促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

第一篇：促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

劳社部发〔2006〕23号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：

一、进一步提高思想认识，明确基本原则

（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗 1

机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。

（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。

二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围

（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。

（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医

疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。

（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。

三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围

（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。

（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。

四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施

（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。

（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。

五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务

（十）要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。

（十一）尽快实现医疗保险经办机构与社区卫生服务机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。针对社区卫生服务机构特点，制定方便快捷、管理高效的业务管理流程。采取多种方式对定点社区卫生服务机构提供业务培训和技术支持。完善社区劳动保障平台建设，发挥社区劳动保障平台在医疗保险管理中的作用，协调医疗保险参保人员的社区管理。

各级劳动保障部门要在政府统一领导下，积极配合卫生等有关部门，搞好城市社区卫生体系建设中有关试点工作。通过实践探索，不断总结经验，认真研究解决出现的新情况和问题，重大问题及时上报。

劳动和社会保障部

二OO六年六月二十二日

第二篇：锦州市医疗保险参保人员就诊须知

1、城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，个人帐户主要用于支付：定点医疗机构门诊医疗费、定点药店购药费、“120”院前急救费、住院医疗费统筹基金起付标准以下的医疗费、住院医疗费按规定由参保人个人自负部分的医疗费。个人帐户不足时以现金支付。个人帐户的资金及利息为个人所有，可以结转和依法继承。

2、IC卡记载个人医疗帐户收支情况，是参保人员就医、购药的凭证，参保人可以随时凭IC卡查询用人单位和个人缴费情况及个人帐户收支情况。参保人员凭IC卡、《医疗保险证》，可以在市定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医。

3、门诊用药由医师按《基本医疗保险药品目录》规定，根据病情需要开具药方，参保人员不得要求指名配药和超量配药。门诊处方可以在医院取药，也可以持外配处方到定点零售药店购药。

4、参保人员患病需住院治疗时，须持专诊医生开具的住院证和《医疗保险证》、IC卡到住院处办理住院手续，应按规定交付押金（每次不超过1000元）。《医疗保险证》由医疗机构代管，出院时返还。

5、参保人住院首先要支付起付标准费用，标准如下：

6、住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下费用中，个人也要负担一定比例的医疗费。标准如下：

7、使用符合《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的，个人先支付单项药费的20%或30％；使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目中价格昂贵的医疗仪器设备的检查、治疗项目和

医用材料费（仅限国产），个人先支付费用的10-15%，余额再按基本医疗保险的规定支付。上述用药及诊疗项目，均须征得患者或其家属同意并签字。

8、因治疗需要，必须使用自费药品或进行基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目时，须征得患者或家属同意并签字，其发生的医疗费用全部由个人负担。

9、出院结算时，参保人员携带出院证明，到医院出院结算处办理出院结算手续。应由个人负担部分由个人与医疗机构结清，属于统筹基金支付部分，由医疗机构记帐结算。

10、参保人患有特殊病种：包括恶性肿瘤放疗、化疗；尿毒症透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；器官移植抗排异治疗；经专家组确认，医疗保险经办机构批准的其他慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组作出医疗鉴定，报医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。特殊病种门诊起付标准和个人负担比例按住院医疗有关规定执行，其发生的门诊医疗费先由个人垫付，符合统筹基金支付规定的，每年年中和年末到医疗保险经办机构报销。

11、参保职工患病（如恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等）符合住院条件，但确因年老体衰或行动不便不能住院治疗的，应由参保职工申请，定点医疗机构经治医师提出建议，医务科或家庭病床科出具《基本医疗保险家庭病床通知单》，由参保职工所在单位盖章同意，经医疗保险经办机构审核，到定点医疗机构办理建立家庭病床手续。家庭病床起付标准为200元，由参保职工自付，建床时间不超过90天，超过90天，应重新办理申请手续，重新计算起付标准。医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算，标准为每天30元。参保职工直接与医疗机构结算超额部分。定额内统筹基金支付部分由定点医疗机构记帐结算。家庭病床治疗中的出诊费、会诊费、交通费等其他费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三篇：关于实施城镇医疗保险参保人员免费健康体检

关于实施城镇医疗保险参保人员免费健康体检

关爱行动的通知

宜市医保字【2011】18号

市直各医疗保险参保单位：

为深入贯彻落实党和国家保障改善民生的重大部署，深化医药卫生体制改革“基本医疗要由治疗为主向防治并重转变”的要求，切实改善人民群众的健康水平，充分体现党和政府对人民群众的关心爱护。根据省人社厅、财政厅、卫生厅《关于实施全省城镇医疗保险参保人员免费健康体检关爱行动的通知》赣人社字[2011]107号文件要求，决定对市直医疗保险参保人员实施免费健康体检关爱行动，现就有关事项通知如下。

一、健康体检关爱对象：按规定在市本级参保并缴纳了城镇职工基本医疗保险费和城镇居民基本医疗保险费的、并有愿望健康体检的参保人员。不含已享受基本公共卫生服务及其他健康体检的人员。

