乳腺钼靶总结

第一篇：乳腺钼靶总结

乳头：位于锥形乳腺的中央。大小随年龄、乳房发育及经产情况而易。乳头因平滑肌控制。在X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳腺导管开口。可能显示轮廓不整齐，有小的切迹。

乳晕：乳晕成盘状，位于乳头四周，大小随乳房发育及生产情况而易。正位时，乳头内外侧乳晕与乳头应该是等距的，侧位，乳头上下的乳晕是等距的。X线片上，乳晕区的皮肤厚度约为0.1－0.5cm，比乳房其他部分的皮肤稍厚，与乳房下方反折处的皮肤厚度大致相同或者略厚。

皮肤：老年患者因皮肤随年龄而渐萎缩，故亦显示较薄，一般正常的皮肤厚度在0.05－0.15之间。确定皮肤有无病理性增厚或者萎缩，最好是以同侧乳晕或乳下方反折处为准。或与对侧同部位作比较。

皮下脂肪层：介于皮肤与皮下浅筋膜层之间，X线表现为高度透亮阴影，其中可见少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网状，此为在脂肪层间的纤维间隔和小血管影。乳房的皮下浅静脉亦可投影在此层中。乳房的上半部的皮下脂肪层中，绝大多数能见到静脉阴影。在此层中尚可见到或粗或细的悬吊韧带阴影。

乳房悬韧带：发育差者，X线上见不到悬吊韧带阴影，或皮下脂肪层内见到纤细的尖端指向乳头方向的线条状阴影。发育良好者，表现为狭长的三角形阴影，尖指向乳头方向。

浅筋膜浅层：整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示 组织学上,整个乳腺组织被包裹在浅筋膜浅层和深层之间。x线片上在部分病例中，于皮下肪层与乳腺组织之间可见到一连续而纤细的线样阴影,即为浅筋膜浅层。此线样阴影有时成锯齿状,齿尖部即为悬吊韧带附着处。

乳导管：正常有15—20支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。

腺体：X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。

血管：线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。乳腺分型

致密型Ⅰ型——致密腺体型

多见于年轻或中年未生育过的妇女。影像学上显示乳房大部或几乎全部为致密的腺体组织影，呈较大的不规则片状或散在片状，密度均匀，边缘较模糊。在各片状致密影之间或致密影内可介杂有透亮的脂肪影。在cT图橡上，致密区内绝大多数可见低密度的脂肪岛。影像学上对此型乳房中病变的诊断最为困难，误诊或漏诊率较高，正常与增生之间的界限亦不易确定，良性肿瘤或小的癌灶多被掩盖。

Ⅰa 型：皮下不超过1cm 脂肪透亮带，腺体呈半圆形或圆锥形致密团。腺体前缘光滑，密度均匀。

Ⅰb 型：腺体前缘不规则，凹凸不平，密度不均匀，出现致密团和透亮区，Cooper 韧带呈锯齿状等。此型大部分为小叶增生、瘤样增生、囊性乳腺增生等改变，属于病理型。

导管型Ⅲ型——索带导管型

1多见于中年或老年来生育过的妇女。影像学上表现为大小不等的结节状阴影，自数毫米至1cm直径大小，密度较淡，近似腺体密度，边缘模糊。无明确边界。有时此结节影可融合成较大的斑片状；根据其分布范围可分为轻、中、重三亚型。轻型表示其范围不超过全乳的四分之一，中型不越过二分之一，否则为重型。造成此种影像的病理基础是由于导管扩张、导管周围结缔组织增生及乳腺小叶的不典列增生所致。2乳腺退化不良导管增生型，实质中腺体已大部分退化，但导管上皮增生成复层。重度增生使导管形成柱状扩张，以其增生导管的变形程度划分为三级

Ⅲa型:导管增生，但管径和形态无明显变化，以正常解剖排列成细索条状致密影。

Ⅲb型：导管增生的数量增多，占据大部分主导管，部分导管扩张、变形，病理切片可见导管上皮细胞明显异形性变。

Ⅲc型：导管普遍扩张，涉及主导管和分支导管，与残留的退化不良的小叶形成串珠样改变。导管可能发生纤维化或互相粘连，形成柱状高密度影，若直径＞0.5cm称其为大导管相。病理切片可见导管增生，高度异形性，非典型增生及小囊样扩张等改变，统计此型于50～60 岁以后癌变率较高。

中间型-IV 此型为前 3 种类型混合型，亦属各型间的转化过渡型，以 X 线表现划分为三级多见于中年生育较少或未曾生育过的妇女；影像学上见散在片状致密影，但范围较致密型小，占全乳腺的四分之一或略多。致密区内可见较多的散在的脂肪间隔。

IVa 型：乳腺实质正在退化过程，皮下脂肪和乳腺间质脂肪逐渐增多，皮下脂肪层变厚，腺体密度降低。腺体密度较均匀，前缘较光滑。

IVb 型：腺体退化不良．出现片状、球形和条索状致密影，腺体边缘凹凸不平，Cooper 韧带呈锯齿状。病理切片可见腺体增生及囊性扩张．瘤样增生及慢性囊性乳腺病。

IVc 型：腺体退化不良，导管增生和腺体增生融合，形成不规则的团块状、雪片和串珠状及蜂房样透亮区。病理切片下可见乳腺囊性增生伴导管增生，组织结构不良，实质内聚集大量变异细胞及非典型增生。此型为腺体、导管、间质等混合增生型，40～50 岁时乳腺癌发生率最高。

乳腺增生

乳腺增生症是女性的常见病相多发病，与内分泌功能紊乱密切相关，其特点是乳腺组织组成成分的增生，乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化，乳腺组织和间质不同程度的增生及复旧不全而导致乳腺组织增多，形态异常，乳腺正常组织结构发生紊乱的状态。本病以疼痛和肿块为主证，并随月经周期而变化，是一种既非炎症，也非肿瘤的增生性病变，属中医“乳癖”范畴。根据国内研究调查，乳腺增生症发病率占育龄期女性的40％。国外学者研究表明，几乎所有30岁以上的女性，不论结婚与否，有无哺乳史，都有过不同程度的乳腺增生症，可见其发病率之高。

根据研究表明，社会经济地位越高，受教育程度越高，月经初潮年龄越早．低胎产状况，初次怀孕年龄越大相绝经迟的女性，越易患乳腺增生症，她们均为本病的高发人群。

乳腺增生症的发病机制：内分泌失调导致乳腺增生症已为大多数研究者所公认，早在1883年，就有人提出本病与性激素有关，1947年首次提出雌激素与孕激素失调为本病的病因，即长期的雌激素刺激乳腺组织而无孕激素的节制和保护作用，是导致乳腺增生的主要原因。此外．催乳素升高也是病因之一。催乳素升高不仅直接刺激乳腺组织增生，而且进一步抑制黄体期孕激素的分泌，刺激雌激素的生成，使雌激素与孕激素比例失调，而导致乳腺增生。

乳腺增生症的主要特征及其分型：

乳腺增生症具有疼痛、触痛、结节三大主要特征。

根据其病理特点可分为三型：①单纯乳腺增生症；②腺型小叶增生症；③囊性乳腺增生症。单纯性乳腺增生症。

单纯乳腺增生症就是平常所说的乳痛症。为病变早期阶段，此期以乳房周期性疼痛为显著的临床特点，而病理改变轻微，是一种正常的生理改变，故被称为乳病症。临床表现为：

(1)月经来潮前一周左右出现逐渐加重的乳房疼痛，随乳房活动或上肢活动而疼痛加剧，可因此而限制患者的跑步、上肢运动等。可发生于单侧，但以双侧同时受累为多见．两侧疼痛程度多不完全一致，多以乳房外上象限及乳尾区疼痛明显。疼痛发生前，乳房无肿块或结节。出现疼痛时，多伴有乳房肿胀而较前坚挺。(2)模上去乳房皮温略高，触痛明显，乳腺内密布颗粒状结节，以触痛明显区(多为外上象)最为典型，但无明显的肿块可及。

(3)月经来潮后，症状逐渐消失，待月经结束后，多数患者症状完全消失，乳房触诊复原。

(4)该期的好发年龄为30岁左右，此阶段多属自限性，通常于2-3年内自行消退，特别是妊娠时可消失。

腺型小叶增生症的临床特点：该期介于单纯乳腺增生期和囊性乳腺增生期之间。临床表现为：

(1)乳房疼痛而不如乳痛症朗那样强烈．疼痛的规律性也不那样明显，大多数忠者乳房疼痛出现现在月经来潮以前．也有的患者乳房持续疼痛，自卵泡中期开始疼痛，直至月经来潮之的，仅有几天的缓解期 打的患各乳房疼痛变为不规律性，还有的患者没有疼痛，无任何感觉。部分忠者乳房疼痛与情绪有关。疼痛的性质小定，可为胀痛、刺痛、钝病等。

(2)查体时可触及—侧或双侧乳腺外上象限有局限性、质地较韧、呈橡皮样硬度的肿块．边界清楚，触之有疼痛感。

囊快乳腺增生症

此期为病理性的乳腺增生期：通常所说的乳腺增生症多指这一时期的病变。临床表现为：

(1)乳腺疼痛，疼痛的性质和囊性乳腺增生症相同。

(2)乳腺的典型体征是局限性(多为外上象限)或弥漫性腺体增厚。局限性者形成。片膜状”肿物，表面结节感，边界较清；弥漫性多发生在小而扁平的乳房．整个乳房韧，结节状。

