关于实行学生团体平安医疗保险的办法

第一篇：关于实行学生团体平安医疗保险的办法

关于实行学生团体平安医疗保险的办法 为切实做好学生医疗保险工作，保证大学生顺利成才，我院每年同中国人寿保险股份有限公司、中国平安保险股份有限公司及其它保险公司为学生开办“学生团体平安医疗保险”（简称“学平险”）。为使此项工作在我院正常有序地进行，特制定本办法。

一、凡参加“学平险”的学生，发生保险责任事故或有严重疾病需要住院者，必须到县级以上（含县级）公立医院进行治疗。

二、凡参加“学平险”的学生，在保险有效期内，学生因病或意外伤害事故而在住院治疗期间支出的合理的医疗费用，保险公司按规定给付医疗保险金。非直接用于治疗的费用由个人承担，保险公司不予赔偿。

三、学生因故退学，至退学之日起自动终止保险服务，保费不予退还。

四、参加保险的学生，自办理出院之日起60天内，应通过院学生处向保险公司申请办理给付手续，若逾期不提出申请者，即时视为自动放弃保险权益。

五、参加保险的学生申请给付保险金时，须提供以下材料：

1、申请人的户籍证明或身份证复印件；

2、门诊病历原件和加盖“医院病案室”公章的住院病例复印件；

3、县级以上（含县级）公立医院出具的医疗费用原始发票原件；

4、医院开具的诊断证明；

5、住院治疗的费用明细单（出院时到医院收费处打印）；

6、保险公司认为必要的其他单证。

7、本人户名的农业或工商银行的银行存折复印件。

8、如有学生另外有新型农村合作医疗的，可以在“新农合”报销之后，提供以上几项复印件及“新农合”报销凭证。

本办法如有不详之处以学生处解释为准。

第二篇：学生团体平安保险条款

学生团体平安保险条款

（一九九五年四月一日）

第一章保险对象

第一条凡各类大、中、小学及技工、中等专业学校学生，身体健康，能正常参加日常学习者都可以作为被保险人，由其所在学校向本公司集体办理投保手续。

第二章保险期限

第二条保险期限为一年，自起保日零时起到期满日二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章保险金额

第三条保险金额最低为壹仟元，最高为伍万元。

第四章保险责任

第四条被保险人在保险单有效期内死亡或因意外伤害事故以致残废的，本公司依照《人身保险意外伤害残疾给付标准》给付全部或部分保险金。

第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或多次发生意外伤害事故，本公司均按第四条规定给付保险金，但累计给付总数不能超过保险金额全数。累计给付总数达到保险金额全数时，保险责任即行终止。

第五章除外责任

第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残疾，本公司不负给付保险金的责任：

一、被保险人自杀、犯罪、殴斗、酒醉；

二、被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

三、战争或军事行为；

四、其他不属于保险责任范围内的情事。

第六章保险费

第七条每千元保险金额保险费为壹元。

第七章保险手续和保险费的缴付

第八条投保时，以学校为单位，填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经本公司核定承保后签发保险单。

第九条被保险人在投保时，应指定受益人，如果没有指定受益人，按法律规定处理。

第十条在保险单有效期间，投保单位如因人员变动需要加保或退保，应填写变动通知单一式三份，送交本公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途退学，不论已否办理批改手续，本公司均不负保险责任，但应退还已缴的未到期保险费。第十一条投保单位应在约定起保日前一次缴清保险费。

第八章保险金的申请和给付

第十二条被保险人在保险单有效期间发生保险责任范围内的死亡或残疾时，被保险人或其受益人应通过投保单位向本公司申请给付保险金，并提供下列单证：

一、保险单证及投保单位的证明；

二、被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

三、被保险人因意外伤害事故造成残疾时，应提供治疗医院出具的残疾程度证明。

本公司接到申请后，经调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过两年不提出申请，即作为自动放弃权益。

第九章其他事项

第十三条教职员工可参照办理保险。

第十四条本条款所称意外伤害事故系指外来的、突然的、被保险人无法预料的并不可抗拒的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