二、健康体检时间：从2011年5月启动，2012年10月完成，各参保单位可选择：三八妇女节、五四青年节、“六一”儿童节、九九重阳节等不同时间段，组织不同类别人群进行健康体检。

三、健康体检项目及收费标准：

1、城镇职工医保参保人：

内、外、五官科物理检查（身高、体重、血压等）、血尿常规、肝肾功能、血脂（胆固醇、甘油三酯）、血糖、胸部X光、腹部B超（肝胆脾肾、前列腺、子宫及附件）、心电图。收费标准：优惠价每人100元。

2、城镇居民医保参保人：

（1）大、中、小学生：内、外、五官、口腔科物理检查（身高、体重、视力、口腔等）、血尿常规、血型、二对半，收费标准每人30元。

（2）幼儿园学生：内、外、五官、口腔科物理检查（身高、体重、视力、口腔等）、血常规、血型，收费标准每人30元。

（3）成年居民：内、外、五官科物理检查、血尿常规、肝肾功能、血脂（胆固醇、甘油三酯）、血糖、心电图，收费标准：优惠价每人50元。

四、健康检查医院：

必须是严格执行《定点服务协议》的医保定点医院和具有专职的体检人员、设备、场地、医保信息系统接口，经医保经办机构研究确定：市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院（幼儿园及学龄前儿童）、市第五人民医院、市第六人民医院、市第七人民医院、市中医院、浙赣医院、新建医院、欧阳骨伤科医院、博爱医院、市高职学院附属医院、一机厂职工医院、钽铌矿职工医院、温汤卫生院、洪江卫生院为体检医院。

五、经费结算：

各体检医院确定符合体检条件的参检人员，凭医保IC卡进行体检刷卡，检后将体检表复印壹份，原始体检表检后5天交参检人员，复印体检表每季分单位汇总报市医保局，市医保局根据体检表数量与微机核对后，拨款给各体检医院。为保护参保人员的隐私权，各体检医院应对体检报告保密。市医保局将根据体检表建立参保人员电子健康档案，纳入医疗保险信息系统统一管理。享受基本公共卫生服务及其他健康体检的人员的体检表，如属城镇职工医保或城镇居民医保参保人，各体检医院应复印一份体检表送市医保局，如体检项目没有达到本次体检的项目及收费标准，经市医保局审批同意后补检有关项目，费用结算按审批标准支付。

六、工作要求：各参保单位、体检医院要高度重视健康检查关爱行动，加强领导，积极做好健康体检关爱行动的组织、实施和舆论宣传。通过健康体检关爱行动，增强参保群众对医疗保险的认识，广泛宣传党和政府对人民群众的关心爱护，充分调动群众参加医疗保险的积极性和主动性，推进医疗保险制度建设。

宜春市医疗保险管理局

二O一一年五月四日

第四篇：海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工

作实施办法

状态:有效 发布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 发布部门: 海南省人力资源和社会保障厅、省财政厅 发布文号: 琼人社发[2010]377号

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作

实施办法

第一章 总 则

第一条

为进一步做好基本医疗保险管理服务工作，方便参保人员异地就医结算，规范异地就医行为，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条

本办法所称异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医的行为。

第三条

有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医结算：

（一）按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员；

（二）在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员；

（三）因病经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。

第四条

根据参保人员异地就医的范围不同，异地就医结算分为省内异地就医结算和省际异地就医结算。

第二章 省内异地就医结算

第五条

各统筹地区医疗保险经办机构经省异地就医结算经办部门与省内各统筹地区的定点医疗机构统一签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算中心系统平台开展异地就医服务业务。

第六条

参保人员在省内签订了异地就医结算服务协议的定点医疗机构就医时，由参保地医疗保险经办机构按本统筹地区待遇标准与定点医疗机构直接结算应由统筹基金支付的医疗费用。

第三章 省际异地就医结算

第七条

省人力资源社会保障行政部门与其他省、自治区、直辖市人力资源和社会保障行政部门在友好协商的基础上签订异地就医结算合作框架协议。

第八条

省内各统筹地区社会保险经办机构经省异地就医结算中心系统平台，与其他省、自治区、直辖市或其所辖统筹地区医疗保险经办机构开展异地就医结算工作。结算模式由省异地就医结算经办部门与异地医疗保险经办机构（定点医疗机构）协议商定。省内各统筹地区社会保险经办机构应确保上传异地就医结算中心系统平台各项信息的实时性和准确性。

第九条

参保人员在尚未与其所属统筹地区建立异地就医结算合作关系的省外统筹地区就医的，仍按《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》有关规定进行结算。

第四章 经办流程

第十条

省内异地就医经办流程：

（一）在省内异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省内异地就医结算证》。

（二）参保人员在省内异地住院时，省内异地安置人员需持《医疗保险证》、《省内异地就医结算证》及就医地定点医疗机构的《入院通知单》（转诊人员需持《转诊审批表》），到就医地定点医疗机构医保部门进行登记、身份确认后办理住院手续。医疗费中应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账并与参保地医疗保险经办机构结算。

