北京市医疗保险患者门诊就医须知

第一篇：北京市医疗保险患者门诊就医须知

一、医保患者就医时，请主动出示社保卡和医疗保险手册，持社保卡和手册建卡、挂号(建卡信息有误或缺项，请及时到建卡中心更正或补齐)。对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明)，到定点医疗机构代开药品。

文章来自：

二、医保患者使用医保专用处方及各种专用审批表。

三、门诊开药严格执行“药品报销目录”，掌握“急

三、慢

七、行动不便两周”的药量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可开不超过一个月的药量。

四、使用乙类诊疗项目及乙类药品，需要增加个人部分负担费用。

五、患者持社保卡到收费处进行实时结算。

六、参保人员肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗称为三个特病，三个特病患者可享受优 惠报销政策，凭疾病诊断证明到医保办领取并填写“北京市医疗保险特种病种申报审批单”。

七、需要转诊的医保病人，请持医师开具的“北京市医疗保险转诊单”，到医院医保办审批后实施。

八、到定点药店购药者，请持处方到医保办盖章后实施。

九、本规定同现行医保政策相抵触时，以现行政策为准。

第二篇：北京市社会保障卡门诊就医须知

北京市社会保障卡门诊就医须知

1、“持卡就医，实时结算”启动后，参保人员就医是否必须带社会保障卡？

答：是的。参保人员到定点医疗机构就医时，必须带上社会保障卡。由于2009年是“持卡就医，实时结算”的第一年，参保人员就医时在带上社会保障卡的同时，还要带上“北京市基本医疗保险手册”（蓝本）和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”。

2、参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？

答：如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参后未发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符合医疗保险基金支付条件的，要按照原流程办理手工报销手续。

3、持社会保障卡就医门（急）诊诊疗费怎么报销？

答：持社会保障卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。

4、持社会保障卡怎样看病？

答：首先，在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后，拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。

5、如何读懂实时结算收费票据？

答：参保人员持社会保障卡结算医疗费用后，定点医疗机构为参保人员提供计算机打印的收费票据。收费票据除定制内容外，还打印有本次参保人员医疗医疗费用结算结果。

“其中医疗保险范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额；

“本次医疗保险基金支付”指按政策规定，根据参保人员身份及本发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给与支付的费用总额；

“本次个人负担”指本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额；

“本次个人现金支付金额”即需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额；

“本门诊大额医疗互助资金累计支付”指一个自然内，医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额；

当次就医医疗费用总额=“本次医疗保险基金支付”+“本次个人负担”。

6、补（换）社会保障卡期间如何看病？

答：参保人员在申请补（换）社会保障卡期间，到定点医疗机构就医时，需要主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关的信息，并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

7、持社会保障卡参保人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病？

答：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将全额收取现金，为参保人员出具相关单据，并上传医疗费用明细，参保人员持社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

8、怎样了解社会保障卡就医相关政策？

答：参保人员对“持卡就医，实时结算”相关政策有不明白的，可以拨打人力资源和社会保障咨询电话12333（只收市话费）了解具体内容，查询社会保障卡信息可拨打服务热线96102（只收市话费）。

第三篇：深圳市社会医疗保险参保人门诊就医须知（精选）

深圳市社会医疗保险参保人门诊就医须知

已经购买了深圳市社会医疗保险的参保人，您在门诊看医生前后时，为了保护您的利益，请您主动出示本人社保卡！

一．参保人到医院门诊就医时，应按规定进行：持门诊病历本、本人社保卡就诊；患门诊大病的参保人就医时应持深圳市医疗保险门诊大病专用门诊病历本；参保人门诊就医时不得将本人社保卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品，不得要求医生随意修改病历，不得以药换药、以药换物。

