很有帮助。

4.存在的问题：

3.1 注重细节：应加大力度进行细节方面的培训，让学生注意每一个细节，如：气管插管条件的判定时一定注意病人牙齿松动情况，因为细节决定成败。

3.2 加大题库建设：要加大和完善，力争覆盖的病种要多，麻醉方法要全，根据不同的难易程度，针对麻醉学专业不同层次进行考试。在题库设计方面，教研室要求，题库的设计要严谨，针对考核学生结合所学的理论知识对临床问题的判断和处理能力。

3.3 增加考站：临床麻醉的工作程序大致可分为麻醉前评估、麻醉实施和麻醉后处理3大环节。在今后的考试中，我们应把麻醉后处理作为一个考站，考站内容为学生对术后患者（SP）做一般性随访，如发现并发症，应及时的诊断和处理。

总之，OSCE考试在临床麻醉学生毕业考试中的应用取得了预期的效果，能真实考核学生的临床思维及应变能力，以及对学生的动手操作能力也加以考核，是值得推荐应用的考核方法之一。

[参考文献] [1] McG Harden R，Stevenson M，Wilson Downie W，et a1．Assessment of clinical competence using objective structuredexa minatio［J］.British Medical Journal, 1975（1）: 447～451 [2]景汇泉,于晓松,孙宝志.OSCE 在医学教育中的应用［J］.国外医学：医学教育分册，2002,23（2）:29-33 [3] Barfay WJ, Rombough R, Howse E, et a1.The OSCE approach in nursing education［J］.Can Nurse, 2004（3）:18-23 [4]周燕红,王瑶芬,高卉.OSCE在临床医学生毕业考试中的应用体会[J].医学教育探索,2009(8):999-1000 [5]尹 康，姚富丽，余 柯，万礼仪，杜一华.OSCE 在临床医学生毕业考试中设计方案的初探 [J].科学之友,2010,2（06）:1-2

[5]

[作者简介]：杨鑫，1983年，女，黑龙江省哈尔滨人，研究实习员，教育硕士。研究方向：医学教育管理

联系地址： 手 机：*** 电子信箱：yangxinmazui@163.com 详细地址：黑龙江省哈尔滨市南岗区学府路246号 哈尔滨医大二院麻醉学教研室

[*通讯作者]：张瑞芹，1962年，女，硕士生导师，教授，主任医师，主要从事术后镇痛方面的研究及临床麻醉的教学方法研究。联系地址：电 话：0451-86605029 手 机：*** 电子信箱：zhangruiqin2003@hotmail.com

The application of pre-test of OSCE in the graduation examination for anesthesia

professional students YANG Xin，LI Wen-zhi，LIU Dong-dong, ZHANG Rui-qin

*(Department of anesthesiology of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China)

Abstract: Clinical Anesthesiology is clinical disciplines which needs a higher comprehensive analysis capabilities and more practical.In order to promote educational reform and guarantee the quality of graduate student, we have a educational reform on graduation exams through the standardized patients(SP)and the examiner, as well as the four-station test including the simulated clinical cases, clinical data, anesthesia scheme and skill operation.The purpose is to do a whole inspection for the students about anesthesia.Key words: OSCE, Anesthesiology, Graduation examination

第四篇：人性化护理模式在产科护理中应用的效果评价

人性化护理模式在产科护理中应用的效果评价

【摘要】目的：探讨人性化护理模式应用于产科护理服务中的实际效果。方法：对照组产妇行常规护理，研究组在常规护理基础上加用人性化护理模式。结果：两组自然分娩成功率均为100.00%。护理前两组负面情绪对比P>0.05，护理后研究组SDS、SAS量表评分下降幅度优于对照组（P<0.05）；研究组出血量、总产程所需时间均显著少于对照组（P<0.05）；研究组产妇对本次产科护理服务满意率（80.43%）显著高于对照组（52.17%）（P<0.05）。结论：在产科护理工作中实施人性化护理服务模式有利于维持良好的护患关系，对保障产妇身心健康及生活质量均具有积极意义。

