对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

第一篇：对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

陈建成医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。

医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。

对医疗保险基金运行风险的分析

医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。

目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。

从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。

中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。

我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。

对抵御医疗保险基金风险的几点建议

医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。

加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。

进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。

推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。

加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。

改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改

制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。鉴于目前情况，单凭医疗保险部门是不可能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的安全运行。

刚刚起步的医疗保险制度改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积累。但短时间的运行不能说明政策制度的完美，还必须在实践中不断加以完善。

第二篇：对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

.对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

陈建成

医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。

医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。

对医疗保险基金运行风险的分析

医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基

..金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。

目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。

从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。

中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。

我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。

对抵御医疗保险基金风险的几点建议

..医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。

加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。

进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经

..办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。

推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。

加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。

改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改 本新闻共2页,当前在第1页 1 2.

第三篇：对宜昌市直及城区医疗保险基金运作情况的分析及建议

对宜昌市直及城区医疗保险基金运作情况的分析及建议

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对宜昌市直及城区医疗保险基金运作情况的分析及建议

［ 作者：严红武

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发布时间：2009-3-6 10:56:33 ］

宜昌市财政局

严红武

宜昌市医疗保险基金主要包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、大病保险、城镇居民基本医疗保险等内容。本文主要对城镇职工基本医疗保险和公务员医疗补助运行情况进行相关分析。

城镇职工基本医疗保险统筹基金运行概况及发展趋势

一、2007统筹基金收支状况

截止2007年12月底，市直及城区职工基本医疗保险基金收入30083万元，其中：个人账户收入10771万元，统筹基金收入19312万元；个人账户支出8740万元，统筹基金支出13661万元；收支相抵，统筹基金当期结余5651万元，个人账户结余2031万元，统筹基金结余率29.3%（统筹基金结余不含一次性清偿）。

二、医疗改革后近5年来的统筹基金收支状况分析

从表1数据分析，2003年以来宜昌市直及城区医疗统筹基金收支主要有以下几个特点：

1、统筹基金收入增长较快，主要是2006年2007年工资基数增长幅度较大，医疗收入增长也较大。

2、统筹基金支出增长速度得到控制。2004年—2007年，统筹基金支出增长率与收入增长率的差分别为19%、13%、-7%、3%，特别是2006年，支出增长率比收入增长率小7个百分点，这主要是2006年对医院实行了总量控制，超支共担的结算机制，对协议医疗机构严格考核的结果。3、2007年统筹基金支出增长率上升较大。主要原因：一是2007年协议医疗机构物价收费标准调整，使人均费用增加。二是由于2006年结算时对医院住院人次超平均水平部分给予了补偿，2007年医院在住院人次的控制上有所放松，使得住院率较上年有所上升。三是慢性病人数迅速增加，使得统筹基金支出的慢性病费用增长较快。2006年享受慢性病待遇人数8229人，统筹基金支出836.9万元。2007年享受慢性病待遇人数10781人，统筹基金支出1089.02万元，人数和基金支出分别增长31%和30.13%。

4、从当期结余可见，2006年、2007年增长幅度较大，尤其是2006年高达40.76%。

5、经过5年运行累计结余达2.32亿元（不含一次性清缴额），按2007年底城区参保人员256099人计算，（291578人—35479人，剔除一次性缴费退休人数35479人）人平累计结余905元。

三、参保人员情况分析

1、参保人数稳步增长

截止2007年12月底，宜昌城区医疗保险参保人数为291578人（不包含葛洲坝），比上年底（256616人）增加34962人，增长13.6%。

2、退休人员与在职职工人数增长情况

2007年在参保人员中，在职职工218076人，占参保人数的75%，比上年底增加30027人，增长16%；退休人员73502人，占参保人数的25%，比上年底增加4936人，增长7%。退休人员增长幅度低于在职人员增长幅度。

3、参保人员结构

截止2007年12月底，宜昌城区参加医疗保险人数达291578人。其中机关事业单位42924人，占总参保人数的15%；企业131880人，占总参保人数的46%；一次性缴费退休人数35479人，占总参保人数的12%；灵活就业人员77231人，占总参保人数的26%；停保人员4064人，占总参保人数的1%。