(3)由于乳腺小叶小管和末梢导管的高度扩张，形成大小不等的囊肿，同时可表现有乳头溢血清祥液成棕褐色血性液。在囊性乳腺增生症的患者，乳头溢液的发生率大约占5％—15％。(4)该朗发病年龄较大，比乳病症的平均年龄大10岁左右。

乳腺增生症的诊断要点

(1)症状与体征：乳腺增生症的病程从数周、几个月至几年不等，大多数患者为周期性乳房胀痛，尤以经前期(月经来潮前7天左右为重)，经后朗症状减轻或消失，少数患者在发作的高峰期疼痛可向腋下、颈肩部放射。病史长者，该症状的周期性发作的规律性变得不明显。症状的严重程度与患者的情

绪、工作学习的紧张程度等因素有关。疼痛可表现为双例或单侧，以外上象限居多。乳房的物理检查可发现孤立的成多发的呈索条、结节、片状肿块，边界不清，质韧，可活动。少数患者可伴有清亮或淡黄色乳头溢洒。严重病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状。

乳腺x线检查：乳病症乳腺钥靶摄片常无明显改变，在乳腺腺瘤、囊性增生症期，增生的乳腺组织呈现边缘分界不清的棉絮状或毛玻璃状改变的密度增高影。伴有囊肿时，可见不规则增强阴影中有圆形透亮阴影。

乳腺增生症疼痛的特点：乳腺增生症疼痛有其独特的地方，这是在临床上需要注意的。疼痛病因的特殊性：俗话说“百病皆由气生”，乳房疼痛与精神状况有着密切的关系，这在乳腺增生症患者尤为明显。患者在生气、焦虑、恐惧、悲伤等情绪下，明显感到乳房疼痛或疼痛加重，相反在心情舒畅的时候，疼痛明显缓解或消失。这可能与精神状况的变化导致内分泌改变有关。

乳腺增生诊断标准

（1）乳腺增生临床上有一侧或两侧乳房出现单个或多个肿块，多数伴有周期性乳房疼痛，且多与情绪及月经周期有明显关系，一般月经来潮前一周左右症状加重，行经后肿块及疼痛明显减轻，且连续3个月不能自行缓解。

（2）排除生理性乳房疼痛，如经前轻度乳房胀痛、青春期乳痛及仅有乳痛而无肿块的乳痛症。

（3）临床体检乳房内可触及单个或多个大小不等的不规则结节，质韧，多位于外上象限，结节与周围组织无粘连，可被推动，常有轻度触痛，腋下淋巴结不大。（4）利用钼靶X线或干板摄影、B超、热象图等辅助检测手段，必要时行肿块针吸细胞学检查及局部活组织病理检查，以排除乳腺癌、乳腺纤维腺瘤等其他良、恶性乳腺疾病乳腺增生。

乳腺增生症x线表现

增生症的X线表现可从形态、密度和结构几方面来表达，种类很多，概括起来有以下几种。

（1）、结节状-孤立、密集、或散在的结节，平均颗粒直径3-4mm，密度与腺体相同，或稍高于腺体（这种图象以腺小叶增生为主）

（2）

1、小片状、小球形成半圆形致密团一一密比较高、为瘤样增生表现。

（2）

2、球形或片状影-大叶增生

(3)、大片状、肥厚型——累及一个或几个大叶增生。密度个均匀、以高致密为主，边界清楚或部分清楚．致腺体向皮下脂肪膨突、形成对周围的挤压改变。同时合并乳腺间质改变。

(4)、肿瘤型—从外形或密度上看，都很难与乳腺实质肿瘤进行区别、所以容易与纤维腺瘤混淆。仔细观察区别之处。可能在密度的均匀程度上有微弱的差别、肿块型增生症密度不够均匀

(5)、乳房悬韧带(Cooper韧带)增粗、变形一说明乳腺增生已引起乳腺结构改变。增生已累及到乳房慈韧带和周围的纤维组织、其增生程度加重，病理片可能出现非典型增生改变。

(6)、条索状——导管增生的X线表现、可根据导管扩张程度和密度，判断其增生程度。导管细、密度低、不变形、是轻度增生表现，重度增生致使导管呈柱状扩张、变形、密度增高等表现。

(7)串珠状和棉球型(３ c、4 c型)——重度增生．非典型增生．癌发生中率最高类型。

（8）团球型全乳大面积增生

乳腺小叶增生片

囊性增生病。

X线上因增生成分不同而表现各异。当乳腺小叶增生时，小叶内的乳管、腺泡数日增加(在低倍镜野中超过30个)，或乳腺小叶数目增多(在低倍镜野中超过5个)，片上即成多数斑点状阴影，酷似一P2型乳房，亦可能在x线上无明显阳性发现。

在腺病或硬化性腺病中，末端乳管或腺泡增多、密集，小叶变形，纤维组织亦有明显增生。此时，x线上表现为某些区域或整个乳房有弥漫、散在的小的致密区，约1至数cm大小，无明确边界，亦不形成肿块阴影。某些致密影可互相融合，形成较大片的致密区。少数可形成似肿块样的阴影．颇为致密，但缺乏锐利的边缘。钙化较常见，大小从勉强能辨队的微小钙点至2—4M直径，轮廓多光滑而类似球形或环形，分布广泛而比较散在。若钙化较局限而密集，则易被误认为乳腺癌的钙化。

乳腺硬化性腺病，全乳致密。（下图）

硬化性腺病伴细细小钙化

当小乳管高度扩张而形成囊肿时．x线上即可能见到囊肿阴影。惟国人多数为微小囊肿仅在镜下可见，故x线片上亦无法显示。少数〔约22％）囊肿可超过2mm直径，肉眼下可见、x线片上亦有可能显示：x线上囊肿可表现为局限性或弥漫性遍布全乳，前者囊肿多较大、常超过l cm直径，大者可达2—8cm直径，可单或多发，常呈球形，边缘光滑、锐利，密度则近似腺纤维瘤，可均匀或不均匀。极少数病例因囊内含乳酪样物而表现为脂肪样透亮阴影、如囊肿较密集，则可因各囊肿之间的互相挤压，使囊肿呈新月状表现．或在球形阴影的其一边缘有一弧形缺损。钙化很罕见，如有，则多发生在较大囊肿的囊壁上，呈线祥钙化：弥漫性者可累及乳房的大部或全部，多系微小囊肿，X线上常未能显示出来，或仅见数个散在的小囊肿。囊性增生病。

囊性增生病。

临床和尸体解剖发现有增生表现的妇女几乎占了成年妇女的全部，即使在没有任何症状的妇女中，也有多大90％的人仍有相应的病理学表现，因此认为，临床或病理学所诊断的乳腺增生症，都未必代表病态，其中相当一部分可能是生理性的。目前研究认为，有乳腺增生表现的妇女绝大多数不属于病态。因此就不难理解，乳腺增生的临床病理学表现的有无并不会明显改变乳腺癌发病的危险，当然如果乳腺增生妇女还有其他可以增加乳腺癌危险的因素，她们得乳腺癌的危险是可以增高的。临床上的乳腺癌患者之所以常有乳腺增生，是因为我们几乎找不到没有乳腺增生表现的成年妇女。二者没有明确的关系。（摘自解读乳腺癌）

急性乳腺炎

1见于初产妇的产后3-4周

2典型的症状和体征-寒战、发热、患乳肿大，表面皮肤发红，发热，有触痛，乳管可排出脓液 3避免X线检查，压迫造成炎症扩散，必要时可增加KV，CT为首选检查。

X先表现，急性乳腺炎累及乳腺某一区段或全乳，表现片状致密浸润影，边缘模糊，患处表面皮下脂肪层显示混浊，并出现粗大网状结构，皮肤水肿增厚，患乳血运增加。抗生素治疗后，上述X线征象迅速消失。

慢性乳腺炎和乳腺脓肿

多为急性乳腺炎治疗不及时或治疗不当而发生坏死液化后形成,也可能为低毒力细菌感染的结果。初期表现类似较局限的急性乳腺炎病变区呈致密浸润,边缘模糊,皮肤增厚较急性炎症局限而轻微。血运轻度增加。广泛皮肤增厚，实质大片浸润（下图）

炎症局限后，边缘渐清晰，患处中心密度增高，周围水肿密度较淡，血运渐正常

慢性炎性肉芽肿改变，表现结节状病灶，周围长短不等纤细毛刺，导管造影，造影剂进入脓腔。脓腔周围导管不规则扭曲，狭窄、扩张移位，为炎症纤维粘连导致。

炎性肿块

乳腺结核：好发于30-50岁之间。乳房肿块为首发症状,进展缓慢,随病情发展逐渐累及皮肤发生水肿、粘连、乳头也有内陷，数月后肿块发生干酪样坏死，形成寒性脓肿，可穿破皮肤形成窦道。影像表现分三型。

1、浸润型：主要为渗出性病变，X线表现为一局限浸润阴影，密度淡，边缘模糊，可累及浅筋膜浅层，造成该处增厚、致密。

实质不规则浸润、皮肤广泛增厚

2、结节型：最常见，圆形、卵圆形、分叶状肿块，直径多在2-3cm之间，结节边缘光滑、整齐、锐利，部分病灶周围纤维组织增生产生毛刺，1/3病历内可见钙化，呈细沙样，或少数粗颗粒钙化，少数有皮肤增厚、乳头内陷。

