关于新农合推广中存在的几个问题

第一篇：关于新农合推广中存在的几个问题

在市场经济条件下，农民已成为农村经济活动的自由主体，政府对新农村建设的作用主要是引导和扶持，而不是大包大揽，农民才是新农村建设的主体。农民身体健康是新农村建设取得胜利的人力保障，而参加新农合是保障农民身体健康的最有效途径之一。

我作为一名药品监督管理干部，又是2008年度县委下派的新农村建设指导员，以前曾长期在医疗服务及卫生行政管理部门工作，对新农合与新农村建设的关系有着一种很自然的联想。在工作中通过下乡检查发现，我县新农合不同程度地存在一些问题，表现为：一是对新农合的宣传不够深入人心，农民对政策的理解不够透彻，以致参合率相对不高；二是参合资金使用有不正常现象，新农合药品报销目录、价格、报销比例、金额等透明度不高；三是乡镇合管办人员编制和办公经费不足，影响工作开展；四是基层医疗机构人才短缺，素质参差不齐，服务质量不高；四是农村基层医疗机构基础设施、设备较差，不能根本解决广大农民群众就近就医。这些都制约了新农合作用的充分发挥，要解决这些问题，需要政府加大对新农合的投入，为新农合健康发展提供经费支持；宣传媒介要加大宣传力度，提高农民的参合意识；卫生行政管理部门应加强乡村医疗机构人、才、物的管理，保障农村医疗机构正常运转，提高服务质量，满足广大农民群众就近就医需求。只有这样，我县新型农村合作医疗才能健康发展，这样的新农合才能满足广大农民群众的就医需求，在农民群众生病时才能得到及时救治，才能保证农民群众有一个健康的体魄，也才能为社会主义新农村建设提供人力支持。

第二篇：浅谈新农合运行中存在的问题及对策（定稿）

浅谈新农合运行中存在的问题及对策

“新农合”政策实施多年来，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，但运行过程中存在的一些问题不容忽视，需要我们总结工作，找出解决问题的办法。

一、问题的主要表现

（一）宣传不够深入的问题

存在部分群众参合不积极，主要表现在：外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；还有部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。

（二）基金征收难度大的问题

县政府去年要求全县新农合参合率达90%以上，这一惠民政策应该说很受百姓欢迎，但在实际工作中，多少有些困难。一方面是由于农民对健康的认识不到位，风险意识差；另一方面由于乡新农合办不成立，后续服务工作没有跟上，还不够便民、利民，导致上年参合，下年退合的现象发生。每年人口增减变动较大，都影响基金征收难度。再就是参合基金收缴时间过短也是影响基金征收难度大的因素，特别是外出务工人员难以联系，影响整个家庭参合。

（三）体制不顺监管不力的问题

新农合工作是由卫生部门主管，在各级政府领导下开展工作。乡镇新合办是在县新农合办主管下开展工作，工作人员从乡镇卫生院和乡镇财经所抽来组成，人员工资由原单位自行负担，没有办公经费。乡镇新合办基本形成：人员无固定、无工作经费、工作难开展，管办不分离，医疗审核人员既当运动员，又当裁判。加之医疗机构不支持、不配合，发现问题，没有较好处理措施，导致监管工作较难开展，有的医院领导干预新农合工作人员上报违纪行为。医疗监管手段欠缺，不合理支出严重，医患串通弄虚作假骗取合作医疗基金的现象时有发生，病人入院程序不规范，手续不齐，身份难以核定，加之部分村委会领导证明不实事求是，造成外伤病人性质难以确定。

（四）补偿机制不健全的问题

由于宣传不到位，住院报销 “封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等设置，参合群众不知晓。有些医院和医生为了追求经济效益，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民小病过度消费，同时增加了参合农民的经济负担，也给住院基金带来了风险。目前县乡医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。而得了重大疾病到县级以上的医院治疗的人，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。从住院人次和基金支出结构分析，说明新农合只解决了小病，而大病没有得到较高的补偿，农民因病致贫现象依然严重。

（五）配套改革慢，迟滞原因多

实施“新农合”应由政府牵头，卫生、财政、农业等部门承担具体的工作任务，但现在的实际情况是卫生部门唱独角，其他部门积极性不高，督促检查力度不够。农村医疗救助制度也没有真正建立，农民患大病和特困家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题无法彻底解决。农村药品陪送网还没有建立，城乡之间、乡镇之间药价混乱；县、乡、村药价虚高，恶性竞争等都不同程度的对定点医疗机构产生影响。