二．凡持深圳市社会保险基金管理局发中华人民共和国《社会保障卡》或《劳动保障卡》或《深圳市职工社会医疗保险证》，以下简称“社保卡”。为保证您的权益，对就诊的参保人，必须先挂号、后就诊，让医生知道您属于什么类型的医保。挂号费由个人现金自付，综合医保诊金由个人医疗帐户支付，农民工医保、住院/少儿医保诊金由门诊绑定基金按比例支付；参保患者在缴交药品费用和检查项目费用时，如发现未收取挂号费和诊金者，收费员有权补收挂号费和诊金。

须知：从挂号单内容可以分辨持社保卡的人员参保的类型，便于参保人了解自己属于什么医疗保险：①综合医保体现“医疗保险”，个人账户显示有余额；②住院医保体现“医疗保险”，个人账户无余额；③农民工医保体现“农民工医保”，个人账户无余额；④少儿医保体现“少儿医保”，个人账户无余额。

三.无卡的患者，参保患者在缴纳制卡费用至领取社保卡期间，有单位的医保，可持单位证明就医；无单位的可以凭身份证在医院收费窗口查询参保情况；也可以凭身份证号码和社保电脑号到社保站打印缴费清单。

对单位或个人已上月成功绑定、已成功缴纳上月医保费的就诊患者，因未能及时取到新社保卡时，请您主动向医生说明和出示您的参保身份或参保证明，便于门诊部接诊医生根据您的制证回执或单位证明或社保缴费清单，为您提供优质的医疗服务。

须知：在门诊医生就诊时出示相关证明或参保清单，证实已经参保或属有效缴费期间发生门诊费用的，请您先自行支付现金，收费员即在收据背面写上“补记账”字样、当事收费员的名字、发生费用日期；待患者领取社保卡后，持相关资料到医院门诊收费处按医保要求办理现金报销退费手续（属于医保规定范围的按医保记账，不属于医保规定范围的按自费）

四.您就医时，我院临床医生将会核对人卡相符，非您本人的社保卡

就医者，医生有权拒绝为您提供涉及医保记账方面的医疗服务，同时将扣压您的社保卡，移交社保局。五.参保患者委托他人代开药的，首诊医生要求被委托人出具参保患者的社保卡和门诊病历本，同时将核对被委托人的身份证原件，并填写在所开具处方的背面，详细记录该委托人的身份证号、签名、联系电话；无此委托关系，医生有权拒绝为您提供涉及医保记账方面的医疗服务。

须知1：有参保人的社保卡因丢失、被盗等原因而被他人冒用，造成个人损失。为此深圳市社保局鼓励有需要的参保人为其社保卡添加密码，以保障自己的切身利益。我院所有需要使用社保卡的挂号处、收费处均已设置可输密码的小键盘，供加密社保卡的参保人输入密码。因特殊原因暂时不能为参保人提供小键盘输密码服务的，也必须先做到由工作人员代为输入密码进行刷卡消费。

须知2：加密地点可到参保所在的深圳市各区社保局、社保站设置。刷卡操作时，请注意操作顺序：先输入社保卡密码，再刷卡。

七.收费处人员为参保人记帐时，面对各种医疗文书，应根据参保类型，在左上角处加盖或补盖各医保专用章，同时核对处方上姓名、性别、年龄和社保卡、本人相同时方可记帐。对应该记帐的项目严禁多记或少记或漏记。

须知1：门诊各功能辅助科在提供医疗服务（放射科X线检查、大型设备检查，超声、检验，输液中心、胃镜检查）时，将核验您本人是否与社保卡一致，一经发现，收费员有权拒绝为您提供涉及医保方面的记账，并建议您全额自费。

须知2：门诊部首诊医师对来院的社保就医患者，在使用目录外药品和检查项目时，应向参保人事先说明该费用全额自费，必须经其同意方可考虑使用，同时请该参保人在门诊“医生工作日志登记本”上或处方或检查申请单背面签字，表示同意。

八.如果您参保的是绑定在我院门诊农民工医保、住院医保、少儿医保，请按门诊就医流程就诊：专门设置农民工/住院医保专门诊室，少儿医保专门诊室，农民工/住院医保转诊诊室。