3、结节型 ：

4、干酪型：

多是晚期病变，临床上反复破溃流脓。X线片上病变范围广泛，呈片状浸润，浸润区内有多数不规则透亮区，是病灶坏死，液化所致。，皮肤常有破溃，乳头常内陷

乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）

乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）是一种以乳晕区集合管明显扩张、管周纤维化和大量炎性细胞浸润为病变基础的非细菌性炎症，以非周期性乳腺疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳腺脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的良性乳腺疾患。发病率低，症状体征复杂多变，易误诊误治，导致反复发作。

本病多发生在经产妇的中、晚年

肉眼观：乳头或乳晕下方见3-4条或更多的的乳管扩张，达3-5mm直径或更粗呈现似囊状，内含细胞残屑及脂肪物质，早期长不引起临床症状和体征。

当病变进展，乳导管的扩张向分支导管扩展、延伸囊壁即乳管壁也因纤维组织的增生和炎细胞的浸润而明显增厚，囊内含浓稠颗粒状脂酸结晶。到后期，萎缩的乳管上皮破裂，刺激性的脂酸结晶溢出，造成管壁和管周的炎症反应，即浆细胞乳腺炎阶段。

影橡表现：病变主要位于乳头或乳晕下区，或乳晕附近。早期大乳管呈蚯蚓状扩张，宽约3mm-5mm，有的可达1-2cm或更宽，周围有纤维的囊壁，扩张的管腔内因含脂肪物质而显示高度透亮病变后期，乳管破裂引起炎症反应的时候，表现乳晕下密度均匀或不均匀的致密影，边缘模糊，皮肤因炎症而显示轻微增厚，乳头也因纤维牵拉而内陷细胞残屑和脂酸结晶可发生钙化，见沿大乳管方向分布稀疏的沙粒状或圆形钙化，管壁钙化呈平行短棒状。

沿导管方向分布的带状浸润影：

导管扩张影：

浆细胞性乳腺炎钙化：

乳腺脂肪瘤：易发生在脂肪丰富的大乳腺内，常见于绝经后或中年妇女。

X线表现：境界清楚的圆形或卵圆形透亮影，较大，常在4cm以上。发病部位常在皮下脂肪组织内，病变区偶可见结节状或粗大斑块状钙化影。CT：平扫可见低密度圆形影，CT值约-100Hu，增强后无钙化。MR：T1WI、T2WI均为高信号，有时可见周围低信号包膜。

乳腺脂肪瘤

乳腺囊肿

囊肿是乳腺常见病，大多无明显临床症状，触诊可摸到质韧圆形肿块。以组织学划分；积乳囊肿、分泌性囊肿、大汗腺囊肿、单纯囊肿和假性囊肿等。囊内容物各自不同，有水样液、浆液性和血性溶液、脓液及坏死的脂肪组织等以病理划分为两类：非病理性沉积物，如乳汁样和油样脂质物等。血性、脓性均为病理性囊肿。

X 线表现大部分囊肿密度低于腺体，即阴性囊肿。但由于囊内容物不同，也可能使密度增加如脓血胜溶液，或囊包膜壁较厚，含钙化等，即阳性囊肿。诊断性穿刺：能肯定诊断

乳腺囊肿

纤维腺瘤

纤维腺瘤是乳腺常见的良性肿瘤、多发生在青春期、被认为是雌激素水平高、内分泌素乱引起的肿瘤。组织学性质属乳腺上皮细胞和结缔组织混合瘤。以主质结构划分为三种。

1、管内型

导管和腺泡内上皮下纤维组织细胞增生、使管壁和腺泡增厚，向腔内突人，形成肿瘤中心、单发或多发。

2、管外型

病灶发生在导管和腺泡周围的上皮下弹力纤维层以外的纤维组织、以此形成肿瘤中心，逐渐长大，对腺 体形成外压性改变。

3、混合型

病灶同时在管内和管外生长、是前两型的混合型，容易介并钙化。临床统计，此型癌变率高。纤维腺瘤的特征为：边界清楚．边缘光滑；形状多为圆形、卵圆形、花瓣形或分叶状等，质地坚硬，活动性好等，所以容易与恶性肿瘤鉴别。但纤维腺也有癌变之可能，尤其巨大纤维腺瘤、多发性纤维腺瘤、分叶状纤维腺瘤等癌变率高。X线表现：

(1)肿块形状：纤维腺瘤边界清楚，包膜光滑锐利、形状以圆形、椭圆形、半圆形和花瓣形为主要特征，分叶状、不规则性属少见类型。其他还有多发型、巨大型纤维腺瘤等。

(2)致密度：肿瘤细胞密集．所以瘤体的密度较致密。但体积小的肿瘤，在致密的腺体内可能密度相对变低、所以只显示肿瘤肿的外形轮 廓、认圆形透亮影。

(3)钙化：圆形、圆圈和点状、小斑片状和条状等。是良性肿瘤钙化特征．并可以与泥沙样、小杆状和小叉状恶性肿瘤钙化作为为鉴别诊断 的指征。

(4)肿瘤的数量和体积：单发和多发两类，临床均较常见。

(5)青春期纤维腺瘤：为纤维腺瘤特殊型。生长较快，密度低于一般纤维腺瘤：好发于青春少女。总结

1此肿瘤多发生在青春期的乳腺中,由于乳房致密,腺瘤的密度又接近腺体的密度,可出现假阴性的结果.如位于浅筋膜层下的时候,可见凸入到皮下脂肪中的局限性半圆形凸起.2肿瘤即使是分叶状或者巨大,其边缘仍然为良性肿瘤的光滑、整齐，锐利的外形。肿瘤周围的脂肪组织被挤压后可形成一约1mm宽的透亮环，称透亮晕征。

3纤维腺瘤的块影在X线上测得的大小常大于临床测量，此征象的可靠性在95%左右。

4有些约16.5%的纤维腺瘤可发生钙化。钙化可位于肿瘤的边缘或中心部位，形态可为蛋壳样，细沙样，粗颗粒样树枝样等钙化可逐渐发展互相融合成大块状，占据块影的大部或全部。某些病历可单纯凭借粗大颗粒状或特征性的融合形钙化而做出纤维腺瘤的诊断。

5如纤维腺瘤内发生囊变，则在肿块影内出现不规则的透亮区，但是外壁仍保持光滑、整齐、锐利的特征。6月经来潮前数月或年余发生的腺纤维瘤称为青春型纤维腺瘤，比较少见，影像学特点为肿瘤大生长快，多数就诊时候大于10cm 7分叶型纤维腺瘤常见于中年以上妇女，75%患者是结婚多年而从未生育过，肿瘤多处于长期静止状态，在某种因素的影响下如妊娠、哺乳和闭经期的性激素变化等，使肿瘤突然增大，影像学上，肿瘤多巨大，在11-24cm之间，外形成分叶样，边缘光滑、锐利，与叶状肉瘤和乳腺肉瘤鉴别困难。

纤维腺瘤

多发纤维腺瘤(钙化)

乳腺癌

一、乳腺分为外上象限、外下象限、内上象限、内下象限，乳晕区，腋尾部。

二、乳腺癌发病率：外上象限1/3，外下、内下、内上1/3，乳晕区1/3

三、乳腺癌的外观体征有如下表现

乳头和乳晕，正常乳头象外下突出，乳晕成粉红色，褐色，表面光滑，麦氏结节形状、大小、多少因人而易。

出现以下情况需要拍片：

1、乳头方向的改变，如上提，部分乳头根部陷入；

2、乳头逐渐成扁平状；

3、乳头和乳晕无痛性肿大，乳晕橘皮样变；

4、乳头内陷。

（一）、乳腺皮肤变化：酒窝征、皮肤红斑、紫斑、橘皮征、皮肤斑痕、星状收缩等异常体征。

（二）、乳房局部皮肤收缩、乳房变形

（三）、患侧乳房上提

（四）、肿瘤破坏性改变

乳腺癌的Ｘ线征象

（一）小于临床测量的肿块，肿块是乳腺癌最基本、最常见的征象。X线片有放大率，但是测量的肿块大小要小于临床测量，是因为临床测量时，常将癌性肿块周围的炎性浸润，癌瘤扩展浸润及纤维组织增生，及皮肤组织等包含在测量范围内，无法去除这些因素。所以测得的大小要大于X线片上的大小。肿瘤周围有毛刺的，差异大，边缘光滑者差异小。

（二）癌瘤的密度多数情况下比较致密，比良性肿瘤密度高，因为癌细胞排列紧密，矿物质含量高，瘤周有纤维组织增生，瘤内出血，含铁血黄素沉着等。，癌瘤中心密度较周围致密。密度不均匀是乳腺癌的特征性X线表现。不均匀的原因是：癌灶多为程度不同的混合型，瘤内只质和间质分布不均，纤维组织变性、坏死和出血等，各种组织的密度差必然形成组织的密度不均。癌灶常常是多个小球堆积而成，或周围有小卫星病灶重叠，有时中央出现癌细胞小岛，都是形成不均匀的因素。小球堆积而成；周围有小卫星病灶中央出现癌细胞小岛；为乳腺肿块恶性特征。

