伤口分类、评估及记录

第一篇：伤口分类、评估及记录

伤口分类、评估及记录

造口治疗师 刘立

什么是伤口

1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。了解皮肤

1.人体最大的器官。

2.占体重的16%，约4-5公斤。3.表面积约两平方米。

4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。皮肤的结构 1.表皮层 2.真皮层 3.皮下脂肪层

4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头 表皮层

1.最外层皮肤 2.由上皮组织组成

3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 4.无血管 真皮层

1.皮肤的主要部分

2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成

3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等 皮肤的功能 1.感觉功能 2.保护功能

3.体温调节的功能 4.维持身体形象的作用 5.免疫作用

6.助vitD形成的功能 伤口愈合的三阶段 1.炎性期 2.增生期 3.成熟期 炎性期

1.主要参与的细胞： 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细 2.细胞的活动现象： 凝血、炎性反应 3.伤口的特征：红、肿、热、痛 4.持续时间：0-3天 增生期

1.主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞

2.细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。3.持续时间：1-21天

4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

成熟期

1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白 2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组

3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。4.持续时间：21天至数年 伤口的分类

• 可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。

• 以愈合时间长短分为：急性伤口

慢性伤口 急性伤口

1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间 2.能自愈的伤口 3.能快速正常的愈合 4.愈合起于止血阶段

5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口 慢性伤口

1.愈合时限延长的伤口

2.需借助外力才能愈合的伤口 3.不能正常愈合

4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段 5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成

以皮肤组织受损的阶段分类：第一期、第二期、第三期、第四期 第一期

1.血管受阻 2.皮肤完整

3.出现指压不变白的红印 第二期

1.皮肤破损 2.但未超过真皮 3.可出现水泡 第三期

1.表皮和真皮完全受损 2.深达皮下组织

3.可出现坏死组织和凹洞 第四期

1.深至筋膜、肌肉和骨头 2.伤口穿透皮下组织 3.有广泛的损坏 4.有坏死组织或黑痂 以伤口受污染的状况分类

1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。

3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。

以伤口的颜色分类

1.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织 2.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌 3.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂 4.粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖 伤口评估的目的

1.提供伤口现状资料

2.评估和制定伤口治疗和护理计划

3.以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通 4.预计可能需要的治疗时间和成本 完整的伤口评估 1.个人因素 2.全身性因素 3.局部性因素 个人因素

1.营养的评估 2.疼痛的评估

3.心理、生理、社会等的评估 全身性因素评估

（一）1.年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。2.营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。

3.组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。

4.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。5.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。

6.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”

7.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。局部性因素评估

1.伤口的大小和深度 2.伤口感染

3.伤口结痂、异物和坏死组织 4.伤口基底过于干燥 5.伤口基底有过多渗液

6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖

7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫 伤口评估的步骤 1.收集资料 2.测量伤口

3.记录伤口的情况 收集资料

1.导致伤口的原因 2.患者的整体情况 3.影响伤口愈合的因素 4.肉眼观察伤口的情况 伤口测量

1.伤口的长、宽、深和坑洞

2.2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽

3.3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。5.泡沫模型 照片

伤口基底部的评估 1.基底部的颜色 2.肿胀 3.干燥 4.渗液过多

5.基底部结痂、异物 渗出液量的评估

1.少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 2.中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 3.大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100% 渗出液的评估

• • 颜色：浆液-清澈

带血浆液-清澈混有血液

脓性液-黄色、绿色、黄褐色； 粘稠或稀薄

气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味，绿脓感染为腥臭味 伤口周围皮肤的评估 1.颜色 2.红斑 3.苍白 4.完整性

5.浸渍、皮炎、糜烂 6.水肿 伤口感染

1.定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的

抵抗。

2.抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损程度等决定。伤口感染

1.局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 2.全身性：发热、白细胞升高

3.细菌培养：细菌数大于100000个/ml 4.伤口延迟愈合 伤口样品培养目的

1.找出引起伤口感染的细菌 2.诊断出是伤口菌集或感染

3.找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 4.评估抗生素的效用 细菌培养的注意点

1.伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。2.不可取用脓液作为标本 3.取样应取较深部组织的渗液 4.以棉棒旋转各不同10点处取样