须知1：一楼为您专门设置农民工医保、住院医保专门诊室（急诊内科、急诊外科），二楼少儿医保专门诊室。如果您患有专科性疾病较强的疾病，直接由“农民工/住院医保专门诊室”转诊在各楼层的“农民工/住院医保转诊诊室”，具体分布：一楼骨外科；二楼内科、消化内科、肝病内科、中医科、口腔科、五官科、肛肠科；三楼皮肤科、男性科、结石科、妇科门诊；四楼妇科。

须知2：所有农民工/住院医保专门诊室的首诊医师、转诊诊室负责医师接诊时坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的基本原则，严格掌握药物适应症，限制性药品的使用范围；在实际诊疗行为中首选临床疗效好、价格合理的目录内药品，杜绝患者点名用药、点名体检，杜绝

人情关系，防止“人情用药”、“人情检查”“人情治疗”等。须知3：根据深圳市社保局的要求，开具的处方“门诊急性病一般不超过3天量、慢性病不超过7天量”为用药原则。而对农民工医保、住院医保，由于基本医保只能满足“基本医疗需求”，决定了参保人员在医疗消费类型，能用甲类药的，绝对不用乙类药；能用国产药品，绝对不用进口药品；能做一般检查的绝不做特殊检查，强调首诊负责制，尽可能降低参保人的门诊费用，减轻医疗费用负担。

须知4：住院医保门诊、少儿医保门诊、农民工医保门诊门诊报销比例一致，一个医疗保险内支付给每个参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别按80%和60%的比例记账支付（20%和40%则自费）；属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，社保基金记账支付90%（而10%自费）；单项价格在120元以上的，社保基金记账支付120元（超过部分全部自费）；经核准转诊到他院门诊就医的和在他院属于抢救生命的急诊按前述报销比例的规定支付费用的90%报销；涉及使用地方补充医保药品及地方补充医保诊疗项目则全部自费。

须知5：部分疾病受我院条件所限的，需转往上级医院才能诊治的患者，经专科门诊诊断，再由专门诊室、转诊诊室的主管医生开具：深圳市住院/农民工医疗保险参保人转诊证明（白/红二联单），经我院医保办核准，即可按转诊类别转往上级医院就医。如果您未经我院医保办核准自行到他院门诊部和住院部就医的（抢救生命的急诊除外），所发生的费用我院不承担，不补开转诊手续。

须知6：经我院医保办核准转入他院门诊就医的医保患者，先自行支付现金，本次转诊结束后，凭门诊转诊证明及医保办报销温馨提示到我院财务科申请办理报销手续。下一次因病情需要复诊的仍然按上一次转诊方法办理手续，重新到首诊医生处开具转诊证明。

九．绑定时间须知：

住院医保门诊、少儿医保门诊、农民工医保门诊与住院在我院需要办理绑定手续，方能顺利在门诊或住院部就医，绑定的时间和方法：

须知1：个人绑定：已经被深圳市社保局授权个人绑定的人员，可自行到我院门诊填写申请表后，到我院门诊部一楼住院收费窗口办理绑定。

须知2：单位集体变更绑定：以单位为授权经办人的住院医保、农民工医保集体变更医院绑定工作，请您准备变更申请书表（内容包括法人代表签字，公章，联系电话等），经办人身份证，单位委托证明书等，到我院医保办办理绑定手续。

须知3：住院医保门诊、农民工医保门诊与住院绑定时间（少儿医保变更绑定时间）：本月19日前受理绑定成功的，在下月1日起可以在我院门诊刷社保卡；超本月19日后办理绑定成功的，我院绑定人员在您的绑 定回执上注明并告知您，刷社保卡享受时间将在第三个月的1日起。（举例，如1月25日绑定我院，刷医保卡享受时间为3月1日），而少儿医保门诊当月首次绑定即可可享受少儿医保待遇，如果您的孩子不是绑定在我院门诊的，建议使用您的综合医保个人账户余额超过3894元以上部分可为您的孩子支付门诊医疗费用。

