波兰、日本社会公益事业体制考察报告

第一篇：波兰、日本社会公益事业体制考察报告

为了借鉴国际经验，更加深入地研究我国事业单位的体制改革思路，中央机构编制委员会办公室、财政部、对外经济贸易部、国务院发展研究中心四部门组成联合考察团，于2001年5月先后对作为经济和社会体制转轨典型国家之一的波兰和作为成熟市场经济国家的日本进行了考察访问。考察的重点是类似于我国事业单位的社会公益性机构（在其它国家，虽然都有类似于我国的事业单位、承担各种社会公益职能的机构，但普遍没有事业单位概念，也很难找到对应概念，所以这里只能笼统使用社会公益性机构概念）的管理体制、组织运行方式及有关改革情况。

一、波兰的社会公益事业体制改革

（一）计划经济体制下的基本特征

在20世纪80年代以前的数十年里，波兰实施的是与我国改革前基本一致的、以公有制为基础的计划经济。与这一体制相对应，国家对教育、医疗、科研、文化等社会事业的组织管理也是计划方式。基本特征是全部由政府直接组织：政府是社会公益事业的主要承办者，有关机构的设立与调整由政府决定，业务活动方向和内容按照政府计划实施，活动经费全部由财政直接提供，机构内部组织运行方式及人员管理也参照政府部门。如领导人由政府主管部门任免，员工工资福利待遇等也由政府确定等等，与我国改革前事业单位的体制几乎没有区别。

（二）经济体制转轨后社会公益事业改革的基本做法

20世纪80年代末期以来，波兰开始了以经济私有化和市场化为标志的、全面而急剧的经济体制转轨。伴随经济体制的转型，社会公益事业的组织与运行方式也发生了巨大的变化。波兰改革的基本做法是，依据不同类型公益性机构的职能特点，实施不同的组织方式。

1.涉及公众基本利益和政府基本职能的社会事业，仍由政府直接组织

最典型的是中小学教育（包括中专、技校）、卫生防疫等机构。此类机构的设立、撤并等仍由政府决定，机构领导人由政府主管部门任命，机构围绕政府确定的目标运行并接受政府管理和监督。政府财政确保经费投入，并将其纳入公共财政预算。原则上，此类机构不得有任何形式的自我收入。如果在特定情况下能够获得收入，也必须上缴财政，实施严格的收支分离。员工工资主要依据工龄、职级等因素确定。总体上看，对此类机构的基本组织方式与改革前没有明显区别。

2.某些社会公益性机构仍采取国立方式，但给予它们较大的自主权

公益性科研机构及博物馆等文化事业机构基本采取此类组织方式。在法律地位上，几乎所有过去由政府创办的公益性科研机构、重要文化事业机构等仍为国立机构。有关机构的设立、撤并等由政府决定，并仍保持上级行政主管部门，资产也为国有。但在具体组织方式上，则与改革前的政府直接组织和管理模式有较大区别，核心是给予这些特定机构以较大的自主权。

首先，在业务活动内容与方式确定方面给予机构较大自主权。由计划经济时期的严格政府计划管理，改为在国家基本发展目标框架内，由各个机构独立提出发展规划并报请主管部门审核批准，然后由各个机构自主执行，主管部门对其业务活动的绩效定期进行评估。

其次，在人事制度方面给予较大自主权。名义上，各个机构的行政负责人仍由政府主管部门任命，但在产生过程中，则普遍引入公开竞争机制。行政副职以及中层部门负责人由各个机构的行政负责人选聘。机构负责人实施任期制。

第三，资金来源由计划经济时期全部政府拨款改为以政府财政支持为基础，多渠道筹资。在获得政府财政支持的同时，允许各个机构结合业务活动创收，并给予减、免税等优惠政策。允许创收的政策背景是波兰近些年的财政比较紧张，政府投入不足。与此同时，内部分配也由各个机构自主决定，但通常要由行政主管部门依据雇员数量、业务特点等进行工资总额控制。机构负责人的薪酬通常也由行政主管部门进行额度控制。

与扩大机构自主权相配套，上述机构普遍建立了类似于“理事会”的体制。当然，不同机构的具体名称不同。“理事会”通常由机构内部专业人士、外部专业人士构成，有些机构的“理事会”还有政府代表。“理事会”负责诸如发展计划的审议、行政负责人推选等重大事务，日常事务则由行政负责人主持。

3.部分社会公益性机构实施非营利机构组织模式，机构独立运作，政府给予扶持这方面比较有代表性的是高等教育和医疗服务机构。

从大学的情况看，体制改革后，在法律地位上，大学均改为独立法人，可以自主决定诸如内部机构（院系）设置、教学及培养计划确定、人员聘用和薪酬、筹资以及财务管理等内部事务和相关业务活动，政府基本不进行任何干预。由大学各级行政负责人、教授及学生代表组成的董事会为大学的最高权力机构，负责重大问题的决策。大学校长通过内部选举产生，主持日常事务。政府对大学的扶持主要表现为经济上的支持。虽然大学目前都采取多元筹资模式，可以进行多种形式的筹资与创收活动，政府的财政支持仍是大学主要的收入来源，包括按年度给予的经常性补贴和基于特殊需要的专项补贴。此外，对大学的创收活动，只要收入用于教育发展事业，就给予免税优惠。

需要说明的是，波兰高等教育组织与运作方式的改革并非是完全创新，而是在很大程度上恢复了其实施计划经济以前、上世纪20年代国家独立时所确立的体制。

波兰医疗服务机构目前也采取独立运作、政府扶持的非营利机构组织模式，但由于服务特点不同，在具体的组织方式上与大学等机构也有所区别。在计划经济时期，波兰形成了全民免费的医疗保障体制，医院也是政府直接组织的财政预算拨款单位。近年来，医院逐步改为独立核算、独立运作的社会服务机构，并采取与国家医疗保险基金管理机构签约的方式为公众提供服务。这一过程是与医疗保障体制改革联系在一起的。随着医疗保险制度的实施，医疗费用由财政直接拨款改为靠雇主和雇员缴纳医疗保险费来承担。为了提高效率，波兰在医院改革方面引入了市场竞争机制和公众选择机制，但在医疗服务机构的性质定位方面，仍明确将其定位为非营利机构。政府对于医院收入给予各种免税优惠，同时对医院收入的处置，特别是结余资金的使用有严格的限制，任何个人和机构均不得分配剩余。有关服务质量、服务价格以及财务收支状况也要受到政府主管部门的严格核查和评比。

4.鼓励民间力量介入社会公益事业

在对过去由政府直接组织的社会公益性机构进行改革探索的同时，波兰鼓励民间力量介入社会公益事业，主要是创办私立大学、私人博物馆等等，并可以获得政府直接或间接（免税）的经济支持。由于受民间投资积极性不足等多种因素制约，目前此类机构的发展还仅仅处于起步阶段。

此外，波兰还对一些过去由政府直接组织、但从性质上基本不具公益性特点、职能完全可以由营利性市场主体承担的机构实施了“转制”，将其改造为民间营利性市场主体。但数量及范围都很小，主要是将农村兽医站改为民营，将国有企业所属应用科学研究机构一并实行私有化。

（三）波兰社会公益事业改革的几个基本特点

1.非常审慎的改革态度 2.在社会公益事业发展方面，政府依然发挥着主导作用

虽然波兰目前不同社会公益机构采取了不同运行模式，其中相当一部分机构获得了很大自主权，但在社会公益事业发展方面，政府依然发挥着主导作用。

首先，社会公益事业发展的资金支持仍主要来自政府，其中中小学教育、卫生防疫、基础科学研究等最基本的社会公益事业经费仍完全来自政府财政投入；一般公益性科学研究以及大学等社会公益事业的经费也主要依靠政府财政投入。

第二，在社会公益事业发展方面，政府仍然保持相当强的统一协调职能。比如在科技发展方面，虽然赋予各个院所自主权，但科技发展规划的确定、不同院所间的职能分工等仍需由隶属于中央政府科技部的科学委员会统一协调。而且国家的整体科技发展计划需经议会审核和批准。教育、卫生、文化事业也是如此。

第三，在具体业务活动及内部管理方面，政府给予很多机构相当大的自主权，但与此同时，政府则强化了事后评估与多方面的监督。例如，无论是采取国立模式并有一定自主权的科研、文化机构，还是采取非营利机构模式独立运作的大学、医院等，都要定期向有关政府部门（包括业务主管部门、财政部门）提供自己发展计划的执行情况以及财务收支状况的报告并接受评估。评估结果将直接影响政府对其下一步的财政支持强度。各种创收活动及收入的用途也要接受税务机关的核查。除政府监督外，波兰也开始引入社会监督机制。比如有关信息应向社会公开，机构财务状况应由社会中介机构审核，设立理事会并吸收社会名流参加等。

3.重视法律法规及配套制度建设

波兰的社会公益事业体制改革非常重视法律法规建设。除《宪法》、《民法》、《公共财政法》等一般性法律对政府职能以及有关社会公益事业的组织方式进行规范外，不同领域以及采取不同组织模式的社会公益性机构，还分别由专门的法律进行规范。如对大学有《高等教育法》，对公立医院有《全民医疗保险法》等，明确地规定了各种类型机构的法律地位和责任、义务。对特定行为如创收的税收减免、公民或社会机构向公益事业捐款的所得税抵扣等，在《税法》、《基金法》等法律中也都有明确而详细的规定。需要说明的是，波兰近些年来一直致力于加入欧盟，所以其法律体系框架也一直向欧盟的要求靠拢。

虽然波兰对社会公益机构的改革方式、进程不同于国有企业改革，但有些方面的改革则是统一和配套的。其中最重要的是实施了统一的、市场化的劳动就业体制，并形成了统一的、与市场体制相适应的、包括养老、医疗等在内的、新的社会保障制度，消除了社会公益机构体制改革中可能遇到的人员流动与安置障碍。