5.棉棒不可碰到周围皮肤

二、伤口记录 伤口测量与记录

1.测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状况 2.用四分法

伤口处理的四大步骤 1.评估全身状况

2.找出伤口存在的问题 3.清洁伤口（清创术）4.选用适当的敷料

第二篇：伤口知识

一、何谓湿性愈合理论

湿性愈合基本理为：湿润环境可加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，从而促进伤口愈合；湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电压梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖，还促使更多的生长因子受体与生长因子结合，从而促进创面愈合；密闭环境能有效预防伤口渗液粘连创面，避免新生肉芽组织再次受到机械性损伤，从而减轻疼痛、促进创面愈合；保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解；渗液能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖，并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程；密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，并有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时防止细菌透过，预防和控制感染。

二、伤口的愈合过程

伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。

伤口的愈合的过程大致分为:炎症/渗出期，肉芽期，上皮期和重塑期。通常炎性反应期时间一般为1-3天，肉芽期时间一般为1-14天，上皮期一般是3-4天至21天，三期常常重叠出现。重塑期是伤口愈合的最后阶段，大约为受伤后的三周至好几年的时间。

三、影响伤口愈合的因素

（一）影响伤口的全身因素

1、年龄；

2、营养状况；

3、血液循环系统功能状态；

4、潜在性或伴发疾病；

5、肥胖；

6、用药情况；

7、放射治疗；

8、心理状态。

（二）影响伤口愈合的局部因素

1、伤口的局部处理措施；

2、伤口的温度和湿度；

3、局部血液供应情况；

4、伤口异物；

5、伤口感染

四、湿性伤口敷料的种类及优点

1958年开始，湿性愈合研究逐渐开始，到1981年，湿性愈合理论基本确立并得到大家的认同。各种湿性愈合伤口敷料应运而生，给伤口治疗的发展提供了更多的机遇，也提出了更多的挑战。20世纪80年代诞生了第1代的现代新型保湿性水胶体敷料，90年代材料技术得到更大发展。到目前，具有代表性的新型敷料有透明薄膜类敷料，水胶体敷料，藻酸盐类敷料，泡沫类（海绵类）敷料，软聚硅酮类敷料，银离子敷料，脂质水胶体敷料，含碳敷料，水凝胶等。其共性，提供湿性愈合环境，不粘连创面，促进创面愈合；维持适宜，促进肉芽组织生长；维持低氧环境，促进血管及上皮组织的生成；吸收渗液，防止浸渍，保护周围皮肤；透气，隔菌抑菌，降低感染发生率；有效止血；溶解坏死组织；预防瘢痕形成；减轻疼痛，提高患者生活质量；使用方便安全，无毒副作用，患者易接受。密闭性保湿敷料有较强的自粘性，对皮肤无刺激无过敏反应；防水，允许水蒸气透过，不允许液态水通过，患者可自由洗浴；新型片状敷料裁剪方便，外表有栏格，便于计算创面大小，根据创面大小灵活使用，减轻患者经济负担；粘贴、包扎简洁美观，顺应性好，肢体功能不受影响；一般伤口3～7天换药1次，省时省力，减轻医护人员工作强度。

五、何谓“造口”

“造口”是因为病情需要手术切除病变的肠管或膀胱，将一段肠管拉出，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便或尿液。全国肠造口者超过百万，每年约有十万人接受各类造口手术，帮助造口者了解造口，指导患者掌握正确护理造口的方法和技巧，避免并发症等让造口者的生活充满阳光是我们努力的方向。每三年十月的第一周周六为“世界造口日”，2012年10月6日为第七个世界造口日，旨在帮助患者建立积极乐观的生活态度，提高生活质量。

六、何谓“失禁”

“失禁”是指一先天或后天疾病，先天的是因遗传导致括约肌松弛或丧失对大小便排泄的控制，后天是因惊吓过度，身体受刺激过度，车祸或衰老导致的括约肌松弛，受损。大小便失禁病人的处理是临床上的护理难点之一，特别是大小便收集不当而引发的皮肤问题，更是让人头疼，必须经过仔细的评估和处理，因此专业化的培训和处置对提高患者生活质量是非常重要的。