须知4：异地医保（异地职工医保、异地新农合），持您户籍所在地社保局发出的申请表，到我院医保办办理绑定登记手续，关于门诊及住院部所发生的费用报销情况请您咨询您户籍所在地的社保局。

十.根据社保局政策要求：综合医疗保险参保患者，个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资（2011年为3894元），其超过部分可支付本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女门诊就医服务时的基本医疗费用、地方补充医疗费用，健康体检、预防接种费用。

须知1：收费员应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿社保卡或家庭成员社保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。

须知2：综合医保参保人因病情需要做门诊“大型医疗设备检查治疗”时，我院的临床医生将按规定详细记录您的基本信息、社保卡号码、单位、电话，申请单要求的内容，填写专用申请单：综合医保填写三联《深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单》，同时还须填写普通申请单，需要您持单及门诊病历到我院二楼门诊部主任办公室登记核准；工伤医保填写四联《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目申请单》，到我院医保办登记核准；而其他医保仅填写医院普通申请单，直接到收费处交费检查即可。

十一.生育医保待遇须知：凡参加综合医保、住院医保均具备生育医保险种。对违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用，医疗保险不予偿付。

须知1：生育医保参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医保基金支付。门诊产前检查、计划生育手术项目，由妇产科医师在检查单或手术项目治疗单上加盖“生育医保专用章”并填写社保卡号和医师签章。收费员按“生育医保通道”记账。

须知2：为生育保险参保人提供产前检查等服务时，产科医生应严格按照社保部门规定的生育医疗保险检查程序进行，核对生育医保所具备社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明，请您准备好。须知3：已参加综合医保、住院医保的生育医保却未办理深圳市计划生育证明的患者进行计划生育项目的门诊，请您先自费，在本次生产期间

办齐相关证明后再补记账；而住院时出现类似情况先自费，交足押金挂帐，待办齐证明后到医院重新按生育医保再次结算。

须知4：在您怀孕期间需要保胎的，此项属于基本医疗保险范围，只要您具备有效的社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明复印件（收住医生和住院收费处检验原件）方可按医保住院记账手续办理，如果您参保的是农民工医保，同样可以享受。

*如果在您就医时，仍然对上述说明不能理解，可向导医小姐，收费人员，客服人员，主诊医师咨询，将会为您耐心解释。

深圳市社会医疗保险参保人住院就医须知

已经购买了深圳市社会医疗保险的参保人，在您准备办理住院时，为了保护您的利益，请您主动出示本人社保卡！

一.门急诊医生应规范门急诊病历的如实书写，严格掌握住院标准，对可以在门诊检查治疗的参保人应首先在门诊治疗，防止轻病入院现象的出现，对不符合住院标准的不能收入住院，符合住院标准参保人，持社保卡、各种检查报告单、社保局要求的资料到一楼住院收费处办理医保住院手续。

须知1：收治医生在收住院前，将按要求为您填写社保专用蓝字白底的入院通知书，有义务告知您需要准备本人的社保卡、身份证，涉及保胎、生育医保待遇还须配合医生提供有效的结婚证，现居地计深圳市划生育证明；入院后社保卡按社保局要求必须留在住院办理处，不得随意借出。

须知2：对单位或个人已缴纳上月医保费用的就诊患者，因未能及时取到卡，住院前，门诊收治医生查验患者制证回执或单位证明，或社保站打印的参保清单、或办新卡的回执；参保人凭前述资料到医院办理住院手续。如果您出院当日已领取到社保卡的，可以直接在我院刷卡结账。如果您出院时仍未领取到社保卡或不能提供生育证明的，先垫付足额押金，待领取到社保卡或补齐证明后再到我院刷卡按医保规定结账。

