临洮县洮阳中心卫生院2014第一季度医疗质量评价报告

第一篇：临洮县洮阳中心卫生院2014第一季度医疗质量评价报告

临洮县洮阳中心卫生院

2014年第一季度医疗质量评价报告

医疗质量及病案质量管理委员会：

本季度院办、医务科继续贯彻院办的有关精神，在进一步推进医疗质量管理方面，做了不少努力与尝试。包括定期督导科室质控管理、常态化进行运行病历抽检、电子病历时限性网络动态监控、辅助科室日常质检、参与绩效考核评定等。以下是通过对我院第一季度医疗运行、病案管理、科室质控指标统计等方面资料的收集和归纳，并经过必要的分析讨论，按照上级文件并结合我院医疗质量评价标准，对2014年1月1日至2014年3月31日医疗质量进行了评价。

一、评价小组及分工

党风廉政及医德医风组负责：曹建军 医疗组负责：杨春阳 护理组负责：王 琴 医技、药械组负责：赵小军

二、评价工具

1.《卫生服务质量评价指南》 2.《医疗文书书写规范》 3 《病历质量评分标准》

4.《洮阳卫生院卫生服务质量考核标准》

三、评价方法 按照评价小组的要求，各评价成员先对各科室进行整体评价，后按各自分工，随机抽取评审资料，按照评价工具进行评价，要求原始评价数据及评价过程真实准确，评价结束后，评价小组对评价结果汇总分析，最后由组长收集、整理所有原始资料写出评价报告。并在全院职工会议和科室负责人会议上反馈，并提出整改措施。

四、各口具体评价结果

一）、第一季度医疗指标总体完成情况

我院第一季度基本指标总体完成情况良好，共接诊门诊患者11784人次，中医就诊3647人次，住院患者2615人次，业务收入3731580.00元，其中中医药收入992063.88元，手术112人次，女扎25人次，与去年同期相比有小的降低。四月份以来医疗任务相对繁重，病员多、床位周转较快。各部门都能够顶住压力，通力合作，把本职工作做好。二）、医疗质量管理概述

进一步加强医疗质量的监督、不断深化各项医疗质量管理、坚持持续改进，仍然是第一季度质控的主要工作。本季院办、医务科等职能管理部门，依然紧密结合我院实际情况，有计划、有步骤、有组织地推进各项质控工作。首先，为强化管理效果，我们对照院办重新拟定的相关条例，把质控评价结果纳入科室绩效考核内容，当季即行绩效兑现。采用医院自定的新标准，职能管理部门除了每月定期对各临床医疗片区实行常态化检查外，同时还不定期加强了对其他重点科室、关键环节的督查。我们坚持每个月对发现的问题，进行认真的分析和讨论，及时把汇总后结果以质控报告的形式，经院例会通报全院，以便各科室及时对照整改。

通过一系列举措的强力实施，在一定程度上带动了我院医疗质量管理内涵的提升，收到了预期的效果。从某种意义上来说，我院的医疗质量管理水平，在近期应该是有了一个实质性的提高与突破。

目前，严格的病案质量管理，依然是我院提升医疗质量的重要手段。当下医疗纠纷日益增多，医务人员须提高证据意识，重视病历的规范化记录。只有这样，才能在应对医疗侵权诉讼中占据主动，避免因病历的问题，而导致医方举证不利而败诉。在进行病历质量检查时，我们除了一般性普查，还特别对：知情同意、手术记录、安全核查评估、上级医师查房记录、抗生素合理应用等主要环节进行重点检查。

通过几个月来的多轮检查与督导，大部分病历书写基本上能达到客观、真实、准确、及时、完整的要求。虽然在病历内涵方面还有待提升，但与之前相比，现阶段病历质量的整体回升是有目共睹的。

五、现存问题及分析 一）病历存在的问题：

很多时候，成绩总是和缺点共存，这一点我们同样无法避免。以下是现阶段病历中一些主要缺陷的综述：

1.病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。另外，不知道上级医师在不看病历的情况下是怎么进行查房的。

