近年信用事件导火索小结（全文5篇）

第一篇：近年信用事件导火索小结

近年信用事件导火索小结

2006年7月，福禧事件。爆发原因：2006年7月，有关部门查出福禧投资曾违规拆借32亿元上海社保基金，用于购买沪杭高速上海段30年的收费经营权。此事发生后，福禧投资的主要财产遭遇法院冻结，10亿短融券投资者直面偿付风险。发行主体隐瞒了违规协议，导致评级机构及会计师事务所在出具相应报告的时候，未能及时发觉。发生信用事件后，公司发行的06福禧cp01债项评级由A-1直接降级为C。出现信用事件的原因是违规拆借并隐瞒相应事实。

2006年10月，国泰君安发行的《浦东建设BT项目资产支持收益专项资产管理计划》公布第一期资产管理季报时，BT回购方之一的昆山创业开发臵业有限公司（昆山市政府旗下公司）延迟支付了两笔回购款项，累计2840万元。发生信用事件后，大公国际将浦建收益优先级收益凭证信用级别由AAA降至A级。据介绍，出现该违约事件，事实上是由于昆山创业开发臵业公司的老总还款意愿不强，以为缓一阵子再换也不妨，而当时还款能力是具备的。但之后得知问题较为严重，因此在第二季度报告中，即将回购款项归还。出现信用事件的原因是债务人还款意愿不强，及对可能出现的影响估计不足。

2008年10月23日，08江铜债出现暴跌。主要原因是江铜集团下属子公司金瑞期货在沪铜合约上一直持有逾万手的多头头寸，位居多头持仓表首位，市场担心金瑞期货在沪铜上的多头头寸可能与江西铜业有关。十月以来，每手沪铜的亏损接近10 万元，据此测算，江铜在沪铜期货上的亏损可能高达十亿元。因此，市场开始担心08 江铜债的偿付风险，从而导致暴跌，并引发债券市场信用溢价上行。出现信用事件的原因是发债人可能因衍生品交易出现大额亏损，影响偿债能力。

2009年5月，上海证券报质疑在发行阶段的09岳城建债在两方面涉嫌造假：公司的两个全资子公司——岳阳市城市建设投资管理中心(以下简称“城建中心”)和岳阳市君山公园(以下简称“君山公园”)实际上是事业单位，且二家机构的收入是岳阳城投主要的业务收入来源；募集资金投向的两个项目的总投资额，较岳阳市发改委批准的投资额高超过2亿元。事后，岳阳城建投资公司发布了澄清公告，但引发了市场对于城投债资产注入不实以及故意没话资产负债表的担心。出现信用事件的原因是事业单位被划入经营性资产（发改委曾下文，严禁将事业单位等资产划入城投类企业）。

2009年11月30日，安庆市城市建设投资发展（集团）有限公司发行的07宜城投债在利息支付当天没能按时缴纳利息，12月1日方才缴纳，引起部分市场投资者的猜疑。后据了解，是因为发行人负责处理此事的业务人员因为不清楚银行下班时间而未能及时将款项交付给银行，属于操作上的失误。出现信用事件的原因是业务人员的操作失误。本人收集了目前各大评级机构的评级观察名单，如下表所示。各信用事件出现的原因也在表中有所体现。