第三篇：国寿团体医疗保险(2007版)计划书

国寿团体医疗（2007版）保险利益演示

18-25 所交保费（元）169 保险利益（住院）每年赔偿最高住院医疗费用8500元。

一、住院床位费用：

26-35188 每日最高给付限额50元，每年最高给付日数30日，给付比例：80%。

二、住院诊疗费用：

46-50 225 每年最高给付限额3000元，给付比例：80%。

三、外科手术费用：

51-55 244 每年最高给付限额：3000元。

四、意外伤害补偿费用：每年最高给付限额1000元。36-45207 56-60 282

上表为参加基本社会医疗保险的人所对应费率，未参加的为上述对应费率的1.3倍-----------投保范围：凡年龄在十六周岁至六十周岁，身体健康，能正常工作的在职人员，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保时，符合投保条件的在职人员必须百分之七十五以上投保，且投保人数不低于十人。

保险费：按上述附表（周岁）计算。

保险期限：本合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止，由投保人在投保时与本公司协商确定。

*本计划书仅供参考，具体内容以保险合同为准

保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构诊疗支出的、并在当地社会基本医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的下列费用，按本合同约定的保险计划给付医疗保险金。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿，本公司仅按剩于部分进行给付。

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*本计划书仅供参考，具体内容以保险合同为准

第四篇：信达附加团体意外伤害医疗保险

信达附加团体意外伤害医疗保险（2012版）条款

【信达财险（备-意外）[2012]附13号】

总则

第一条本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体意外伤害保险合同（以下简称“主合同”），主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的被保险人名册、其它投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。

保险责任

第二条在本附加合同保险责任有效期内，保险人承担下列保险责任：

（1）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按合同约定比例在医疗保险金额的范围内给付意外医疗保险金。

（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的医疗保险责任：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长15日；住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最多延长60日。但任何情况下，保险人所负保险责任期间不能超过自意外伤害事故发生之日起180日。

（3）保险人对被保险人给付保险金的责任以保险金额为限，一次或者累计给付的医疗保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的医疗保险责任终止。

若被保险人已从其他途径获得补偿，则本公司负责补偿部分以该被保险人此次保险责任范围内的医疗费用扣除被保险人已获补偿后的余额为上限。

责任免除

第三条因下列原因造成意外伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人对被保险人故意杀害、伤害；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自伤；

（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（五）被保险人流产、分娩；

（六）被保险人因整容或其它手术导致的医疗事故；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（九）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。

第四条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（二）战争、军事行动、**或武装叛乱；

（三）核爆炸、核辐射或核污染。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并退还该被保险人的未满期净保险费。

保险金额和保险费

第五条本附加合同的保险金额由投保人和保险人约定并于投保单上载明。

本附加合同的保险费按行业分类表对应的费率计收。投保人按照本附加合同约定向保险人支付保险费。

保险期间

第六条本附加合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。

保险人义务

第七条订立本保险合同时，保险人应向投保人说明本保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

第八条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第九条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

投保人、被保险人义务

第十条投保人应在初次订立合同时一次性交付全部保险费。

投保人未按约定交付保险费，保险合同不生效，合同另有约定除外。

保险合同中止后发生的保险事故，保险人不负责赔偿。

第十一条订立本附加合同时，保险人应向投保人明确说明本附加合同的内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但对投保人应当退还保险费。

第十二条投保人或被保险人变更行业时，投保人应于10日内以书面形式通知保险人。投保人或被保险人所变更的行业，依照保险人行业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起，就其差额按日数比率退还未满期净保险费；其危险程度增加时，保险人自接到通知之日起，就其差额按日数比率增收未满期保险费。危险程度增加后未通知而发生保险事故的，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第十三条除另有约定外，本保险合同意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。第十四条投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险金申请与给付

第十五条保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其它保险凭证原件；

（三）被保险人的户籍证明或身份证明；

（四）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；

（五）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

（六）被保险人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、并提供委托人和受托人的身份证明、以被保险人为户名的实名制银行账号等相关文件。

第十六条保险人收到被保险人或者保险金受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。

对属于保险责任的，保险人在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，保险人应当向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

第十七条被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第十八条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向有管辖权的人民法院起诉。

第十九条与本保险合同有关的以及履行本保险合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。

第二十一条未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对虚报的部分不承担给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