2.部分病历内容记录不够完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成；

3.各种医疗文书缺签字或签字不及时。

4.围手术期管理不完善。仍有手术记录术后未及时完成的，一些重要文书（如手术知情同意、手术安全核查、风险评估表等）主刀医师缺签字，通常，环节质量就是在这里体现。

5.各科都存在入院患者缺门诊病历或记录不完整； 6.抗生素使用不合理，尤其是手术科室尚存在无指征用药现象，这点院长亦在中层管理会议上反复强调过。同时，药品不良报告率低（上季度已提出，稍有改善）。二）科室质控存在问题

个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、交接班本、危急值登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务行政职能部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。通常，除了接受同行专家的评审外，环节质量控制、终末质控评价应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与其他上级医院的管理要求，还是有较大的差距。三）职能管理层存在问题

有关专、兼职质控人员配备不全，在实际操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统新软件上新后，很多质控的数据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。四）医疗安全问题

本季我院未发生一起大型医疗纠纷。在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确 的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。五）、问题原因分析

新进人员增多，部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的逻辑合理性认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。另外，我院目前对质控管理上的安排，还仅仅停留在宏观上的布局。管理层结构上面临突破，基础配置没有到位，欠缺颇多。因此，实际上的一些质控操作无法进行，环节质量的提升显得无可奈何，这也是不争的事实。

六、建议与要求

1、对“新版病历书写规范”，各科室要组织人员进行认真学习，努力提高病案书写能力。

2、要加强医务人员对《医疗核心制度》的学习，并在日常工作中按照院办制定的实施方案，逐条抓好各项医疗制度的落实。

3、强化科室质控小组的工作，进一步完善科室自查，科主任要追踪整改落实情况。

4、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控的方向。

5、科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果，在科室绩效上可考虑施行二次分配。

洮阳中心卫生院

2014年4月20日

第二篇：2012 年第一季度医疗质量分析评价

2012 年第一季度医疗质量分析评价

医疗质量管理委员会与医务科、护理部对全院临床及辅助科室进行了为期 2 天的医疗质量考核检查。此次检查采用查看资料及实施记录、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。各科室各项工作指标完成有所提升，各项制度基本落实，但也存在有许多问题具体如下：

（一）、普遍存在问题

1.医务人员对法律法规、核心制度掌握不全面。

2.“三基三严”知识掌握不熟练。

3.年轻医务人员与患者沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知。部分患者对主管医生、诊断治疗方案知晓不全。4.病例书写内涵质量较差。

（二）、各科室存在个别问题

内科： 1.不能按时限要求完成入院记录及病程记录 2.反映医疗质量的各项记录簿记录不完善

外科：1.术前医生查看患者记录不全2.手术记录不及时 妇科： 1.三级医生查房制度落实不好 心电图室：有个别报告单未签名

影像科： 报告单字迹潦草

（三）相关原因分析 1.职能部门监管力度不够 2.科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够

3.医生法律法规知识培训力度不够

三、整改措施

1.医务科要加大督查及监管力度

2.组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训

3.强化医务人员医疗质量管理意识

4.医务科进一步完善各项管理制度

2012年4月5日

第三篇：上关中心卫生院第二季度医疗质量分析总结

工

作

汇

报

上关中心卫生院 2011年6月29日

各位领导大家好：

根据会议安排，我就上关中心卫生院第二季度医疗质量工作做一简要汇报，不妥之处请批评指正。

一、经济指标

（一）急门诊6690人、住院人次92人。总收入712129元，其中：财政补助472951、药品收入187012元（中药43775元）、医疗收入52028元，占总收入的8.6%。其他收入138元，例均住院费用785元。门急诊人次同期下降10%，收入下降20%，住院人次同期上升23%，住院收入上升30%。

二、医疗质量

（一）各项制度落实扎实，医疗质量稳步提高 根据年初安排，我院就医疗质量管理年、医疗质量万里行、平安医院创建等

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各项工作制定了实施方案和工作细则，从病人的诊疗，医疗文书及病历的书写，合理用药，常规和危重病人的护理等环节进行分析总结，严格按照省卫生厅制定的22项制度和8项核心制度操作，通过处方点评、病历评比、查房、会诊等各项工作的具体的落实，医疗文书书写合格率明显提高，甲级病历占95.65%，对医务人员“四个排队”，医疗机构“八个排队”，结果进行点评分析并通报，有效的控制了医师开大处方，滥用抗生素的不良现象。第二季度抗生素使用量下降6%，门急诊例均费用下降5%；住院例均费用下降6%。本季度无医疗差错事故及投诉上访事件。