公司名称 涉及债券

主债体 项

评级变化

公告

变化原因概述

时间

2011公司控股子公司涉年9月嫌环境污染而停产,19日 影响公司业绩 201

1年9月云投暂缓重组 16日

评级机构 中诚信 中诚信

主体及11晶科晶科能源债项均CP01、AA-A-1 有限公司 可能被CP02、CP03

下调

云南省投10云投债资控股集AA+、11云撤出观

AA+

团有限公南铁投债察名单 司 AA+

主体下山东海龙调至11海龙股份有限A+ A-1 A-，债cp01 公司 项下调

至A-2 齐鲁银行股份有限公司 广州市建设投资发展有限公司 09齐鲁银行债

评级展AA-望为负

面

2011公司出现较大亏损，联

年9月涉嫌违规担保，高管

合

15日 陆续离职 201

1发生伪造金融票证

年8月

案

3日

大公国际

10广州建投债

评级展

AA+ AAA 望为负

面

将其列AA+ 入观察

名单

2011公司主要经营性资

联

年7月产划出公司，同时划

合

29日 入部分资产

联合 新世纪 联合 大连第二09大连中耐酸泵厂 小债 福建凤竹纺织科技股份有限公司 潍坊市投资公司

2011

公司实际控制人涉

年6月

嫌挪用资金潜逃

23日

公司在公司治理、内

将其列201110凤竹纺部控制、财务制度和

A A-1 入观察年1月CP01、CP02 会计核算方面存在名单 28日

问题

2010

列入观年12公司担保品质押进09潍投债 AA-AA

察名单 月29展缓慢

日

其中涉及城投债的有两起，一则是10广州建投债。2010年2月该期债券发行，但据广州市财政局《关于市建设投资发展有限公司年票制项目资产无偿划转问题的批复》，从2010年12月起该部分的资产负债及收入不再计入公司。2011年1月4日，联合将其列入信用观察名单。事实上年票路桥费收入为公司主要的构成部分（2009年占公司合并主营收入的90%）。不过在该期债券发行之前，在募集说明书及信用报告中已经提及了该部分资产可能被划转的可能，因此事发之后并没有引起较大市场的波澜，而且年票资产受让方广州市城市年票项目建设有限公司，而该公司仍归城投集团下属，并非撇开现有城投平台另起炉灶。

另一则则是09潍投债，在发行之初是承诺将15449240股潍柴动力、潍柴重机28250000股、以及福田雷沃国际重工股份有限公司20.84%华电潍坊发电有限公司25%的股份提供质押，当时估价是7.2亿元，但之后公司并没履行将在深交所上市的潍柴动力股份进行质押。为此联合在2010年12月29日将其列入信用观察名单。接着在2011年2月24日召开的债权人持有人会议上，在主承华泰联合证券的主持下，通过了变更“2009年潍坊市投资公司企业债券”质押资产的议案，将潍柴动力部分的股权从质押名单中去除，按照当时估价，该部分约占质押品总价的50%，对发行债券的保障程度明显减弱。该事件在当时市场上也没有引起类似市场较大反应，估计主要还是因为当时市场城投债依然受投资者热捧的缘故。

整体来看，城投债出问题，主要还是资产划拨、担保品出问题等方面的缘故，而产业类的公司，尤其中小型的高速发展的企业，自身抗御经济周期的能力有限，加上普遍存在管理跟不上，资本的原始积累或者发展环节可能涉嫌违规违法，以及在安全环保方面的漏洞，很有可能爆发信用风险。

第二篇：近年食品安全事件

近年食品安全事件回顾：温故知新

2005年食品安全事件

1、苏丹红事件席卷全国2005年2月，在英国最大的食品制造商第一食品公司生产的产品中发现了被欧盟禁用的苏丹红(一号)色素。不到1个月，苏丹红事件席卷中国。

2、立顿速溶茶涉嫌氟超标2005年3月下旬，据媒体报道，美国的一个医疗项目研究，发现联合利华旗下的立顿普通型速溶茶的氟化物含量为6.5ppm，大大超过美国环保局制定的饮水氟化物含量不得超过4ppm的标准，而美国食品药品监督管理局所规定的瓶装水及饮料标准为：氟化物含量不得超过2.4ppm。

3、雀巢奶粉被指碘超标5月底，浙江省工商局公布雀巢金牌成长3＋奶粉20040921批次碘含量超标，为不合格产品。在雀巢金牌成长3＋奶粉碘超标曝光10天之后，雀巢 中国 有限公司首次正式向消费者表示道歉并退货。

4、光明被指回收过期变质奶再生产2005年6月5日，新闻媒体曝光了郑州光明山盟乳业有限公司回收过期变质奶再生产的情况，随后在全国掀起轩然大波。接着，媒体再次曝光了光明乳业乳品二厂存在“早产奶”的问题。