（三）局限致密浸润 当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区、即为局限致密浸润。此征象在多数情况下(约2／3)为良性病变，如增生、慢性炎症等，约1／3系癌瘤所致，特别是小叶癌。乳腺癌忠者如出现下列情况之“时，在X线片上可能见不到肿块，而仅表现为一局限致密浸阴影：

1、癌细胞沿乳导管浸润扩展而不形成明显肿块时，2、癌周炎性反比较显著且已累及瘤块大部或全周，遮盖了肿块阴影，3、瘤周无增生的纤维组织包绕，使瘤块缺乏明确的境界；①肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有比较丰富的腺体，使瘤块淹没于周围的腺体阴影中。两者间缺乏明确的分界。癌为一局限致密浸润。癌性浸润绝大多数较正常腺体致密，特别是在它的中央部位，内外侧逐渐变淡，淹没于正常腺体阴影小，故与正常组织间的界限常不易确定：浸润形态可为片状、不规则形或类圆形。约30％浸润有沿乳导管内乳头方向扩展之势。部分病变(约41％)浸润的边缘有毛刺或伪足状突起。约l／3在浸润区域见泥沙样或小弧形钙化，偶尔．浸润影的巾央较为透亮，系肿瘤坏死液化后所致。

图1：局限性致密浸润

图2：浸润边缘逐渐变淡，与腺体融合一体

图3：脂肪型浸润灶轮廓清晰

毛刺征象

毛刺状肿块：以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。形成毛刺的病理征象不同，加上构成毛刺的组织各异，所以毛刺肿块的形状也多有不同

(1)癌组织浸润毛刺：毛刺直接由癌组织向外扩散形成，有根粗尖细的特点，肿块如星状。毛刺根部为癌床，是癌细胞向外浸润的基础，部分深在肿块内，部分露出肿瘤表面，高倍镜下观察以癌细胞为主，间有少量炎细胞和纤维组织。毛刺中段主要为结缔组织和大量炎细胞，淋巴细胞和少量的癌细胞。毛刺尖部为纤维组织增生带，极少见癌细胞。

癌组织浸润毛刺 ：

淋巴管型毛刺：

以肿块为中心，从周围淋巴管向外浸润，形成放射状的细条状致密影，与根粗尖细的浸润性毛刺不同，呈细条状，病病理为淋巴管扩张，积大量淋巴细胞和大量癌细胞在淋巴管内形成癌栓。

导管型毛刺：

由肿块周围相接壤的导管受癌细胞的军润所致。这种毛刺比其他类型的毛刺即粗又长，而且容易合并导管内钙化及大导管相。

血管型毛刺：

由肿块供血血管，部分新生血管及扩张的毛细血管组成以肿瘤为中心向周围放射的血管群。与其它类型毛刺有所不同，迂曲或弯曲状，血管密集的时候成排笔状。

悬韧带型毛刺：

肿瘤与乳房悬韧带连接，或由于癌细胞浸润所致

毛刺示意 ：

2分叶肿块

肿瘤周边凹凸不平，形成深浅不等，形状不规则的沟陷。肿瘤密度不均匀，肿块内常出现不规则的透亮区。形成分叶状肿块，有以下几种因素。

1)肿瘤多中心生长，良性肿瘤基本从一个中心生长，分叶少见。多中心生长融合形成不规则分叶状。2肿瘤增长不平衡，有些部分增长快，有些部分发育不良，导致周边增长不平衡，形成凹凸不平的沟陷。3)肿瘤周围组织的影响：周围组织疏密程度和结构不同，直接影响肿瘤向外扩张.圆形椭圆形肿块

多结节肿块:

原因可能为如下：

1、多中心发生；

2、中央大，周围小结节大小不等，是瘤周淋巴结转移形成的卫星病灶；

3、原发癌灶即为小球结节，多次发生瘤周淋巴结转移，反复形成卫星病灶，大量卫星病灶堆积成大小基本相同的多结节瘤块。

不规则形: 乳腺癌常因组织类型混合或浸润蔓延方式特殊而形成特殊形状。

1、长条形或串珠形，癌沿导管向乳头蔓延，边蔓延边穿破导管向间质浸润生长，形成毛刺外伸的条状块影，有时沿导管蔓延间断向外穿破，形成串珠状瘤灶。

2、彗星形，圆形癌灶片状向外浸润，越向外越细，形成彗星尾状，为癌灶沿间质向乳头浸润的表现。

3、半球形，X线只能显示密度高的一半，而密度低的一半不能显示的时候，出现此征象。，如一半为单纯癌一半为硬癌的混合型。实际上整个钟块是球形。

4、怪异型，癌灶向外生长极不均衡，或卫星病灶的融合，形成多角形，怪异形等。

星形：癌灶不大，但是浸润生长的趋势很强大，并引发瘤周组织的强烈的增生反应，先于癌细胞向外延伸，形成瘤周大量毛刺，中央为小的瘤体，周围放射状毛刺象星芒，称为星形癌。肿块和毛刺主要为纤维组织构成，质硬，也叫硬癌。

钙化

恶性钙化的依据：

１、孤立丛状态微小钙化，直径０.５cm以下，在１平方厘米内超过５枚（如３－５枚列为可疑）

2、成群无法计数（３０）枚以上的微小钙化或大小不等的钙化，但是以微小钙化为主密集分布于某一区域．

3、分枝状钙化

4、泥沙样钙化

5、病变区内及其附近同时出现钙化,或仅仅在病变区周围出现钙化,要怀疑恶性。

线样分支状钙化

段样沿导管方向密集分布的钙化

区域性

弥漫性

良恶性钙化的鉴别

主要征象—小于临床的肿块;局限致密浸润;毛刺;恶性钙化

次要征象—皮肤增厚;局限凹陷;乳头内陷;漏斗征;血运增加,阳性导管征;,瘤周水肿;彗星尾征

根据乳腺癌诊治规范：有两个或两个以上主要征象,或一个主要征象加两个以上次要征象,乳腺癌的诊断就成立。唯一例外的是钙化：X片表现典型的恶性钙化,即使没有其他征象存在,也可诊断为乳腺癌。

皮肤增厚：可能为癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层直接侵犯皮肤,或由于乳腺血运增加,静脉郁血,淋巴回流障碍所致.位于乳腺表浅的肿瘤有病变附近皮肤局限增厚,多为癌瘤直接侵犯所致。癌瘤较深的多为乳腺血运增加，静脉郁血，淋巴回流障碍所致。正常妇女乳房皮肤的厚度因人而异，判断有无皮肤增厚要以乳房下面皱折或乳晕为准，凡厚度超过此两处者即认为有增厚，或者与临近皮肤做比较。

皮肤增厚（乳腺癌所致）：

皮肤凹陷征：

常常与皮肤增厚并存，是纤维收缩牵拉皮肤所致，常见到一纤细的纤维索条影连到凹陷中心与癌瘤肿块。（需要切线位显示）

乳头内陷：

乳头内陷，多数患者中可见条索状致密影连接内陷的乳头与癌灶。

漏斗征象：漏斗征在X线片上呈现一较致密的三角形阴影，位于乳头下方，三角形的底在乳头下，尖指向深部，形似漏斗，所以叫漏斗征。病理上多为乳晕下非特异性纤维组织增生反应所致。

血运增加：X线表现有三种形式：1患乳血管通常静脉直径较健侧明显增粗；

2、病灶边缘出现多数细小血管丛；

3、病变区域出现粗大肿瘤引流静脉。

如不合并其它异常，此征象无重大临床意义，通常是哺乳期习惯用该侧乳房所致。或乳房加压两册压力不等导致。

导管征：

表现为乳头下一或数支导管影增密，增粗、边缘粗糙，并指向癌灶方向虽然此征象可出现于良性病变。

彗星尾征：

此征是乳腺实质被癌瘤侵犯或牵拉后所造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐渐变细、狭长三角形致密阴影，次征象不多见。

乳腺结构紊乱：

由于宿主组织对恶性肿瘤的反应性纤维组织增生，使脂肪和正常乳腺实质之间的界面发生扭曲、紊乱，在致密型乳房中肿瘤被掩盖，局限性扭曲、紊乱则成为恶性的唯一指征，但是局部纤维化，慢性炎症，斑痕，或近期穿刺活检都可有此改变。

浸润性导管癌—结构紊乱 ：

浸润型隐匿性癌淋巴结肿大：

良性恶性肿块的鉴别：

第二篇：乳腺钼靶检查多少钱

感 谢 信

尊敬的医生们：

你们好！

我叫满敏，因为爱漂亮所以喜欢穿紧身内衣，乳房作为女性私密而骄傲的身体部位，更是女性美丽的焦点。但是，爱美的同时千万别忽视了健康。如今不少女性特别是白领们，爱穿紧身内衣，虽然乳房“挺”了，但诱发乳腺增生的风险也大大增加。

我一直都是身材玲珑面容姣好，凭借着出色的工作能力已升至公司策划副经理。爱美的我对自己的身体更是要求苛刻，经常穿着紧身胸衣，这让我的身材看起来更加完美。但是近两个月来我常感到乳房隐隐的胀痛，尤其是在下午的时候，格外明显。

