美国医保改革

第一篇：美国医保改革

美国总统奥巴马23日在白宫签署了耗资高达9380亿美金的医疗保险改革法案，将为此前无医保的约3200万美国人提供医疗保障，可谓1960年代以来美国国内政策的最大转变。下面我们一起来了解一下与医疗保险相关的词汇。health care reform 医疗保险改革

health insurance 医疗保险

health coverage 医保覆盖面

premium 保费

deductible 自付扣除金

uninsured 没有医疗保险的人

under-insured 医保不足的人

indemnity plan/fee-for-service 定额理赔制度（美国最初实行的医疗制度）managed care 管理式医疗

government-funded plans 由政府支持的医保项目

Employer-Provided Insurance 由雇主为雇员提供的保险

fomulary（保险）处方药物表

Medicare 医疗保险制（针对65岁以上老人的老年医保）

Medicaid 医疗援助制（以穷人和伤残者为对象的医疗补助制度）

Medigap 差额医疗保险（填补联邦医疗保险之不足）

pre-existing conditions（投保前已存在的疾病）

comprehensive coverage 全险

hospital-surgical coverage 住院及手术费补偿

catastrophic coverage/major medical insurance 重大疾病险

specified disease policies 定向疾病险

long-term policies 长期护理险，如用于养老院的开支

policy 医保保单

coinsurance 分担保险（指的是投保人对于超过自付额以上那部分医疗费要分担一定金额或比例的费用，通常为20%）

copayment 分担金额（即投保人为每次就诊支付少量费用，虽然通常不超过10美元，但主要还是为了防止投保人滥用医疗资源）

capitation 保险公司每年赔付投保人的总额上限

out-of-pocket maximum 投保人每年自付额的上限

Health Care Reform

After decades of failed attempts by a string of Democratic presidents and a year of bitter partisan combat,President Obama signed legislation on March 23, 2010, to overhaul the nation's health care system and guarantee access to medical insurance for tens of millions of Americans.It was the largest single legislative achievement of his first two years in office, and the most controversial.Not a single Republican voted for the final version, and

Republicans across the country campaigned on a promise to repeal the bill.After they took control of the House and expanded their ranks in theSenate in the November elections, action on health care was at the top of their agenda.Both sides agree that undoing the bill completely would be next to impossible, given the Democrats' veto-proof hold on the Senate, and that some parts of it are likely to prove quite popular.But there was also a recognition that Republicans in the Capitol--and perhaps more importantly, in governor's office around the nation--could seriously undermine, slow or whittle away at the bill.A number of lawsuits are also working their way through the federal court system and are likely to end up before the Supreme Court.And inSeptember, a number of

important provisions took effect--just in time for the midterm elections.Insurers are now banned from dropping sick and costly customers after discovering technical mistakes on applications and required to offer coverage to children under 26 on their parents’ policies.The landmark bill signed by Mr.Obama will provide coverage to an estimated 30 million people who currently lack it.Its passage assures Mr.Obama a place in history as the American president who succeeded at revamping the nation's health care system where others, notably Harry Truman and Bill Clinton, tried mightily and failed.The measure will require most Americans to have health insurance coverage;would add 16 million people to the Medicaid rolls;and would subsidize private coverage for low-and middle-income people.It will regulate private insurers more closely,banning practices such as denial of care for pre-existing conditions.The law will cost the government about $938 billion over 10 years, according to the nonpartisan

Congressional Budget Office, which has also estimated that it will reduce the federal deficit by $138 billion over a decade.The victory for Mr.Obama and the Democratic leaders of Congress came after a roller-coaster year of negotiations, political combat, hearings delving into the

minutiae of health care and a near-death political experience after they appeared to have reached the brink of success.On Nov.7, 2009, the House had approved its bill by a vote of 220 to 215, while the Senate passed an $871 billion bill on Dec.24.But even as the House and Senate worked to merge their bills, their fate was put in jeopardy on Jan.19, 2010, by an upset Republican victory in a special election to fill the Senate seat in Massachusetts held for decades by the late Senator Edward M.Kennedy, depriving the Democrats of the 60th vote needed to block a Republican filibuster of a final bill.Mr.Obama and Democratic leaders in Congress settled on a strategy in which the compromises needed to align the two versions were stripped down to only those measures that fit within a budget reconciliation bill, which under Senate rules could not be filibustered, a move that paved the way for passage.The pivotal moment in the long legislative battle came in a dramatic Sunday evening vote, when the House on March 21 approved, 219 to 212, the health care bill that the Senate had passed in December.Later that week, the House and Senate completed passage of a set of fixes to the bills, compromises worked out as part of the complicated legislative maneuvering that allowed Democrats to achieve their

long-sought goal despite having lost their filibuster-proof 60-vote "supermajority'' in the Senate in January.