【关键词】产科；人性化护理；临床应用效果

【中?D分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-01

妊娠、分娩均属于人体特殊的生理时期，产妇、家属、胎儿等多方面因素均将显著增加临床护理工作难度[1]。本文将选取我院产科于2015年3月-2017年11月期间收治的92例产妇作为本次研究对象，探讨人性化护理模式应用于产科护理服务中的实际效果，为确保产科护理服务质量提供可靠依据，现总结如下。资料与方法

1.1 一般资料 92例产妇年龄20-36岁、平均（28.16±0.64）岁，孕周38-42周、平均（40.16±0.13）周。利用随机数字表法将入选92例产妇均分为研究组（n=46）、对照组（n=46），各组上述相关数据对比P>0.05（具有可比性）。纳入与排除标准：①已婚足月并行自然分娩的初产妇；②排除存在妊娠相关并发症者；③排除患有先天性疾病、残疾等异常情况者；④具有正常的心肝肾功能；⑤排除存在精神、免疫、内分泌及神经系统疾病者；⑥排除恶性肿瘤患者；⑦排除胎儿异常者，如脐带绕颈、畸形等；⑧对本次研究内容完全知情，研究前指导患者独立签署由本院医学与伦理研究会制定的知情同意书；⑨本次研究内容通过本院医学与伦理研究会审核。

1.2 方法

1.2.1 研究方法对照组产妇行常规护理，如遵医嘱配合产妇完成各项检查、根据处方提供相应治疗药物、严密监测母婴生命体征、采取积极措施预防各类产后并发症、给予科学的喂养指导等。研究组在常规护理基础上加用人性化护理模式，具体方法如下：①病房布置主选淡粉、淡黄等暖色调，病房内可适当放置绿色植物，此举有利于产妇感受家庭温馨，消除或缓解因陌生环境所致紧张、恐惧情绪；②由于产科检查项目及围分娩期的多项治疗及护理工作均涉及身体私密部位，因此产科护理人员可为产妇提供布帘、挡板或给予单人病房等形式为产妇创造独立的住院空间，此举有利于保护产妇个人隐私，同时应注意在行各项检查治疗服务时尽量避免非目标区域肢体过度暴露；③加强护理人员与产妇、家属的有效沟通，及时掌握其现阶段心理状态并给予针对性的心理干预，过度担心母婴安全者可例举既往成功分娩的典型病例提高其自然分娩自信心，耐心及时的解答产妇及家属关于母婴分娩的相关疑问，可通过讲解分娩相关知识提高其对自身实际状态的掌握程度，缓解因不了解母婴状态、惧怕分娩疼痛所致焦虑、恐惧情绪；④可根据产妇日常爱好提供音乐、书籍、电视等物品，此举有利于通过分散产妇注意力从而缓解其身心不适感，日常饮食也应根据患者口味喜好提供健康食物，此举有利于避免围分娩期缺乏进食欲望从而导致的各类营养问题，应注意食物需富含维生素、矿物质、蛋白质等营养物质，切忌食用辛辣、生冷、刺激性食物；⑤护理过程中需耐心倾听产妇主观感受并表示同情、理解，主动询问产妇所需，积极满足产妇合理需求，指导家属积极配合产妇并提供各项支持，如饮食、经济、心理等，从而消除产妇分娩后顾之忧；⑥分娩过程中对产妇提供积极的语言、肢体鼓励，及时告知产程进展，分娩完成后及时告知产妇分娩情况，可尽早使母婴相互接触，通过改变称呼（妈妈）从而使产妇尽快转变社会角色。

1.2.2 观察指标①负面情绪：记录两组产妇护理前后负面情绪改善情况，本次研究所选择的负面情绪包括焦虑、抑郁，分别采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）予以评价，各量表分界值分别为50分、53分，得分结果超过分界值则分数越高、对应负面情绪程度越重[2]；②满意度：利用人口与计划生育委员会制定的护理满意度调查表评价产妇对本次护理服务质量[3]，该量表内容涉及基础护理、病房管理、服务态度等项目，采取独立、不记名填写形式，量表总评分12-60分（共12个条目、每条目得分1-5分），其中20分以下不满意、20-40分一般、40分以上满意；③分娩情况：记录两组产妇总产程所需时间、出血量等指标。