二、日本的社会公益事业体制及近年来的改革

（一）日本社会公益事业的体制框架及基本特点

日本是一个发达的市场经济国家，在长期的发展过程中，逐步形成了一套比较稳定的社会公益事业体制。

1.政府设立的公法人和民间发起成立的公益法人是社会公益事业的行为主体

要了解日本的社会事业体制，首先需要了解日本的法人体制。根据1900年颁布、目前仍在执行的日本《民法》规定，由不同主体发起成立、具有不同活动目标的社会组织分属不同的法人形态，并采取不同的组织与规制方式。法人首先分为公法人和私法人两大类。由政府发起成立、承担政府责任的机构为公法人。在公法人中，按其具体的法律地位，又可分为雇员为公务员的公共团体，雇员为非公务员的特殊法人、认可法人等基本类型。与公法人相对应，只要不是政府发起设立的法人都属于私法人。私法人又可分为两种基本类型，营利法人和非营利法人，其中营利法人是以企业为主的营利性市场主体。非营利法人进一步分为公益法人和非公益法人。非公益法人指那些为特定群体利益服务的机构，如行业协会、工会等组织，在日本被称为中间法人。公益法人则指那些为社会提供公益服务、不以营利为目的机构或组织。按其具体的法律地位，公益法人可分为根据民法条款成立的社团法人和财团法人，以及根据特别法成立的医疗法人、学校法人、宗教法人、社会福利法人和NpO法人（按照目前欧美国家的一般定义，NpO法人就是非营利法人。但在日本，NpO法人仅指公益法人中从事若干特殊业务的法人）等。

在日本，明确承担社会公益事业发展责任的法人主体有两类：一类是公法人，包括雇员为公务员的公共团体以及雇员为非公务员的特殊法人、认可法人等；另一类则是私法人中的公益法人，包括根据民法成立的和根据特别法成立的两大类别。

2.不同的社会公益事业由不同类型的法人机构承担，采取不同的组织与管理方式

虽然公法人和民间公益法人共同承担社会事业的发展责任，但从分工上看，有比较明显的区别。不同的社会公益事业由不同的法人机构承担，并采取不同的组织与管理方式。

（1）教育、科技、卫生等涉及政府基本职能的社会公益事业主要由公务员型的公法人机构承担。长期以来，日本的中小学教育、相当一部分大学教育、基础科学研究以及具有较强社会公益性的应用科学研究、卫生防疫、公众基本医疗服务以及部分重要文化事业，几乎全部由政府设立的公法人机构来承担，而且大都属于公务员型机构，即雇员基本上都是政府公务员。此类机构的运作与组织特点与政府的行政机构类似：机构的设立、撤并等由政府决定；机构领导人由政府主管部门（省、厅）任命；业务活动执行政府计划并接受主管部门监督管理；政府财政确保经费投入，并将其纳入公共财政预算；机构不得从事有收入的活动，如在特定情况下获得收入，也必须上缴财政，实施严格的收支分离；雇员身份为政府公务员并执行公务员的工资与福利制度。较之一般政府行政机构，此类从事社会公益事业的公务员型机构是政府政策的执行者，而一般政府行政机构则是政策制订者。

（2）部分特定类型的社会公益事业由特殊法人与认可法人机构承担。特殊法人与认可法人也是由政府设立的公法人，是服务于政府特定社会公益目标的机构。所承担的社会公益事业大都集中在经济与贸易服务领域，以及诸如铁路、邮电、公共交通等基础设施建设和公众基本生活服务领域。特殊法人与认可法人之间的最主要区别是设立程序。特殊法人为经过议会立法程序成立的机构，认可法人则是直接由政府行政部门批准成立的机构。在具体组织方式上，二者几乎没有区别。

作为政府设立的、服务于政府社会公益目标的机构，特殊法人与认可法人的组织方式在很多方面都与上述公务员型机构类似甚至一致：机构的设立、撤并等由政府决定；机构领导人由政府主管部门（省、厅）任命；业务活动执行政府计划并接受主管部门监督管理；对于非经营性机构，政府财政确保经费投入，并将其纳入财政预算，机构原则不得从事有收入的活动，如在特定情况下能够获得收入，也必须纳入预算管理。在特殊法人与认可法人中也有一些主要从事经营性活动，事实上是自然垄断行业的国有企业。对此类法人，其生产计划、产品及服务价格、收支管理也要严格执行政府的计划。特殊法人与认可法人在人员结构上与公务员型机构的主要区别是其雇员为非公务员，但工资、福利制度仍参照公务员。

（3）非基础性的社会公益事业由民间公益法人承担，政府予以扶持。在日本，民间公益法人的活动领域也是比较广泛的，但一般属于政府承担的基础性社会事业以外的领域。主要包括宗教、慈善与福利事业、经贸服务与促进事业、某些文化事业、特殊需求的教育与医疗服务事业、私立大学以及部分边缘性科研事业等等。

日本的民间公益法人又分为多种类型。因服务领域及设立程序、方式上的差异，具体的组织方式也有或大或小的区别，但在大的方面基本一致。

一是要依法成立，并实施归口管理体制。民间公益法人要根据民法条款或特别法到法院登记以获得公益法人资格。在登记时，必须提出明确的活动目标以及组织、业务活动方式，并由法院及政府有关部门审核，以确定其是否能够获得公益法人资格。

根据日本法律规定，每一个登记成立的公益法人都必须由一个行政部门进行归口管理，即要有一个上级主管部门，并要定期向行政主管部门提供各种业务活动情况的报告。

二是实行理事会制度基础上的内部自治。理事会作为最高权力机构，负责重大问题的决策以及行政负责人的选任，行政负责人主持日常事务。理论上，只要其行为符合法律规定，政府就不干预其活动。

三是一般都能够获得政府的经济支持。鉴于公益法人是以公益目的设立的，所以政府对公益法人符合条件的公益性业务活动收入或接收社会捐赠等普遍给予税收优惠。同时，多数公益法人还都能够得到政府提供的经常性经济资助，或接受政府出资委托以完成特定公益任务。当然，能否获得经常性经济资助，能否得到委托项目以及能够得到的资助数量则不确定。

四是要接受多方位监管。首先要严格遵守法律规定，其中比较关键的是，业务活动必须以其承诺的非营利公益事业为主。当然，也可以结合业务内容进行一些经营活动以获得收入，但经营性活动收入不得超过总收入的一半。且经营性活动收入只有用于公益事业才可享受免税待遇。否则，需按照营利企业的标准纳税。除了要依法接受归口管理部门以及其它政府部门（如税务机构）的监督外，民间公益法人还必须接受社会的监督，如业务活动情况、财务收支状况都要向社会公开，而且要接受社会中介机构的审计。

需要说明的是，虽然从理论上讲政府不干预公益法人的具体活动，但由于政府对很多民间机构提供直接经济支持，所以事实上存在着政府非公开的干预，有时甚至是强有力的干预。这种干预的程度取决于政府的经济支持强度。如果政府不提供直接经济支持，则几乎不进行任何干预。

3.最主要特点

总体来看，日本的社会事业体制有两个非常突出的特点：

一是政府作用非常突出。在日本，诸如教育、科技、卫生等社会公益事业的主要领域，一直都是由政府直接组织，所需投入也几乎全部来自于财政拨款。另一方面，即使在民间力量为主的非基础性社会公益事业领域，政府也通过提供不同方式的经济支持以及各种规制手段，发挥着非常重要的引导作用。总之，在日本体制中，政府扮演着发展社会公益事业的主要角色，民间力量是政府作用的补充。

二是有完整而稳定的法律体系。在日本，涉及社会公益事业发展、机构组织方式和行为规范的法律体系详细而明确。除《宪法》、《民法》等基本法律外，对每一个特殊法人都有专门规范其组织和行为方式的个别法；对民间社会公益法人则按照所服务的行业有规范其行为的特别法；对有关机构的行为，特别是民间公益法人接受捐赠、从事经营性活动等则有详细的税法条款等等。总体来看，日本在发展社会事业方面，非常重视以法律为基础的制度平台建设，而且这一制度平台有非常高的稳定性。例如目前仍在执行的、涉及各种法人形态划分的《民法》就是100多年前通过的。

（二）近年来的改革

通过上述基本组织方式可以看出，日本的社会公益事业体制与其政府行政体制有着密不可分的关系，基础性社会公益事业的实施机构或者是公务员机构，或者是准公务员机构。这种体制保证了政府意志的贯彻，但也存在组织成本过高、机构运行效率低下等问题。基于进一步提高行政效率的追求，日本从1996年起开始了政府行政体制改革，其中的一个主要内容就是改革那些承担社会公益事业的公务员机构及特殊法人（包括认可法人）的组织运行方式。

1.改革的基本内容和做法

（1）调整政府与民间力量在社会公益事业上的分工。长期以来，日本社会公益事业发展的责任虽然由政府和民间力量共同分担，但政府一直承担主要责任并在多数领域进行直接组织。行政体制改革提出的一个原则是：能够委托给民间主体的事务，尽可能由民间主体承担；在必须行使政府权力并由政府承担的事务，则应该以国家为主体承担。简单来讲，首先是要把一些公益性特点不突出或不宜继续由国家作为主体的公法人（机构）实施民营化，或者将有关社会事务以委托方式交给民间主体（包括民间营利性主体和非营利主体）承担，减少政府的直接管理和组织责任，更多地发挥民间的力量和市场的作用。按照这一原则，日本已经开始对某些经营性特殊法人（如日本电信等）实施私有化改造。

（2）实施独立行政法人制度。

实施独立行政法人制度可以说是日本行政改革的核心内容。基本目标是要将教育、科研、医疗卫生、文化以及经贸服务等领域的公务员机构和特殊法人、认可法人等准公务员机构，改革为独立行政法人，赋予机构更大的独立性，调整政府的管理方式，实现行政决策与各种社会事务组织实施过程的分离，全面提高效率。