第二篇：美国医保制度

美国医疗保险制度

美国医疗服务体制是市场化与政府作用的产物。作为超级大国，美国在科技和经济领域中具有优势地位，成为各国纷纷效仿的榜样，然而其医疗保险制度，却不被许多研究者看好。

美国的医疗保障是以民间的私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。美国约40%的医疗费用来自私营医疗保险计划，即使是政府医疗保险计划，其很多操作工作也是由私营医疗保险公司去执行的。这些私营保险公司主要分为两类：非营利性健康保险公司，如蓝盾、蓝十字公司，及营利性商业保险公司。它们只提供对较低费用的医疗项目的保险服务，对一些昂贵的医疗服务项目则设立单项保险。

政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。美国的医疗照顾制度包括医院保险和补充医疗保险两部分，前者的资金来源于社会保障工资税，后者的25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。医疗救助制度是政府对低收入人群、失业人群和残疾人群提供的医疗服务项目，联邦政府支付55%、州政府支付45%，以便对上述人群实行部分免费医疗。此外，还有工伤补偿保险、某些少数族裔免费医疗、军人医疗计划等特殊医疗保障项目。

美国的医院有公立、私立之分，主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30%；私立医院有非营利性和营利性之分，分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利组织经营；营利性医院主要服务对象是具有支付能力的患者。

美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势，能够通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求。另外，它是在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面有较好的保证。由于将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。但是市场化也带来服务和保险的不公平，而且价值规律和市场竞争对这一市场的影响也是有限的，在这个市场中，医生对医疗服务的消费有最终决策权。美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。

自1912年美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了“建立全民医保体系”的构想，医保改革不断成为历任总统们的竞选议题或者执政措施。罗斯福、杜鲁门、尼克松、克林顿都为美国的医保制度改革作出了巨大贡献。2010年3月23日，美国现任总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。这个法案是奥巴马执政以来最重要的立法成果之一，被称为美国社会保障体系45年来最大变革，将对个人、企业和政府产生深远影响。然而同时该立法也备受争议。美国民众在医改问题上存在严重分歧，《纽约时报》与哥伦比亚广播公司2012年3月26日公布的民调显示，47%的人支持医改，36%的人反对医改。该医疗改革是为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障。美国共和党、茶党等党派批评，医疗保险改革违宪，因为医保是强制保险政策，并且会产生大量臃肿的官僚机构，导致社会矛盾激化等问题。

第三篇：医保付费方式改革

我国医保支付制度现状及发展

——基于总额预付制的影响

专业：社会保障姓名：学号：

摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。

关键词：支付制度总额预付

一、支付制度改革取得的成效

从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。

全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。

二、支付支付改革出现的问题及原因分析

然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明

市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：

1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理

医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当

任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）

碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。

3、弱势医生与强势政府间的博弈

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。

三、支付方式改革的方向

1、加强对总额预付制的管理。

加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。

2、医保经办管理机构的改革

进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。

3、公立医院改革

政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。

总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。

参考文献：

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第四篇：加拿民医保VS美国医保

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加拿大全民医保VS美国医保

今年的3月11号，加拿大多伦多妇女学院医院的医生丹尼尔.马丁在美国参议院一个下属委员会的听证会上，介绍加拿大的医疗保障体系，并回答质疑。

加拿大全民医疗保险VS美国医疗保险

来自北科罗拉多的共和党参议员理查德.博尔(Richard Burr)不客气地问道，请问加拿大每年平均有多少病人在等待治疗期间死亡。丹尼尔回答道，这个我不清楚。但是，我知道每年有4万5千名美国人因为没有医疗保险而死亡。