1.3 统计学方法研究所得两组产妇SAS、SDS量表评分情况（护理前、后）、总产程所需时间、出血量等数据均属于计量资料，经（）表示；两组产妇对护理服务评价结果属于计数资料，经n（%）表示，数据传入SPSS.19软件并实施相应检验（t、），若P<0.05则提示相关数据差异存统计学意义。

结果

2.1 负面情绪两组产妇均顺利完成自然分娩，无中转剖腹、产钳助产、分娩中死亡等异常情况，分娩成功率均为100.00%。经分析可知，两组产妇护理前负面情绪对比P>0.05，护理后研究组SDS、SAS量表评分均较之前有所下降（P0.05），如表1。

2.2 分娩情况研究组产妇出血量、总产程所需时间均显著少于对照组，数据对比P<0.05（如表2）。

2.3 满意度研究组产妇对本次产科护理服务满意率高达80.43%，对照组仅为52.17%，数据对比P<0.05（如表3）。

讨论

研究表明[2]，妊娠、分娩均属于机体应激反应，产妇围分娩期将处于严重的生理不适状态，加之部分产妇由于过度担心母婴安全、惧怕分娩疼痛以及来自家庭、社会的共同压力，从而使其产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。目前已有相关资料发现，程度较重的负面情绪并不利于顺利分娩，甚至将因影响神经、内分泌系统状态从而增加去甲肾上腺素、肾上腺素等激素分泌量，母婴安全随之受到威胁[4]。此外有研究显示[5]，围分娩期产妇身体机能差、身心不适导致进食欲望下降，而胎儿（新生儿）所需营养多由母体提供，因此确保产妇每日营养摄入量对母婴健康具有积极意义。而以往临床产科护理仅侧重于生理层面的服务内容，指采取有效措施缓解产妇生理不适感，确保临床各项检查及治疗工作顺利开展，最终目的在于确保顺利分娩及母婴安全，往往对产妇心理、饮食等情况并未过多关注[6]。

人性化护理模式是近年来于临床推广的新型理念，其服务宗旨是以人为本、以患者为中心，指在临床护理中融入个体化、针对性、创造性的服务内容，在确保临床护理有效性的同时，有利于缓解患者心理状态，从而使其积极主动配合相应治疗及护理服务，最?K目的在于提高临床护理工作质量及保障患者疗效、预后[7]。研究表明[3]，随着近年来医学服务领域的侧重点逐渐由单一的生理层面向社会、生理、心理等多元化发展，加之产妇及家属自我保护意识逐渐增强，因此对产科护理服务要求随之提高。基于此，有学者认为在产科常规护理服务基础上，若加用人性化护理服务模式则有利于通过改善患者营养、情绪等方面状态，从而有效改善产妇生理、心理状态，提高其积极配合临床医护人员工作依从性，最终使其获得更为理想的护理效果。

本文通过分组研究后发现，接受人性化护理服务的研究组产妇负面情绪改善效果较优，出血量、总产程均少于接受常规护理的对照组，此外研究组护理服务满意率（80.43%）优于对照组（52.17%），此结论与杨佳彤[7]研究结果相符。

综上，在产科护理工作中实施人性化护理服务模式有利于维持良好的护患关系，对保障产妇身心健康及生活质量均具有积极意义，值得今后推广。

参考文献

银云琳.人性化护理在产科护理中的应用效果观察[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2016，12（4）：188-189.聂芹.产科分娩室人性化护理服务对护理质量和患者满意度的影响[J].实用临床医药杂志，2015，19（10）：75-78.黄秀月.人性化护理管理在临床护理工作中的应用[J].中国药物经济学，2013，9（9）：430-431.王红梅，苏敬珍.人性化护理管理在护理部管理中的应用与探讨[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（63）：271-272.任资颖.人性化护理管理在临床护理工作中的应用与效果[J].中国医药导报，2015，12（7）：157-160.寿凤仙.产科分娩室人性化护理服务对护理质量和患者满意度的影响[J].中医药管理杂志，2015，23（14）：92-94.杨佳彤.人性化护理模式对产科护理质量、患者心理状况和舒适度的影响[J].检验医学与临床，2013，10（23）：3227-3229.