七、压疮及相关知识介绍

(一)压疮是由压力、剪切力及摩擦力或它们联合作用所导致局部皮肤和皮下组织所造成损害。

(二)压疮分为以下六期：

第Ⅰ期:压之不褪色的红斑，皮肤完整性未受损。皮肤脱色、发热、水肿、硬结或变硬也可作为观察指标，尤其是个体皮肤颜色较深时。如图1：

图1 适用此期优格敷料：赛肤润、安普贴、优洁等

第Ⅱ期：表皮、真皮或两者皆部分受损，溃疡位于表皮，临床表现为破皮或水疱。如图2：

图2 适用此期优格敷料：赛肤润、优洁等

第Ⅲ期：全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜。表现为伴或不伴有潜行的开放性溃疡。如图3

图3 适用此期优格敷料：优赛、优洁、优拓SSD、安普贴膏剂等

第Ⅳ期：全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累计肌肉、肌腱与骨骼。常见潜行。如图4

图4 适用此期优格敷料：优赛、优洁、优拓SSD、安普贴膏剂等

可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有血疱，伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。

可选用的敷料有：优格清创胶、优洁等

不可分期：全层皮肤缺损。伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。如图5

图5 适用此期优格敷料：优格清创胶、安普贴等

第三篇：垃圾分类班会记录

垃圾分类班会记录

班会目标：

1、使学生了解生活垃圾的危害，增强环保意识。

2、通过讨论生活垃圾的危害性，引出垃圾分类的必要性，培养学生的动手能力。

3、使学生懂得垃圾分类后可以回收再利用，培养学生正确的价值观。

班会重点：

1、了解生活垃圾的危害，学会垃圾分类方法。

2、认识垃圾分类的必要性。

3、增强学生的环保意识。

班会难点：如何使学生在日常生活中拿出实际行动，主动参与环保。

班会过程：

一、激趣导入，引发思考

1、生活中会产生哪些垃圾？

2、这些生活垃圾能分类回收吗？

3、生活垃圾一般可分为几大类？（可回收、餐厨、有害和其他垃圾）

4、目前常用的垃圾处理方法主要有哪些？

二、垃圾的种类

１、可回收物：主要包括废纸、塑料、玻璃、织物和金属等。

２、厨余垃圾：主要包括剩饭剩菜、骨头、菜根和菜叶等食品类废物，用生物技术就地处理堆肥，变成有机肥料。

３、有害垃圾：主要包括废电池、废荧光灯管、废水银温度计、过期药品等。４、其他垃圾：是指暂时无法回收利用的垃圾。

三、你问我答

１、西瓜是哪一种垃圾？（厨余垃圾）２、旧衣服属于哪一种垃圾？（可回收物）３、纸巾属于哪一种垃圾？（其他垃圾）

４、电池、打印墨盒、废旧灯管属于哪一种垃圾？（有害垃圾）５、易拉罐、罐头盒子属于什么垃圾？（可回收物）

四、判断题

１、生活垃圾分四类，它们是可回收垃圾、厨余垃圾、有害垃圾、其他垃圾。（对）２、报纸、书刊属于其他垃圾。（错）３、废弃衣服属于可回收物。（对）４、菜叶菜根属于其他垃圾。（错）５、果皮属于厨余垃圾。（对）有趣拍手歌，知识记得更牢固。

你拍一，我拍一，不要随手扔垃圾。你拍二，我拍二，垃圾分成四大类。你拍三，我拍三，可回收物利用上。你拍四，我拍四，有害餐余要处理。你拍五，我拍五，处理垃圾不含糊。你拍六，我拍六，分类习惯成自然。你拍七，我拍七，分好垃圾笑嘻嘻。你拍八，我拍八，振兴师生顶呱呱。你拍九，我拍九，垃圾分类要持久。你拍十，我拍十，垃圾分类我做起。

第四篇：伤口包扎技术

伤口包扎技术

时间：2014年12月26日 地点：一楼办公室 主讲人：邱晓萍 参加人员：

包扎?