5、啤酒甲醛**引发消费者恐慌2005年7月5日，有媒体报道，甲醛已经被国际癌症研究机构确定为可疑致癌物，众多的中小啤酒企业依然在产品里普遍使用甲醛。“95%啤酒加甲醛”的说法开始广泛传播。青岛、华润、燕京啤酒三巨头对啤酒95%含有甲醛的说法纷纷持异议，并表示生产过程中产生的甲醛和在生产过程中添加甲醛是两回事，并称早已停用。香港食物环境卫生署发言人指出，该署2002年至2004年抽查了内地120个啤酒样本，检查其中是否含有防腐剂及甲醛等成分，结果全部样本均合格。

6、哈根达斯深圳黑作坊被查2005年6月16日，深圳市质量技术监督局罗湖分局等单位接到群众举报，称一家地下加工厂在生产著名的哈根达斯品牌冰激凌蛋糕。随后执法人员前往调查发现，这个无牌照的地下作坊，竟然就是哈根达斯深圳品牌经营店的正宗加工厂，并且一个作坊供应着深圳哈根达斯全部5家品牌经营店的货源。

7、PVC保鲜膜被列入禁用黑名单2005年10月，一则关于日韩致癌聚氯乙烯(PVC)食品保鲜膜转道中国的报道再次引发人们对食品安全问题的关注。国家质检总局决定，鉴于在检查中发现我国PVC食品保鲜膜中含有DEHA增塑剂的情况，禁止企业在生产PVC保鲜膜时使用DEHA。

8、鲮鱼罐头在港被检出孔雀石绿自2005年7月国内发现鱼类残存孔雀石绿以后，我国香港特别行政区加强输港鱼类及产品的检验，香港食物环境卫生署随后抽查包括罐头鲮鱼、鲮鱼肉及鳗鱼制品，发现均含有孔雀石绿。同年11月9日，香港媒体爆出广州生产的珠江桥牌豆豉鲮鱼罐头含有孔雀石绿致癌物质的消息。几天后，香港食物环境卫生署公布食物最新测试结果显示，鹰金钱牌金奖豆豉鲮鱼和甘竹牌豆豉鲮鱼等3个食物样本被查出含有致癌物孔雀石绿。

9、“大头娃奶粉”再现 2005年4月 湖南省卫生部门在监督检查中发现标识名称为“正蒙牌黄金搭档婴儿奶粉”的产品蛋白质和脂肪含量不符合有关国家卫生标准的要求，已导致当地一名婴儿接受入院治疗并诊断为营养不良。该标识的产品外包装标注制造商为“内蒙古呼伦贝尔白雪乳业有限公司和泰顺鹿源乳业有限公司联合出品”，生产地址为“内蒙古谢尔塔拉镇泰顺月湖工业区”。

2006年食品安全事件

1、福寿螺致病6月份，北京第一例食用福寿螺导致的广州管圆线虫病患者确诊。截至8月21日，北京市卫生局统计，全市确诊的广州管圆线虫病病例达到70例。“蜀国演义”酒楼因此出名，因为大多数患者都是食用了该酒楼的福寿螺后发病的。

2、人造蜂蜜事件7月，中央电视台曝光湖北武汉等地的“人造蜂蜜”事件。自此，所谓“甜蜜的事业”也变得苦涩。据报道，现在蜂蜜造假的手段五花八门，有的是用白糖加水加硫酸进行熬制；有的直接用饴糖、糖浆来冒充蜂蜜；有的利用粮食作物加工成糖浆(也叫果葡糖浆)充当蜂蜜。造假分子还在假蜂蜜中加入了增稠剂、甜味剂、防腐剂、香精和色素等化学物质，假蜂蜜几乎没有营养价值可言，而且糖尿病、龋齿、心血管病患者喝了还可能加重病情。

3、毒猪油事件8月2日晚，浙江省台州市卫生局执法人员根据有关举报，在某油脂厂内查扣原料油38600公斤、成品油5300公斤。经台州市和浙江省两级疾病预防控制中心抽样检测，猪油中酸价和过氧化值严重超标，浙江省疾病预防控制中心还检出内含剧毒的“六六六”和“滴滴涕”。