第五篇：PBL教学法在临床麻醉教学中的应用效果分析

PBL教学法在临床麻醉教学中的应用效果分析

[摘要] 目的 探讨PBL教学法在临床麻醉教学中的应用效果。方法 于2013年9月～2014年9月选取本院麻醉专业大三本科生214人，将其随机分为LBL组和PBL组，每组107人。LBL组采用传统的授课教学方式；PBL组在对专职教师进行PBL授课方式培训后进行PBL模式教学。教学完结后，分别调查两组学生对本学期麻醉授课效果的反馈及满意度，并进行专业考试。结果 与LBL教学方式相比，PBL教学方式可显著提高学生的学习兴趣、学习效率、分析解决问题的能力及对临床麻醉技能的掌握，差异有统计学意义（P<0.05）；PBL组学生对教学的总满意度为95.33%，显著高于LBL组的45.79%，差异有统计学意义（P<0.05）。PBL组的平均成绩为（89.43±2.28）分，显著高于LBL组的（73.52±4.17）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PBL教学方式可有效提高学生的学习兴趣，、麻醉学知识的理解度及临床麻醉技能的掌握度，可推广应用。

[关键词] PBL教学法；麻醉学；教学；效果分析

[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0155-03

[Abstract] Objective To analyze the effect analysis of problem-based learning（PBL）in the clinical anesthesia teaching.Methods 214 anesthesiology junior undergraduates in our college from September 2013 to September 2014 were selected and evenly divided into LBL group and PBL group in random.The LBL group was executed traditional teaching model，while PBL group was carried on PBL teaching model after the teachers was trained.At the ending of the semester，the feedback and satisfaction for the anesthesia teaching effect were investigated respectively，besides，the professional examination was performed.Results Compared to LBL teaching methods，PBL teaching mode showed observably improvement of students′ learning interest and efficiency，the ability to analyze and solve problem and the master for clinic anesthesia skills（P<0.05）.The total students satisfaction in PBL group was 95.33%，which was significantly higher than 45.79% of LBL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average score of PBL group was（89.43±2.28），which was significantly higher than（73.52±4.17）of LBL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion PBL teaching method showed great enhancement of students′ learning interest，the understanding of anesthesiology knowledge and the master of clinical anesthesia skills effectively，it was worth to be promoted.[Key words] Problem based learning；Anesthesiology；Teaching；Effect analysis

麻醉学是现代医学外科学中较为重要的二级学科之一[1]，对于麻醉学的学习是外科学中较为复杂及重要的部分，而熟练的掌握临床麻醉技能知识将极大的减轻临床治疗的负担。目前，我国大部分医学高校中临床麻醉专业教学方式任然采用较为传统陈旧的教学方式，即以课堂授课为主的方式（lecture-based learning，LBL）[2]，此教学模式将夸大授课教师在教学中的地位及作用，而轻视了学习者的主观性及接受能力，使学习者在被动灌输大量知识而不能完全领悟，所造成的后果是其为应付考试而机械记忆，未能将专业知识真正做到融化贯通，长此下去将导致学习者对麻醉学失去兴趣甚至厌倦，进而导致教学质量的下滑。问题教学法（problem-based learning，PBL）[3-4]作为一种较为新型的教学方式，将学生接受理解能力作为教学的中心，教师为导向，通过组成讨论小组的方式使学习者获取专业知识，并经过讨论、探讨、解决疑惑的教学方式。PBL教学法是目前国际上广泛应用的一种教学模式[5]，然而在我国麻醉临床教学中应用较少，因此，为了探讨PBL教学法在我国临床麻醉教学中的应用效果，本研究对本校麻醉专业本科生实施了PBL教学模式，并取得良好效果，现总结如下。

资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2014年9月在本院麻醉专业的大三本科生214人，所有学生都已学习了医学基础知识，其中男125人，女89人，年龄18～22岁，平均（19.4±1.2）岁。将所有学生随机分为LBL组与PBL组，每组107人。两组学生在年龄、性别、基础医学知识掌握度及成绩、自主学习能力、专业热爱度等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