退休参保人员73502人，占总参保人数的25%，在职与退休比为2.9：1。

综上所述，宜昌市直城区医疗结余基金收入是充足的，2007年人平收入754元，基本上做到了应收尽收。医疗费支出运行基本正常。但当年结余较大，达到30%。2007年支出增长大于收入增长也反映出，必须进一步加强基金管理和审核、控制。累计结余为2007年全年收入的120%，结余资金量过大。

公务员医疗补助基金运行概况及发展趋势

一、2007基金收支状况

截止2007年12月底，宜昌市市直及城区公务员医疗补助参保29483人。基金收入3645万元，比上年增加144万元，增长4%；基金支出2630万元，比上年同期增长115万元，增长5%。收支相抵，当期结余1015万元，结余率27.85%；补助基金累计结余为4603万元。

二、医疗改革近4年来的公务员医疗补助基金收支情况

由表2数据分析，2004年以来宜昌市市直及城区公务员医疗补助基金收支主要有以下特点：

1、近年来，由于公务员工资收入增长较大，医疗基金收入相应增加较大。2、2007年与2006年相比，公务员医疗补助保险基金支出增长率明显大于收入增长率，导致当期结余与上年相比增长较小，结余率降低。3、2004—2007连续4年，累计结余逐年增加，虽结余率出现逐年下滑趋势，但累计结余绝对额迅速增长。公务员医疗补助人平累计结余达1561元。

进一步的分析

衡量医保改革成功的根本标准，就是看广大参保职工的医疗保障、健康权益是否真正得到维护、实现和发展。医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”。其运行的优劣，直接影响到放大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。经过几年实践，权威人士认为目前大部分地方是以县（我市以城区）为统筹单位，区域内处于封闭状态，运行模式弊端多，不利于医保长期发展，将采取提高统筹级次、医疗保险调剂制度。因我市医保基金结余量大，担心职工利益难以不受影响，因此，提高医疗保险基金运行质量，保证收支平衡，略有结余，势在必行。

根据以上基本医疗保险和公务员医疗补助运行情况，我认为这两项基金结余偏大。医疗保险与养老保险不同，现阶段我们实行的是退休人员与在职人员双基数缴纳医疗保险（即医疗保险金是单位为退休人员、在职人员缴纳，称双基数；而养老金是单位为在职人员缴纳，退休人员不缴纳，称单基数），每年结余资金应当是收支平衡，略有结余。结余在10%至15%是正常的。结余过大反映出两个问题：一是缴费基数不合理，缴费比例过大，会造成财政和单位负担重。二是医疗保障水平不高，应保障的待遇没有保障好。从宜昌这5年来的医疗保险的实践看，第一条不存在，因为我市缴费基数和比例不高，在全省全国属中下水平。我认为，我市有能力、有条件更好地解决全市职工看病贵、看病难的问题，真正做到病有所医，伤有所治，使医疗保险基金使用效益最大化，以促进社会公平、缓解社会矛盾，保证广大医保对象能够享受到全社会经济增长的成果。

几项建议

1、提高个人医保账户的比例。在我市现行职工、退休人员个人账户划入比例上增加一个百分点。

2、对70岁以上高龄人员实行优待政策。考虑到这部分人群门诊医疗费较大，参照国内有关城市经验，对他们门诊超过一定金额（如北京市门诊2000元/人）后，统筹金和个人各负担50%。

3、降低住院“门槛费”的收取标准。因公务员医疗补助门槛费可再报销60%—70%，相对一般职工负担偏重，建议门槛费可按医院等级各降200元（现行门槛费按不同等级医院为800元、650元、500元）。

4、现行基本医疗统筹的药品目录是2005年制定的，2005年后新增药品均未纳入统筹范围，建议及时调整医疗统筹药品目录。

第四篇：对医疗保险基金流失因素的分析及对策（定稿）

对医疗保险基金流失因素的分析及对策

【摘 要】医疗保险基金流失是当今社会普遍存在的问题，本文通过对个人账户、统筹基金以及其管理者、执行者、使用者等多维立体角度对医疗保险基金的流失情况进行分析，在分析流失因素的基础上，提出了针对医疗保险基金流失问题所采取的对策，以实现医疗保险基金使用的安全与合法。