独立行政法人是区别于传统公务员机构和特殊法人机构的一种新的法人形态。按照日本已经通过的《独立行政法人通则法》，原来附属于政府部门的国立机构（包括公务员机构和特殊法人等）改为独立行政法人后的基本组织与运行方式主要包括以下特点：

第一，在法律地位上，独立行政法人仍为公法人。换句话说，仍为国立机构。设立任何一个独立行政法人都必须由议会通过专门法律，即专门规范其行为的个别法。每个独立行政法人都要有一个主管省厅，负责对其业务活动目标、活动方式及绩效进行审核、管理和评价；独立行政法人的主要负责人仍需由主管省厅任命。鉴于独立行政法人仍然承担着政府社会事务的责任，其活动经费仍全部或绝大部分来自于政府拨款。

第二，给予独立行政法人更大的业务活动自主权。在以前的公务员机构和特殊法人体制下，各个机构的内部组织方式及业务活动都要服从政府主管部门严格的计划管理。改革为独立行政法人后，政府主管部门将大大减少对具体业务活动的直接管理。新的做法是，先由负有监管责任的主管省厅主务大臣提出涉及该独立行政法人的基本业务活动内容、实施过程、实施方式以及财务收支管理等内容的中期发展目标。根据这一目标，由独立行政法人提出具体的实施计划，并在与主管省厅讨论的基础上最后确定。计划确定后，由独立行政法人自主实施，主管省厅原则上不再进行干预。

独立行政法人在人事管理、财务管理等方面也获得了更大的自主权。除主要负责人仍由主管省厅任命外，独立行政法人的内部机构设置、中层领导任免均由法人机构自主决定。除少数机构保留公务员待遇外，一般独立行政法人的雇员都要采取聘用方式。在主管省厅大致确定工资总额的前提下，各个独立行政法人有权决定内部人员的工资分配。在接受政府拨款的同时，各个法人机构可以在业务允许的范围内从事一定的创收活动，并可以围绕所从事的事业自主决定资金的使用。财务收支不再严格地按照财政年度进行管理，可以在一个中期计划期间调剂使用。

第三，对独立行政法人实行事后绩效评估。在扩大自主权的同时，必须确保独立行政法人的行为不偏离政府目标。为此，日本政府全面强化了对独立行政法人的绩效评估。其基本做法是，在各个独立行政法人成立的同时，主管省厅就要成立相应的评价委员会，各评价委员会的负责人均由主管省厅的主务大臣任命，成员原则上来自特定独立行政法人以外的专业人士。评价委员会的职责是对该独立行政法人的各种业务活动状况进行定期审核并做出绩效评价。除各省厅评价外，总务省还设有专门的评价委员会，负责对各省厅委员会的具体评价结果进行综合评判。有关评价结果要向社会公开，并成为下一步对特定机构进行扶持或调整的依据。

（3）机构组织方式改革和机构调整与重组紧密结合。2.基本进展情况

日本的社会公益事业体制改革，特别是对有关国立机构的独立行政法人化改革仍在推进过程中。截至目前为止，通过“统、废、合”调整，共建立独立行政法人机构58个。从领域看，主要是各省厅所属的公益性科研机构。从其前身的法人地位看，基本都是公务员型机构。根据改革计划，下一步的改革重点是中央政府所属的特殊法人和认可法人。其中既包括独立行政法人化的改革，也将对一些公法人机构实施民营化改造。作为改革的法律基础，“特殊法人等改革基本法”已于2001年6月获得议会通过。这一改革拟在4年左右的时间内完成。相比之下，中小学、国立大学、公立医院等机构组织方式改革尚未开始，但总务省也已经成立了与此有关的研究机构，正在探索这些方面的改革问题。

需要特别说明的是，日本的行政改革并非由各省厅分别实施，而是由总务省（原内阁总务厅）统一组织，并专门成立了隶属于总务省的行政改革推进事务局。

3.日本社会公益事业改革的基本特点

由于日本社会公益事业的体制改革尚在进行之中，对其进行全面总结或评价为时过早。但从其所确定的改革原则、目标以及改革做法中，可以归纳出以下几个基本特点：

第一，虽然要调整政府与民间力量在公共事务方面的分工关系，但长期以来由政府承担各项社会公益事业基本责任的格局并没有发生改变。

第二，实施独立行政法人制度的核心措施是扩大相关机构的自主权，以进一步调动机构和相关人员的积极性，全面提高服务效率，但在这一过程中，政府并没有放松控制，也没有放松支持。

第三，所有的改革都是以严格的立法程序和制度建设为基础，并且注重综合协调。

三、波兰、日本经验对中国事业单位体制改革的启示

波兰和日本的社会公益事业体制，都是基于其特定国情而建立、而改革的。二者之间有共同之处，也有不少差异，本身也都不是尽善尽美。在我国事业单位的体制改革问题上，不可能照搬其中任何一种模式。但两个国家在各自社会公益事业体制建设及改革中所体现出来的、具有市场经济体制共性的东西，值得我们学习和借鉴。

（一）社会事业（单位）必须按照其职能特点，实施分类组织和分类改革

对不同的社会公益事业，要按照其职能差异实施不同的组织方式是波兰、日本的共同做法，也是其它市场经济国家的普遍做法。在市场经济体制下，必然存在国家和社会、政府与市场之间的职能分工问题。不同的社会公益事业，其公益性特点、对国家与社会发展的影响，以及自身的运行逻辑各不相同，不应该也不可能按照统一的模式进行组织。这是一个必须遵循的基本原则。

（二）首先要实现政府与市场职能的合理分工

在分类改革问题上，一个最重要的问题是要解决政府和市场主体之间的合理分工。没有或基本没有社会公益性、可以由营利性市场主体承担的活动一定要交给市场，因为竞争更能够带来效率的提高。这一原则对我国的事业单位体制改革极为重要。我国事业单位体制中的一个突出问题，就是大量机构所从事的“事业”根本不具备或基本上不具备社会公益性，有关业务完全可以交给营利性的市场主体承担。换句话说，很多“事业单位”站错了队。其结果不仅导致政府负担过重，无力发展那些真正具有公益性的社会事业，也带来了经济与社会秩序的混乱。因此，今后事业单位体制改革的基本任务之一，就是把那些不具备公益性的“事业”机构尽快从政府序列中分离出去，交给市场。

（三）基础性的社会公益事业仍需政府主办，但组织方式应调整和完善

无论是波兰还是日本，基础性的社会公益事业仍然采取政府主办的方式，政府确保对其投入并对有关机构的活动实施严格管理和监督。当然，受财政及其它因素的影响，政府主办社会公益事业的范围有所差异。我们认为，基础性社会公益事业由政府主办也是我国社会公益事业改革应该坚持的方向。因为基础性社会事业或本身具有明显外部性，或虽没有明显外部性，但其发展直接涉及国家发展和公众基本利益，且营利性的市场主体乃至一般民间非营利性机构干不了、干不好或不愿干的，必须政府来主办。这是在任何经济体制下政府都必须承担的基本职责。

此类机构虽应明确由政府主办，但具体组织方式值得进一步研究。如果按照计划经济的体制模式，仍全部由政府直接组织，则难以避免管得过死、效率低下等问题。所以，在确保政府投入和宏观管理的前提下，结合机构特点，给予一定的自主权以提高效率是必要的。但自主权的扩大必须有限度，而且要形成有效的监督与制约机制，防止出现一放就乱的情况，确保政府公益性目标的顺利实现。我国近些年的改革中，这方面已经有了很深的教训。

（四）积极培育民间非营利机构，作为政府社会职能的补充

从波兰、日本等国家的经验看，鼓励和发展民间非营利机构，作为政府职能的补充是十分必要的。近年来，我国很多学者及一些政府机构也对有关问题进行了探索。将现有的一部分事业单位改革为非营利机构，也已经得到社会各界的基本认同。但需要指出两点。一是受自身运行特点等多种因素的影响，即使在日本这样的发达市场经济国家，非营利机构的作用也只能是作为政府职能的补充，所以不能对非营利机构在发展社会公益事业上的作用估计过高。二是在非营利机构的发展问题上，必须形成有效的支持与约束机制。如果没有明确的法律地位和有效的税收优惠、政府经济援助等支持手段，非营利机构也很难发展。反过来，也需要对其业务活动内容、活动方式以及财务管理、内部分配等形成严格、有效的制度约束，否则，很容易走入歧途。

（五）加强法律法规及配套制度建设

为了确保事业单位改革的顺利实施以及改革后新体制的正常运行，必须建立完备的法律、法规与配套制度体系。不同类别的社会公益事业机构，需要不同的法律、法规来规范。无论是政府管理还是机构自身的运行，都需要在一定的法律框架内进行。这是波兰、日本等许多国家的共同经验。从我国目前的情况看，有关法律与制度方面的建设相当滞后。比如，虽然目前在科技、卫生等领域已经明确要将一部分事业单位改为非营利机构，但至今非营利机构在中国尚没有明确的法律地位。非营利机构的注册登记、内部治理结构、活动范围、法律上的权利义务、资产与财务的管理模式、政府的支持与规制方式等各方面的法规几乎全是空白。因此，必须在借鉴国际经验和结合中国国情的基础上，建立并逐步完善各种法律、法规体系。这方面的工作有所前进，才能使我国的事业单位改革顺利推进，才能保障改革后社会公益机构，包括非营利机构健康发展。

除基本的法律法规建设外，在我国的事业单位体制改革问题上，还需要解决配套政策改革问题，如就业和社会保障制度、产权问题等，必须在认真研究的基础上尽快加以调整，否则，改革无法顺利推进。在这方面，国有企业改革的经验和教训很值得总结。