两组教学教师均为本院临床麻醉专职教师，两组教师教学内容及课程安排等均相同[6]，具体教学方式如下。

1.2.1 LBL组的教学 采用传统的以教师为主的课堂授课方式，即课堂教学法。对本组107人进行集中统一教学，专职教师通过合理科学地结合国家教科书大纲要求及本院麻醉专业具体教科书内容，认真备课，按照教材各个章节合理安排课程进度及授课内容。同时于每次下课前安排学生提前预习下次讲授内容，或在上课时安排其预习本节教授的教材内容5～10 min[7]。

1.2.2 PBL组的教学 采用问题教学法：对专职麻醉专业老师实施PBL教学培训，使其熟练掌握PBL教学的整体设计及过程思维[8]，再根据PBL教学进度分为学习小组建立、教师备课阶段、学生课前预习、问题解决及归纳总结阶段等几个阶段[9]。①学习小组建立。将本组107位同学进行分组，每组8～10人，同时选出1位组织能力较强、认真负责的学生作为组长，以记录每位组员的疑问及讨论结果，并组织组内成员对本次授课内容的问题讨论结果进行总结分析。②病例引入备课[10-11]。专职教师在进行备课时，应根据教材内容引入临床麻醉实际病例，对学生讲解并讨论后，能使学生充分理解并掌握该部分的麻醉专业内容。③学生课前预习阶段。专职教师应在授课前1周将备课内容交付给各组组长，安排学生预习，学生依据备课内容去查阅相应文献，并要求学生把查阅的文献及案例与课堂中在组内逐个陈述自己的观点并讨论；对于每次教授内容，专职教师还应要求学生提出自己的临床麻醉方案，并探讨其利弊。④问题解决阶段。在进行教学时，专职教师应先组织学生在组内对本次授课内容进行发言并陈述观点，提出疑问，再由专职教师对本次授课内容进行讲解，并针对疑问进行回答讲解，最后组织学生进行讨论。⑤归纳总结阶段。在学生进行充分讨论后，专职教师应对本次授课内容进行总结，同时对于病例中的麻醉用药、麻醉方式等进行总结，且对病例中所涉及的解剖学、病理生理学、手术准备、麻醉评估及方案、药理学知识等进行系统的分析回顾，以加深学生对知识的理解度，另外在总结时让学生再次复述麻醉评估及具体操作过程[4-12]。

1.3 观察指标

院系麻醉专业系的负责人自行设计教学效果反馈情况和教学满意度调查问卷，于本学期麻醉学教学完全完结后，分别调查两组学生对本学期麻醉授课教学效果反馈、教学满意度，且对其进行专业考试，并统计成绩。其中教学效果反馈包括提升学习兴趣、提升学习效率、加固基础知识、提升分析能力、提升解决问题能力及掌握临床技能等方面。学生对教学满意度分为非常满意、满意、一般及不满意，其中总满意度=（非常满意+满意+一般）例数/总数×100%。关于专业考试，出题人员应结合考试大纲及教材内容，试题内容应包含基础知识记忆部分（占20%）、专业知识理解应用部分（占25%），临床麻醉方案分析部分（占25%），综合麻醉知识、方案设计及操作技能陈述部分（占30%），总分为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理所有数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组学生教学效果反馈情况的比较

PBL组在提升学习兴趣、提升学习效率、加固基础知识、提升分析能力、提升解决问题能力及掌握临床技能等方面均优于LBL组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组学生教学满意度的比较

LBL组对教学的总满意度为45.79%，PBL组为95.33%，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组学生麻醉学成绩的比较

LBL组学生在各项题型上的得分均低于PBL组，且平均成绩显著低于PBL组的（89.43±2.28）分，差异有统计学意义（χ2=6.13，P<0.05）（表3）。讨论