须知3：对生育医保入院的孕妇（包括保胎），请提供四个有效证的原件：本人社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明（必须有“孕期保健和接生”字样）。而终止妊娠手术在14周以上，与此相关的深圳市统一版计划生育证明（必须有“终止妊娠”字样）。因病理性疾病使用基本医疗保险范围内项目住院的，如先兆流产、异位妊娠、稽留流产、胎儿畸形等与婚姻有关疾病须提供有效的结婚证原件。

须知4：手续备齐后，将为您按医保规定办理入院手续；缺少上述证件之一者，暂时按自费收入住院，待补齐证件后，由住院各科通知收费处变更记账方式，并上交补齐好的证件到住院收 费处。

二．为了农民工医保参保人就医便利，非绑定我院的农民工医保需要住院时，可进行如下方法记账。

须知1：急诊记账 农民工医保参保人急诊住院时，我院先为其办理“急诊住院登记”，再予刷卡记账，系统自动按支付费用的90%予记账。

须知2：自行转诊记账 未经您首次绑定的医院逐级转诊，又非抢救生命的急诊住院的农民工医保参保人，非绑定我院的住院予刷卡记账，记账比例按规定降低20个百分点。农民工医保参保人住院时，医院未为其办理“急诊住院登记”，又无原绑定医院的网上转诊信息，可直接刷卡住院，系统自动按院级支付比例降低20个百分点记账。

三．符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，医院门急诊首诊医生应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程，并附“社会医疗保险受伤证明书”，在住院时留存病历，以备社保部门核查。

须知1：我院门急诊骨科、外科均备有统一格式的“社会医疗保险受伤证明书”，如果您符合医保住院条件的，请您及您的证明人按证明书内容详细填写，并请签字和按手印。建议您将您的受伤原因实事求是描述，不要造假，一经社保局今后查处，将以骗保论处，并追究经济和法律责任。

须知2：根据国家法规要求，门急诊医生必须严格把关，不允许将轻病住院，将打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、因他人侵害行为造成伤害、故意自伤自残等收入医保记账住院。

四.住院治疗期间，应积极配合医生治疗；不能干预医务人员执行诊疗常规。配合和监督医务人员严格执行医保目录；参保人出院时不得要求超量带药、不得带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验、治疗等项目的费用不得记入医保住院。

须知1：根据深圳市社会医疗保险用药管理办法有关规定，出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般控制在七日量，不能带各种检查、治疗出院；因疾病疗程确需增加带药量的须经我院医保办审核同意后，但不可超过30天量。

须知2：自觉抑制不必要的医疗需求，由于基本医保只能满足“基本医疗需求”，决定了参保人员在医疗消费的类型，请您积极配合医务人员做到“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”，为此不能违反医保政策，无理要求医师违规开与诊断疾病不相符的药品和检查，不能要求医师违规使用“限用范围”的药品，更不能冒名顶替住院检查。

五.未达到入院标准的，不能强行提出住院要求。达到出院标准的，不能强行要求继续住院。不能挂床住院。参保人未住院检查治疗的或社保部门同一天内3次检查参保人都无故不在病房的，属挂床住院。因病情需要，在10日内需要再次住院的，必须办理“十日内住院登记手续”。须知1：对“十日内再住院”的医保患者，必须携带入院通知书、社保

卡、身份证原件、上次出院小结到医保办审批，住院收费组组长接到医保办指令，即给予解锁按医保规定办理住院手续。

须知2：收治医师在收入患者住院前，有义务有责任询问参保人有无社保卡。参保人在入住院前经我院医护人员询问，有无参加深圳市社会医疗保险和具备社保卡，参保人或其家属回答没有，请您和您的家属在“住院病友告知书”社保电脑号处，签上“无医保”并签名。配合和支持社保部门工作人员的现场检查。参保人员就医时不履行义务，不听劝阻，无理纠缠医护人员的，检查人员及医院有权扣留社保卡，并移交市社保局相关部门。