【关键词】医疗保险基金；流失因素；分析；对策

文章编号：ISSN1006―656X（2014）03-0038-01

医疗保险基金被老百姓称为“救命钱”，医疗保险基金的安全与完整，直接关系到人民的生命健康和家庭幸福，是社会和谐的重要因素，是重大的民生问题。如何管理好、使用好医疗保险基金，不仅是管理者的责任，同时也是执行者和使用者的义务，因此，加强对医、管、患的监督和管理，对于减少医疗保险基金的流失具有重要意义。

一、个人账户流失的因素分析

（一）对于个人账户的管理很多医疗保险经办机构不重视，往往被看做是参保者自己腰包的钱，不用早晚都要退给参保者。因此报销时无原则的放宽政策，不能报销的也进个人账户报销，这种做法存在很多误区。如果个人帐户“碗”里没粥了，参保者自然就会打起统筹基金“锅”里的歪主意，个人帐户是医疗基金安全的第一道屏障，一旦失去就会出现唇亡齿寒的结果，统筹基金就会面临流失的危险。

（二）部分医保定点药店，为了吸引参保者，为了增加创收，购置了许多与医药无关的生活、保健用品，参保者需要而且卡上有钱，药店主动迎合，在这种供需双方“双赢”的情况下，个人账户的资金便很快的被解决了。

二、统筹基金流失的因素分析

目前，统筹基金流失主要是由医、管、患三方面引起的。医院管理制度不严密、执行政策不严格；参保病人钻政策的空子，骗取医保基金；医保经办机构监管不完善、不到位等，是造成统筹基金流失的直接原因。

（一）医疗机构易出现的问题

1、乱检查、乱开药

相当一部分定点医院医生受利益驱动，违反职业道德，违背科学检查原则，没有从患者的身体状况出发，不管你患的什么病，也不论病情的轻重，医院“非常负责”地对你实行全面的、彻底的检查，小到查便、血常规、肝功能、肾功能等生化全套、大到动用心电图、脑电图、胃镜、B超、CT、核磁共振等从上到下，从里到外，来个“全套餐”，这样一来，医生看病“望、闻、问、切”的最起码的基本必经程序没有走，仅仅靠价格不菲的“科学检查”就可以给患者的病情下结论，接下来违背合理用药原则：一般低价普通药完全能医治的，偏开进口药、高价药；短周期小剂量能治好，偏开长周期大处方。这样乱检查、乱开药的结果是，医院增加了收入，医生得到了更多的“检查提成”、“药差回扣”，病人承受昂贵的费用，同时造成医保基金的严重流失。

2、乱收费、多收费

乱收费、多收费在现实中有很多生动的例子：一患者住院十天，其中吸氧时间竟然达到356个小时；一位退休的65多岁女同志，在医院做了个外科手术，费用清单上竟然出现了800元剖腹产手术费；82岁肺癌晚期患者，病入膏肓，B超报告没有显示脏器结石，住院医嘱也没有碎石治疗项目，费用清单上多了425元体外冲击波碎石费等；给患者开的是国产低价药，钱收的却是同品名的进口高价药；手术材料用的是国产的，费用收的却是进口的；住院住的是4人间，收费是按2人间收的；没用空调收了空调费等。

3、小病大养、过度诊疗

医院为了增加收入，医生为了多提成，经常会对一些通过门诊可以治愈的小病患者，采用吓唬病人，夸大病情，过度运用超出患者疾病本身诊疗所需求的手段和技术，不必做的检查要硬性检查，不必用的药物要强行使用，可用可不用的诊治项目一个都不少，或者诱导病人住院可以多报销等手段，采取“挂床住院”、“空床住院”等方式招揽“病号”。同时医生对于某些平时有点小毛病身体不爽的参保人员，提前设计好长期住院或分期住院的“时间表”和“路线图”，包括门坎费和搭车药在内的费用预算，不谋而合使医患双方达到了“双赢”。以上种种小病大养、过度诊疗等现象的存在，直接导致了医疗保险统筹基金支出增加。

（二）参保病人易出现的问题

1、冒名就医

部分非参保人员通过不正当手段打通医院管理环节，以参保人员的身份看病住院，目前社会上经常存在“一人参保，全家享用”的现象。个别人甚至借用他人医保卡进行倒药卖药成为“职业药贩”，从中非法谋利。