二、完善新农合对策和建议

（一）要加强宣传 正确引导

广泛动员，持续宣传。熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”，宣传要到位。

一是工作人员要吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决大病救治，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。

二是宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”的领导、工作人员和医务人员。

三是宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，从而增强农民自觉参合的主动性。

四是要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，给群众一个明白交代，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行 动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。

（二）要改进基金征收办法做好配套服务

在新农合基金征收过程中，各级政府要高度重视，领导亲自抓，相关部门积极配合，在做好宣传工作的同时，要多征求农民意见，改进征收方法，在征收时间上可以实行常年征收，还可以在乡镇设立惠农窗口，开办新农合基金征收服务大厅，做到随到随收，确保参合率。

（三）要理顺体制 加强对新农合的监管

要落实乡镇经办机构人员编制，公开招聘，择优录用；要强化管理，提高效率和服务质量，取信于民。要建立健全新农合管理组织、参合者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位，县级新农合办要集中精力加大对定点医疗机构的违纪查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇新合办必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金不合理支出，做好查房制度，验明身份，制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高门诊使用率。

（四）抓住机遇，促进发展

温家宝总理在政府工作报告中提出，启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，五年内国家财政将投入200多亿元，改造乡镇卫生院和部分县医院，中央财政将增加42亿，对参合农民的补助标准由20元提高到40元。对此，各级政府和有关部门要抓住机遇，充分利用国家资金，铺村级卫生室这个网底，修乡镇卫生院这个枢纽，补县级医院这个中心，大力兴建农村医疗卫生网，不断加强村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。

（五）加强协调，形成合力

推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健全组织，明确职责，由卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程中，各部门要协调共进，互相配合，如卫生部门做好新农合的医疗服务；财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效、精干、统一的工作机构。此外，各地党政一把手都要把新农合工作作为践行“三个代表”重要思想的具体行动亲自协调，务求实效。

（六）要明确发展和完善合作医疗的方向

建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让中央这一惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。

第三篇：新农合存在的问题及对策

现时新农合工作存在的问题及对策

新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度,是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调发展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2006年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济”的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。

存在的主要问题

一、住院方面

一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本没有参加任何保险的人员，这些现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。

二、定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费（县医院表现突出一些）等不正常的现象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成员在同一时间同时住院；患者住院的时间、病种、产生的费用包括结算时间完全一样进行重复报销等，在新农合管理系统和住院台账中只要一查找这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。

三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医院和医生为了追求经济效益最大化，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，参合人群个人实际支付医疗费用比2006年前并没有减少多少。我县从2009年以来住院年增长率都在百分之十以上，2009年 参合住院39635人次，2010年44173人次比2009年增长11.5%。2011年52787人次比2010年增长19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入不足，药品短缺，专业医疗人员不足等原因，难以满足群众的需要。因此，市县级医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。

四、乡镇卫生院应该是新农合服务的主力军，但乡镇卫生院规范建设中的软硬件建设没有及时得到解决，人才短缺也是困扰基层卫生院发展的关键，这些都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐形原因。

五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又不足，用很多的人又会增加管理成本，也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。管理人员除乡镇医院能与患者直接接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的，如审查病历资料，逐项核实医

嘱与病程记录、手术记录、费用明细等，如发现疑点再与医疗机构联系复核等均无法进行，等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。导致新农合信息化管理效率低、风险大。

六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不到位情况。我认为各定点医疗机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人（涉及千家万户）在医院流动，把新农合有关政策印成步册子放在每个病房，在医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在部分群众参合不积极。如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完成任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不规范操作特别是未参合人员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因，而这种原因与我们的管理是有直接关系的。

存在的主要问题

二、门诊方面：

一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来，由于确实给参合人员带来了实惠，是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因，导致基金风险增大。实行门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。

二、医疗机构不规范操作，不按规范要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、串通患者，以假乱真、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗（卫生）室上较多。

三、系统软件管理不到位,现在全县都在使用医疗卡,医疗单位凭卡号录入直接进行登记录入,虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便,但医疗单位可通过卡号录入,随意编假告假套取基金,造成基金管理漏洞。有些医疗单位为了给自己编假告假行方便，打着方便参合人群的口号，大打自己套取基金的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药品明细清单、有的干脆说不要软件管理手工直接上报等，有的医疗单位还找到政府官员施压说什么方便是为了服务群众。

存在问题的主要成因

一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金, 要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。

二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院重复报销、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严

