回访记录表

第一篇：回访记录表

江西省烟草专卖行政执法回访反馈表 首先，感谢你（贵单位）对我局烟草专卖管理工作的理解和支持；请你（们）结合对本次烟草专卖执法工作的感受，根据以下选项填写意见后反馈给我局，谢谢！

1、本次执法工作是什么行政行为？许可□检查□ 处罚□

2、本次执法工作是哪级部门？市级局□县级局□

3、执法人员是否言词得当、举止文明？是□否□

4、执法人员是否耐心说明标准要求和违法条款？

是□否□

5、执法人员在工作过程中是否有吃、拿、卡、要等行为？

是□否□

6、执法人员是否在承诺的时限内为你们服务？是□ 否□（许可证作出书面行政许可决定20日内或许可证发放送达10日内；行政处罚案件处理：1个月内（案情复杂延期的除外））

7、执法人员是否有提出了个人的利益要求？ 是□否□

8、《烟草专卖执法行为纪律规定》和《江西省烟草专卖行政执法人员禁酒令》是否张贴？是□否□

9、对我局执法人员的总体印象如何？

满意□一般□不满意□

10、有其他情况反映的，可另行附纸反映。

姓名：案卷号 ：

第二篇：肿瘤科疼痛病人回访记录表(门诊部)

肿瘤科疼痛病人回访记录表(门诊部）

病人姓名 年龄 岁 就诊日期 年 月 日 联系电话 诊 断 回访日期 年 月 日 回 访 者

1.您好！这里是XX医院肿瘤科！为了解您目前的疼痛情况，现需要耽误您几分钟时间询问几个问题，可以吗？

□不可以，终止本次调查 □可以，继续以下问题 2.现在有疼痛情况吗？

□没有

□有(1)疼痛部位：(2)疼痛性质：(3)疼痛评分： 分 3.您目前使用有止痛方面的药物吗？

□没有

□有(1)药物名称： □盐酸吗啡即释片 □盐酸羟考酮控释片 □硫酸吗啡控释片

□盐酸吗啡缓释片 □芬太尼透皮贴剂 □吗啡针 □其他(2)是否按医嘱按时按量正确使用止痛药物？

□是 □不是，回访者意见 4.使用止痛药物后有无以下反应？

(1)便秘

□没有 □有,情况是 1次/ 日； 辅助排便措施(2)恶心、呕吐

□没有 □有,情况是

(3)嗜睡

□没有 □有,情况是

(4)眩晕

□没有 □有,情况是

(5)尿储留

□没有 □有,情况是

(6)肠梗阻

□没有 □有,情况是

(7)呼吸抑制

□没有 □有,情况是 回访者对(1)至(7)的处理意见 5.有无关于使用止痛药物的顾虑？

□没有 □有,情况是:;回访者建议 6.您对我们的服务是否满意

□是 □否，您的意见和建议是

谢谢您的配合，当您有关于疼痛的任何疑问时请您拨打医院肿瘤疼痛热线XXXXXXXXXX。祝您早日康复！

第三篇：人民调解回访记录

人民调解回访记录

当事人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况:

回访人（签名）

人民调解委员会年月日

第四篇：记录表

2011.7.6 张明明的班长费用（7.7）问一下贝贝（租好了 但是王桂芳没给坐上，贝贝答应

和王桂芳说说）（订正完毕）

2011.7.7 BSC 考核完成（上午）注：分别计量处糖化 清酒的量

2011.7.8 报给王桂芳的奖金数额已经更正六月份的那三个人的2011.7.9 董晓红的200元放在工资里边了

2011.7.10 以后出现订单做不上的情况，积极向上汇报

2011.7.11 水电气 在一出现之后立即核对一个单耗 一旦数量多了 立即与李向红交流 2011.8.8财务部规定：每月六号之前打完自己的分数

第五篇：双流经销商回访记录

黑龙江省完达山乳业股份有限公司交接回访记录

经销商名称：成都市莱峰贸易有限公司

经销商地址：成都市双流县西航港成白路社区兴华丰食品城302幢8号（C区）联系电话：028－852508***83

交接人：王智淦夏生

监交人：何涛区域经理：刘爽

经销商提出的主要问题：

1、该经销商于2008年5月同我公司合作至今，一直以红旗连锁作为销售渠道。每月月均销售额40000元/月（按厂价计算），每年的条码费13000元/每年每只，共5只单品，年合同费为65000元。同红旗连锁签订的合同是从每年的5月21日至次年的5月20日，今年的合同截止2013年5月20日到期。现因不合作，造成合同延期两个月（5月20日至7月20日），预计将产生10833元的合同延期费用；(调取2012年的往来账，其全年销售不到20万)

2、因合同到期未续签，导致红旗连锁要求对产品进行清理退货，并按经销商所需退货额（按经销商的供货价）的10%作为产品清理退场费。截止2013年7月2日已送货未接款的货款（按经销商的供货价）有13万左右，预计已经销售1/3，将产生产品清场费8667元；（因其未达到其口述40万的销售额，办事处不予承担相关费用，为此经销商表示不愿意继续和公司合作，办事处已经告知其自行承担此项费用）

3、经销商产品退货的问题，目前在卖场的货品价值大概为866667元（甜豆浆3150袋、多维豆浆2160袋、元糖豆浆3120袋、高钙豆浆2610袋、五谷豆浆2220袋，合计13260袋），在经销仓库的货品价值大概19000元左右（甜豆浆15件、多维豆浆18件、元糖豆浆20件、高钙豆浆15件、五谷豆浆20件，合计88件），预计将产生105667元的退货；（因经销商表示不愿意继续和公司合作，此退货办事处已经告知其自行处理）

制单人：何涛

2013年7月3日