（六）加强统一组织与协调

我国近年来的事业单位改革基本上都是以部门为主实施的。这种做法存在很多问题，包括进展不统一，措施不配套，方式、内容不尽相同，彼此之间的做法存在矛盾之处等等。这种状况应尽快改变。从波兰和日本的经验看，改革应当由统一的权威机构而非各个部门组织实施。

在未来改革过程中，有两个更为具体的问题需要认真对待。一是要建立以专家为基础的组织机构，合理确定分类改革的标准，其中一个关键问题就是要对现有事业单位是否具有公益性以及其公益性强弱进行甄别和排序，这是分类改革的基础。二是应将事业单位的体制改革与整体布局和结构调整结合起来，在全面提高具体机构运行效率的同时，实现社会资源配置的优化。

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第二篇：波兰、瑞典医疗保险制度考察报告

波兰、瑞典医疗保险制度考察报告

〔作者：〕

〔时间：〕2005-11-01 18:22:

532005年8月14日至25日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工程股份有限公司协办的医疗保险考察团，对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察。考察团由医疗保险分会、江苏、福建、上海、重庆和北京等省市劳动保障厅及医疗保险经办机构的有关同志共8人组成。考察期间，访问了波兰医疗卫生基金会，波兰卫生部和瑞典社会保障署。现将我们所了解的波兰、瑞典医疗保险制度及其实施情况报告如下：

一、波兰医疗保险制度基本情况

基本概况20世纪30年代，波兰议会就通过了社会保险法，后几经修改并不断完善，目前，实行的是波兰议会1998年1月通过的社会保险法。新的社会保险制度分为四类：（1）养老保险；（2）疾病保险；（3）事故保险（包括工伤事故和职业病）；（4）意外保险（工伤后丧失劳动能力），该制度覆盖了所有职业和社会群体。社会保险基金统一由国家社会保险公司征收,按照规定,社保公司将基金通过银行分别划给养老保险基金会、医疗卫生基金会、事故保险基金会和意外保险基金会。在社会保险基金框架下，还分别设有意外保险、疾病保险和事故保险储备基金。国家为社会保险赔付提供担保。建立各种保险储备基金的目的是为了保证今后社会保险基金有更大的支付能力，最终达到经费完全自理的目的。

2003年1月，波兰议会通过了《成立国家医疗卫生基金及普遍医疗保险法》，并于同年4月经总统批准正式生效。根据新法规，波兰将建立新的、全国性的医疗保险体制，改国家预算方式为建立基金制，其核心是集中管理全国医疗保险基金，使全体参保人员能得到平等的医疗待遇。成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的两个重要元素。

新的医疗保险体系的基本原则有:(1)人人免费平等的获得各种医疗保险待遇;(2)自由选择各类医生;(3)在医疗保险服务范围内,所有人享有相同的待遇;(4)从个人收入中强制征收一定费用用于医疗保险费;(5)对没有收入的人员,政府通过预算的方式负担医疗保险费用。

国家医疗卫生基金会该基金会是一个具有法人资格的国家机构，具体负责全国医疗保险业务,保证医疗保险基金的运作。国家设立管理委员会，负责基金会工作，管理委员会由13人组成，任期5年，其主席由国家总理任命，基金会总裁由管理委员会任命。管理委员会主要负责制定并监督实施国家医疗保险规划，确定并监督实施工作章程，审议基金会的工作计划和经费使用报告。基金会属于非赢利性机构，不从事经营活动，不开办医院和药店，不以任何形式拥有医疗单位的财产所有权。它的主要任务：一是明确谁是投保人，谁购买了医疗保险；二是与医疗单位签定合作协议。基金会每个季度向国务院提交工作报告，每年向国会提交报告。

基金会总部设在首都华沙，在全国16个省设立了省级机构（分会），全国工作人员约4000人，其中中央一级机构250人。基金会从全国医疗保险费中提取1%的管理费，用于全国各级机构。中央机构不直接参与筛选合作伙伴（医疗单位），全部由16个省级机构负责。国家基金会有权任免分会会长。

医疗保险范围保险对象是所有波兰公民以及合法居住在波兰的外国人，不包括驻波兰的外交人员和国际组织工作人员。具体为：（1）具有波兰国籍的公民；（2）定居在波兰的欧盟（EU）或欧洲经济区（EEA）公民；（3）停留在波兰的非欧盟或欧洲经济区公民，但他们有居住签证；（4）合法居住在欧盟或欧洲经

济区成员国内的非欧盟或非欧洲经济区居民，而且已经加入了医疗保险。

在岗就业人员按收入的8.5%缴纳医疗保险费，以后每年增加0.5%，直到2007年达到9%，以后不再增加。个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分（7.5%），故用人单位不需再缴纳医疗保险费。医疗保险费由用人单位每月代为扣缴。各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗卫生基金会。1999年，国家规定对退休人员也进行改革，在改革之前，退休人员的医疗保险是由国家预算保障的。改革后，绝大部分人员由医疗卫生基金支付，另一部分继续由国家预算保障。农业人员不缴医疗保险费，而是由国家补贴，他们的医疗保险由农业医疗保险公司专门管理。

波兰总人口3800万人，按规定参保人员应为3738万人。能够享受医疗保险待遇的人，一部分是投保人，另一部分是没有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，没有能力参保。根据规定，他们向所在的乡政府申请，乡政府可以视同投保并批准他们享受医疗保险，一般情况下，批准享受时间一次为30天。这样做，主要是基层政府较了解情况，可以把关。对于长期需要依赖酒精、药物生活的人，国家同样为其提供医疗保险，他们认为这样要比提供社会救济便宜些。

个人购药，按病种报销药品费用，但报销比例不同，如糖尿病，个人支付16%，基金支付84%；感冒发烧，个人和基金各支付50%。

医疗保险的范围包括各种疾病的预防、诊断和治疗服务，例如预防疾病和创伤的发生、疾病的早期检测、疾病诊断治疗和护理，阻止残疾和其生活限制等。以下医疗服务不在医疗保险范围之内：与治疗无关的健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养院疗养、非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非常规性治疗、由国家财政支付的医疗服务和在国外进行的治疗等等。

2004年8月，波兰公布了国家医疗保险项目资助细则法规，其附件中详细列举了患者完全自费的诊治项目。

医疗单位医疗单位分为公立医院、私立医院、私人诊所和私人妇产医院。这些医疗单位都要在省级法院注册，并接受卫生等部门的监督。医疗单位提供的服务可以分为五类：一是家庭医生，既为初级就诊，一名医生约有2500名患者。二是卫生所，通常情况下，卫生所医生要接到家庭医生的转诊单，才能为患者看病。个别病种即不需要转诊单，医生可以直接看病，如牙科、妇科、眼科、心理疾病等。三是专科和综合医院，主要服务于慢性病、需住院的患者。四是康复治疗中心。五是急救中心。

国家医疗卫生基金会要与医疗单位、医生签定合作协议，协议主要包括：服务人数（人次）、服务项目、疾病病种和基金支付数额等，并根据协议向医院、医生拨款，超出部分，基金会当年内不再拨款。医院和医生每月向基金会报告一次经费执行情况。部分私立医院不愿与国家医疗卫生基金会签订协议，他们认为基金会拨款太少。因此，参保人只能到签订协议的医院看病，才能报销，急诊除外。

参保人可以自行选择医疗单位、医生。一般情况下，患者都有固定的医疗单位和固定的医生，患者就诊都是找同样的医生，直到该医生说可以转院治疗。原则上，参保人只能到与基金会签定协议的医院就诊。如果转院，患者的医疗费用由原医院负责向就诊医院支付，基金会不再支付费用。入院接受治疗的患者（这些病人可接受直接治疗、护理、诊断或康复训练），有权获得免费的疾病治疗（患者只支付30%-50%的购药费）。医生开出的处方药品必须比同类药物便宜。而对于非协议医疗单位医生开出的处方，药品费用要有患者全部承担。

在发生急诊、疾病导致其不能活动或需要进一步持续治疗情况下，参保人员有权往返免费使用卫生医疗专属的运输工具（包括飞机），从而能在最近的医疗单位接受诊治。除此以外，在其他疾病情况下，卫生医疗专属运输工具的使用是要收取部分或全部费用的。卫生部颁布了使用卫生运输工具的标准和规则。卫生部长有权利决定国内患者是否需要到国外进行诊断和治疗。患者在国外所花费的医疗费用通过提前公开预算的方式对其进行支付。

全国医疗费用构成2005年全国医疗费用占GDP的6.1%，近几年此比例逐年下降。2004年全国医疗费用，国家医疗卫生基金占87.3%；国家预算占7.1%，这部分资金由卫生部管理，主要用于高危职业、癌症治疗和部分器官移植等，国家预算在逐年减少；各级政府投入占2.2%，主要用于辖区内的医疗单位的投资；其他占5.4%。另外，内务部、国防部也掌握部分国家预算，用于军队、消防、特种职业等。

2004年，国家医疗卫生基金会支出基金约320亿元兹罗提（约合10亿美元），不包括私人自费购药或到私立医院就诊费用。

二、瑞典医疗保险制度基本情况

瑞典的社会保障制度本着为每一个公民提供经济安全网的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，全体公民都有获得基本社会保障的权利，基本内容有养老、医疗、失业、伤残、生育保险等。全国平均寿命男性为77.1岁，女性为81.9岁。瑞典中年以上的人口数量在实质性的增加，尤其是80岁以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年龄超过65岁，被认为是世界上最老龄化人口的国家。

医疗保险1955年实行医疗保险制度，1982年通过卫生立法，规定该国公民在生病（生育）时有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。1984年，允许实施私人健康保险制度。