重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。

三、疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低,对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。乡镇医院要真正履行公共卫生服务职能，按上级的要求切实做到位才行，而现在大部分乡村两级医疗机构是抱着应付上级检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。上级检查也只注重室内软件和路边花。没有发现实质性的问题。

四、医疗卫生改革的目的是为了减轻服务对象的医疗费用负担，而现在的改革是，费用没减反增：就诊率（住院和门诊）双增、均次费用增加、个人负担和医保负担的费用都在增长，医疗机构还是以自身利益为重。现在实质上的医改还是活了医疗机构，损害了医疗消费人群，什么为人们实行公共卫生服务项目大多都是凭空编造的,目的是要人民群众免费享受最基本的医疗服务,把有些疫病做到早发现、早预防、早治疗反而又成了部分医疗机构不付出任何成本获取经济利益一个途经。说到底就是医改富了医疗机构，加大了财政经费支出，损害了人民群众应得到的利益，医改没有真正达到目的。

五、处罚力度不够，由于受很多人为因素干扰，不能对违规医疗机构得到应有的处罚，也是导致基金漏洞的一个直接原因，有的医疗机构违规后，还不等到下达处罚通知书，就有人帮他说情了。这是一个很普遍的现象。给监管工作带来了一定的压力。

解决这些问题对策

一、工作人员要加强自身业务学习吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决那些方面（大病救治）的问题，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”地方的各级领导、工作人员和医务人员。

二、要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。

三、要理顺关系 加强对定点医疗机构新农合的监管： 县农合办要集中精力加大对二级以上定点医疗机构的监管和查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇合管站必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金有不合理的支出，做好查房制度（主要要验明身份），制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高基金使用率。不断加强村级卫生室、乡镇卫生院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。

四、要明确发展和完善合作医疗的方向：建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让各级政府这一

惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。

五、调整补偿模式，提高补偿比例：积极创造条件让参合农民在自主选择定点医疗机构就医，就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用（部分医疗机构是先由患者预交部分结算时用报销部分抵冲，给患者报销的费用产生一种错觉），现场结报医疗费用，然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度允许的情况下，将加大慢性病门诊医疗费用补偿比例、封顶线等采取“住院补偿+门诊费用补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大门诊和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度，减少住院病人，提高参合率，同时对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。这样不仅补偿了住院的医疗费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。建议慢性病、门诊定点不能把所有的大药房纳入范围内，具了解他们把基金大部分都用入与病种无关的药（物）上了。

六、关于二级以上定点医院的监管问题：一是医疗机构的管理软件和新农合管理软件要兼容，便于做到监管单位事前随时介入监督，提高监管效率，发现问题及时纠正。二是对患者身份认定应采取以下几种方法：一要制订有效的管理办法写入协议(发现一例处罚10万元等)，迫使医疗机构自已把好第一道身份认证关，（医疗机构往往是以认不得人为借口，有的根本就是医院医生出的主意，一个科室每天最多入院20个病人，一一与户口本、患者身份证核对应该不是问题）堵住借证骗取农合基金的现象。二要逐步引导患者就诊携带医疗卡、户口本和本人的身份证便于医疗机构和监管单位认定患者身份。三要对个别确实无法直接认定的对象可以象调查外伤一样的办法到实地调查确认，最大程度的防止冒名顶替的现象发生。

七、门诊统筹管理：门诊统筹管理涉及千家万户要想彻底监管好是一件很不容易的事，但为了做到基金使用公平、公正、合理必须管好才行。要做到最大程度防止基金流失，除常规管理外还要增加以下几个内容：一是管理体制上要套住乡镇医院参入（现在医院参入管理是有其名无共实）。二是软件管理；既然使用医疗卡，就必须持卡就诊把软件登记录入锁定在刷卡登记处。二是患者既然就诊必须带卡、身份证和个人或者户主的印章便于办理补偿手续和身份认定，因为在一般情况情况下，人们认为卡上的钱用不完第二年就没有了，因存在这种心理于是就把卡借给别人使用自己得了个人情，而个人的身份证和印章借给他人使用风险较大，因此机率相对还是少一些。不过这种管理模式开始就诊者不易接受说“麻烦”，但通过一段时间引导应该还是没有问题，因为他们这些行为是靠我们去引导规范的，你不引导规范，他会永远不能适应。三是为防止医疗机构开多用少、开贵用廉、开好用差、以要求就诊假乱真等蒙骗患者的现象发生，患者打印出具药品费用明细清单。我们通过这种管理模式应该说是收到了较好的效果。开始实行的第一个月就诊者反感情绪较大，给他们带来不便，来自各方便面的压力也很大，上面有镇政府领导、下面有村委会干部等，我们就是顶着这种压力抗过来了，现在就都适应了，现在反对的人就少多了，新鲜事务因各种人群接受能力不一肯定有一个过程。购买火车票实名制很多人不是也不适应吗，为了把这项事业做好必须把你的服务对象引导到你需要管理的轨道上来。三句话：要想管好门诊基金就是要只能刷卡录入、患者在处方和登记表上盖章认可和一次不漏的给患者打印药品费用明细清单交给患者，最大程度的保证基金运行安全。