（二）强化学习狠抓医德医风建设 按照卫生院制定的学习计划，每周一、三、五晚利用二小时为集体学习，其余时间采取自学的办法，以提高个人业务水平。5月中旬我院检验科顺利开展业务，为临床诊断提供科学依据，极大的提高我院的诊疗水平。村级医务人员轮训工作进展良好。按照医德医风考核办法，卫生院采取人人参与，量化打分并排名的办法，实行末位淘汰制，最后一名进行谈话诫勉，限期改正。通过狠抓医德医风建设我院职工思想素质明显提高。

(三)突出特色充分发挥中医药优势 围绕中医特色乡镇卫生院建设工作，利用传统中医中药简、便、验、廉、效的 2 / 4

特点，为此我院大力宣传推广应用中医中药及适宜技术。已做好今夏“冬病夏治”准备工作，对辖区慢性支气管炎、支气管哮喘患者做了初步筛查，至目前中药及适宜技术治疗1119人次，收入26734.9元，占总收入的22%。

(四)公共卫生均等化工作进展顺利

公共卫生均等化项目开展以来，我院高度重视，成立了专门公共卫生科，负责全乡公共卫生工作，至目前，共建立健康档案（7640份，占72%），其中高血压1048人，糖尿病27人，重型精神病30人，0-36个月儿童475人,65岁以上老年人302人，完成慢性病患者随访管理75%。对全乡中小学师生1600余人进行了一次全面身体检查，建立个人健康档案，并对全乡公共场所，中小学传染病管理，饮水情况，职业病危害单位，进行了全面摸底登记，为今后规范化管理打下坚实的基础。防疫，妇幼，重点人群的管理等各项工作都已步入规范化轨道，工作进展顺利。

（五）亮化美化环境改善就医条件 按照年初工作计划筹资20000.00元对院落进行了绿化美化，对住院部和门诊楼进行了粉刷和科室调整，彻底改善了就医条件。

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二、存在问题 虽然我院在提高医疗质量工作方面做了大量的工作，可是仍然从在很多问题主要是：一是卫生院在岗职工人少兼职多，工作量较大，影响各项工作的正常开展，工作存在不精不细情况，工作滞后。二是公共卫生均等化项目工作还待进一步加强。

三、下一步打算 一是根据卫生局工作要求及时完成各项工作；二是继续抓好医疗质量的进一步提高；三是抓好医药卫生体制综合改革的各项工作；四是进一步加强公共卫生均等化项目工作。

上关中心卫生院 2011年6月29日

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第四篇：环县甜水中心卫生院医疗质量第二季度分析

甜水中心卫生院医疗质量第二季度分析

2020年3月5日由院长主持召开医疗质量季度分析会，针对医疗环节中存在的主要问题进行分析。对医疗工作中的主要问题做了较为具体的规定。要求医院全体医务人员根据目前病历存在的问题，如部分住院病历书写不全，住院医师签字不全，质控医师或护士长对出院病历审查不严（如病人年龄填写不一致）病程记录书写不及时，部分病例无阶段小结，缺专科情况及辅助检查，诊疗计划及普助检查不具体，部分医技科室无报告权人员检查签字后无上级医师签字确认。针对上述情况，医院提出了具体整改措施，在评比病历时相互交流，取长补短，将科室存在的病历缺陷及时反馈给医疗质量管理委员会，由医疗质量管理委员会具体指导完善存在问题的病历。

要求每个医务人员认真学习【病历书写规范】，进一步完善病历书写质量，提高诊疗水平；学习相关法律法规，提高自我保护意识，避免医疗纠纷和医疗事故发生。针对目前病人增加的局面，医院要求各科室医务人员认真履行岗位职责，严格按照临床操作规范，各门诊及住院部医生必须。

实行门诊病人首诊负责制，一定要做好门诊病人的《门诊病历》书写工作，要求书写符合吉盟整病历要求书写规范字迹清楚内容石阶症状体征辅助检查诊断处理方案医师签名各门诊科室还要做好门诊病人登记工作普通病人和传染病人分开登记门诊及住院部处方书写必须按照中华人民共和国药品管理法及处方管理办法等有关法律法规的规定执行。