包扎是外伤现场应急处理的重要措施之一。及时正确的包扎，可以达到压迫止血、减少感染、保护伤口、减少疼痛，以及固定敷料和夹板等目的。

基本概述

在外伤急救现场，不能只顾包扎表面看得到的伤口而忽略其他内在的损伤。同样是肢体上的伤口，有没有合并骨折，其包扎的方法就有所不同，有骨折时，包扎应考虑到骨折部位的正确固定;同样是躯体上的伤口，如果合并内部脏器的损伤，如肝破裂、腹腔内出血、血胸等，则应优先考虑内脏损伤的救治，不能在表面伤口的包扎上耽误时间;同样是头部的伤口，如合并了颅脑损伤，不是简单的包扎止血就完事了，还需要加强监护。对于头部受撞击的患者。即使自觉良好，也需观察24小时。如出现头胀、头痛加重，甚至恶心、呕吐，则表明存在颅内损伤，需要紧急救治。因此，在对伤者明显可见的伤口进行包扎之前或同时，一定要了解有没有其他部位的损伤，特别要注意是否存在比较隐蔽的内脏损伤。对于与体腔相通的开放性伤口，现场一般只需对伤口进行简单的覆盖，然后尽快送医院或紧急联系医务人员前来救治。例如，与腹腔相通的腹部伤口，可用干净的纱布、毛巾、被单等覆盖。如有肠管或网膜从创口处膨出，切勿试图将其回纳腹腔内，以免加重腹腔污染。对膨出的肠管或网膜，应用干净的碗将其完全盖住，或用干净纱布圈套于周围再行包扎，以防挤压膨出的肠管或网膜。又如，与胸腔相通的胸部伤口，可造成开放性气胸。其中，“交通型气胸”与“高压(张力)型气胸”症状严重，甚至可致昏迷、死亡。前者应尽快用无菌纱布或其他清洁的敷料封闭伤口，包扎固定，防止反常呼吸，以便减轻症状和减轻持续伤害。对于“高压(张力)型气胸”，由于破裂口形成单向活瓣，当人吸气时裂口开放，气体不断进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，以至气体不能排出。胸腔内压力不断增加，使得肺受压增加，从而导致进行性呼吸困难。此时须作紧急排气处理，可用大号注射针头在患侧锁骨中线第二肋间刺人胸膜。再者，头颅外伤者如果出现“鼻孔、耳朵流出较大量的淡红色液体”，应考虑颅底骨折，伤口与颅腔有相通。不要在现场试图压迫和填塞伤者鼻孔、耳朵，以免造成颅内感染。如骨折穿破头皮或有脑组织膨出，可按腹腔脏器膨出的原则处理。

伤口处理

在有出血的情况下，外伤包扎的实施必须以止血为前提。如不及时给予止血，则可造成严重失血、休克，甚至危及生命。有时候，包扎本身就是止血的措施。例如，组织损伤造成的毛细血管出血，出血时血液成水珠样从伤口流出，稍微压迫即可止血，有时也可自动凝固止血。这种出血，往往只需要在伤口贴上止血贴，或在伤口上覆盖消毒纱布，然后稍微加压包扎，即可完成止血和包扎的双重任务。但对于由动脉血管损伤引起的“动脉出血”和由静脉血管损伤引起的“静脉出血”，单纯的压迫包扎伤口，往往不能达到止血的目的。动脉出血时，出血呈搏动性、喷射状，血液颜色鲜红，可在短时间内大量失血，造成生命危险；静脉出血时，出血缓缓不断外流，血液颜色紫红。这些可通过“指压”和“止血带”等应急措施临时止血，再送医院或请救护人员前来救治。指压止血是在伤口的上方，即近心端处，找到跳动的血管，用手指紧紧压住。需注意的是：此法仅能用于短时间控制血流，应随即采用“止血带”止血法。

止血带是具弹性的橡胶带(带与皮肤之间要垫上敷料)，亦可用宽度大于3厘米的布带、毛巾、领带等代替，绑扎上臂或大腿上、中1/3交界处(注意：绑扎上臂时不能过低，否则易损伤神经)，绑扎的松紧程度以伤口没有鲜血外流为度。此外，一定要在显著的部位标明上止血带的时间，每隔一小时松开止血带几分钟。再绑扎。

伤口经过清洁处理后，要做好包扎。包扎具有保护伤口、压迫止血、减少感染、减轻疼痛、固定敷料和夹板等目的。包扎时，要做到快、准、轻、牢。快，即动作敏捷迅速；即部位准确、严密；轻，即动作轻柔，不要碰撞伤口；牢，即包扎牢靠，不可过紧，以免影响血液循环，也不能过松，以免纱布脱落。包扎伤口，不同部位有不同的方法，下面我们介绍几种常用的包扎材料和包扎方法。包扎材料最常用的是卷轴绷带和三角巾，家庭中也可以用相应材料代替。卷轴绷带即用纱布卷成，一般长5米，三角巾是一块方市对角剪开，即成两块三角巾，三角巾应用灵活，包扎面积大，各个部位都可以应用。①绷带环形法