八、加快建立医疗保险体系服务网络、随着社会、经济的发展和工作的深

入，全面建立农村社会保障体系，最终实现统一标准的全国范围的社会保障,将新农合基金、医保基金、社保基金等社会保障范筹的各种基金统一起来，解决好其中的利益冲突问题，实现社会保障制度实行“一（卡）通全国”，只要参保人员手持 “一卡”，到哪个地方就医就业都能用，才能真正得到广大群众的真心拥护，真正起到社会保障体制便民、利民的民生保障作用。象我县一样新农合、居民医保、商业保险、学生保险等参入时相互争、使用时相互推。在报销时总认为新农合是个块关大的唐僧肉。也可能是我们的办事程序方便快捷，医疗机构和非新农合对象都来钻空子而导致基金支出不合理。

九、加强医疗信息化建设。实现新型农村合作医疗软件的医药费用报销操作及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等能全程综合监管。通过网络，使全部定点医疗机构、报销点与新农合管理部门联通，实现网上事先在线监管，对每一位农民的筹资受益、每个定点医疗机构的费用控制、每个报销点的工作情况及每位住院病人的医药收费情况都进行实时查询、监控、跟踪分析之中。这样才能有效的把工作做好，是基金使用风险降低到可控范围内。

第四篇：新农合基金监管中存在的问题

新农合基金监管中存在的问题

自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵”问题得到了有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得发展的制度。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯目前这一薄弱环节，使我国新农合基金监管的难度也陡然增加。

1利用发票套取基金

近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说很难辨别真伪，犯罪分子往往容易得逞。

1.1 乡村干部出具虚假证明领取补助

乡村干部出具虚假意外伤害原因证明的情况，根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。

1.2 部分参合农民主动挂号住院

由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人，由此，部分参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助主动要求挂号住院。医疗机构滥检查、乱用药浪费基金

由于新农合病人可以获得补助，部分医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药而使用新特高价药，对新农合病人进行“小病大治”，多种高价格抗生素联合使用，滥用CT、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费不服务。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来安全隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高”的说法。新农合基金的结算支付不够完善

审核结算人员较少，没能突出其岗位必须具备的专业技能，工作责任心不强，还有新农合管理经办机构执法权不够完善。

首先是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假辨别能力不高。

其次是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响”，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原则”。

再次是新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。

4在推行新农合过程中，基层政府责任心不强，不能做到以农为本

当前中央财政对新农合试点县的补助资金是以该县新农合的参合率不低于60％并且地方财政补助资金到位为前提的，这就导致了不少县为了得到国家的财政补助，有的弄虚作假，谎报参合率，有的强迫农民参保，甚至以村委会的名义为全村农民垫付资金，这种做法从表面上看是在帮助农民参加合作医疗，实际上，地方干部出于自身利益考虑，违背农民的意愿，强迫农民参加新农合。与这种“热情过度”的工作方式相反，有的基层干部在办理新农合时责任心不强、宣传不够，在农忙的时候去收费，导致不少农民因家中无人错过缴费机会而未能参加新农合。以上两种极端的方式都体现出基层政府的工作人员缺乏责任心，不能真正做到从农民的利益出发，全心全意为农民服务。

第五篇：浅谈新农合工作中存在的问题及建议

浅谈新农合工作中存在的问题及建议

---学习实践科学发展观活动调研报告

王 振 超

2009年11月20日

我镇的新农合工作自2007年4月开始运行以来，已经经历了近三年的时间。取得了良好的社会效益，得到了大多数参合农民的好评。较好的解决了广大农民群众“看病难、看病贵”的问题。但在实践中，既取得了积极成效，也暴露出了一些弊端。不断完善新农合统筹补偿方案，是新农合制度建设的基础和核心。为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，现就本人在新农合工作实践中遇到的问题谈谈我的看法。