在闺蜜的陪同下，我就近去同事介绍的沈阳四六三医院乳腺科，果然不出我的所料被检查出了患有乳腺增生疾病,在刘医生的指导下我在医院住院了然后动了手术。

现在都过去半年了，我的病情也都没有复发，我真心的感谢贵医院的医术和医护人员的耐心和关爱。

第三篇：帮你阅读乳腺钼靶报告

帮你阅读乳腺钼靶报告 乳腺钼靶检查是各大医院乳腺中心常用、简便、可靠的乳腺疾病检测手段，痛苦相对较小，简便易行，且分辨率高，重复性好，钼靶摄片有保存价值，可供前后对比，目前已作为年龄大于35岁妇女常规检查（每年可做一次），由于有少量射线，年龄小于35岁的妇女可先做B超，当B超不能说明问题，怀疑有肿瘤尤其怀疑有乳腺癌的，也可以做钼靶检查。

钼靶有哪些信息呢？（1）钙化情况，其中细小的、颗粒状的成簇的微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现；（2）肿物的形态、密度及其边缘征象；（3）有无乳腺结构扭曲？（4）其它征象，如乳头，皮肤，腋窝淋巴结等无锡市第四人民医院乳腺甲状腺肿瘤外科孙春雷

放射科医生阅读钼靶片发出报告，参照美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS报告系统）做如下报告：

BI-RADS 0级 :需要结合其他检查

BI-RADS 1 级 :阴性

BI-RADS 2 级 :良性

BI-RADS 3 级 :良性可能,需短期随访（3-6个月就诊一次）

BI-RADS 4 级 :可疑恶性,建议活检

4A: 低度可疑

4B: 中度可疑

4C: 高度但不肯定

BI-RADS 5 级: 高度恶性

BI-RADS 6 级: 已经病理证实恶性

乳腺影像学的BI-RADS分级意义

在最近几年的乳腺影像学有关的文献报告和临床诊断报告中我们经常能看到BI-RADS分级的描述，如果你对这样的影像学分级诊断报告并感到迷惑，那就需要去了解一些关于乳腺BI-RADS分级标准的意义了。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）是1992年由美国放射学会（ACR）提出并推荐采用的“乳腺影像报告和数据系统”，其后经3次修订，至2003年不仅被应用于指导乳腺X线诊断（第4版），也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。目的是对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范，使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序。成都市第三人民医院乳腺科吴剑

BI-RADS分期包括0-6级：

0级：指采用超声检查不能全面评价病变，需要进一步其他影像学检查诊断。例如：

1)

有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等的临床表现，超声无征象者。

2)

临床扪及肿块，年龄>20岁，首选超声检查有可疑征象或无特征，需行乳腺X线检查。

3)

超声检查及X线检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐MRI检查。

4)

确定治疗前需最后评估者。

1级：乳腺影像检查显示乳腺结构清楚而没有病变显示，可以有把握判断为未见异常或正常。在我国通常诊断的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良），乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结或者中央低密度均视为正常淋巴结，根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3级或4a级。

2级：可以肯定的乳腺良性肿块（纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）、多次复查超声检查图像变化不大的乳腺结节，年龄<40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄<25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的、乳腺假体均属此类。建议每年一次的随访观察。

3级：几乎为肯定良性，必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺X线摄影来说，它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。例如：

1)

年龄<40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比<1的肿块，良性可能，恶性的危险性<2%。

2)

考虑纤维瘤可能性大：实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比<1。

3)

经过连续2至3年的复查可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）。

4)

多发性复杂囊肿或簇状小囊肿。

5)

瘤样增生结节（属不确定一类）。

该级别的病例建议短期随访（3-6个月）及其他检查。

4级：用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变，恶性的危险性3～94％。

4a：实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。

4b：包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。

4c: 表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备象V级那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。

5级：用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5级。建议手术活检。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于IV级。

6级：是新增加的分级类型，这一分级用在病理活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测术前新辅助化疗效果的影像改变。不象BI-RADS IV级、V级，该级别病例不需介入处理以确定病变是否为恶性。

目前采用乳腺超声和钼靶X线摄像检查诊断乳腺疾病是一种普遍采用的方法，国内外医疗界逐步应用BI-RADS分级标准来规范对乳腺疾病的影像学诊断，尤其是对乳腺癌筛查的诊断更为重要。在我国部分教学医院的影像科逐渐采用乳腺BI-RADS分级诊断标准进行诊

断报告。

第四篇：2015年乳腺科总结

2015年医生工作总结

乳腺科 于增娟

今年我院深入开展了“三优三满意”活动，树立了以病人为中心的服务理念，实施感动服务，着力打造真诚永远的医院品牌。对此，我认真领会学习活动精神，不断学习，严格要求，认真发扬党员模范带动作用和老医师的表率作用，用自己优异的技术、优质的服务、优良的作风，努力做到让患者满意、让同事们满意，让社会满意。一年来，我的工作取得了一定成绩，但也存在一定的不足，现总结如下：

1.精湛的医术是医者的立业之本。医者的天职是为患者解除病痛，没有精湛的医术支撑，是不能成为一个让患者满意，让领导放心的好医生的。作为一名老医生，我努力做到思想上不放松，标准上不降低，不断加强业务理论学习。一方面，积极参加医院组织的各项理论学习，认真记录学习笔记，撰写心得体会，开阔了视野，增进了知识面；另一方面，注重知识更新，认真学习新的理论知识和业务技能，做到知识上不落伍，技术上过得硬。今年，在土山、柞村下乡查体过程中，我利用自己掌握的理论知识，结合多年来摸索出来的经验，认真排查患者身上可能存在的病症，成功发现导管内癌前期病例2例，使患者能够早期介入治疗，避免了疾病的进一步恶化发展，同时，建议不确诊的病例200余人到我院进行了深层次的检查，对于病人的早期治疗和康复起到了很好的作用，也为医院带来了很好的效益。

2.高尚的医德是医者的职业品德。医乃仁术，医者当有 “德”，医德是衡量一名医务工作者是否称职的基本尺度。在实际工作中，我要求自己做到三个字：“爱”、“敬”、“诚”。首先，对患者要爱，患者病痛，心情烦躁，有时候不配合治疗，甚至不近人情，这时候，我会把他们作为我的家人，去爱护，心平气和的安慰、劝说，争取病人理解和支持；其次，对家属要敬，病人的家属是我们的朋友、客人，是我们不可或缺的助手，我们要礼貌接待。有时，我会通过拉家常的形式，跟家属进行沟通、嘱咐，拉近了和患者距离的同时，有助于患者的康复。第三，对职业要诚，医生这个职业是神圣的。我马上到了退休的年龄，身体更年期症状表现的比较明显，但是我始终以党员的标准严格要求自己，把工作当做事业认真对待，下乡过程中，我经常会心慌气闷、头胀面热、虚汗直冒，有时候胳膊都抬不起来，但是即使这样，我没有向任何人抱怨，也没有把这些当做不能工作的理由，都是吃几片消炎药、晚上上上热敷，第二天照常坚持下乡，从不叫苦叫累。

3.优良的医风是医者的从业本分。今年医院创建的“三优三满意”活动，正是端正医风、优化服务的具体体现。首先，我认为高质量的服务才能赢得患者的信任，在实际工作中，我把医患沟通作为诊疗的重要环节，对于患者的病情，我会耐心的向患者或家属沟通、解释，有时我会把联系方式告诉患者，便于与患者问询，我本身睡眠不好，深夜我经常会接到患者的电话，询问自己的突发病情，虽然大多情况下只是些小的毛病，但是我也不烦不燥，耐心解释，真正以优质的服务做到让患者满意。其次，是守得住为医的本分，病人为什么会送红包，是因为，病人认为送了红包，医生才能更好的给患者治病。遇到这种情况时，我会与患者一起了解病情及治疗方案选择的原因，耐心解释，打消他们心中的疑虑。同时，在不打消患者积极性的基础上，讲求拒绝的方法，选择适当时机，以适当的形式如数退还患者，真正守得住一个党员医师的本分。

成绩的取得，离不开医院领导的正确领导和科室主任的模范带动，离不开同事们热心帮助和悉心合作，在这里我表示深深的感谢！2012年我将倍加珍惜退休前这段宝贵的时间，不讲条件，踏实工作，用自己的实际行动站好工作的最后一班岗。

第五篇：乳腺外科知识总结

乳腺外科

一、本章基本概念：

①Cooper韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带.②酒窝征：当乳腺癌侵及Cooper韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。

③炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma)：炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

④乳头湿疹样乳腺癌(Paget's carcinoma of the breast)：少见，恶性程度低，发展慢。乳头有痰痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痴皮。部分病例于乳晕区可们及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。

⑤橘皮样变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤毛囊处与皮下组织紧密连接，皮肤水肿时毛囊处形成许多点状小孔，使皮肤呈“桔皮样”改变。⑥浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。

⑦前哨淋巴结sentinel lymph node：实际上肿瘤向远处转移总是有一个淋巴结首先受到癌细胞的转移，称之为前哨淋巴结。乳腺癌时该淋巴结已有转移表明腋淋巴结也有转移，在该淋巴结阴性时，那么其他淋巴结又转移的可能性小于3%。前哨淋巴结活检时证明该淋巴结有转移时则进一步做腋淋巴结清扫，如该淋巴结无转移则可不必施行淋巴结清扫术。⑧隐性乳腺癌：隐性乳腺癌是指乳房内未扪及肿块，而已有腋淋巴结转移或其他部位远处转移的乳腺癌。原发癌病灶常很小，往往位于乳腺外上方及尾部，临床不易察觉。腋淋巴结病理检查、激素受体测定、乳腺摄片有助于明确诊断。⑨前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy)。乳腺癌前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。