这是绷带包扎法中最基本最常用的，一般小伤口清洁后的包扎都是用此法。它还适用于颈部、头部、腿部以及胸腹等处。方法是：第一圈环绕稍作斜状，第二圈、第三圈作环形，并将第一圈斜出的一角压于环形圈内，这样固定更牢靠些。最后用粘膏将尾固定，或将带尾剪开成两头打结。②绷带蛇形法

多用在夹板的固定上。方法是：先将绷带环形法缠绕数因固定，然后按绷带的宽度作间隔的斜着上缠或下缠成。即成。

伤口经过清洁处理后，要做好包扎。包扎具有保护伤口、压迫止血、减少感染、减轻疼痛、固定敷料和夹板等目的。包扎时，要做到快、准、轻、牢。快，即动作敏捷迅速；即部位准确、严密；轻，即动作轻柔，不要碰撞伤口；牢，即包扎牢靠，不可过紧，以免影响血液循环，也不能过松，以免纱布脱落。包扎伤口，不同部位有不同的方法，下面我们介绍几种常用的包扎材料和包扎方法。包扎材料最常用的是卷轴绷带和三角巾，家庭中也可以用相应材料代替。卷轴绷带即用纱布卷成，一般长5米，三角巾是一块方市对角剪开，即成两块三角巾，三角巾应用灵活，包扎面积大，各个部位都可以应用。①绷带环形法

这是绷带包扎法中最基本最常用的，一般小伤口清洁后的包扎都是用此法。它还适用于颈部、头部、腿部以及胸腹等处。方法是：第一圈环绕稍作斜状，第二圈、第三圈作环形，并将第一圈斜出的一角压于环形圈内，这样固定更牢靠些。最后用粘膏将尾固定，或将带尾剪开成两头打结。②绷带蛇形法

多用在夹板的固定上。方法是：先将绷带环形法缠绕数因固定，然后按绷带的宽度作间隔的斜着上缠或下缠成。即成。

③绷带螺旋法 多用在粗细差不多的地方。方法是：先按环形法缠绕数圈固定，然后上缠每圈盖住前圈的三分之一或三分之二成螺旋形。④三角巾头部包扎 先把三角巾基底折叠放于前额，两边拉到脑后与基底先作一半结，然后绕至前额作结，固定。

⑤三角巾风帽式包扎将三角巾顶角和底边各打一结，即成风帽状。

在包扎头面部时，将顶角结放于前额，底边结放在后脑勺下方，包住头部，两角往面部拉紧，向外反折包绕下颌，然后拉到枕后打结即成。⑥胸部包扎

如右胸受伤，将三角巾顶角放在右面肩上，将底边扯到背后在右面打结，然后再将右角拉到肩部与顶角打结。⑦背部包扎

与胸部包扎的方法一样，唯位置相反，结打在胸部。⑧手足的包扎

将手、足放在三角巾上，顶角在前拉在手、足的背上，然后将底边缠绕打结固定。⑨手臂的悬吊

如上肢骨折需要悬吊固定，可用三角巾吊臂。悬吊方法是：将患肢成屈肘状放在三角巾上，然后将底边一角绕过肩部，在背后打结即成悬臂状。

注意事项

操作要领:普通头部包扎：先将三角巾底边折叠，把三角巾底边放于前额拉到脑后，相交后先打一半结，再绕至前额打结。

2、风帽式头部包扎：将三角巾顶角和底边中央各打一结成风帽状。顶角放于额前，底边结放在后脑勺下方，包住头部，两角往面部拉紧向外反折包绕下颌。

3、普通面部包扎：将三角巾顶角打一结，适当位置剪孔（眼、鼻处）。打结处放于头顶处，三角巾罩于面部，剪孔处正好露出眼、鼻。三角巾左右两角拉到颈后在前面打结。

4、普通胸部包扎：将三角巾顶角向上，贴于局部，如系左胸受伤，顶角放在右肩上，底边扯到背后在后面打结；再将左角拉到肩部与顶角打结。背部包扎与胸部包扎相同，唯位置机反，结打于胸部

第五篇：伤口护理个案

1例创伤弧菌感染致右下肢皮损的护理 林根芳浙江省人民医院 【摘要】：报告1例创伤弧菌感染致右下肢皮损的个案护理。患者进食半熟海鲜后出现高热、嗜睡，右下肢皮损逐渐加重。血培养提示：创伤弧菌感染。针对右下肢感染伤口，我们给予清创、引流、换药，同时严密观察病情、遵医嘱使用抗生素、做好营养支持、心理护理、消毒隔离。结果该患者神志转清，右下肢红肿明显消退，生命体征稳定。提示：做好伤口护理和遵医嘱全身用药是保证疗效的重要环节。【关键词】：创伤弧菌；感染伤口；护理