这段对话被美国以及加拿大媒体反复播放，丹尼尔.马丁医生一时间成了网络红人，有些媒体甚至把她称为加拿大的“英雄”。加拿大广播公司的《当下》节目采访了她。

她表示，从来没有想到会因为这个听证会而受到公众和媒体的注意。她说，我很吃惊，我还开玩笑说，我以为只有我妈妈才会看听证会的视频呢。

她说，这显示了全民医疗保健是加拿大人引以为傲的事情。抛开所有的挑战，加拿大全民医疗保健体系中，人们根据需要得到治疗，而不是根据你的经济能力得到服务，这一点是令加拿大人非常骄傲的。

多伦多的医生丹尼尔因在美国国会作证时为加拿大医疗体系辩护而走红。在这次的听证会上，来自世界其他地方的医学专家聚集在一起，各自讲述美国之外的医疗体系的运作，并与美国的体系做出比较。这真不是一件容易的事情。

丹尼尔称，最重要的是，美国的医疗体系正面临改革。他们面对的最重要的两个问题，一个是还有相当一部分人没有医疗保险。也因此，无法支付医疗费用是导致美国人破产的最大一个原因 – 政府需要想办法来减少这个风险;还有一个问题是费用，美国的医疗费用在过去几年有了戏剧化的增长。我觉得，这两点

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是美国目前医疗保险体系面临的问题。

目前，美国政府提出的“可负担的医疗保险”，或者人们更为熟悉的一个叫法是“奥巴马医保”。美国正试图从以前的单一市场运作的医疗保险体系，过渡到市场与政府共同经营的体制，让更多的人加入到保险系统中来，也让更多的人得到医疗体系的保护。

丹尼尔称，很多人问她，美国应该从加拿大医疗保险体系学习些什么。尽管她在听证会上为加拿大体系辩护，但是，也坦率承认，加拿大的医疗保险体制也面临严重挑战。

她说，我想说，相比于加拿大的体系，我更愿意把它看作是文化上的不同。比如绝大多数的情况下，加拿大人需要通过自己的家庭医生，才能进一步去看专科医生。这种文化美国人是否接受。

她也指出，加拿大的医疗保健体系面临很多挑战。比如，有一些人没有家庭医生，这是一个问题。另一个问题是，加拿大某些病例，病人等候时间过长。

加拿大医疗体系中的私人医保收效差

日前，有分析文章称，加拿大的私人医疗体系需要更有效的管理。据2011年的数据，加拿大私人医疗体系的保险收入与支出差距达到了680亿加元。

除了每个省的全民医疗保险系统之外，加拿大有60%的人享有私人医疗保险。这类的私人保险是由人们所在的公司从商业保险公司购买，主要覆盖包括处方药、牙医以及眼科医生等项目。这个体系也是加拿大公共医疗保险

分析称，过去的20年间，私人医疗保险的回报明显降低。在1991年，加拿大人每交付一块钱给私人医保，可以得到92分的回报;但到了2011年，这个数字降低到了74分钱。这意味着，加拿大人要支付更多的私人医保。

而专家们给出的建议是，第一，让公费医疗体系替代私人医保中的某些项目;第二，就私人医疗保险制定新的规则。

（转自加拿大华人网）

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第五篇：医保改革的先行者

医 保 改 革 的 先 行 者 www.xiexiebang.com 2004-4-22

记 得 小 时 侯 因 为 身 体 不 好，三 天 两 头 进 卫 生 所，打 针 吃 药 是 家 常 便 饭，因 为 那 时 我 享 受 的 是 医 疗 统 筹，一 切 费 用 都 由 国 家 包 起 来 了。但 如 今 时 代 不 同 了，看 病 要 花 钱 了--

雾 里 看 花 谈 医 改

----随 着 国 家 经 济 由 传 统 的 计 划 经 济 模 式 逐 渐 转 变 为 市 场 经 济 模 式，在 原 来 的 经 济 体 制 下 逐 步 建 立 起 来 的 公 费 医 疗 体 制 的 弊 端 也 显 露 无 遗： 职 工 无 论 大 病 小 情，所 有 的 费 用 都 由 国 家 和 企 业 承 担，最 重 要 的 是 没 有 将 医 疗 消 费 与 职 工 的 切 身 利 益 联 系 起 来，反 正 花 多 花 少 都 不 是 自 己 掏 钱，浪 费 现 象 严 重，人 情 药 也 屡 禁 不 绝，企 业 和 国 家 财 政 早 已 不 堪 重 负。这 种 医 疗 体 制 已 经 到 了 非 改 不 可 的 地 步。