⑩乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)在家族性乳腺癌发生的过程中起到重要作用，突变基因可以常染色体显性遗传方式传给子代，目前研究最多的是BRCA1和BRCA2基因。BRCA1和BRCA2是与家族性乳腺癌发病密切相关的两个基因，研究认为，两基因突变可以导致家族性、早发性、双侧性乳腺癌的发生。

11.乳腺癌根治术(radical mastectomy)手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

12.乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。

13.全乳房切除术(total mastectomy)手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

14.保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection)手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合于临床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等

二、基本知识点（略）

三、主要简答及问答 隐性乳腺癌的诊治

乳腺癌的手术方式和适应证 乳腺癌化疗方案的选择和适应证 乳腺癌内分泌治疗 5.保乳手术的适应证

第一章:乳腺的临床解剖（了解）【乳腺的基本解剖】

成年妇女乳房位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平之间，内侧近胸骨缘，外侧达腋前线。腺体有向腋窝角状突出称为乳腺尾部。除乳晕周围外，整个乳腺周围有一层脂肪组织包绕，乳腺及周围组织又位于浅筋膜内，浅筋膜分成前后两叶将其包裹，浅筋膜前层与皮肤紧密相连，深层则大部附于胸肌筋膜的浅面，在乳腺基底与胸肌筋膜间有一潜在间隙。乳房腺体具有15-20个腺叶，以乳头为中心，呈放射状排列。上连浅筋膜浅层．下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束．称cooper韧带或称为乳房悬韧带suspensory ligaments of breast。对乳房起支持和固定作用。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。【乳腺外科的局部和邻近解剖】

1.背阔肌latissimus dorsi muscle：为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱膜起自6个胸椎的棘突，全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用是使肱骨内收、旋内和后伸。主要受胸背神经支配。

2.前锯肌serratus anterior muscle：为一宽大的扁肌，位于胸廓侧壁，以数个肌齿起自上八个或九个肋骨，肌束斜向后上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨的内侧缘和下角。主要作用是拉肩胛骨向前。当此肌瘫痪，肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下时称为翼状肩。此时不能完全上举臂或作向前推的动作。前锯肌主要受胸长神经支配。

3.胸大肌pectoralis major：覆盖于胸廓前壁的大部，起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处，各部肌束集合向外，以扁腱止于肱骨大结节嵴，作用是使肩关节内收、旋内和前屈。4.胸小肌pectoralis minor：位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3-5肋软骨，止于肩胛骨的喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。

5.胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙，内有一层疏松的结缔组织，但无大血管存在，有利于隆胸术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体植入胸大肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。6.乳房的动脉供应：

①乳房内侧部的动脉来自胸廓内动脉穿经第3-6肋间隙的穿支。

②乳房外侧部的动脉有以下来源：胸肩峰动脉穿胸小肌、胸大肌的分支，分布于乳腺深部；第3-7肋间后动脉的外侧皮支，分布到乳房外侧。供应乳房的动脉皆来自上方和两侧，切开乳房时应尽可能低于乳头做切口。乳房内外侧的动脉分支，在乳房内形成3-4层吻合，在乳头周围形成动脉环，这种血管分布方式有利于哺乳期血液循环的通畅。

胸廓内动脉internal thoracic artery：为锁骨下动脉第一段分支，沿胸骨外侧缘下行。

7.乳房浅静脉大部分向内侧汇集至胸骨两侧，穿过胸壁注入本侧胸廓内静脉，少部分浅静脉与对侧浅静脉吻合，或向上方汇入颈前静脉。乳房深部静脉与同名动脉动脉伴行，分别回流至胸廓内静脉、腋静脉、肋间后静脉。乳房的静脉经肋间后静脉与椎外侧静脉丛形成吻合，由于椎外侧静脉丛的静脉压较低，又无瓣膜，一旦乳腺癌细胞侵入肋间后静脉，就有可能经椎外侧静脉丛扩散到椎骨及附近组织。

胸廓内静脉internal thoracic veins：通常每侧为两条，在第三肋间隙汇合后，右侧注入右头臂静脉与上腔静脉交角处，左侧汇入左头臂静脉。

8.乳房的淋巴网非常丰富。腺体内各小叶间有着稠密微纫的淋巴网。除乳头、乳晕和腺体中部的小部分淋巴管汇集形成乳晕下淋巴丛外，极大部分的腺体内淋巴管部汇集到胸大肌筋膜，形成深筋膜淋巴丛。

乳腺癌主要经淋巴途径扩散转移。乳房的淋巴输出有四个途径：

①腋窝途径：约75％的乳腺淋巴回流沿胸大肌外缘流向腋淋巴结，（亦可分为胸小肌外缘以下为下群，胸小肌后方外中群，胸小肌内侧缘以上为上群）,继而达锁骨下淋巴结，这是其主要的途径。在这外侧的途径上有20-30个淋巴结存在。再从锁骨下淋巴结流向锁骨上淋巴结。但亦有少量淋巴(多来自乳房上部)流向胸大、小肌间淋巴结(Rotter淋巴结)．直接到达锁骨下淋巴结。

②内乳途径：约25％淋巴(多来自乳房中央区和内侧)沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结，内乳淋巴结分布在第1-6肋间隙乳内动静脉周围，以第1-3肋间隙多见）．继而直接或经胸导管(或右淋巴导管)进入静脉。

③乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横膈和肝脏

④乳房皮肤淋巴网可沿皮下淋巴管到对侧乳房、腋窝及两侧腹股沟淋巴结。第二章：急性乳腺炎Acute mastitis 急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染。多因金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌感染所致。多见于产后哺乳的初产妇。【病因】

①乳汁淤积；②细菌入侵：乳头有破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵，沿管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织引起蜂窝织炎，是急性乳腺炎的主要感染途径；致病菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿，而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝织炎。【诊断依据】

1.病史：产后哺乳的初产妇。

2.临床表现：①症状：病人感乳房疼痛，可有寒战、高热、脉快。②体征：患侧乳房体积增大，局部变硬，乳房局部红肿发热；有压痛及搏动性疼痛，如短期内局部变软，说明已有脓肿形成，需要切开引流；常有患侧淋巴结肿大、压痛；③辅助检查：WBC明显增高 【治疗原则】基本治疗原则是消除感染、排空乳汁。

①早期乳腺炎时患侧乳腺停止哺乳，同时用吸乳器吸出乳汁，用乳罩托起乳房，局部用热敷或鱼石脂油膏外敷。②全身应用抗生素：早期成蜂窝织炎表现而脓肿未形成时应用抗菌药治疗。抗生素治疗应持续5-7天。未停止哺乳者以青霉素或头孢类为首选，病人对青霉素过敏时选用红霉素（应用青霉素、头孢类，红霉素比较安全）。

炎症早期注射含有100万u青霉素的等渗盐水10-20ml于炎症灶四周，每6小时一次能促使炎症灶消退。

③治疗后病情无改善则应反复穿刺以证明脓肿是否形成，脓肿形成后主要治疗措施是脓肿切开引流。应作放射状切口，避免乳管损伤引起乳瘘，在乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿也可沿乳房下缘做弧形切口，在乳腺后间隙与胸肌筋膜间分离，直达脓腔，此种切口便于引流，不易损伤乳管。脓腔较大时可在脓腔最低部位另作切口做对口引流。脓腔引流用乳胶片效果最好。

④一般健侧不停止哺乳，患侧用吸乳器排空乳汁，局部热敷。若感染较严重或并发乳瘘应停止哺乳。退奶可选用苯甲酸雌二醇4mg im Bid 2-3天(肝功能正常时使用)，当肝功能异常时，可选用生麦芽100g 水煎服。溴隐亭 1.25mg PO q12h 服7-14天或乙烯雌酚1mg Q8h 共2-3天（用于退乳两者择一）

注意：新生儿脐带脱落后，乳房稍肿大质较硬，并有少量略呈黄色的乳样液体自乳头流出，一般不需处理，切忌强行挤出乳汁。【预防】

①哺乳前期及哺乳期保持双侧乳头清洁，如有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。在哺乳前后可用3%硼酸水洗净乳头。②定时哺乳，每次哺乳后将乳汁吸净。③如有乳头破损或皲裂应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。乳腺脓肿切开引流术（切排术）【手术指征】

①乳头或乳腺组织的急性炎症已形成脓肿并出现波动感。②乳房的深部脓肿，经超声证实或穿刺抽出脓液.③乳房血肿或结核继发混合感染 第三章：乳腺结核breast tuberculosis 【病因】大多数继发于肺结核或肠系膜淋巴结结核的血源性播散。或由邻近结核病灶经淋巴管逆行播散或直接蔓延而来。【诊断】早期乳腺结核的诊断比较困难，常需经活检明确；形成瘘管或窦道后诊断并不困难。【治疗】①全身抗结核治疗；注意休息；加强营养。②如病灶较局限可切除病灶，一般应避免切除乳房。如果病灶较大时才可做全乳房切除术。第四章：乳腺囊性增生病breast cystic hyperplasia 本病也称慢性囊性乳腺病，简称乳腺病（mastopathy）本病的特点为乳腺组成成分的增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常，故称为乳腺囊性增生病或乳腺结构不良症。