医疗保险基金模式采取现收现付制，一般用人单位要按职工工资收入的33％缴纳社会保险税，职工需负担

4.95％的社会保险税（其中医疗保险税2.95％、失业保险1％和年金税1％）。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17—30％的社会保险税。但高福利、高消费导致专门的社会保险税已不能满足社会保险基金的支出，国家还必须从税收中拨款给予补充。2004年，全国用于社会保险、社会福利和社会服务的总资金相当于GDP的36.5％。社会保险基金由三部分组成：用人单位缴纳的社会保险税、个人缴纳的社会保险税和国家部分税收。

医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人。投保人按规定缴纳社会保险税后,本人及其家属就可以享受医疗保险待遇,主要待遇有:(1)医疗保健费用。包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等。(2)疾病津贴。投保人生病期间的收入损失，此津贴补偿一般无时间限制，但生病3个月以上者，需要进行身体健康检查，以确定是否能够继续干原工作，如果不能，需要接受培训并改行。(3)牙科治疗补贴。20岁以下患者，国家承担全部费用，20岁以上国家承担部分费用。(4)药品费用。患者（或家人）可以持处方到药店购买到优惠药品，购买非处方药需要全部自费。在规定时间内，患者购买药品费用达到一定数额后，将有资格在这之后的一段时期内免费领取药品。(5)产妇津贴。产妇除享受常规的医疗保险待遇外，还可以领取一定数额的产妇津贴。

医院和基础医疗服务机构（健康服务中心）门诊挂号费标准由各省、市政府根据本地情况自行确定。为限制个人负担，政府规定了最高收费限制，病人累计支付门诊挂号费最高限为900克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，免收以后的挂号费。另外，所有的医疗单位对儿童和20岁以下者一律免费就诊。同时，规定患者支付处方药不得高于900克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着患者在一个内就医总支出费用不会超过1800克朗。

瑞典的医疗卫生服务体制为三级管理：一是中央政府，包括国会、政府有关部门（卫生和社会事务部、劳动部等），它的一个重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本原则，负责监督与指导。二是省级管理委员会，国家规定医疗保险具体业务由省级机构负责管理与实施，省级政府拥有医院。三是市级管理委员会，承担审核待遇、基金支付、信息反馈和各项服务等工作。它们在瑞典医疗服务体系中起着非常重要的作用。由选举产生的这些政治机构有权利通过征税和收取费用来支持它们的日常管理和服务大众。卫生服务医疗保健体系的最主要评价标准是衡量其能够为服务的人群提供面对任何健康问题的处理方法的水平。瑞典卫生服务体系分为:

1、基础医疗保健服务机构（健康服务中心）。它的目标是改善人们的健康状况，并向不需住院治疗的公民提供医疗服务。这个部门拥有一系列广泛的健康专家——包括各类专业医师、护士、助产士和理疗医师等。他们在健康服务中心组成团队进行工作。公民有权选择自己的私人家庭医生，一般都是一个全科医生。此外，还有社区护理诊所和妇幼诊所的私人医生、理疗医生提供医疗服务。基础医疗服务还包括向企业和学校提供健康检查和咨询服务。

健康服务中心的另一项工作是通过技术辅助手段向病人提供护理住房或在病人家中提供医疗和护理服务，方便了老年人和残疾人接受全天候24小时的护理服务。

2、县级和地方级医院。全国大约有65家，它们为患者提供需要住院治疗的医疗服务，包括为需要入院治

疗的病人提供专科领域的住院或门诊医疗诊治服务。另外，县地级医疗机构也提供精神病方面的护理治疗，而且正以门诊病人护理的形式逐渐增多。

3、较大的地区区域级医疗服务系统。该系统包含9个地区级医院，相比县级医院，地区级医院有更广泛的的专家队伍和诊疗系统，除一般的专科医疗服务项目，还提供包括精神病治疗，以及神经外科、胸外科、整形手术和专业实验室等专业领域的服务。

由于强调院外治疗的理念，住院治疗在人们的观念中已经发生了许多改变。现在，日间手术方式和家庭医疗诊治的引入，越来越多的患者在院外接受诊疗，越来越多的疾病治疗和手术不再需要病人必须住院才能完成。

目前65岁以下瑞典人口中每320个居民有一个医生。

瑞典卫生和社会事务部负责全国各地区医疗服务、社会保险和社会问题的发展。该部门就新的立法问题为政府起草参考条例，为议会起草提案，并起草其他政府有关管理的规定。国家卫生和福利署则是政府在医疗服务、健康保护和社会服务领域的中心顾问和监督机构。该机构的主要任务是跟踪和评估各地区提供的服务是否符合中央政府有关规定。

近几年来，省、市政府在医疗保健领域里引入的一个主要改革就是病人有选择医院和医生的自由。病人可以选择他们就医的健康服务中心（或家庭医生），选择他们希望就医的医院。如果病人希望到本辖区以外的医院就治，医院可以出具转诊证明。

初级基础护理服务必须在病人与他们联系的当天提供服务，而医疗咨询则需要在8天内提供服务。

医疗服务经费2004年瑞典医疗服务经费达到1780亿克朗（包括药品补贴和牙科治疗），这个费用已经占到当年国家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的医疗服务费用占到这个总费用的80%左右。各省、区的医疗经费占各地运作费用的89％，各省、市政府有权利对其辖区的居民按照收入水平的一定比例征收个人所得税，征收比率平均在10％。另外费用中的19%来自中央政府拨款，患者个人也需支付4%的费用。由于加入欧盟，瑞典税收基数在逐渐降低，各地政府收入和医疗服务基金也相应的在减少。

三、几点体会

通过对两国医疗保险制度的考察，给我们的启示是多方面的，其主要有以下几方面：

1、在坚持社会保障水平应与国家经济发展相适应的基础上，扩大医疗保险覆盖范围应是发展趋势。波兰、瑞典虽然政治结构、经济体制和社会环境等有所不同，但两国政府都提出了人人健康和公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务的目标，并认为向公民提供医疗服务和筹措资金支持是政府的责任，社会保障（特别是医疗保险）制度要覆盖全体公民。尽管我国人口众多、经济落后，医疗保险制度难以在短时间内覆盖全体公民，从长远看，我们在制度设计上要充分考虑全体公民都应享受医疗保险服务，做好不同人群、不同办法逐步统一的准备，努力实现人人平等享受医疗保险服务。

2、推进社会保险社会化管理服务体系建设，需要不断提高医疗保险管理水平。考察期间，我们有一个突出的感受，两国虽然管理手段上有所不同，但面对全体公民，服务细致、周到、详尽，能够掌握每一个人的基本情况，随时随地可以查询，包括服务于他们的家庭医生。优质服务需要有相适应的管理理念、管理标准、管理手段和管理技术。在这方面，我们是有不小差距的，还有许多工作要做，需要不断改进与完善。

3、社会保险持续、协调发展，需要法制化。波兰、瑞典在医疗保险计划执行前，都要通过国会发布一系列的法律文件，在实施过程中，又要对许多工作通过法律的形式进行规范，内容很具体，分类很详细。如波兰在卫生服务方面，就有牙科医生诊疗规范、护理人员行为规章、疗养院管理等。在市场经济体制下，经济成分复杂多样，利益群体错综复杂，需要通过法律法规加以规范，保证各项社会保障制度顺利实施。目前，我国立法滞后，尚无统一的、具有普遍约束力的社会保险法，政出多门，以行政管理取代依法管理，无法发挥法律规范的强制功能。

4、发展社区卫生服务，能有效降低医疗保险费用，方便参保人员就医。在波兰、瑞典，参保人员都有为自己服务的家庭医生，可以足不出户。在社区还设有卫生所（波兰）、基础医疗服务机构（瑞典），配有一定数量的全科医生，一般性疾病能够就近治疗，对这样的医疗服务，国家还有治疗费用、药品价格等优惠政策。我国还不具备全面建立家庭医生制度，但近期，可以充分依托街道、社区劳动保障平台，将医疗保

险服务向街道、社区劳动保障服务站延伸，由于街道、社区的特殊性，它能起到预防、保健、康复、治疗和健康教育等作用，医疗保险管理服务要从单一的经办机构提供向以经办机构为主、社区管理服务和群众性自我管理服务为辅发展。

第三篇：波兰、瑞典医疗保险制度考察报告

波兰、瑞典医疗保险制度考察报告

一、波兰医疗保险制度基本情况2003年1月，波兰议会通过了《成立国家医疗卫生基金及普遍医疗保险法》，并于同年4月经总统批准正式生效。根据新法规，波兰将建立新的、全国性的医疗保险体制，改国家预算方式为建立基金制，其核心是集中管理全国医疗保险基金，使全体参保人员能得到平等的医疗待遇。成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的两个重要元素。

国家医疗卫生基金会

该基金会是一个具有法人资格的国家机构，具体负责全国医疗保险业务,保证医疗保险基金的运作。国家设立管理委员会，负责基金会工作，管理委员会由13人组成，任期5年，其主席由国家总理任命，基金会总裁由管理委员会任命。管理委员会主要负责制定并监督实施国家医疗保险规划，确定并监督实施工作章程，审议基金会的工作计划和经费使用报告。基金会属于非赢利性机构，不从事经营活动，不开办医院和药店，不以任何形式拥有医疗单位的财产所有权。它的主要任务：一是明确谁是投保人，谁购买了医疗保险；二是与医疗单位签定合作协议。基金会每个季度向国务院提交工作报告，每年向国会提交报告。医疗保险范围

保险对象是所有波兰公民以及合法居住在波兰的外国人，不包括驻波兰的外交人员和国际组织工作人员。具体为：（1）具有波兰国籍的公民；（2）定居在波兰的欧盟（eu）或欧洲经济区（eea）公民；（3）停留在波兰的非欧盟或欧洲经济区公民，但他们有居住签证；（4）合法居住在欧盟或欧洲经济区成员国内的非欧盟或非欧洲经济区居民，而且已经加入了医疗保险。