第二十二条本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。

释义

1、保险人：指与投保人签订本保险合同的信达财产保险股份有限公司。

2、投保人：指投保单位。

3、被保险人：指本合同所附被保险人名册中所载人员。

4、团体：指中国境内具有5人以上（含5人）且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

5、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

6、医院：指保险人指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

7、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

8、攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

9、武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

10、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

11、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

12、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。

13、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

14、未满期净保险费：

未满期净保险费＝未满期保险费×（1-25%）。

其中，未满期保险费=保险费×（1－保险已经过天数 / 保险期间天数），经过天数不足一天的按一天计算。

第五篇：《黄冈市职工基本医疗保险办法》

黄冈市职工基本医疗保险办法

第一章

总

则

第一条

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《省人民政府关于印发〈湖北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划〉的通知》（鄂政发〔1999〕57号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条

建立职工基本医疗保险（以下简称职工基本医保）制度遵循的原则：

（一）职工基本医保水平与本市经济社会发展水平相适应的原则；

（二）职工基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工基本医保实行统筹基金与个人账户相结合（以下以下简称“统帐结合”）的原则；

（四）职工基本医保实行市级统筹的原则；

（五）职工基本医保和大病保险实行即时结算和便民惠民的原则。第三条

职工基本医保的参保范围：

（一）本市行政区域内的各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员，应参加职工基本医保。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医保。

灵活就业人员首次参保限制在从业年龄段内的人员。

（二）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，不参加职工基本医保，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足的，由同级人民政府帮助解决。

第四条

职工基本医保实行统一政策、统一服务管理、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统、统一调剂金制度。

第二章 管理机构及职责

第五条

市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医保的统筹管理。

（一）贯彻执行国家有关职工基本医保的法律、法规和政策，负责全市职工基本医保工作规划、政策制定、组织执行和监督管理工作；

（二）会同财政部门编制职工基本医保基金预算、决算草案报政府审定，并对执行情况进行监督管理；

（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；

（四）对医疗机构和零售药店（以下统称“定点机构”）进行定点资格认定和管理；

（五）设立专家委员会，协调处理医疗保险技术问题和争议；

（六）对参保单位、参保人员及相关单位和工作人员执行政策的情况进行监督和依法查处。

各县（市、区）人社部门对本辖区内职工基本医保实施管理。

第六条 医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责医疗保险基金的参保登记、核定、记账结算、待遇支付以及稽核追偿；

（二）具体承担医疗保险基金预决算草案的编制起草工作，并严格执行批准的预决算草案；

（三）负责与“定点机构”签订服务协议，根据有关基本医疗保险的规定和相关协议约定对参保单位、参保人员执行医疗保险政策的行为做好监督、管理工作；

（四）承担职工基本医保的查询业务和配套服务工作。第七条

发展和改革、财政、卫生计生、食品药品监督、审计、物价、税务等部门和工会组织在各自职责范围内做好职工基本医保的相关工作。

第三章

基金的筹集

第八条

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按下列规定共同缴纳：

（一）职工个人以本人上月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数之和为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。

（二）灵活就业人员以全市上在岗职工月平均工资为基数，按10%的比例按缴纳基本医疗保险费。原则上不再执行单建统筹模式职工医保政策；但原以按单建统筹模式参加职工基本医保的单位和个人，可按全市上在岗职工月平均工资6.5%的比例缴费，不计个人账户。

（三）领取失业保险金的人员，由失业保险经办机构集中办理职工医保的登记、缴费手续，以全市上在岗职工月平均工资为缴费基数，按10%的比例按月缴费，所需费用从失业保险基金中列支。

（四）企业单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。企业破产时，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，比须补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照统筹地区上退休人员平均医疗费缴 足10年基本医疗保险费。

（五）原在单位改制破产时解除劳动关系，现已退休未参保的人员，以全市上在岗职工月平均工资为基数，按10%或6.5%的比例一次性趸缴15年的基本医疗保险费，办理职工基本医保参保手续后开始享受待遇。

第九条

参加职工基本医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限（符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费。

异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算；但参保人员在本统筹区享受退休待遇的，在本地实际缴费年限不得低于10年。

第十条

参保职工达到法定退休年龄时，缴费年限不足的，由所在单位按全市上在岗职工月平均工资的110%为缴费基数，按8%的比例一次性趸缴或以其退休费按8%的比例按月缴纳（灵活就业人员可逐年缴纳）至规定缴费年限。