----目 前，公 费 医 疗 体 制 改 革 的 基 本 思 路 是 建 立 由 医 疗 保 险、医 疗 补 充 保 险 和 社 会 救 济 等 形 式 组 成 的 综 合 医 疗 保 障 体 系。职 工 的 医 疗 费 用 由 个 人、企 业、国 家 共 同 承 担，这 样，既 可 充 分 调 动 职 工 的 积 极 性，又 大 大 减 少 了 国 家 和 企 业 的 负 担，也 符 合 国 家 的 根 本 利 益 和 市 场 经 济 的 改 革 方 向。

----但 医 疗 体 制 的 改 革 关 系 到 广 大 城 镇 职 工 的 切 身 利 益，覆 盖 面 广，情 况 复 杂，已 不 仅 仅 是 一 个 经 济 问 题，而 且 是 一 个 重 要 的 社 会 问 题 和 政 治 问 题。正 是 基 于 这 样 的 考 虑，国 家 早 在1994 年 就 在 镇 江、九 江 等 地 区 进 行 了 医 疗 体 制 改 革 的 试 点 工 作。两 江 地 区 的 改 革 主 要 借 鉴 的 是 德 国 和 荷 兰 的 医 疗 体 制 模 式，采 用 三 通 道 的 医 改 方 案，即 按 个 人 帐 户、隔 离 带、统 筹 金 三 个 收 费 段 收 费，由 医 疗 保 险 中 心 对 所 辖 医 院 进 行 医 疗 监 控 和 经 费 清 算。改 革 取 得 了 一 定 的 进 展，但 也 存 在 许 多 问 题。

----1998 年11 月26、27 日，全 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 改 革 工 作 会 议 在 北 京 召 开。会 上，确 立 了 职 工 医 保 的3 条 原 则。

坚 持“ 低 水平、广 覆 盖”，保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求。

实 行 基 本 医 疗 保 险 费 由 单 位 和 个 人 共 同 负 担，形 成 新 的 筹 资 机 制。

建 立 社 会 统 筹 与 个 人 帐 户 相 结 合 的 基 本 医 疗 保 险 制 度，明 确 统 筹 资 金 和 个 人 帐 户 各 自 的 支 付 范 围，分 别 核 算，不 能 相 互 挤 占。个 人 帐 户 主 要 支 付 小 额 医 疗 费 用 或 门 诊 费 用，统 筹 基 金 主 要 支 付 大 额 医 疗 费 用 或 住 院 医 疗 费 用。

----医 改 实 行 后，现 行 的 医 疗 管 理 模 式 将 极 大 地 改 变，计 算 机 和 网 络 将 在 新 的 管 理 模 式 下 扮 演 重 要 的 角 色--各 种 收 费 比 例 的 计 算 和 医 改 中 的 各 种 优 惠 政 策 比 例，自 费 药 和 公 费 药 的 划 分，个 人 帐 户 的 建 立 和 管 理，医 院 与 医 保 中 心 之 间 进 行 的 财 务 清 算 都 需 要 依 赖 于 网 络 和 计 算 机。北 京 国 腾 计 算 机 技 术 公 司 抓 住 时 机，在 对 国 内 外 医 院 管 理 信 息 系 统 进 行 深 入 的 调 研 和 分 析 后，采 用Informix 数 据 库，开 发 出 国 内 医 改 所 需 的 医 院 信 息 管 理 系 统--国 腾 医 院 信 息 管 理 系 统(以 下 简 称GTHIS 系 统)。