【病因】本病常见于30-50岁妇女，与卵巢功能失调有关。本病系内分泌障碍性增生病。①体内女性激素代谢障碍，雌孕激素比例失调，孕酮分泌减少，雌激素分泌量相对增多，是乳腺实质增生过度，复旧不全②部分乳腺组织实质成分中女性激素受体的质、量异常。【诊断依据】

1.临床表现：①多见中年妇女；②症状：一侧或两侧乳房胀痛，可累及到肩部、上肢或胸背部，疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。③体征：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状，结节状或片状，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺分界不明显。腋淋巴结不肿大，病灶位于乳房外上方较多。少数病人有乳头溢液（棕色、浆液性或血性）。④本病与乳腺癌可同时存在。单纯性的囊性增生病很少恶变，如果伴有上皮的不典型增生，特别是重度者，则恶变的可能性较大，属于癌前期病变。【治疗原则】

①绝大部分可用非手术治疗：乳房疼痛较剧烈时可用乳罩托起乳房。对症治疗可用中药调理。本病目前无特效治疗如诊断明确，症状轻微的患者可无需特殊治疗，密切观察即可，内分泌治疗不宜常规使用，仅在疼痛较重而影响工作和生活时才考虑应用。

②对于局限性乳腺囊性增生病应在月经后一周至10天内复查。疑有恶变者手术治疗，局部区段切除并行病检，如发现上皮细胞显著增生成异型化则以乳房单纯切除术为妥，如发现恶变应按乳腺癌处理。第五章：乳管扩张症

其基本病变是导管扩张，常合并有乳管炎，常见30-50岁妇女 诊断要点①症状乳头溢液多为浆液性或水性溢出液，也可为浓性或血性溢出液，少数患者可合并肿块，多位于乳晕深部或乳晕周围②体征溢出液和肿块③辅助检查，乳管镜，乳腺导管造影术 治疗：

1.一般治疗，症状轻微或乳头溢出液较少的患者无需特殊治疗，密切观察 2药物治疗，主要针对乳管扩张症合并乳管炎的患者可于溢出液乳管内注药消炎治疗（庆大霉素8万U 地塞米松10mg 乳管内注射,可与多次重复注入）

3手术治疗（1反复治疗无明显好转者（2乳头溢液合并有乳晕处肿块者（3血性溢液者 第六章：浆细胞性乳腺炎plasma cellular mastitis 由于乳晕下导管阻塞，引起导管扩张，管壁上皮萎缩，管内积聚的类脂质及上皮细胞碎屑腐蚀管壁后，在管壁周围的脂肪组织内可见有片状的浆细胞浸润。浆细胞性乳腺炎在发展的不同阶段还有不同的命名，如乳腺导管扩张症、粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎。本病常见于绝经前后，病程较长，可反复发作。早期可有一侧或双侧乳头浆液性排液，有时在乳头及乳晕下形成边界不清的小结节。病变发展时局部可出现红肿、痛等症状，并在乳晕周围及乳腺实质内出现肿块，亦可出现皮肤粘连、乳头回缩、局部水肿及腋窝淋巴结肿大等征象，易误诊为乳腺癌。有时逐步软化形成脓肿，穿破后形成久不愈合的瘘管。在乳头排液时可以做手术切除扩张的导管。局部炎症明显时可以应用抗生素治疗，避免切开引流。脓肿形成后常自行穿破形成瘘管，可经久不愈。此时应作手术治疗，切除瘘管及周围组织。第七章：男子乳房发育症 病因：

1多发生在青春期，与先天性睾丸发育不全有关 2肝功能障碍（肝硬化或肝炎），由于自睾丸肾上腺皮质产生的雌激素在肝内的失活过程发生障碍，雌激素的量相对的增多，因而引起乳房发育。

3继发于炎症外伤后睾丸萎缩，睾丸恶性肿瘤，肾上腺皮质肿瘤。4长期用安体舒通，异烟肼，洋地黄等，尤其在前列腺癌的老年病人长期应用雌激素治疗后，也常见有乳房肥大。第八章：乳腺肿瘤

第一节：乳房纤维腺瘤fibroadenoma 【病因】小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常升高。纤维腺瘤发生于卵巢功能期，与体内雌激素水平增高有关。纤维腺瘤直径超过7cm为巨纤维腺瘤giant fibroadenoma。纤维腺瘤很少发生恶变。但巨纤维腺瘤可恶变成分叶状肿瘤。纤维腺瘤虽为良性肿瘤，但还应手术切除，并进行病检。

【诊断】①临床表现好发于乳房外上象限的肿块，75%为单发，除肿块外无明显自觉症状，肿块增大缓慢，质韧（似硬橡皮球的弹性感），表面光滑易于推动，触之无压痛。肿块大小不受月经周期影响。高发年龄20-25岁；②辅助检查；③注意40岁以后妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必需排出恶性可能；④纤维腺瘤癌变可能性很小，但有肉瘤变的可能，唯一有效地治疗方法是手术切除。

【治疗原则】手术切除。应将肿瘤连同包膜整块切除以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查。(若切开包膜后肿瘤脱壳而出则不必切除包膜。否则连包膜一起切除)。肿瘤切除后一般不主张缝合乳腺组织，因为缝合所形成的包块日后很难与肿瘤鉴别。注意肿瘤较小而应用局麻注射后常使肿瘤不易扪及，因此最好在肋间神经阻滞下手术。在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。第二节：乳管内乳头状瘤

①乳管内乳头状瘤多见于经产妇。②75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。③临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意。

治疗:以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%-8%。尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。第三节：乳房肉瘤(breast sarcoma)乳房肉瘤(breast sarcoma)是较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤的肿瘤，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤，可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤(phylloides fibroadenoma);恶性者称作叶状囊肉瘤(cystosarcoma phylloides)，其上皮成分可表现为良胜增生，而间质成分则有明显核分裂及异形性。腋淋巴结转移很少见，而以肺、纵隔和骨转移为主。

治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难评价。

第四节：乳腺癌综述（考试重点章节）

1.乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(在第1, 2, 3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布)。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

2.乳腺癌的危险因素：尽管绝大多数乳腺癌的病因尚未明确，但该病的许多危险因素已被确认。这些危险因素包括：女性性别、年龄增大、家族中有年轻时患乳腺癌的情况、月经初潮早、绝经晚、生育第一胎的年龄过大、长期的激素替代治疗、既往接受过胸壁放疗、良性增生性乳腺疾病和诸如BRCA1/2等基因的突变。不过，除了性别和年龄增大以外，其余危险因素只与少数乳腺癌有关。

乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。

乳腺的增生异常限于小叶和导管上皮。小叶或导管上皮的增生性病变包括多种形式，包括增生、非典型增生、原位癌和浸润癌。大约85%-90%的浸润性癌起源于导管。浸润性导管癌中包括几类不常见的乳腺癌类型，例如胶样或粘液癌、腺样囊性癌和小管癌，这些癌症具有较好的自然病程。3.【乳腺癌的分期】（重点内容，掌握）

临床分期：现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。

Tx:原发肿瘤无法评估； T0:没有原发肿瘤证据；

Tis:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)； ① Tis（DCIS）;导管原位癌 ② Tis（LCIS）;小叶原位癌

③ Tis（Paget's）: 乳头Paget's病，不伴有肿块。（注：伴有肿块的Paget's病按肿瘤大小分类。）

T1肿瘤长径≤2cm；T2肿瘤长径大于2小于等于5；T3肿瘤长径大于5cm； T4不计大小,但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳癌亦属之。Nx:区域淋巴结无法评估（例如曾经切除）。

N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。(NCCN2010指南中“或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移” N2a：同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定

N2b：仅临床上发现*同侧内乳淋巴结转移，而无腋窝淋巴结转移的临床证据 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。

①同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；②或有临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；③或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移（NCCN2010）

N3a同侧锁骨下淋巴结转移

N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c同侧锁骨上淋巴结转移

*“临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。

Mx远处转移无法评估；M0:无远处转移。M1:有远处转移。根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期: 0期:Tis N0 M0;

I期:T1 N0 M0;肿瘤最大直径≤2cm Tlmic微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm（注意直径大小是一考点）Tla肿瘤最大直径>0.1 cm，但≤0.5 cm Tlb肿瘤最大直径>0.5 cm，但≤1 cm Tlc肿瘤最大直径>l cm，但≤2 cm II期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0,(注意II期中淋巴结转移局限在N0-N1;T0-T3)IIA期：T0N1M0;T1N1M0;T2N0MO;IIB期；T2N1M0;T3N0M0.Ⅲ期: T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何N M0，任何T N3 M0;ⅢA期:T0N2M0;T1N2M0;T2N2MO;T3N1,2M0;ⅢB期:T4 N0 M0;T4N1M0;T4N2M0;IIIC期：任何T N3M0;(新版分期的变化)IV期:包括M1的任何TN 以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。同时注意乳头Paget病乳房内扪及肿瘤者按肿瘤大小分类；胸壁侵犯是指肋骨、肋间肌、前锯肌，不包括胸肌的侵犯；锁骨上淋巴结转移2002年UICC分期时将其列为N3。同时要注意以下几点：（参考NCCN指南2010中国版）