一、存在问题

第一，大病患者补偿率低。目前新农合大病补偿率距离广大农民的实际医疗保障需求还有较大距离。区外就诊报销比例40%左右（如我镇一白血病患者，总住院费用达36万多元，10万元的报销额相对于36万多的总医药费用来讲，明显偏低。自付26万多元对于一般农民家庭来讲仍然是一笔不小的数字，其中相关手续繁琐、参合农民有很大意见，而且相应增加不少办公费用）。

第二，基层干部对合作医疗认识的偏差。乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足。一是对有关政策理解不透，工作不细，依然存在行政命令的色彩，而不是采取与农户协商解决的方法，没有把它放到维护广大人民群众根本利益的政治责任上去认识；二是认为合作医疗工作，只需在筹资期间突击

一、两个月就行了；三是认为合作医疗完全是农户个人自愿的事。基层干部的认识偏差就直接导致了宣传工作的不到位，宣传的广度和深度不够，宣传时多是简单地、机械地发些宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作，导致农民的抵触情绪很大。

第三，关于外伤患者报销审核过程中发现的一些问题。

1、骨折、头颅外伤、皮肤擦伤、手指损伤等外伤性疾病是否为车祸、工伤所致，是否有他方负责很难掌握；我区目前实行的外伤患者按照普通疾病的50%的报销比例，也使真正无他放责任外伤的患者很有意见，导致农民不理解，以致于下面从事具体工作的人员也为难。

2、因为门诊报销的单次封顶限制，所以有些病人为了能够报销而采取挂床的方式（定点医疗机构的接诊医生对此也很为难）。

第四，关于报销比率偏低的问题。在实践中我们发现有个别患者的报销比例明显偏低。经过详细分析发现主要是不能报销的一次性耗材所占比率偏大或者检查费用过高，住院费用较大而

实际报销金额较低，没有很好的起到“保大病”和防止“因病致贫，因病返贫”的新农合宗旨。所以要加强对定点医疗机构的监督管理：合理用药，合理检查，合理使用一次性耗材以提高报销比率，确保参合农民的利益。

第五，关于宣传发动的问题。本人认为宣传工作重在平时，而不是仅限于年底的筹资发动阶段，要让农民朋友在日常生活中时刻感觉到新农合的存在，经常以发生在身边的典型事例去宣传、教育大家。建议:

1、区农合局制作一些宣传栏报，分别在各乡镇逢集时宣传巡回展出；2.利用宣传参合人员的典型事例为契机，请电台、电视台积极宣传报道，3.开展“新型农村合作医疗满意度调查”活动，一方面了解农民对新农合的看法和我们的不足之处，另一方面也可以起到很好的宣传效果。4.利用各医疗机构开展的计划免疫、慢性病防治等保健宣传活动积极派发新农合宣传资料扩大宣传面。

第六，关于跨报销的问题。对于跨住院医药费的报销要注意三个问题：一是此人是否连续参合，二是由于新的报销比率有所不同，所以不能简单的归纳用其中一个比率来计算，三是涉及到封顶线的问题。因此，我们应要求分打印费用清单，分别报销。如确有难度分打印清单的则将其清单及有关审核资料应区农合局集中区别处理。

第七，关于下参合人员的登记录入问题。参合农民的登记及其数据的准确录入是新农合信息化网络管理的基础，也是新一年新农合管理工作的良好开端。确保参合人员登记录入工作的“高效、准确”和有条不紊，特别要注意拆户、串户、新增参合人员以及低保户、外嫁、嫁入、新生人员等特殊人群的登记工作。

二、下一步工作中还需注意的问题

（一）新农合是一项长期而艰巨的工作，取得政府及卫生局领导的支持是工作成功的重要保证。

（二）新农合工作需取得下属各医疗机构的积极配合，并要保持同各镇、村领导的良好关系。

（三）统一规范报销病种（针对个别疾病传统诊断与系统里面维护不一致的问题）。

（四）由于我区村级行政区划调整以后，多数行政村人口较多（我镇是平均每村7000人），大量的基础性工作实际上都是由村、组干部完成的，所以在每年的筹资宣传动员大会上最好能宣传到村、组一级。

（五）搞好新农合工作必须建立一支比较稳定的管理队伍，（六）各新农合工作人员需进一步加强政治思想教育，提高自身素质，要熟悉电脑的基本操作知识；树立全心全意为农民朋友服务的意识。