明 明 白 白 瞧 系 统

----GTHIS 系 统 的 设 计 按 照 国 家 即 将 采 用 的 医 改 模 式，对 医 疗 保 险 中 心 和 医 院 进 行 了 一 体 化 设 计，并 可 在 今 后 与 社 会 保 障 系 统 连 接。系 统 支 持Sun、HP、IBM、SGI、DEC 等Unix Server 和PC Server, 操 作 系 统 可 选 用Solaris、HP UX、AIX、SCO UNIX、Windows NT 等 开 放 的 系 统平台； 软 件平台 为Windows 95 和Informix Dynamic Server 7.x 数 据 库； 网 络 结 构 采 用 基 于TCP/IP 协 议 的 以 太 网。系 统 结 构

----GTHIS 由 医 疗 保 险 和 医 院 管 理 系 统 两 部 分 构 成，其 中 的 医 疗 保 险 部 分 包 括 财 务 管 理、医 疗 管 理、IC 卡 管 理、投 保 管 理、数 据 传 输、字 典 维 护、查 询 统 计、劳 资 管 理 等8 个 子 系 统； 医 院 管 理 部 分 则 包 括 挂 号、门 急 诊 收 费、住 院 管 理、药 库 管 理、药 房 管 理、财 务 管 理、医 务 管 理、字 典 维 护、院 长 查 询、数 据 传 输、数 据 采 集、系 统 功 能 维 护 等12 个 子 系 统。功 能 基 本 上 覆 盖 了 医 院 信 息 管 理 的 主 要 方 面，且 操 作 简 便、实 用 性 强，并 适 合 不 同 规 模 的 医 院、卫 生 所 和 保 健 站 使 用。以 上 两 部 分 有 机 地 结 合，形 成 了 一 套 较 完 整 的 符 合 医 疗 改 革 方 案 的 医 疗 保 险 及 与 其 配 套 的 医 院 管 理 信 息 系 统。

系 统 特 点----1.开 发 遵 从 国 家 的 有 关 标 准 和 规 范。符 合 标 准 意 味 着 系 统 通 用 性 好，适 应 性 强，易 于 维 护 和 升 级。

国 家 医 改 职 工 医 疗 费 用 支 付 办 法；

国 家 医 疗 信 息 系 统 指 标 体 系；

国 家 医 疗 信 息 系 统 代 码 库 标 准；

医 疗 卡(IC 卡)的 设 定 与 管 理 标 准；

标 准 的 数 据 库 结 构 与 数 据 字 典；

统 一 的 数 据 交 换 格 式。

----2.综 合 运 用 现 代 计 算 机 技 术、网 络 技 术、多 媒 体 技 术 和MIS 理 论，在 高 层 次 的 软 硬 件平台 上 进 行 开 发。

----应 用 软 件 采 用 快 速 原 型 法 开 发，Client/Server 结 构，模 块 化 结 构 设 计。系 统 同 时 提 供 IC 卡 的 管 理 和 维 护，有 效 地 解 决 了 医 院 信 息 系 统 中 信 息 源 的 输 入 及 管 理 的 瓶 颈。该 系 统 中 医 保 中 心 和 医 院 信 息 管 理 系 统 两 部 分 采 用 统 一 的 数 据 结 构 和 接 口 标 准，从 而 保 证 系 统 数 据 的 一 致 性 和 完 整 性，便 于 医 保 中 心 对 医 院 进 行 统 一 的 管 理 和 资 金 规 划。----3.采 用 控 制 层 技 术 和 模 块 化 结 构，使 数 据 与 程 序 相 对 独 立、程 序 与 控 制 参 数 相 对 独 立，提 高 了 系 统 的 可 维 护 性 和 可 扩 充 性。

----4.采 用 数 据 库、读 卡 机 及IC 卡 三 部 分 连 锁 加 密，在 系 统 外IC 卡 不 可 读 写。IC 卡 分 卡 加 密 及8 字 节DES 加 密 算 法，有 效 地 保 证 了 数 据 的 安 全 性。

清 清 楚 楚 看 实 施

----GTHIS 系 统 目 前 已 在 国 内 医 改 的 试 点 单 位 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 中 心 和 中 心 医 院 投 入 运 行。新 的 医 保 制 度 实 施 的 情 况 怎 样 ？ 国 腾 的 应 用 系 统 能 否 经 受 得 住 现 实 的 考 验 ？ 系 统 应 用 过 程 中 存 在 哪 些 问 题 ？ 为 此，记 者 走 访 了 石 家 庄 铁 路 分 局 的 有 关 实 施 单 位。