PBL教学法通过将实际中遇到的问题设置到教学中，由教师指导，并经过与学生探讨，进而得出最终结论的一种教育模式[13]。此教学模式以学生为中心，在教师引导学生自发思维分析后，可使其充分掌握知识的基础理论及其实际应用，因此，可培养学生自主分析解决问题的能力。有研究[14]发现，推行以学生为中心的PBL教学模式，可通过引导学生从自身主观能动性角度出发，联系实际临床工作中的科学知识及问题，进而有效的提升学生分析解决问题的能力，并调动了学生的主观能动性。麻醉学是一门较为复杂学科，随着现代医学的飞速发展，麻醉学也日新月异[15]，这在一定程度上为临床教学带来挑战与困难。目前，我国麻醉学的主要教学方式仍较为传统陈旧，因此，在我国实施国际上较为广泛应用的PBL教学方式势在必行。

本文笔者在进行试卷评阅时发现，两组学生在基础知识记忆部分的得分并无显著性差异，而涉及专业知识理解应用、临床麻醉方案分析、方案设计及操作技能陈述等主观问题及临床实际问题时，PBL组学生体现出对知识的充分理解与熟练掌握，且发挥了较好的主观能动性，而LBL组学生则展现了对于知识的机械记忆，未能将知识做到应用自如的要求。PBL教学过程中发现，学生积极自主学习率有所提高，且其独立思考能力、分析解决问题能力等均有所提高，并展现出对学习前所未有的热情。由此可见，PBL教学法在提高学生的学习兴趣、效率、逻辑分析能力、解决发现问题能力、表达能力等方面效果均显著优于对照组。因此，在临床教学实践中实施以组内讨论形式为主的PBL教学，促使学生自发发现问题、分析问题、解决问题是非常重要的，另外，PBL教学法注重启发式教学，学生与老师及时沟通教学中所遇到的问题，并及时进行反馈，最终促使学生将临床所学的理论知识全面融合起来，增强了其专业理论素质的储备。

综上所述，PBL教学方式可有效提高学生的学习兴趣、麻醉学知识的理解度、临床麻醉技能掌握度，可推广应用。

[参考文献]

[1] 候振江，王娇，祁秀玲.PBL教学模式在我国医学教育应用中的现状分析[J].医学信息（上旬刊），2010，23（1）：23-25.[2] 陈治军，莫碧文，邓一岚，等.PBL教学法与传统教学法在临床麻醉教学中应用比较[J].华夏医学，2013，26（1）：160-163.[3] 柏平，闫东.PBL教学法应用于临床麻醉教学的探讨[J].中国科教创新导刊，2014，16（2）：66.[4] 路志红，杨磊.PBL教学法应用于临床麻醉教学的探讨[J].西北医学教育，2010，18（6）：1279-1280.[5] 杨玉梅.PBL教学法对不同层次护生学习策略的影响[J].中国实用护理杂志，2014，30（4）：69-71.[6] 廖惠花，何绮霞，莫坚，等.PBL教学法在麻醉教学中的应用效果[J].中国医药导报，2011，8（18）：136-137.[7] 刘俊，宋蕾，王毅.PBL教学法在麻醉学教学中的尝试[J].医学信息，2013，26（6）：10-11.[8] 詹玉茹，张宏伟，鄢彭宇.PBL教学法在麻醉科临床见习中的实施设计[J].中国医疗前沿，2012，7（13）：82.[9] 邓超，顾雅娟.PBL教学法在麻醉学教学中的应用探讨[J].亚太传统医药，2009，5（5）：136-137.[10] Frankly-Miller，Falvey EC，McCrory PR.Patient-based not problem-based learning：an oslerian approach to clinical skills，looking back to move forward[J].J Postgrad Med，2009，55（3）：198-203.[11] 邹磊.病例分析教学法在临床麻醉教学中的效果分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：679-680.[12] 杨红军，李学农，申洪，等.病理学实习课PBL教学初探[J].西北医学教育，2009，17（1）：113-114.[13] 武志兵，吴海萍，刘学敏，等.PBL教学法在麻醉解剖教学中的应用[J].解剖学杂志，2009，32（6）：843-844.[14] 周崇坦，刘云霞，王会玲.PBL教学法在麻醉生理学教学中的尝试与思考[J].中国高等医学教育，2007，（2）：15，46.[15] 柯敬东，李彦平，田鸣.临床病例讨论在麻醉科临床教学中的作用[J].临床和实验医学杂志，2010，9（11）：875-877.（收稿日期：2015-03-03 本文编辑：李秋愿）