外科学第七版教材中N3:定义为“有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移”。而NCCN2010存在三种情况。（考试中常考点为同侧锁骨上淋巴结转移为N3期。）【乳腺癌病理学分期】（了解内容）病理学分期（pN）a pNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）

pN0 无组织学上区域淋巴结转移，没对孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell , ITC）行进一步检查

pN1

1-3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移，但临床上未发现(即影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常)pN2

4-9个腋窝淋巴结转移；临床上发现*内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移。pN3

≥10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移，同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性；或多于3个腋窝淋巴结转移同时临床上未发现内乳淋巴结转移但镜下有微小转移；或同侧锁骨上淋巴结转移。【乳腺癌病理分型】

1.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。①导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜；②小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜③乳头Paget病：乳头或乳晕区表皮内散在或成巢的癌细胞（不伴浸润性的乳头湿疹样乳腺癌）2.早期浸润癌：此型仍属早期，预后较好。

①导管癌早期浸润(癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润)；②小叶癌早期浸润(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内)。

3.浸润性特殊癌：①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③小管癌（高分化腺癌）；④腺样囊性癌；⑤黏液腺癌；⑥大汗腺癌⑦鳞状细胞癌⑧乳头湿疹样癌。此型分化一般较高，预后尚好。

4浸润性非特殊癌：（分化低，预后差，且是乳腺癌中的最常见类型占80%）①浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，易发生双侧癌。

②浸润性导管癌：导管癌明显向实质浸润，是乳腺癌中最常见的一种病理类型。

③硬癌：癌细胞排列成细条索，很少形成腺样结构，纤维间质成分占2/3以上，致密。④单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，癌实质与纤维间质的比例接近。⑤髓样癌：⑥腺癌 5．其他罕见癌

【组织病理学分级（G）】

所有浸润性乳腺癌（髓样癌除外）都应分级，推荐使用Nottingham联合组织学分级（Nottingham Combined Histology Grade，Scarff-Bloom-Richardson分级系统的Elston-Ellis修正版）。肿瘤的分级由形态学特点决定（包括腺管形成的程度、细胞核的多形性以及核分裂计数）。每项评分从1分（良好）至3分（差），然后将3类分数相加，评出3个等级：3-5分为l级，6-7分为2级，8-9分为3级。

组织学分级（推荐使用Nottingham联合组织学分级）Gx

不能判断分化程度

G1

综合评分为低分数（预后好）G2

综合评分为中度分数（预后良）G3

综合评分为高分数（预后不良）【转移途径】

1．局部扩散：沿导管和筋膜间隙蔓延继而侵及皮肤和cooper韧带。

2.淋巴转移：其主要途径有：①癌细胞沿胸大肌外缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结进而经胸导管（左侧）或右淋巴导管侵入静脉血流而像远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达锁骨上淋巴结（此转移途径的原发灶多在乳房内侧和中央区；③经交通淋巴管转移到对侧。3.血行转移。可以早期发生，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。【乳腺癌钼靶片】2010年协和外科考察了乳腺癌毛刺征的病理基础 目前一般认为乳房钥靶摄片是乳腺癌最有效的检出方法。

乳腺钼靶X线检查包括毛刺征、分叶、透亮环、边缘模糊、钙化、异常血管征、大导管征等影像学特点。毛刺征是钼靶X线诊断乳腺癌的重要指征之一。据文献报道毛刺征伴有钙化是乳腺癌的重要X线征象。毛刺征的病理基础：①癌组织浸润形成毛刺，镜下观察毛刺由癌组织向外扩散形成，毛刺的根部主要以癌细胞为主;②周围导管浸润形成毛刺，镜下观察与病变相邻的导管内可见癌细胞，受累导管增粗。在钼靶片上呈大导管征象;③淋巴管浸润形成毛刺：镜下见病灶周围淋巴管扩张，淋巴管内见淋巴细胞及癌细胞，在钼靶片上呈细小且较多的毛刺征象。钙化也为乳腺癌的重要特征，有时是乳腺癌的唯一征象。镜下观察乳腺癌钙化多发生在乳腺导管内，因而为细小或分支状钙化。良性病变的钙化多发生在间质内，故钙化较大且呈点片状。钙化的形成对早期鉴别乳腺良恶性病变有着极为重要的价值。形成毛刺的原因是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等所致。它与恶性程度的关系仍然存在争议，毛刺征象意味着乳腺癌的侵袭力强，一般预后不佳。但也有学者认为，钼靶X线表现中有毛刺的乳腺癌易见于组织学级别较低者，侵袭性更低。

乳腺癌的鉴别诊断：

①纤维腺瘤：常见于青年妇女。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤。

②乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。③浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。④乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。乳腺癌的治疗：（乳腺专科医生应该在临床实践中掌握的基本知识，考试重点内容）

乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗，或两者联合，以及对全身性疾病进行细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗或联合应用以上手段。

影响乳腺癌治疗方法选择的因素：①肿瘤组织学特征、②原发肿瘤的临床和病理学特征、③腋窝淋巴结状况、④肿瘤激素受体水平；⑤HER-2状态、⑥有无可检测到的转移病灶、⑦合并症情况、⑧患者的年龄以及绝经状态。⑨男性也会患乳腺癌，男性乳腺癌的治疗方法与绝经后女性乳腺癌类似，不同之处在于如未同时抑制睾丸类固醇激素的合成，芳香化酶抑制剂治疗是无效的；⑩患者的意愿也是治疗决策中的主要决定因素。从临床治疗角度乳腺癌可分为：

①单纯的非浸润性癌，包括小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）（0期）； ②可手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（临床I期、II期和部分IIIA期肿瘤）； ③无法手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（临床IIIB期、IIIC期和部分IIIA期肿瘤）；

④转移或复发性乳腺癌（IV期）。单纯非浸润性癌（0期）

LCIS和DCIS两种类型可能都很难与非典型增生或早期浸润性癌相鉴别。因而，建议对所有病例进行病理学检查。应进行双侧乳腺钼靶X线摄片以鉴别是否存在多发原发肿瘤并评估非浸润性病灶的范围。小叶原位癌(LCIS)：

对于诊断为LCIS的患者，推荐的治疗选择是随访观察，因为这类患者出现浸润性癌的风险很低（15年内约为21%）。由其发展为的浸润性癌组织学特点良好，在适当监测下很少出现死于继发浸润性癌的情况。在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族史的妇女，可考虑双侧全乳切除联合或不联合乳房重建术。专家组一致认为，对没有其他危险因素的LCIS患者，考虑行旨在降低风险的全乳切除术也是治疗选择之一，但对大多数这类患者并不建议如此。LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等。如果考虑将全乳切除术作为降低风险的策略，那么需要切除双侧乳腺以使风险降到最低。患有LCIS的妇女无论接受随访观察还是双侧全乳切除治疗，其预后都非常好。对于选择随访观察的LCIS患者，绝经前妇女可考虑选用他莫昔芬、绝经后妇女可考虑选用他莫昔芬/雷洛昔芬以降低发生浸润性乳腺癌的风险。

对LCIS患者的随访包括每6-12个月1次的体格检查，持续5年，然后每年1次。对接受临床观察的患者建议每年接受1次乳腺钼靶X线摄片。导管原位癌(DCIS)：

对于DCIS以及经乳腺钼靶X线摄片或其他影像学检查、体检或活检发现有广泛病变证据（即病灶涉及≥2个象限）的患者，应接受全乳切除，但不需要淋巴结清扫。对于绝大多数病灶局限、初次切除或再次切除时获得切缘阴性的患者，保乳手术或全乳切除都是恰当的治疗选择。不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫，因为DCIS累及腋窝淋巴结的情况非常罕见。对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级：①肿块切除+放疗（1类）；②全乳切除术±乳房重建（2A类）；

对于初次治疗为保乳手术加放疗的DCIS患者，如出现复发常需要行全乳切除术。全乳切除术后的局部复发DCIS患者则需行广泛的局部切除并考虑胸壁放疗。I 期、IIA 期、IIB 期或IIIA（仅T3N1M0）的浸润性乳腺癌：

磁共振（MRI）对考虑进行保乳手术的女性属于可选检查。乳腺MRI的局限性在于假阳性率高。因此，乳腺MRI检查一般考虑用于乳腺钼靶X线摄片和超声检查无法充分评估疾病之时（如乳腺组织特别致密，腋窝淋巴结阳性但原发灶不明且怀疑源于乳腺，或需要评估胸壁的情况）。

如果乳腺肿瘤经FISH证实HER-2基因扩增或IHC评分为+++，则定义为HER-2阳性。【乳腺癌的手术适应证与禁忌证】

1.适应证：①临床上0期、I期、II期及部分III期的乳腺癌②无其他内科禁忌证。对于I、II期乳腺癌病人可以考虑选则乳腺癌改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术。

2.禁忌证：①乳房皮肤有广泛水肿，范围超过乳房面积的一半以上；②肿块与胸壁固定，③腋淋巴结显著肿大且与深部组织紧密粘连；④患者有上肢水肿或有明显的肩部胀痛；⑤乳房及周围皮肤有卫星结节；⑥锁骨上淋巴结有转移⑦炎性乳腺癌⑧已有远处转移，⑨年老体弱不能耐受大手术者

【乳腺癌手术分类及适应证】