须知3：住院期间，如病情需要使用目录外自费药品、目录外诊疗项目时，我院医生履行自费告知义务，并请您及您的家属签字同意后，方可选择使用。

六.工伤医保住院时因病情需要使用单价超过2000元以上的一次性医用材料，进口药品超50元以上的，涉及红外线、中药封包治疗必须经医生开单后，按照社保局的要求应明确填写具体治疗部位、疗程、用法，检查项目、部位，手术材料、厂家名称及电话和相关具体费用，厂方代表或家属持单到我院医保办审核；如需再次审批的项目，医保办会指引您到布吉社保站或龙岗区社保分局工伤科等部门审批，同意后方可进行检查治疗。

须知1：在为工伤患者提供社会保险支付范围外的医疗服务时，我院科室主管医生将会为您解释，使用的原因和目的，明确具体自费项目、大致费用，征得您的同意或您的家属或您的厂家公司负责人的同意并签字确认后，注明日期，方能选择。

须知2：根据社保部门的要求，需要到我院医保办审核，再到布吉社保站或龙岗区社保分局工伤科审批的项目，请您尽快去办理，不要因一时疏忽耽误审批的时间。

七.我院属于社会办民营医院，按照国家规定，仅能提供地方税务发票。非参加本市医保的病友,医疗费用报销事宜请及时咨询您参保地社保部门。

须知1 如果您在门诊：需要打印正式税务发票的病友，请凭当日在我院门诊消费的收据，在一楼住院收费窗口换取。

须知2 住院期间：需要打印每日住院费用清单的社会医疗保险（包括工伤）住院的参保病友，请报您的床号到住院部各病区护士站打印；

须知3 出院时，请核对您住院费用明细清单，办理住院结算手续时，根据您的需要，我院住院收费处工作人员将会为您打印地方税务发票。

*如果在您就医时，仍然对上述说明不能理解，可向导医小姐，收费人员，客服人员，住院部医护人员，主管医师咨询，将会为您耐心解释。

感谢您及您的家人选择深圳中海医院就医！祝您健康，快乐幸福！

第四篇：西安市城镇居民基本医疗保险就医须知

西安市城镇居民基本医疗保险就医须知 2008年5月21日

为使广大参保居民及时了解我市城镇居民基本医疗保险政策，掌握看病就医程序，根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发【2007】141号）、《西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》（市劳发【2007】215号）文件的规定，现将就医和医疗费用报销有关问题向广大参保居民明确如下：

一、门诊特殊病种

（一）门诊特殊病种范围

1、恶性肿瘤门诊放、化疗；

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植术后服用抗排斥药。

（二）就医审批程序：

参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。

审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括，病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括，血、尿常规、肾功能、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊化疗）、《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

（三）费用结算：

经市医疗保险经办机构审批通过后，参保居民在西安市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担50%，统筹基金支付50%。个人负担部分有个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

二、门诊慢性病

（一）门诊慢性病范围

1、冠状动脉粥样硬化心脏病（不含隐匿型）；

2、原发性高血压病（限50周岁以上人群）；

3、糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微笑血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病

坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）。

（二）申报审批程序：

患有上述慢性病的参保居民有本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保

障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。

社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申

请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。报区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准，对上报的病例及相关资料进行审核，对参保居民病情符合门诊慢性病标准的，统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员名单逐级反馈给参保居民。

（三）费用结算：

认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年6月底，将认定后享受待遇当就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗非累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金追高支付限额为2000元）对医疗费用进行审核，经市医疗保险机构复审确认后予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。

三、住院就医

（一）就医医院：

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民需要住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。

（二）就医结算程序：

参保居民所患疾病经门诊主任医师诊断确实需要住院治疗的，有患者本人或家属持住院证、《居民医保证》，先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂帐手续，再到住院处办理住院手续加付押金（押金根据病情情况交付），开始住院治疗，出院时（出院第一诊断符合病重目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市场医疗保险经办机构按月结算。