在岗就业人员按收入的8.5%缴纳医疗保险费，以后每年增加0.5%，直到2007年达到9%，以后不再增加。个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分（7.5%），故用人单位不需再缴纳医疗保险费。医疗保险费由用人单位每月代为扣缴。各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗卫生基金会。1999年，国家规定对退休人员也进行改革，在改革之前，退休人员的医疗保险是由国家预算保障的。改革后，绝大部分人员由医疗卫生基金支付，另一部分继续由国家预算保障。农业人员不缴医疗保险费，而是由国家补贴，他们的医疗保险由农业医疗保险公司专门管理。

波兰总人口3800万人，按规定参保人员应为3738万人。能够享受医疗保险待遇的人，一部分是投保人，另一部分是没有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，没有能力参保。根据规定，他们向所在的乡政府申请，乡政府可以视同投保并批准他们享受医疗保险，一般情况下，批准享受时间一次为30天。这样做，主要是基层政府较了解情况，可以把关。对于长期需要依赖酒精、药物生活的人，国家同样为其提供医疗保险，他们认为这样要比提供社会救济便宜些。

个人购药，按病种报销药品费用，但报销比例不同，如糖尿病，个人支付16%，基金支付84%；感冒发烧，个人和基金各支付50%。

医疗保险的范围包括各种疾病的预防、诊断和治疗服务，例如预防疾病和创伤的发生、疾病的早期检测、疾病诊断治疗和护理，阻止残疾和其生活限制等。以下医疗服务不在医疗保险范围之内：与治疗无关的健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养院疗养、非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非常规性治疗、由国家财政支付的医疗服务和在国外进行的治疗等等。

2004年8月，波兰公布了国家医疗保险项目资助细则法规，其附件中详细列举了患者完全自费的诊治项目。

医疗单位

医疗单位分为公立医院、私立医院、私人诊所和私人妇产医院。这些医疗单位都要在省级法院注册，并接受卫生等部门的监督。医疗单位提供的服务可以分为五类：一是家庭医生，既为初级就诊，一名医生约有2500名患者。二是卫生所，通常情况下，卫生所医生要接到家庭医生的转诊单，才能为患者看病。个别病种即不需要转诊单，医生可以直接看病，如牙科、妇科、眼科、心理疾病等。三是专科和综合医院，主要服务于慢性病、需住院的患者。四是康复治疗中心。五是急救中心。

国家医疗卫生基金会要与医疗单位、医生签定合作协议，协议主要包括：服务人数（人次）、服务项目、疾病病种和基金支付数额等，并根据协议向医院、医生拨款，超出部分，基金会当年内不再拨款。医院和医生每月向基金会报告一次经费执行情况。部分私立医院不愿与国家医疗卫生基金会签订协议，他们认为基金会拨款太少。因此，参保人只能到签订协议的医院看病，才能报销，急诊除外。

参保人可以自行选择医疗单位、医生。一般情况下，患者都有固定的医疗单位和固定的医生，患者就诊都是找同样的医生，直到该医生说可以转院治疗。原则上，参保人只能到与基金会签定协议的医院就诊。如果转院，患者的医疗费用由原医院负责向就诊医院支付，基金会不再支付费用。入院接受治疗的患者（这些病人可接受直接治疗、护理、诊断或康复训练），有权获得免费的疾病治疗（患者只支付30%-50%的购药费）。医生开出的处方药品必须比同类药物便宜。而对于非协议医疗单位医生开出的处方，药品费用要有患者全部承担。

在发生急诊、疾病导致其不能活动或需要进一步持续治疗情况下，参保人员有权往返免费使用卫生医疗专属的运输工具（包括飞机），从而能在最近的医疗单位接受诊治。除此以外，在其他疾病情况下，卫生医疗专属运输工具的使用是要收取部分或全部费用的。卫生部颁布了使用卫生运输工具的标准和规则。

卫生部长有权利决定国内患者是否需要到国外进行诊断和治疗。患者在国外所花费的医疗费用通过提前公开预算的方式对其进行支付。2004年，国家医疗卫生基金会支出基金约320亿元兹罗提（约合10亿美元），不包括私人自费购药或到私立医院就诊费用。

二、瑞典医疗保险制度基本情况

瑞典的社会保障制度本着为每一个公民提供经济安全网的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，全体公民都有获得基本社会保障的权利，基本内容有养老、医疗、失业、伤残、生育保险等。全国平均寿命男性为77.1岁，女性为81.9岁。瑞典中年以上的人口数量在实质性的增加，尤其是80岁以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年龄超过65岁，被认为是世界上最老龄化人口的国家。医疗保险基金模式采取现收现付制，一般用人单位要按职工工资收入的33％缴纳社会保险税，职工需负担4.95％的社会保险税（其中医疗保险税2.95％、失业保险1％和年金税1％）。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17—30％的社会保险税。但高福利、高消费导致专门的社会保险税已不能满足社会保险基金的支出，国家还必须从税收中拨款给予补充。2004年，全国用于社会保险、社会福利和社会服务的总资金相当于gdp的36.5％。社会保险基金由三部分组成：用人单位缴纳的社会保险税、个人缴纳的社会保险税和国家部分税收。

医院和基础医疗服务机构（健康服务中心）门诊挂号费标准由各省、市政府根据本地情况自行确定。为限制个人负担，政府规定了最高收费限制，病人累计支付门诊挂号费最高限为900克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，免收以后的挂号费。另外，所有的医疗单位对儿童和20岁以下者一律免费就诊。同时，规定患者支付处方药不得高于900克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着患者在一个内就医总支出费用不会超过1800克朗。

瑞典的医疗卫生服务体制为三级管理：一是中央政府，包括国会、政府有关部门（卫生和社会事务部、劳动部等），它的一个重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本原则，负责监督与指导。二是省级管理委员会，国家规定医疗保险具体业务由省级机构负责管理与实施，省级政府拥有医院。三是市级管理委员会，承担审核待遇、基金支付、信息反馈和各项服务等工作。它们在瑞典医疗服务体系中起着非常重要的作用。由选举产生的这些政治机构有权利通过征税和收取费用来支持它们的日常管理和服务大众。

卫生服务

医疗保健体系的最主要评价标准是衡量其能够为服务的人群提供面对任何健康问题的处理方法的水平。瑞典卫生服务体系分为:

1、基础医疗保健服务机构（健康服务中心）。它的目标是改善人们的健康状况，并向不需住院治疗的公民提供医疗服务。这个部门拥有一系列广泛的健康专家——包括各类专业医师、护士、助产士和理疗医师等。他们在健康服务中心组成团队进行工作。公民有权选择自己的私人家庭医生，一般都是一个全科医生。此外，还有社区护理诊所和妇幼诊所的私人医生、理疗医生提供医疗服务。基础医疗服务还包括向企业和学校提供健康检查和咨询服务。

健康服务中心的另一项工作是通过技术辅助手段向病人提供护理住房或在病人家中提供医疗和护理服务，方便了老年人和残疾人接受全天候24小时的护理服务。

2、县级和地方级医院。全国大约有65家，它们为患者提供需要住院治疗的医疗服务，包括为需要入院治疗的病人提供专科领域的住院或门诊医疗诊治服务。另外，县地级医疗机构也提供精神病方面的护理治疗，而且正以门诊病人护理的形式逐渐增多。

3、较大的地区区域级医疗服务系统。该系统包含9个地区级医院，相比县级医院，地区级医院有更广泛的的专家队伍和诊疗系统，除一般的专科医疗服务项目，还提供包括精神病治疗，以及神经外科、胸外科、整形手术和专业实验室等专业领域的服务。

由于强调院外治疗的理念，住院治疗在人们的观念中已经发生了许多改变。现在，日间手术方式和家庭医疗诊治的引入，越来越多的患者在院外接受诊疗，越来越多的疾病治疗和手术不再需要病人必须住院才能完成。

目前65岁以下瑞典人口中每320个居民有一个医生。

瑞典卫生和社会事务部负责全国各地区医疗服务、社会保险和社会问题的发展。该部门就新的立法问题为政府起草参考条例，为议会起草提案，并起草其他政府有关管理的规定。国家卫生和福利署则是政府在医疗服务、健康保护和社会服务领域的中心顾问和监督机构。该机构的主要任务是跟踪和评估各地区提供的服务是否符合中央政府有关规定。

近几年来，省、市政府在医疗保健领域里引入的一个主要改革就是病人有选择医院和医生的自由。病人可以选择他们就医的健康服务中心（或家庭医生），选择他们希望就医的医院。如果病人希望到本辖区以外的医院就治，医院可以出具转诊证明。

初级基础护理服务必须在病人与他们联系的当天提供服务，而医疗咨询则需要在8天内提供服务。

医疗服务经费

2004年瑞典医疗服务经费达到1780亿克朗（包括药品补贴和牙科治疗），这个费用已经占到当年国家gnp的8.5%。由省、市政府提供或支付的医疗服务费用占到这个总费用的80%左右。

各省、区的医疗经费占各地运作费用的89％，各省、市政府有权利对其辖区的居民按照收入水平的一定比例征收个人所得税，征收比率平均在10％。另外费用中的19%来自中央政府拨款，患者个人也需支付4%的费用。由于加入欧盟，瑞典税收基数在逐渐降低，各地政府收入和医疗服务基金也相应的在减少。

三、几点体会

通过对两国医疗保险制度的考察，给我们的启示是多方面的，其主要有以下几方面：

1、在坚持社会保障水平应与国家经济发展相适应的基础上，扩大医疗保险覆盖范围应是发展趋势。波兰、瑞典虽然政治结构、经济体制和社会环境等有所不同，但两国政府都提出了人人健康和公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务的目标，并认为向公民提供医疗服务和筹措资金支持是政府的责任，社会保障（特别是医疗保险）制度要覆盖全体公民。尽管我国人口众多、经济落后，医疗保险制度难以在短时间内覆盖全体公民，从长远看，我们在制度设计上要充分考虑全体公民都应享受医疗保险服务，做好不同人群、不同办法逐步统一的准备，努力实现人人平等享受医疗保险服务。