4、“口水油”沸腾鱼8月，媒体曝光南京某沸腾鱼乡将掺有客人的口水、收桌扫进去的剩渣、纸巾、甚至还有烟头的油，简单过滤后再给人吃的“口水油”沸腾鱼事件。据报道，这样重复用油可以为饭店一个月节省数万元的成本。

5、瘦肉精中毒9月13日开始，上海市发生多起因食用猪内脏、猪肉导致的疑似瘦肉精食物中毒事故，截至9月16日已有300多人到医院就诊。9月17日上海市食品药品监管部门确认中毒事故为瘦肉精中毒。瘦肉精学名盐酸克伦特罗，是一种平喘药，添加到饲料里，可提高猪的瘦肉率，现已禁用。如果瘦肉精含量过高，可能出现肌肉震颤、头晕、呕吐、心悸等中毒症状。

6、大闸蟹致癌10月18日，台湾卫生部门发布消息，称从昆山阳澄湖水产公司进口的约3吨阳澄湖大闸蟹验出致癌物质硝基呋喃代谢物。后来证实为夸大其词，国家质检总局10月20日对外表示，今年以来，内地大闸蟹出口743吨，没有发生质量卫生问题。据了解，人体长期大量摄入硝基呋喃类化合物，存在致癌的可能性。而且，蟹体内有大量的抗生素药物残留，会使食用者产生耐药性，降低此类药物的临床效果。

7、“苏丹红”鸭蛋11月12日，由河北某禽蛋加工厂生产的一些“红心咸鸭蛋”在北京被查

出含有苏丹红ⅳ号。11月14日，北京食品办又检出六种咸鸭蛋含苏丹红，大连等地也陆续发现含苏丹红的红心咸鸭蛋。国际癌症研究机构将苏丹红ⅳ号列为三类致癌物，其初级代谢产物邻氨基偶氮甲苯和邻甲基苯胺均列为二类致癌物，对人可能致癌。

8、“嗑药”的多宝鱼红心鸭蛋的红色还没有褪去，“嗑药”的多宝鱼又席卷而来！11月17日，上海市公布了对30件冰鲜或鲜活多宝鱼的抽检结果，30件样品中全部被检出硝基呋喃类代谢物，部分样品还被检出环丙沙星、氯霉素、红霉素等多种禁用鱼药残留，部分样品土霉素超过国家标准限量要求。而人体长期大量摄入硝基呋喃类化合物，存在致癌的可能性。

9、有毒的桂花鱼内地的多宝鱼事件还没消停，11月底，香港地区食环署食物安全中心对15个桂花鱼样本进行化验，结果发现11个样本含有孔雀石绿。有问题的样本含孔雀石绿分量并不多，多数属“低”或“相当低”水平。尽管如此，香港食环署仍呼吁市民暂时停食桂花鱼。孔雀石绿是有毒的三苯甲烷类化学物，既是染料，也是杀菌剂，可致癌。它是带有金属光泽的绿色结晶体，可用作治理鱼类或鱼卵的寄生虫、真菌或细菌感染。现已禁用。

10、陈化粮事件12月15日，国家食品药品监督管理局发出紧急通知，因为部分媒体报道北京、天津等地相继发现万吨“陈化粮”，并称这些“陈化粮”均是“东北米”。长期储存的陈化粮中的油脂会发生氧化，产生对人体有害的醛、酮等物质。储存时间过长的陈化粮，会残留一定量的农药，而且陈化粮会感染黄曲霉菌，继而产生黄曲霉毒素，长期食用会致癌。

2007年食品安全事件

2007年，国家工商行政管理总局组织对41种食品开展的质量监测结果显示，全国工商机关共监测食品等产品15.12万批次，平均合格率为80.19%，同2006年相比有新的提高。但回顾2007年，我们仍然能轻易看到知名品牌产品上“黑榜”的新闻见诸报端……