创伤弧菌属革兰阴性菌，呈豆点状，单极端生鞭毛、无芽孢、无异染颗粒，氧化酶阳性、触酶阳性，需氧和厌氧条件下均能生长。该菌自然生长于海水中。抵抗力不强，在>52℃、NaCl<0.04%或>8%/12%胆汁及pH<3.2的环境中不生长，煮沸3min或120℃干式烘烤10min即可死亡。创伤弧菌感染的途径主要为生吃牡蛎等海鲜和经破损皮肤接触海水。慢性肝病者为易感人群[1]。创伤性弧菌感染不仅死亡率高——，卢中秋等调查发现，34例创伤弧菌感染患者中死亡16例[2]，而且会出现皮损——感染后的皮损常从下肢的足背向近心端发展，局部皮肤肿胀、片状瘀斑、水疱，甚至出现蜂窝组织炎伴恶臭及坏死性筋膜炎[3]。及时、彻底的外科切开、减张、清创是治疗坏死性筋膜炎的关键环节；选择敏感抗菌药物治疗是提高创伤弧菌脓毒症患者存活率的关键[4]。早期识别、加强病情观察、做好患肢护理是促进患者愈合的有效措施[

5、6]。我院2014年10月收治了1例创伤性弧菌感染后致右下肢皮损的患者，现将护理体会报告如下。1.临床资料

患者女，67岁，退休人员，因“发热伴突发意识不清1天”于2014年10月6日入院。患者近来有进食半熟海鲜史，1天前突发发热，体温达39.0℃，此后出现意识不清，无呕吐，无肢体抽搐及震颤。肺部CT及头颅CT提示：无明显异常。急诊血电解质提示：钾2.93mmol/L，钠139mmol/L,氯106mmol/L；血常规提示：白细胞计数1.3 ×109/L，中性粒细胞分类88.5%，血红蛋白79g/L，血小板计数21×109/L，拟“肝性脑病、败血症”收住。既往有乙肝肝硬化病史。入院查体：T39.0℃，P100次/分，R20次/分，BP114/80mmHg，嗜睡状态，对答含糊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢浮肿，四肢肌力、肌张力正常，右下肢踝部皮肤发红，皮温升高，足背动脉搏正常。遵医嘱予特治星、替考拉宁、阿德福韦联合拉米夫定、阿托莫兰、白蛋白等抗炎、抗病毒、护肝、营养支持治疗后神志转清，右下肢红肿加重，皮温升高，局部可见小水疱，张力高，疼痛评分2分。右足背凹陷性浮肿，足背动脉搏动存在。10月8日血培养及药敏提示：创伤弧菌。复查血常规提示：白细胞计数2.2 ×109/L，中性粒细胞分类72.0%，血红蛋白67g/L，血小板计数16×109/L。继续全身抗炎治疗。我们会诊时，右下肢胫前下1/3及内踝处红肿，皮温升高，局部有1cm*0.6cm水疱已结痂，触之有波动感，压之有粉红色油性液体溢出，周围皮肤广泛脱皮。疼痛评分1分。右足背轻度凹陷型浮肿，右足背动脉博动良好。我们予清创、引流、换药处理同时遵医嘱全身使用抗生素、营养支持后，现患者右下肢红肿明显消退，生命体征稳定。2护理

2.1详细询问病史，尽快知道病因，掌握预期结果。

我们处理伤口时，首先会了解患者的简要病史。根据病史，我们知道，患者有慢性乙肝、肝硬化病史，近期进食半熟海产品出现高热、意识不清，右下肢皮损。血培养提示：创伤弧菌。这与创伤弧菌感染临床诊断标准[7]相符。2.2伤口护理