第五篇：2015年第一季度医疗质量分析报告1

2015年第一季度医疗质量分析报告

一、计划：

2015年第一季度，医务科根据医院“医疗质量持续改进活动” 的实施方案及公立医院改革标准；结合去年第四度季的质量检查情况，制定一季度的工作计划: 1.结合公立医院改革标准，严格控制药占比，抗菌药物使用率，均次费用等。2.医院拟定一季度开展门诊电子处方工作站，组织临床医生对电子处方操作进行培训，配合开展医院电子处方工作。

3.不定期的对运行病历质量和医疗核心制度执行情况进行抽查，加强对医疗制度登记本和归档病历的抽查，将检查发现的缺陷及时反馈给当事医务人员和科室，要求及时整改。

4.定期组织开展各项业务学习及培训工作。5.检查上季度整改措施的落实情况。

二、检查与评价：

从去年第四季度的质量检查情况来看，四季度制定的计划基本完成，提出的整改措施基本落实，但一些难点问题仍然存在，具体情况如下：

（一）改进情况

1.进一步规范围手术期管理制度，特别是手术部位标识及手术安全核查制度，使围手术期管理制度落实到位。

2.根据检查情况，四季度手术医师无超手术权限行手术操作的情况；新的一年，及时根据临床医师职称晋升，更改手术权限。

3.运行病历及时完成。

4.对中层干部及全体临床医师进行学习，掌握公立医院改革内容，制定药占比、抗菌药物使用率及均次费用指标的奖惩措施，与奖金挂钩。

（二）存在缺陷

1.部分手术病人术前通知不及时，手术部位未有标示。

2.全院药占比为46.8%，未有达到公立医院改革药占比为45%的要求；部分医生

药占比居高不下。

3.门诊病人均次费用与去年同期基本持平；住院病人经次费用较去年同期增高。4.病历质量方面缺陷：

⑴医嘱使用商品名，医嘱中出现中英文混写。

⑵首次病程记录病史特点归纳不够。

⑶上级医师查房内容不详细，不能体现三级查房制度。

⑷电子病历书写格式、字体不正确。

三、原因分析：

根据检查中发现的问题分析原因，我们认为有以下几点： 1．部分医生对2010版浙江省病历书写规范未有全面掌握。

2．部分医生仍保持原有的诊疗习惯，以开药为主；对一些必要的检查不重视。3.三级医师查房制度落实不到位，各级医师未有明确职责。

四、整改措施：

1.组织2010版浙江省病历书写规范学习，要求临床医师进行病历书写规范考试。2.要求全体医师明确掌握公立医院改革的指标性任务，改变传统的诊疗模式，提高医疗安全。

3.要求科室开展核心制度的学习，明确三级医师查房的职责，加强重点病人的管理，提高医疗质量。

医技质量检查

1、放射质量管理：上季度存在的问题已经得到整改，已经获得了良好的效果，本次检查发现技术方面：X线甲片率较前偏低，原因分析为天气较冷，病人不愿少穿衣服及金属等的问题；部分放射报告单记录不全：缺住院号、床号、科别。

整改措施：加强和病人的沟通，取得病人的理解，机房内空调设备满足要求。科室组织学习，完善报告单书写。

2、病理质量管理：报告书写符合规范，资料保管、设备维护符合要求，开展项目满足临床需要，业务技术熟练，医疗安全月报表每月按时上报。

3、检验质量管理：部分报告单不能及时反馈到医师处，影响诊疗进程。整改措施：要求科室按规定时间出具报告单；对急诊及危重病人的报告及时和临床医师联系，确保医疗工作的流程。

4、超声质量管理：B超就诊病人较去年同期明显增加，部分病人等候时间过长；有病人做泌尿系及妇科B超，未能及时告知。

整改措施：针对B超机器不足，申请设备科及院领导购买机器；对病人B超注意事项及时告知。

5、麻醉质量检查：本季度麻醉总例数XXX例，全麻XX例，椎管内麻醉XX例，神经阻滞XX例，无痛人流XX例，无痛胃肠镜XX例。各项工作总体运行平稳，无麻醉相关的严重并发症及死亡病例发生，无医疗纠纷及投诉。

XXX医疗质量管理委员会 2015年05月09日