■龙凤与思念问题速冻食品深圳撤柜 07/04/1

2■上海星巴克售过期苹果汁 07/07/30

■面粉中加过氧化苯甲酰作为面粉增白剂07/10/1

1■五粮液幸运星糖精超标 07/11/01

■北京王致和豆腐乳被指保质期内发霉 07/11/08

■味全食品旗下奶粉被查出致病菌 07/11/21

■台湾婴儿配方奶粉检出致病菌 07/11/27

■香港的Godiva朱古力遭停售 07/12/0

3■乐事薯片等23种进口食品抽查不合格 07/12/10

■南昌：统一方便面吃出烟头？ 07/12/12

2008年：三鹿奶粉事件

■浙江义乌：多美滋奶粉中出现小蛆 08/01/07

■全国发生多起哺乳期婴儿食用三鹿奶粉，患有“双肾多发性结石”和“输尿管结石”的病例。9月13日，国务院新闻办举行三鹿奶粉新闻发布会，“……确定为重大的食品安全事故。河北省人民政府已经做出决定，对三鹿集团立即停产整顿，并对有关责任人做出处理，对奶牛饲料、原料奶、乳品原料、奶料加工等各个环节进行严格审查，对不法分子和相关工作人员依法、依纪做出严肃处理。……” 继而，查出熊猫、圣元、蒙牛、伊犁等22家生产的奶粉含有三聚氰胺。随着残酷的事实陆续被揭开，亡羊补牢的时机点正不断流失，当局对于现有体制小修小补的牛步改革，已经被证明赶不上体制弊端造成伤害所带来的严峻形势。民众或许能容忍一定程度的腐败和无能，但是当体制一再造成大规模人命伤亡，甚至危及下一代生存的时候，任何冠冕堂皇的辩解不但无用，甚至将产生反效果。

第三篇：近年主要工作小结

近年主要工作小结

一、2002年至2008年在驻深办事处信息报送工作5年中，获得5次驻外办事处信息工作排名第一的好成绩。

二、2008年汶川地震，我在5月23日写了《汶川地震甘肃灾情反映》，经办事处领导同意盖章，我直接报送深圳市委、市政府、民政局、红十字会、慈善会等单位，使深圳市有关单位及时了解到我省陇南灾情。深圳市副市长李铭在我报给深圳市政府的材料上做出批示。在中央确定深圳对口援建陇南之前。我协同深圳民政局、红十字会、慈善会、企业、个人发往陇南救灾物资达20个火车皮，物资价值超过2000万元。2008年我被深圳市评为抗震救灾先进个人。

三、2009年同深圳市教育局、市关爱办组织策划向我省陇南灾区捐献爱心图书活动，共计发往陇南灾区14万册爱心图书。联系深圳爱心企业为我省陇南市50名高考贫困家庭子女争取到25万元捐助款。

四、联系深圳市爱心企业关注舟曲灾区和定西贫困学校。

舟曲特大泥石流灾害发生后联系深圳市关爱办领导并通报灾区情况，并陪同深圳市关爱办、华侨城集团、报业集团等单位深入舟曲泥石流灾区慰问。上述单位向舟曲一中在灾害中遇难学生家庭及受灾乡镇基层优秀党员捐款140万元。

2010年为我省临洮县甜水沟小学、渭源县脱甲山小学、捐助价值20万元学生羽绒服。2011年又为岷县麻子川吴纳、婆婆庄、峪固三所学校捐助20万元羽绒服，并代表企业和办事处亲自赴岷县将深

圳关爱传递到每个孩子身上和心中。

五、2009年至2011年组团参加“兰洽会”，深圳办事处连续3年成为外省（深圳市组团、深圳陇商组团）参会组团单位第一名。

六、2010年发生深圳富士康员工第12名跳楼事件，我了解到是名甘肃籍员工立即赶往富士康公司，并向深圳市劳动局、市劳动监察大队了解该员工情况，及时将情况反映给我省有关部门，随后参加我省组织的劳务工慰问、心理辅导工作组。