（三）费用结算标准：

按照《暂行办法》规定：参保居民在医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元；

2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，城镇非从业居民按照以下比例支付：社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院，统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院，统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院，统筹基金支付40%，个人承担60%。少年儿童统筹基金支付比例按照城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

3、每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

4、医疗费用结算时，凡符合规定用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围的医疗费用，直接纳入报销范围，根据所住定点医疗机构级别，按相应统筹基金支付比例予以报销（即乙类药品、体内置放材料、人体器官组织移植、特检特治等费用，不再按原规定先支付一定比例的费用再按定点医疗机构级别报销的办法执行）。

5、统筹基金累计最高支付额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民

3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一最高支付限额可予以适当提高）；

6、住院费用结算规定

①住院治疗疾病须符合《西安市城镇居民基本医疗保险住院病种目录》（少年儿童病种目录另行规定），病种以出院第一诊断为准。参保居民患病种目录以外疾病要求住院治疗、在非定点医疗机构就医和超过用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。

②住院预交押金由定点医疗机构根据参保居民病情和所发生的医疗费用确定，原

则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。

③患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。

四、转诊就医

因病情需要在定点医疗机构之间转诊的参保居民，需持医师根据病情开具的 《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗保险经办机构备案后，进行转院治疗。

五、零星医疗费用报销

（一）范围：①门诊紧急抢救病种在非定点医疗机构就医发生属于统筹基金支付范围的医疗费（指：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血胸、喉梗塞及气管支气管梗塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者）；②因探亲、休假等原因临时赴外，在异地发生的急诊住院治疗发生属于统筹基金支付范围的医疗费；③参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年以上（不含各类性质出国出境人员）的，发生属于统筹基金支付范围的医疗费。

（二）医疗费用报销程序：参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、住院病历复印件（含病历首页、长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等材料，报所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算，参保居民到区县医疗经办机构领取报销的医疗费用。

第五篇：办理“易地就医”审批须知(基本医疗保险)

办理“易地就医”审批须知(基本医疗保险)

一、审批范围：

1、在职长期驻外工作的参保人员；

2、退休异地安置的参保人员。

二、所需材料：

1、《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》（一式两份，可从开发区社保网下载），审批单填写完整准确，并加盖异地就医所选医院公章、异地医疗保险经办机构公章以及所在单位公章；

2、申请人的社会保障卡。

三、审批流程： 下载并打印《北京市基本医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》（一式两份），按要求填写完整 ——→异地就医所选医院盖章 ——→所选异地定点医院所属医疗保险经办机构盖章——→申请人所在用人单位盖章——→到参保人所属社保中心变更人员信息（将人员类别由“在职”或“退休”改为“在职长期驻外”或“退休异地安置”）——→到参保人所属医保中心易地安置审批窗口办理审批手续。

四、经办时限： 正常工作日，上午9：00-12：00，下午1：30-5：00，即时办理。单位办理份数较多时，可留下纸介及联系方式，审批完毕后电话通知单位经办人。

五、注意事项：

1、参保人员可选择异地两家乡级（含）以上定点医疗机构，并保留一家本市定点医疗机构，本市定点医疗机构选择更改需到参保人所属社保中心办理；

2、基本医疗在职长期驻外人员审批有效期限为审批之日起一年；退休异地安置人员为审批之日起三年，如需续批的，请提前办理续批手续，续批所需材料与流程与首次相同；

3、经审批后，《北京市基本医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》医保中心留存一份，参保人个人留存一份，请妥善保管；

4、审批有效期限内需更改异地就医医院的，须先将在原异地定点医院发生的费用上报后，重新填写《北京市基本医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》并按原流程办理；

5、请将在异地定点医疗机构就医的诊断证明、收据、费用清单、处方明细等报销相关材料妥善保存，以供今后审核报销使用。