第十一条

职工基本医保基金的来源：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。第十二条

凡参加职工基本医保的单位和个人（含退休人员）应同步参加大病医疗保险。

大病医疗保险费按每人100元/年标准缴费，单位和个人（含退休人员）各承担50%，灵活就业人员由个人全额缴纳。今后视运行情况由市人社、财政部门适时调整。

大病医疗保险费实行终身缴纳，与基本医保费实行同核同征。

第十三条

根据本地财力状况适时建立国家公务员医疗补助和企事业单位职工补充医疗保险制度，具体办法由市人社部门会同财政部门另行制订。

第四章 基金配置和管理

第十四条

基本医保基金由个人账户和统筹基金构成。个人账户和统筹基金分开核算、互不挤占。

按统账结合模式参保（缴费）的单位和个人，建立个人账户；按单建统筹模式参保（缴费）的单位和个人，不建立个人账户。

第十五条

个人账户按以下办法配置：

（一）35周岁及以下的按本人缴费基数3%的比例记入；36-49周岁的按本人缴费基数3.2%的比例记入；50周岁至退休前按本人缴费基数3.5%的比例记入；达到法定退休年龄后 按本人上养老金或退休费（灵活就业人员按本人缴费基数）3.8%的比例记入，年满74周岁按4%的比例记入。

（二）累计参保年限以统账结合和单建统筹模式参保合并计算的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，以退休时对应年龄段的个人账户配置比例乘以统账结合缴费年限占累计缴费年限的比值记入。

第十六条 个人账户的本金和利息为职工个人所有，原则上不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人员调出统筹区，或已办理异地安置手续的退休人员，其个人账户余额可随同转移；参保人死亡的，账户余额由法定继承人继承，无法定继承人或指定受益人的，划入统筹基金。

第十七条 已缴足缴费年限终身享受医疗保险待遇的退休人员，实行个人生存状况登记备案。公安机关应当按照《社会保险法》等有关规定，及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第十八条 医疗保险费按规定配置个人账户后，剩余部分全部记入基本医保统筹基金。统筹基金的存款利息记入统筹基金。

第十九条 实行全市统一调剂基本医保风险金。风险调剂金按当年征缴收入预算数的5%提取，调剂金累计结余达到当年收入预算数的20%后暂停提取。

风险调剂金专项用于弥补基本医保统筹基金的缺口。风 险调剂金当年的结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补足。

第二十条

基本医保基金的计息办法：

（一）当年筹集的基本医保基金按活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十一条

基本医保基金实行财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。

第二十二条

基本医保基金通过预算实现收支平衡。市人社、财政部门应在年初联合编制基本医保基金预算草案报市政府批准后，由医保经办机构执行。调整预算应按编制预算程序报批后方可执行。市人社、财政部门年终应编制医保基金决算草案，报市政府审批。

第五章

医保待遇

第二十三条

个人账户的使用范围：

（一）用于支付住院医疗费用中统筹基金起付标准以下的费用、起付标准以上至最高支付限额以下个人应承担的费用和最高支付限额以上的费用。

（二）用于支付门诊特殊慢性病个人应承担的费用。

（三）用于支付在定点医疗机构门诊、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

（四）用于支付在定点零售药店购药、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

（五）用于支付家属医疗费用，为本人和家属缴纳医疗保险费。

第二十四条

参保人员发生的符合基本医疗保险规定，且在起付线以上、职工基本医保支付限额以下的住院医疗费用，纳入职工基本医保统筹基金支付范围。

（一）起付线。职工基本医保统筹基金在一个保险内住院起付线：

1．一级及以下医院当首次住院起付线为300元，第二次及以上住院为200元；

2．二级医院当首次住院起付线为500元，第二次住院为400元，第三次及以上住院为300元；

3．三级医院当首次住院起付线为700元，第二次住院为600元，第三次及以上住院为500元；

4．除退休后办理异地居住证异地就医，或因本地医疗技术有限，经批准转外治疗的，或出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付线为1000元。因同一病种15日内再次住院的不收起付线；从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线；恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，在一个自然内多次住院者只收一次起付线。

（二）最高支付限额。职工基本医保及大病医疗保险在一个保险内合并计算，最高支付限额为50万元，新参保人员按实际缴费月份计算最高支付限额。具体分段限额结算办法由医保经办机构视基金运行情况会商商业承保公司提出方案报人社行政部门确定。

（三）统筹基金支付范围。参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录限价和范围的医疗费用，统筹基金不予支付。