伤口护理是我们的重点。据文献报道，创伤弧菌感染的病理学特点是：棘细胞松懈，水疱疱液内可见血液细胞，新生的疱顶为表皮，较大的水疱为角质层，真皮胶原凝固坏死，血管内皮坏死、脱落，血管壁可见纤维蛋白样坏死，皮下组织出血伴中性粒细胞浸润[8]。该患者右下肢胫前下1/3及内踝处红肿，皮温升高，局部有1cm*0.6cm水疱已结痂，触之有波动感，压之有粉红色油性液体溢出，周围皮肤广泛脱皮。疼痛评分1分。右足背轻度凹陷型浮肿，右足背动脉博动良好。我们先对患者的全身及局部情况进行仔细评估；再清除水疱痂皮，此时可见大量粉红色油性液体流出，深1cm，3点和12点方向探及0.5cm潜行、6点探及1.5cm潜行、9点方向探及3.5cm潜行，基底红；接着予5%碘伏消毒、生理盐水清洗干净后，腔内予爱可欣（纳米银）填塞、引流，外层纱布覆盖，每日换药。同时指导患者抬高患肢休息。4天后，右下肢胫前下部及内踝部皮肤红肿明显消退、皮温降低，伤口基底红、触碰易出血，腔内有中等量渗液，周围皮肤有脱皮、无浸渍，足背动脉博动良好。腔内改用藻酸盐银松松填塞、引流，外层纱布敷料。目前患者右下肢胫前下方可见1cm*0.6cm*1cm腔洞，12点方向探及0.5cm潜行、6点探及1cm潜行、9点方向探及3cm潜行，基底红，渗液减少，周围红肿明显消退； 2.3用药护理

除了伤口护理，我们还遵医嘱早期、足量、联合使用抗生素，准确给药；严密观察体温、血常规变化，以了解药物的疗效；同时观察患者有无腹泻及口腔黏膜变化，以防二重感染。该患者开始时使用特治星和替考拉宁联合抗炎，现已停替考拉宁，继续予特治星抗炎，无二重感染发生。2.4 营养支持

伤口的愈合离不开营养的支持。该患者有乙肝肝硬化病史，一味的高蛋白饮食，尤其是优质蛋白如肉、鱼等，可能会诱发或加重肝性脑病的发生。所以，我们指导患者选择富含植物蛋白及维生素的食物，多吃蔬菜和水果，以增强机体的抵抗力。2.5心理护理

本病起病急，病情进展快；患者及家属对该病不了解，使患者产生紧张、焦虑、恐惧的情绪变化。我们在护理上多与患者及家属沟通，及时解答患者的疑问；多给予鼓励和支持，帮助树立战胜疾病的信心。同时给患者创造安静、舒适的环境。2.6消毒隔离

创伤性弧菌可经消化道或接触而感染。所以，接触创面的敷料、一次性医疗用品和生活垃圾用双层塑料袋包扎后置于密闭容器内送出焚烧处理。换下的衣物床单等置于双层塑料袋中包扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。换药器械等接触创面的物品先消毒，再清洗打包高压灭菌，避免院内交叉感染。每日用含氯消毒液拖地，做好室内空气消毒。3.小结

伤口疾患可以是全身性疾病在局部的表现。同时，伤口疾患也会影响患者全身。该患者在创伤弧菌感染早期主要表现为高热、嗜睡、右下肢轻度皮损，随着病情进展，右下肢皮损逐渐加重。所以，我们处理伤口时，不仅要评估伤口局部情况，而且要评估患者的全身情况；更要去了解伤口产生的原因。参考文献

[1]王志刚,邵平扬,吴展.创伤弧菌的微生物学特征及临床感染特点[J].中华临床感染病杂志,2008,1(5):314-317 [2]卢中秋,卢才教,洪广亮等.34例创伤弧菌脓毒症患者的流行病学特点及临床诊治[J].中华临床感染病杂志,2009,18(7):732-736 [3] Senoh M,Miyoshi S,Okamoto K,et a1.The cytotoxin-hemolysin genes of human and eel pathogenic vibrio volnificus strains: comparison of nucleotide sequences and application to the genetic grouping.Microbiol Immunol,2005,49(6):513-519.[4] 卢中秋,洪广亮.创伤弧菌脓毒症诊治进展[J].临床外科杂志,2011,19(3):159-163 [5]周建芳,施玉铭,王志刚.创伤弧菌感染患者的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(11)[6]路杨.1例下肢创伤弧菌所致脓毒血症的护理[J].护理实践与研究,2011,08(16)[7]卢中秋,卢才教,邱俏檬等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案（草案）[J].中国危重病急救医学,2008,20(1):4-6 [8]俞芬娟.11例创伤弧菌致多形性皮肤疱疹的临床分析[J].中国医师杂志,2012,14(1):69-70