----据 石 家 庄 铁 路 分 局 医 疗 保 险 中 心 王 主 任 介 绍，作 为 铁 道 部 医 疗 改 革 试 点 单 位，石 家 庄 医 保 中 心 建 立 了 以 分 局 为 单 位 的 企 业 统 筹 医 疗 基 金 与 个 人 医 疗 帐 户 相 结 合 的 医 疗 保 险 制 度，并 于1998 年1 月1 日 正 式 启 动。医 保 的 对 象 主 要 是 分 局 的 职 工，其 特 点 包 括 点 多、线 长，跨 行 政 区 管 理(横 跨 河 北、山 西、山 东 的7 个 地 级 市)，铁 路 人 员 分 类 复 杂(分 在 职、退 休、离 休、家 属 和 委 托 等 多 种 类 型)，医 疗 单 位 多(5 个 医 院、17 个 卫 生 所、16 个 保 健 站、30 多 个 医 疗 点)，付 费 档 次 多，铁 路 医 保 政 策 复 杂 等 等，这 都 给 医 保 系 统 提 出 了 很 高 的 要 求。

----负 责 该 系 统 具 体 实 施 的 石 家 庄 分 局 电 子 所 的 崔 所 长 介 绍 了 整 个 硬 件 系 统 的 结 构。医 保 软 件 系 统 目 前 覆 盖 了1 个 中 心 和4 个 医 院，中 心 和 每 个 医 院 各 配 备2 台 双 机 热 备 份 的IBM PC 服 务 器(RAID 5 级 磁 盘 冗 余 阵 列)； 为 保 系 统 可 靠，采 用 双 路 供 电，并 配 备 了 大 容 量 的 长 延 时UPS。在 各 应 用 单 位 内 部 采 用 双 绞 线 的 以 太 网 结 构，各 医 院 和 中 心 间 通 过Cisco 的 路 由 器 拨 号 连 接。由 于 医 院 的 住 院 部 与 门 诊 部 分 开 设 置，故 门 诊 部 专 设 一 台 服 务 器 与 住 院 部 的 双 服 务 器 互 连。各 医 院 配 备 数 量 不 等 的 客 户 机，患 者 凭IC 卡 刷 卡 就 医，非 常 方 便。医 院 方 面 的 系 统 保 留 各 自 的 患 者 就 医 数 据，医 保 中 心 则 存 储 人 员 和IC 卡 信 息，保 留 查 询 结 果 和 分 析 数 据。医 保 中 心 要 汇 总 从 医 院 传 来 的 存 在IC 卡 上 的 费 用 以 及 黑 卡 和 遗 失 卡 等 信 息，对 后 者 在 整 个 系 统 内 发 布。

----医 改 后 的 医 院 管 理 模 式 发 生 了 哪 些 变 化 呢 ？ 现 在 的 医 院 不 同 于 医 改 以 前 的 合 同 医 院，必 须 首 先 解 决 自 己 的 生 存 问 题，换 句 话 说 医 院 的 最 终 目 的 是 要 赢 利。而 在 医 院 的 日 常 工 作 流 程 中，有 两 条 主 线，一 是 患 者，一 是 财 务 信 息。整 个 医 院 的 管 理 围 绕 着 患 者 看 病 时 资 金 的 流 动 展 开--从 挂 号 到 开 处 方 后 门 诊 收 费，药 品、处 置 的 费 用 信 息，甚 至 医 院 内 部 的 二 级 核 算(挂 号 员 挂 号、医 生 开 方 都 需 要 计 入 工 作 量)，都 应 有 据 可 查，最 重 要 的 是 必 须 要 及 时 抽 出 财 务 报 表，与 医 保 中 心 清 算。