2、推进社会保险社会化管理服务体系建设，需要不断提高医疗保险管理水平。考察期间，我们有一个突出的感受，两国虽然管理手段上有所不同，但面对全体公民，服务细致、周到、详尽，能够掌握每一个人的基本情况，随时随地可以查询，包括服务于他们的家庭医生。优质服务需要有相适应的管理理念、管理标准、管理手段和管理技术。在这方面，我们是有不小差距的，还有许多工作要做，需要不断改进与完善。

3、社会保险持续、协调发展，需要法制化。波兰、瑞典在医疗保险计划执行前，都要通过国会发布一系列的法律文件，在实施过程中，又要对许多工作通过法律的形式进行规范，内容很具体，分类很详细。如波兰在卫生服务方面，就有牙科医生诊疗规范、护理人员行为规章、疗养院管理等。在市场经济体制下，经济成分复杂多样，利益群体错综复杂，需要通过法律法规加以规范，保证各项社会保障制度顺利实施。目前，我国立法滞后，尚无统一的、具有普遍约束力的社会保险法，政出多门，以行政管理取代依法管理，无法发挥法律规范的强制功能。

4、发展社区卫生服务，能有效降低医疗保险费用，方便参保人员就医。在波兰、瑞典，参保人员都有为自己服务的家庭医生，可以足不出户。在社区还设有卫生所（波兰）、基础医疗服务机构（瑞典），配有一定数量的全科医生，一般性疾病能够就近治疗，对这样的医疗服务，国家还有治疗费用、药品价格等优惠政策。我国还不具备全面建立家庭医生制度，但近期，可以充分依托街道、社区劳动保障平台，将医疗保险服务向街道、社区劳动保障服务站延伸，由于街道、社区的特殊性，它能起到预防、保健、康复、治疗和健康教育等作用，医疗保险管理服务要从单一的经办机构提供向以经办机构为主、社区管理服务和群众性自我管理服务为辅发展。

第四篇：波兰、瑞典医疗保险制度考察报告

波兰、瑞典医疗保险制度考察报告

2005年8月14日至25日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工程股份有限公司协办的医疗保险考察团，对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察。考察团由医疗保险分会、江苏、福建、上海、重庆和北京等省市劳动保障厅及医疗保险经办机构的有关同志共8人组成。考察期间，访问了波兰医疗卫生基金会，波兰卫生部和瑞典社会保障署。现将我们所了解的波兰、瑞典医疗保险制度及其实施情况报告如下：

一、波兰医疗保险制度基本情况

基本概况20世纪30年代，波兰议会就通过了社会保险法，后几经修改并不断完善，目前，实行的是波兰议会1998年1月通过的社会保险法。新的社会保险制度分为四类：（1）养老保险；（2）疾病保险；（3）事故保险（包括工伤事故和职业病）；（4）意外保险（工伤后丧失劳动能力），该制度覆盖了所有职业和社会群体。社会保险基金统一由国家社会保险公司征收,按照规定,社保公司将基金通过银行分别划给养老保险基金会、医疗卫生基金会、事故保险基金会和意外保险基金会。在社会保险基金框架下，还分别设有意外保险、疾病保险和事故保险储备基金。国家为社会保险赔付提供担保。建立各种保险储备基金的目的是为了保证今后社会保险基金有更大的支付能力，最终达到经费完全自理的目的。

2003年1月，波兰议会通过了《成立国家医疗卫生基金及普遍医疗保险法》，并于同年4月经总统批准正式生效。根据新法规，波兰将建立新的、全国性的医疗保险体制，改国家预算方式为建立基金制，其核心是集中管理全国医疗保险基金，使全体参保人员能得到平等的医疗待遇。成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的两个重要元素。

新的医疗保险体系的基本原则有:(1)人人免费平等的获得各种医疗保险待遇;(2)自由选择各类医生;(3)在医疗保险服务范围内,所有人享有相同的待遇;(4)从个人收入中强制征收一定费用用于医疗保险费;(5)对没有收入的人员,政府通过预算的方式负担医疗保险费用。

国家医疗卫生基金会该基金会是一个具有法人资格的国家机构，具体负责全国医疗保险业务,保证医疗保险基金的运作。国家设立管理委员会，负责基金会工作，管理委员会由13人组成，任期5年，其主席由国家总理任命，基金会总裁由管理委员会任命。管理委员会主要负责制定并监督实施国家医疗保险规划，确定并监督实施工作章程，审议基金会的工作计划和经费使用报告。基金会属于非赢利性机构，不从事经营活动，不开办医院和药店，不以任何形式拥有医疗单位的财产所有权。它的主要任务：一是明确谁是投保人，谁购买了医疗保险；二是与医疗单位签定合作协议。基金会每个季度向国务院提交工作报告，每年向国会提交报告。

基金会总部设在首都华沙，在全国16个省设立了省级机构（分会），全国工作人员约4000人，其中中央一级机构250人。基金会从全国医疗保险费中提取1%的管理费，用于全国各级机构。中央机构不直接参与筛选合作伙伴（医疗单位），全部由16个省级机构负责。国家基金会有权任免分会会长。

医疗保险范围保险对象是所有波兰公民以及合法居住在波兰的外国人，不包括驻波兰的外交人员和国际组织工作人员。具体为：（1）具有波兰国籍的公民；（2）定居在波兰的欧盟（EU）或欧洲经济区（EEA）公民；（3）停留在波兰的非欧盟或欧洲经济区公民，但他们有居住签证；（4）合法居住在欧盟或欧洲经济区成员国内的非欧盟或非欧洲经济区居民，而且已经加入了医疗保险。

在岗就业人员按收入的8.5%缴纳医疗保险费，以后每年增加0.5%，直到2007年达到9%，以后不再增加。个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分（7.5%），故用人单位不需再缴纳医疗保险费。医疗保险费由用人单位每月代为扣缴。各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗卫生基金会。1999年，国家规定对退休人员也进行改革，在改革之前，退休人员的医疗保险是由国家预算保障的。改革后，绝大部分人员由医疗卫生基金支付，另一部分继续由国家预算保障。农业人员不缴医疗保险费，而是由国家补贴，他们的医疗保险由农业医疗保险公司专门管理。

波兰总人口3800万人，按规定参保人员应为3738万人。能够享受医疗保险待遇的人，一部分是投保人，另一部分是没有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，没有能力参保。根据规定，他们向所在的乡政府申请，乡政府可以视同投保并批准他们享受医疗保险，一般情况下，批准享受时间一次为30天。这样做，主要是基层政府较了解情况，可以把关。对于长期需要依赖酒精、药物生活的人，国家同样为其提供医疗保险，他们认为这样要比提供社会救济便宜些。

个人购药，按病种报销药品费用，但报销比例不同，如糖尿病，个人支付16%，基金支付84%；感冒发烧，个人和基金各支付50%。

医疗保险的范围包括各种疾病的预防、诊断和治疗服务，例如预防疾病和创伤的发生、疾病的早期检测、疾病诊断治疗和护理，阻止残疾和其生活限制等。以下医疗服务不在医疗保险范围之内：与治疗无关的健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养院疗养、非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非常规性治疗、由国家财政支付的医疗服务和在国外进行的治疗等等。

2004年8月，波兰公布了国家医疗保险项目资助细则法规，其附件中详细列举了患者完全自费的诊治项目。

医疗单位医疗单位分为公立医院、私立医院、私人诊所和私人妇产医院。这些医疗单位都要在省级法院注册，并接受卫生等部门的监督。医疗单位提供的服务可以分为五类：一是家庭医生，既为初级就诊，一名医生约有2500名患者。二是卫生所，通常情况下，卫生所医生要接到家庭医生的转诊单，才能为患者看病。个别病种即不需要转诊单，医生可以直接看病，如牙科、妇科、眼科、心理疾病等。三是专科和综合医院，主要服务于慢性病、需住院的患者。四是康复治疗中心。五是急救中心。

国家医疗卫生基金会要与医疗单位、医生签定合作协议，协议主要包括：服务人数（人次）、服务项目、疾病病种和基金支付数额等，并根据协议向医院、医生拨款，超出部分，基金会当年内不再拨款。医院和医生每月向基金会报告一次经费执行情况。部分私立医院不愿与国家医疗卫生基金会签订协议，他们认为基金会拨款太少。因此，参保人只能到签订协议的医院看病，才能报销，急诊除外。

参保人可以自行选择医疗单位、医生。一般情况下，患者都有固定的医疗单位和固定的医生，患者就诊都是找同样的医生，直到该医生说可以转院治疗。原则上，参保人只能到与基金会签定协议的医院就诊。如果转院，患者的医疗费用由原医院负责向就诊医院支付，基金会不再支付费用。入院接受治疗的患者（这些病人可接受直接治疗、护理、诊断或康复训练），有权获得免费的疾病治疗（患者只支付30%-50%的购药费）。医生开出的处方药品必须比同类药物便宜。而对于非协议医疗单位医生开出的处方，药品费用要有患者全部承担。

在发生急诊、疾病导致其不能活动或需要进一步持续治疗情况下，参保人员有权往返免费使用卫生医疗专属的运输工具（包括飞机），从而能在最近的医疗单位接受诊治。除此以外，在其他疾病情况下，卫生医疗专属运输工具的使用是要收取部分或全部费用的。卫生部颁布了使用卫生运输工具的标准和规则。