七、自2009年历经3年，经过了解、考察、落实甘肃籍人士在深创办企业投资、经营情况，一家一家跑、一户一户动员。组织68家企业作为发起成立深圳市甘肃商会筹备单位，完成了章程、筹备文件的起草、讨论、上报深圳市主管部门的工作。深圳市甘肃商会于2011年5月26正式批准注册并开展工作。

八、2010、2011年在深圳市策划、组织了大型“多彩甘肃”、“乡巴拉风情节”旅游宣传周活动。这也是深圳办事处及驻外办事处首次开展专题介绍我省旅游资源的大型活动，并得到省旅游局主要领导的好评。对办事处如何开展宣传我省旅游资源、线路是一次成功的探索和实践。

九、2003年以来，多次被深圳办事处评为“先进个人”，2006-2009

年被省政府办公厅连续评为“科级优秀公务员”。

二〇一一年十二月三日

第四篇：手术室不良事件小结

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，全球每年约实施23 400万次手术。手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2]。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。

鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反复出现，为新入科护士提供生动的教学事例，我们将发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。

开错手术部位 案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析 接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。

防范措施 应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内

案例：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发 生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫手术时遗留一盐水垫。

原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。防范措施 ：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度，高频电刀使用不当造成病人身体受损

案例：患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：局部肿胀、水泡。

原因分析 ：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥

幸心理，频由于使用不当导致病人触电、电灼伤。防范措施 ：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把其包放好，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。

用药错误和输错血

案例：43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。

2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现本来是O型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型AB型血200cc

原因分析 ：事故责任人是一名有着近5年的工作经验的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行查对制度，导致医疗差错事故。防范措施 ：术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药品相混。执行口头医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可使用并补充记录。任何药物应严格执行“三查七对”制度。手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用2种以上药物时应做好标记，严防用错。用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术结束病人安全返回病房后方可弃去。取血时1次只能取1个病人的血。取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经2名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真查对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无变质、凝血或溶血，血袋有无裂痕，无误后方可输入。输血后再次核对，并观察有无反应。不同供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器。用过的血袋放置在4 ℃冰箱保留24 h后毁形弃去。

病理标本遗失或混淆

案例：患者刘某今日8:00在联合麻下行全子宫切除术，患者王某于今日8:00在全麻下行胆囊切除术，手术同时结束，切下的病理标本，洗 手护士让实习生装袋并固定，由于实习生对病理标本不熟悉，误将两人的标本装错袋内，送入病理科做出的结果与手术病人切下的标本不符。

原因分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快结束，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本名称、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操作。

防范措施 ：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精力，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本名称、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，每日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病理科。（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操作的权力。

气压止血仪使用不当造成病人身体受损

案例：患者、男、45岁内踝内固定术，手术使用气压止血带，术中止血带共用3次，压力均为60kpa，时间60/min/60min/30min,充气间隔时间为8min、5min，由于手术不顺利耗用时间较长，巡回护士建议止血带15min后充气，没得到一声同意，术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。

原因分析：止血带布套的面料较粗糙 ,如直接将袖带缚在病人肢体 上 ,术后缚袖带部位常出现大片皮下淤血点。包扎止血带时袖带不平整或者止血带下的衬垫不够平整 ,均有可能使局部皮肤出现水疱。预防措施：严格掌握止血带使用的适应证、禁忌证 严重的挤压伤和肢体远端严重缺血者 ,止血带要忌用或慎用。根据应用目的、应用部位和病人情况的不同选择合适的止血带。使用宽袖带的病人可减轻术后疼痛 ,对深部组织能产生更均匀稳定的压力 ,较低的压力就能阻断血流 ,达到止血效果。护士在术中止血带离放气10min前及时与医生沟通让其有所准备及处理，做好伤口局部加压止血。

手术切口部位感染

案例：宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者 做白内障手术。结果１０名患者均出现感染情况，其中９ 人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为： 这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会

影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州 市立医院二级甲等医院称号。

原因分析：误将2%戊二醛当做20%戊二醛稀释十倍后进行器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染。

预防措施：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并进行灭菌效果检测合格后方可应用。工作人员应熟练掌握各种消