----GTHIS 系 统 从1998 年4 月1 日 起 在 石 家 庄 医 院 首 先 运 行，后 保 定、阳 泉、邯 郸 医 院 相 继 开 通，经 过近一 年 的 实 践，医 改 工 作 初 见 成 效，医 改 软 件 也 经 受 住 了 考 验。至 目 前 为 止，共 发 放 医 疗 保 险 卡89900 张，全 年 共 筹 集 医 保 金7700 多 万 元，到 年 底 结 余2800 万 元，历 史 上 首 次 出 现 了 盈 余，门 诊 人 次 减 少(某 种 程 度 上 说 明 无 病 取 药 的 人 员 减 少)，住 院 床 位 使 用 率 上 升(工 作 效 率 提 高)，患 者 报 销 药 品 的 品 种 增 加(用 药 档 次 提 高)，有 效 地 控 制 了 医 院 药 品 的 不 合 理 流 失，基 本 解 决 了 医 院 的“ 三 长 一 短” 问 题(挂 号、收 费、取 药 时 间 长，病 人 看 病 时 间 短)，这 些 都 说 明 医 疗 总 费 用 降 低，医 院 效 益 提 高 了。

----但 系 统 目 前 也 存 在 一 些 问 题： 由 于 医 保 中 心 和 各 医 院 间 的 通 信 线 路 使 用 的 是 路 电 线 路，因 线 路 老 化，传 输 质 量 较 差，相 互 间 只 能 以9600Kpbs 的 速 率 连 接，造 成 医 保 中 心 与 医 院 机 房 的 联 系 时 断 时 续，系 统 功 能 的 实 现 受 到 了 一 定 的 限 制。

实 实 在 在 论 得 失

----采 访 过 程 中，总 有 一 个 疑 问 萦 绕 在 脑 际： 如 何 才 能 建 立 一 个 成 功 的 应 用 系 统 ？ 随 着 采 访 的 深 入，问 题 的 答 案 也 逐 渐 明 晰 起 来。----首 先，用 户 对 自 己 的 需 求 应 该 有 一 个 明 确 的 认 识，过 与 不 及 都 不 可 取。然 后 根 据 需 求 寻 找 有 经 验 的 专 业 公 司 来 设 计 开 发，这 是 保 证 投 资 成 功 的 关 键 一 环。在 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 系 统 的 建 设 中，也 曾 经 有 非 专 业 公 司 想 挤 进 来，但 因 为 不 了 解 医 保 的 特 殊 性，再 加 上 开 发 能 力 的 欠 缺，最 终 无 功 而 返，但 已 经 给 项 目 的 实 施 造 成 了 一 定 的 负 面 影 响。在 系 统 设 备 的 选 型 上, 在 经 济 能 力 许 可 的 条 件 下，关 键 部 件 一 定 要 选 最 好 的, 这 是 保 证 系 统 正 常 运 行 的 必 要 条 件。

----其 次，对 于 系 统 开 发 商 来 讲，首 先 要 正 确 选 择 开 发平台，据 国 腾 公 司 的 有 关 人 员 介 绍，之 所 以 采 用Informix 的 数 据 库 产 品 作 开 发平台，在 于Informix 产 品 占 用 系 统 资 源 较 少，性 能 稳 定。后 来 的 实 践 也 证 明 了 这 一 点。

----第 三，软 件 开 发 人 员 必 须 要 深 入 了 解 用 户 的 业 务 需 求，国 腾 的 这 套 系 统 前 后 历 时4 年，其 中 仅 建 立 系 统 模 型 就 耗 时 一 年 半，中 间 随 国 家 医 改 政 策 的 调 整 曾 三 次 进 行 重 新 开 发。在 系 统 的 开 发 过 程 中，开 发 商 要 注 意 与 用 户 的 沟 通 和 交 流，这 一 方 面 有 助 于 消 除 用 户 的 顾 虑，另 一 方 面 用 户 的 许 多 需 求 也 是 在 系 统 不 断 完 善 的 过 程 中 逐 渐 明 朗 起 来 的，开 发 商 有 时 候 能 启 发 用 户。

----最 后，用 户 应 该 认 识 到，大 型 系 统 的 建 设 不 是 一 次 性 投 资，运 转 起 来 后 还 要 投 入 相 当 的 人 力、物 力 和 财 力 去 维 护，对 这 部 分 开 支 要 有 充 分 的 思 想 准 备。最 重 要 的，计 算 机 和 网 络 管 理 是 新 事 物，要 让 使 用 者 从 思 想 上 转 变 观 念，这 才 是 系 统 成 功 的 决 定 因 素。