第十一条

省际异地就医经办流程：

省外异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省际异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省际异地就医结算证》，到就医地定点医疗机构就医。

第五章 监督管理

第十二条

参保地医疗保险经办机构对异地就医人员基本信息要认真核对，确保信息准确，如有变化应及时通知就医地医疗保险经办机构。因信息不准确，造成参保人员不能按本办法就医和享受待遇的，由参保地医疗保险经办机构负责。

第十三条

对在省外异地就医的参保人员住院所发生的医疗费用，参保地医疗保险经办机构应按时与就医地医疗保险经办机构据实结算。

第十四条

就医地医疗保险经办机构应将异地就医工作纳入日常管理、定点医疗机构协议管理以及考核范围。要认真履行医疗费用审核结算的职责，对定点医疗机构的医疗服务进行监控，按时向参保地医疗保险经办机构反馈稽核情况。按时上传、下载相关信息，保证信息畅通。

第十五条

对在省外异地就医人员住院所发生的医疗费用，就医地医疗保险经办机构要及时与定点医疗机构进行费用结算。

第十六条

异地就医结算的具体办法由省社会保险经办机构另行制定。

第十七条

定点医疗机构要严格按照国家医疗保险有关政策因病施治、合理检查、规范用药、合理收费。

第十八条

对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付；因定点医疗机构原因造成的经济损失由医院承担。

第六章 附 则

第十九条

建立异地就医地结算管理服务的资金保障机制，异地就医结算管理服务所需的工作经费列入同级财政预算。

第二十条

本办法由省人力资源和社会保障厅、省财政厅负责解释。

第二十一条

本办法自2011年1月1日起实施。

第五篇：郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知

郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知

发布时间：2011-08-19

一、门诊就医流程及IC卡的使用

1、参保人员持医保卡到定点医疗机构挂号就诊。

2、参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记帐。刷卡时系统可显示该参保人员个人帐户状态，属正常情况的，刷卡后自动记帐并相应冲减个人帐户余额，同时打印出专用收据(清单)；个人帐户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规发票。

3、参保人员持交费单据和处方或检查治疗单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。

二、定点零售药店购药流程

参保人员到定点零售药店购药，药店工作人员应首先查验人、证、卡是否相符。相符的，到收款处刷卡记帐，个人帐户金额不足的，以现金支付。定点零售药店将有关购药明细录入微机管理系统，同时打印清单、开具有效票据。参保人员凭清单或有效票据取药。

三、如何办理入院、出院手续

因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证、并填写《住院申请表》，经医保审核后，缴纳住院押金，办理住院手续，并将医保卡交至医院。出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。

四、参保人的住院知情同意权

1、住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知出部分自费。危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。

2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费统筹基金不予支付。

3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记帐，发生相关费用由参保人员全额负担。

五、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续

《郑州市社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合科办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。

六、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定

基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。

七、转诊、急诊、外地就医的相关规定 外地转诊的条件：

1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；

2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；

3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。

参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。

参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。

外地就医条件：

1、在外地居住一年以上的退休人员；

2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。

八、门诊规定病种的范围及办理手续

（一）病种范围

职工医保门诊规定病种：

1、恶性肿瘤；

2、慢性肾功能不全（失代偿期）

3、异体器官移植；

4、急性脑血管病后遗症；

5、伴严重并发症的糖尿病；

6、肝硬化(肝硬化失代偿期)；

7、心肌梗塞型冠心病；

8、高血压病III期；

9、慢性支气管炎肺气肿；

10、类风湿性关节炎；

11、慢性心功能不全（心功能III级）

12、结核病；

13、精神分裂症；

14、再生障碍性贫血；

15、系统性红斑狼疮；

16、甲状腺功能亢进；

17、强直性脊柱炎；

18、肺间质纤维化；

19、帕金森氏病；20、慢性肺源性心脏病；

21、血友病；

22、慢性丙型肝炎。

居民医保门诊规定病种为前三项。

（二）申报程序

参保人任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种的诊疗定点医院，携带医保卡，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材科，在该定点医院医保科，经医师初审合格后，填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩照3张。在医保中心指定医院体检，并经专家鉴定合格后发放《门诊规定病种就医证》。

（三）报销比例： 实行病种限额，刷卡取药。职工医保按75％的比例支付，居民医保按60％的比例支付。

核算方法：在病种定额标准内，甲类药品医保支付75%,个人负担25％；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付75％。医保支付金额由医院记帐，自费和自付部分从医保卡个人帐户或现金扣除。

九、下列情况发生的费用统筹基金不予支付

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、婴儿保险箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；

4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

十、参保人的义务

参保人就医应自觉杜绝弄虚作假、冒名顶替，挂床住院，搭车检查、用药等骗取统筹基金的违规行为，一经查出将停止当事人的医保待遇并通知所在单位，给予通报批评。非法骗保触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。参保人发现上述违规现象应及时向市医保中心监督检查部门进行举报，经查属实的，市医保中心将根据查处违规数额对举报人进行奖励。

郑州人民医院医保科