毒液浓度和使用方法。

我科发生的护理不良事件汇总： 术后器械物品清点不认真 案例：洗手护士刘亚军手术结束整理物品时，将术中盛放胎盘的冲洗盆混入布类敷料，送至洗衣房。术后交接清点器械时发现，到洗衣房寻找发现。

原因分析：未认真落实执行手术清点制度，术后器械物品清点不认真，术后最后一遍清点对大型器械抱有侥幸心理忽视态度，未进行逐项认真核查。

预防措施：科室制定手术巡回、洗手护士工作流程，严格规范了手术操作中的清点内容；对送洗布类敷料要求洗手护士最后清点整理，保证无纱布、手术物品等并登记后方可由护工送洗。术后手术标本标识疏漏

案例：护士迪文莉手术结束后手术标本进行明确标识，直接送检至病理科，病理科人员进行核对时发现，及时补充未造成不良影响。

原因分析：洗手护士巡回护士责任不明确，相互依赖推诿，护士送检时未进行最后核对。

预防措施：明确职责，手术切除标本由洗手护士负责登记送检，避免相互推诿。

使用操作不当致使仪器设备损坏 案例：巡回护士牛娜术中巡回不及时，造成吸引器内液体吸入吸引期内致使吸引器电机烧毁，无法正常工作，更换吸引器后继续手术。

原因分析：护士对仪器设备使用注意事项掌握不好

预防措施：做好人员培训，尤其对新入科人员做到由高年资负责 教、帮、带，预防因教育不到位而反复发生的不良事件。

第五篇：随机事件及其概率小结

随机事件及其概率小结

一、知识点网络图

随机事件及其概率样本空间、样本点、事件的定义事件的关系及运算事件的关系及运算（、=、、、-、互斥、对立）算律（重点：对偶率的灵合运用）统计定义、古典定义、几何定义、主观概率概率定义及性质性质：定义中三条基本性质5条性质(BA)P(AB)P(A)P(B)减法公式(一般情况）P(AB)P(A)P(AB)P(AB)P(A)P(B)（A，B互斥）加法公式P(AB)P(A)P(B)P(AB)(一般情况）(A，B独立)P(AB)P(A)P(B)乘法公式P(AB)P(A)P(B|A)（一般情况）L(A)概率的计算古典概率P(A)m/n,几何概率P(A)L()P(AB)条件概率P(B|A)P(A)全概公式P(A)P(Bi)P(A|Bi)i=1P(B)P(A|Bi)逆概公式P(Bi||A)ik1,2,3,...P(Bi)P(A|Bi)i=1两个事件独立P(AB)P(A)P(B)多个事件独立独立试验kknk贝努里概型P(k)Cp(1p)k0,1,2,......n.nn

二、解题基本思路和技巧

1、掌握事件关系和运算的概率语言，斟酌题目中的“字眼”，准确的用字母表示问题中事件关系与运算.如：（1）“至少有一个”、“或”，就是事件的和；（2）“同时”、“且”、“都”表明是事件的积；（3）“有返回”、“彼此无关”、“重复”等都说明事件独立；（4）重复实验中带个“恰”，往往是贝努里概型；（5）在问题中隐含着“包含关系”、“先后关系”、“主次关系”的就要考虑条件概率。„„

2、解决复杂事件的方法有：利用事件的运算性质化简成简单事件之和（或积）；

考虑它的对立事件或者等价事件.勤动手，画个韦恩图给出直观想象，往往会得到事半功倍的效果.3、在古典概型、几何概型计算中，首先判断样本点是否具有等概性，计算古典概型中的分子与分母时，思路必须一致

4、减法公式、加法公式、乘法公式都有两个，一般和特殊，用时注意条件。

5、条件概率有两种计算方法；利用古典概型直接计算；利用定义中公式计算.6、全概公式与逆概公式是综合利用加法公式、条件概率、乘法公式解决复合事件概率问题的，关键是分析找出“结果”事件与影响结果的“原因”事件，且诸“原因”事件构成完备事件组。

求“结果”发生的概率，用全概公式；

“结果”已发生，求“原因”事件概率的，用逆概公式。