（四）统筹基金支付办法。参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由基本医疗保险统筹基金按下列比例计算支付：

1．统筹基金起付标准以上，分段支付限额以下的本地住院费用中，甲类药品和普通诊疗项目的自付比例，一级及以下医院为6%；二级医院为9%；三级医院为12%。退休人员自付比例比在职人员降2个百分点。

2．乙类药品和特殊诊疗项目先自付10%，《湖北省另收 费用的医用特殊消耗品种目录》中的特殊材料先自付30%（按国产招标价），再按前款规定的不同层级医院自付比例执行。

第二十五条 参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准。

转诊转院原则上只准转到统筹区外的定点医院，结算时政策内费用首先先自付10%；没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付20%；未经批准自行转院的首先自付30%，再按第二十四条规定结算。

第二十六条 参保人员外出或退休人员异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的，需在入院后3个工作日内报告参保地医保经办机构备案；已开通异地联网结算平台的，按第二十四条、第二十五条规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由患者先行垫付后再按规定报销。

第二十七条 职工基本医保门诊特殊慢性病制度和器官移植术后抗排异门诊用药办法，由市人社部门另行制订。

第二十八条 参保职工要坚持诚实守信原则，对申请基本医疗保险待遇的真实性负责。为保障参保职工及时享受基本医疗保险，参保职工如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地医保经办机构；医保经办机构应当及时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保职工个人原因，造成事实无法认定的，依法不享 受基本医保统筹基金支付待遇。

第二十九条 灵活就业人员参加基本医疗保险，自缴费之日起6个月内，只能使用个人账户资金，不能享受基本医保统筹待遇；从第7个月起享受统筹待遇。若参保缴费之日后6个月内身故，所缴保费由其法定继承人继承。

第三十条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融结构划拨社会保险费。在依法强制征缴的保险费未到位以前，可暂停其基本医保待遇。

第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；

（二）医疗费用依法应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家法律、法规规定的其它情形。

第六章 监督管理 第三十二条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营 业执照、登记证书，向当地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记并及时缴纳保费。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证书。

第三十三条 参保人员凭本人社会保障卡自主选择“定点机构”就医、购药，因急诊等特殊原因未办理医疗保险入院手续的在入院3个工作日内补办。

参保人员在“定点机构”就诊或购药时，使用本人社会保障卡即时结算，并直接支付按政策属个人自付（费）部分。属统筹基金支付的部分，由医保经办机构采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的复合付费方式与“定点机构”结算。

第三十四条 医疗保险经办机构每年应与“定点机构”签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立定点医疗机构信用等级制度和医保医生处方制度，引导定点医疗机构规范内部管理，保障参保人员合理待遇。

“定点机构”必须执行国家、省、市有关诊疗技术规范、医疗服务项目收费标准和药品价格规定；加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，保证医疗和药品质量，公布诊疗项目和价格，为参保患者提供医疗费用一日清单和费用汇总清单；自觉接受人社部门及相关部门的检查与 监督。

第三十五条 市人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基金的收支、管理情况进行监督检查，对存在的问题，依法作出或提请处理，并将检查处理结果定期公布，接受社会监督。

医疗保险经办机构应建立健全基金预算执行细则、财务管理制度和内部审计制度，做好基金核定、结算、支付、稽查和追偿工作。定期向市人社部门、财政部门报告基金的收支、运行等情况。

财政、审计等部门应当按照各自职责，对基本医保基金的收支、管理情况实施监督。

第七章 法律责任

第三十六条 同人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第三十七条 违反本办法其它有关规定的，依据《社会保险法》等相关法律法规予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。不履行职工基本医疗保险相关协议或者履行协议不符合约定的，依法承担相应的法律责任。

第八章 附则

第三十八条 职工基本医保根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、国家公务员医疗补助和门诊特殊慢性病制度相结合的多层次医疗保障体系。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极探索委托具有资质的商业保险机构经办有关医疗保险社会服务项目，化解和防范统筹基金运行风险。

第三十九条 医疗保险经办机构的人员、事业经费和开展日常业务所必须的专项经费，按规定列入同级财政全额预算，不得从医保基金中提取。

第四十条 本办法自2015年元月1日起实施，有效期3年。在应用中的具体问题，由市人社部门负责解释。国家有法律、法规、规章和其他尚未规定的，从其规定。本市原有关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。