2、伪造单据处方

部分患者为了套取医保基金或报销本应自费的药品以及诊疗项目，串通医生或者制假者为其伪造住院病历、发票、费用汇总清单、处方、检查报告等资料，个别患者为了抵扣统筹基金门坎费应由个人承担的部分，与医生串通伪造虚开药品费和治疗费，甚至出现了个别住院患者医疗费用全部可以进入统筹基金报销的奇怪现象。

三、防止医保基金流失的对策

（一）加强监管，堵塞漏洞

有效发挥医保监督稽查的作用，以实地稽查为主，网络核查、电话核实等方式为辅的稽查模式，经常性的加强医保稽查人员业务培训和思想学习，努力将其打造成为“素质高、纪律严”的稽查队伍。医保稽查人员要切实负起责任，到定点医院实地稽查，做到“三个一致”、“四个相符”。“三个一致”即：一是查看病人是否住院与查看药品数量是否准确一致，二是系统监控与病历、传输数据与实际是否一致，三是对疾病发生、病人年龄或诊断与用药是否一致。“四个相符”即：医保卡与人是否相符、病与药是否相符、药与量是否相符、量与价是否相符。严防串换药品、多收费、乱收费、重复收费、搭车药等违规行为发生。防止冒名就医、假住院、假病历、假发票等违规行为的发生。

（二）加强顶层设计，确保配套改革到位

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称“决定”），首次提出了加强顶层设计的理念，加强顶层设计对于改革整体推进和重点突破具有重要意义。目前改革已进入功坚期和深水区，我们必须要勇于突破思想观念的障碍和利益固化的藩篱，敢于啃硬骨头。“决定”是指导我国全面深入改革的纲领性文件，同样也适用于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制等三项体制改革，这三项制度的改革实际是一个问题的三个方面。医疗保险体制改革必然牵涉到医疗卫生体制，医院实行医药分家，看病、卖药分业经营，参保者个人医疗费用高的问题才能够得到一定的解决，同时，药品流通存在的问题也就迎刃而解。医院的功能就是看病，可以通过财政对医院进行补贴，将药品经营推向市场，医院只看病、开处方，由参保者选择药店购药。这三项改革互为条件，相辅相成，缺一不可，因此只有加强顶层设计、三改联动，方能实现“用比较低廉费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的目标。

（三）用法治理念为医改保驾护航

首先，要做到有法可依，通过加强顶层设计，确保医改配套改革到位，加强制度建设，出重拳、用重典，加大违法者的“犯罪成本”，以法律条文的形式固定下来，切实做到使用医保基金合法、合规、安全。第二，要做到有法必依，有了完备的法律之后，我们还必须不折不扣地按照规定执行，使其成为医保领域名符其实的“家规”。第三，要做到执法必严，凡是造成医保基金流失的行为，都要严格按照法律条文“对号入座”，做到严格执法、公正执法，决不能把法律规定当成“稻草人”。最后，要做到违法必究，凡是造成医保基金流失的违法行为，都要按照相关法律规定严格追究，使其为违法行为付出高昂的代价。总之，通过加强法制建设做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究，使医保领域有违法念头的人不能、不想、不敢以身试法。

参考文献：

[1]刘娟.全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J].中国医疗保险.2010（6）

[2]秦??.医保基金运行风险防范须有新作为[J].中国医疗险.2010（5）

第五篇：关于降低基金风险的几点建议

关于降低保险基金风险的几点建议

经初步统计，截止2016年6月25日，全院合作医疗统筹费用发生3679万元，医保统筹费用发生2168万元。照此发展，年底合作医疗将超预算869万元（除意外伤害），医保超预算1327万元。鉴于目前形势，医保科走访了针灸推拿科、及几位内科主任，根据各项数据指标分析、综合几位主任意见，提出几点建议，供领导参考：

一、调整十项指标

基金安全要纳入医院考核指标管理

二、限制高额药品、材料的准入

1.内科系列药占比还有下降的空间。2.减少高档植入材料、一次性耗材的进入。

三、调整奖励机制

门诊、住院的检查和中医实用技术的横向奖要拉开档次，鼓励在门诊检查、治疗，提高医生重视门诊工作的积极性。

四、杜绝医保病人体检、挂床住院

订立奖惩制度，医保科加强查房审核。

五、院科两级要思路一致，多沟通、多互动

到底是追求业务收入，还是追求含金量，如何平衡的问题还要探讨。

医保科 2016.7.12