卫生部长有权利决定国内患者是否需要到国外进行诊断和治疗。患者在国外所花费的医疗费用通过提前公开预算的方式对其进行支付。

全国医疗费用构成2005年全国医疗费用占GDp的6.1%，近几年此比例逐年下降。2004年全国医疗费用，国家医疗卫生基金占87.3%；国家预算占7.1%，这部分资金由卫生部管理，主要用于高危职业、癌症治疗和部分器官移植等，国家预算在逐年减少；各级政府投入占2.2%，主要用于辖区内的医疗单位的投资；其他占5.4%。另外，内务部、国防部也掌握部分国家预算，用于军队、消防、特种职业等。

2004年，国家医疗卫生基金会支出基金约320亿元兹罗提（约合10亿美元），不包括私人自费购药或到私立医院就诊费用。

二、瑞典医疗保险制度基本情况

瑞典的社会保障制度本着为每一个公民提供经济安全网的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，全体公民都有获得基本社会保障的权利，基本内容有养老、医疗、失业、伤残、生育保险等。全国平均寿命男性为77.1岁，女性为81.9岁。瑞典中年以上的人口数量在实质性的增加，尤其是80岁以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年龄超过65岁，被认为是世界上最老龄化人口的国家。

医疗保险1955年实行医疗保险制度，1982年通过卫生立法，规定该国公民在生病（生育）时有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。1984年，允许实施私人健康保险制度。

医疗保险基金模式采取现收现付制，一般用人单位要按职工工资收入的33％缴纳社会保险税，职工需负担4.95％的社会保险税（其中医疗保险税2.95％、失业保险1％和年金税1％）。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17—30％的社会保险税。但高福利、高消费导致专门的社会保险税已不能满足社会保险基金的支出，国家还必须从税收中拨款给予补充。2004年，全国用于社会保险、社会福利和社会服务的总资金相当于GDp的36.5％。社会保险基金由三部分组成：用人单位缴纳的社会保险税、个人缴纳的社会保险税和国家部分税收。

医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人。投保人按规定缴纳社会保险税后,本人及其家属就可以享受医疗保险待遇,主要待遇有:(1)医疗保健费用。包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等。(2)疾病津贴。投保人生病期间的收入损失，此津贴补偿一般无时间限制，但生病3个月以上者，需要进行身体健康检查，以确定是否能够继续干原工作，如果不能，需要接受培训并改行。(3)牙科治疗补贴。20岁以下患者，国家承担全部费用，20岁以上国家承担部分费用。(4)药品费用。患者（或家人）可以持处方到药店购买到优惠药品，购买非处方药需要全部自费。在规定时间内，患者购买药品费用达到一定数额后，将有资格在这之后的一段时期内免费领取药品。(5)产妇津贴。产妇除享受常规的医疗保险待遇外，还可以领取一定数额的产妇津贴。

医院和基础医疗服务机构（健康服务中心）门诊挂号费标准由各省、市政府根据本地情况自行确定。为限制个人负担，政府规定了最高收费限制，病人累计支付门诊挂号费最高限为900克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，免收以后的挂号费。另外，所有的医疗单位对儿童和20岁以下者一律免费就诊。同时，规定患者支付处方药不得高于900克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着患者在一个内就医总支出费用不会超过1800克朗。

瑞典的医疗卫生服务体制为三级管理：一是中央政府，包括国会、政府有关部门（卫生和社会事务部、劳动部等），它的一个重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本原则，负责监督与指导。二是省级管理委员会，国家规定医疗保险具体业务由省级机构负责管理与实施，省级政府拥有医院。三是市级管理委员会，承担审核待遇、基金支付、信息反馈和各项服务等工作。它们在瑞典医疗服务体系中起着非常重要的作用。由选举产生的这些政治机构有权利通过征税和收取费用来支持它们的日常管理和服务大众。

卫生服务医疗保健体系的最主要评价标准是衡量其能够为服务的人群提供面对任何健康问题的处理方法的水平。瑞典卫生服务体系分为:

1、基础医疗保健服务机构（健康服务中心）。它的目标是改善人们的健康状况，并向不需住院治疗的公民提供医疗服务。这个部门拥有一系列广泛的健康专家——包括各类专业医师、护士、助产士和理疗医师等。他们在健康服务中心组成团队进行工作。公民有权选择自己的私人家庭医生，一般都是一个全科医生。此外，还有社区护理诊所和妇幼诊所的私人医生、理疗医生提供医疗服务。基础医疗服务还包括向企业和学校提供健康检查和咨询服务。

健康服务中心的另一项工作是通过技术辅助手段向病人提供护理住房或在病人家中提供医疗和护理服务，方便了老年人和残疾人接受全天候24小时的护理服务。

2、县级和地方级医院。全国大约有65家，它们为患者提供需要住院治疗的医疗服务，包括为需要入院治疗的病人提供专科领域的住院或门诊医疗诊治服务。另外，县地级医疗机构也提供精神病方面的护理治疗，而且正以门诊病人护理的形式逐渐增多。

3、较大的地区区域级医疗服务系统。该系统包含9个地区级医院，相比县级医院，地区级医院有更广泛的的专家队伍和诊疗系统，除一般的专科医疗服务项目，还提供包括精神病治疗，以及神经外科、胸外科、整形手术和专业实验室等专业领域的服务。

由于强调院外治疗的理念，住院治疗在人们的观念中已经发生了许多改变。现在，日间手术方式和家庭医疗诊治的引入，越来越多的患者在院外接受诊疗，越来越多的疾病治疗和手术不再需要病人必须住院才能完成。

目前65岁以下瑞典人口中每320个居民有一个医生。

瑞典卫生和社会事务部负责全国各地区医疗服务、社会保险和社会问题的发展。该部门就新的立法问题为政府起草参考条例，为议会起草提案，并起草其他政府有关管理的规定。国家卫生和福利署则是政府在医疗服务、健康保护和社会服务领域的中心顾问和监督机构。该机构的主要任务是跟踪和评估各地区提供的服务是否符合中央政府有关规定。

近几年来，省、市政府在医疗保健领域里引入的一个主要改革就是病人有选择医院和医生的自由。病人可以选择他们就医的健康服务中心（或家庭医生），选择他们希望就医的医院。如果病人希望到本辖区以外的医院就治，医院可以出具转诊证明。

初级基础护理服务必须在病人与他们联系的当天提供服务，而医疗咨询则需要在8天内提供服务。

医疗服务经费2004年瑞典医疗服务经费达到1780亿克朗（包括药品补贴和牙科治疗），这个费用已经占到当年国家GNp的8.5%。由省、市政府提供或支付的医疗服务费用占到这个总费用的80%左右。

各省、区的医疗经费占各地运作费用的89％，各省、市政府有权利对其辖区的居民按照收入水平的一定比例征收个人所得税，征收比率平均在10％。另外费用中的19%来自中央政府拨款，患者个人也需支付4%的费用。由于加入欧盟，瑞典税收基数在逐渐降低，各地政府收入和医疗服务基金也相应的在减少。

三、几点体会

通过对两国医疗保险制度的考察，给我们的启示是多方面的，其主要有以下几方面：

1、在坚持社会保障水平应与国家经济发展相适应的基础上，扩大医疗保险覆盖范围应是发展趋势。波兰、瑞典虽然政治结构、经济体制和社会环境等有所不同，但两国政府都提出了人人健康和公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务的目标，并认为向公民提供医疗服务和筹措资金支持是政府的责任，社会保障（特别是医疗保险）制度要覆盖全体公民。尽管我国人口众多、经济落后，医疗保险制度难以在短时间内覆盖全体公民，从长远看，我们在制度设计上要充分考虑全体公民都应享受医疗保险服务，做好不同人群、不同办法逐步统一的准备，努力实现人人平等享受医疗保险服务。

2、推进社会保险社会化管理服务体系建设，需要不断提高医疗保险管理水平。考察期间，我们有一个突出的感受，两国虽然管理手段上有所不同，但面对全体公民，服务细致、周到、详尽，能够掌握每一个人的基本情况，随时随地可以查询，包括服务于他们的家庭医生。优质服务需要有相适应的管理理念、管理标准、管理手段和管理技术。在这方面，我们是有不小差距的，还有许多工作要做，需要不断改进与完善。

3、社会保险持续、协调发展，需要法制化。波兰、瑞典在医疗保险计划执行前，都要通过国会发布一系列的法律文件，在实施过程中，又要对许多工作通过法律的形式进行规范，内容很具体，分类很详细。如波兰在卫生服务方面，就有牙科医生诊疗规范、护理人员行为规章、疗养院管理等。在市场经济体制下，经济成分复杂多样，利益群体错综复杂，需要通过法律法规加以规范，保证各项社会保障制度顺利实施。目前，我国立法滞后，尚无统一的、具有普遍约束力的社会保险法，政出多门，以行政管理取代依法管理，无法发挥法律规范的强制功能。

4、发展社区卫生服务，能有效降低医疗保险费用，方便参保人员就医。在波兰、瑞典，参保人员都有为自己服务的家庭医生，可以足不出户。在社区还设有卫生所（波兰）、基础医疗服务机构（瑞典），配有一定数量的全科医生，一般性疾病能够就近治疗，对这样的医疗服务，国家还有治疗费用、药品价格等优惠政策。我国还不具备全面建立家庭医生制度，但近期，可以充分依托街道、社区劳动保障平台，将医疗保险服务向街道、社区劳动保障服务站延伸，由于街道、社区的特殊性，它能起到预防、保健、康复、治疗和健康教育等作用，医疗保险管理服务要从单一的经办机构提供向以经办机构为主、社区管理服务和群众性自我管理服务为辅发展。

第五篇：日本建筑考察报告

日本建筑考察报告 —— 古建掠影

Japan Construction Report

2013.10.10

日本国位于亚洲东部，其独特的地理条件和悠久的历史，孕育了别具一格的日本文化。在建筑方面受到中国及欧洲文化的影响，但其建筑仍具有鲜明的民族特色。此次赴日本考察，希望能从点滴中品味到原汁的日本味道。

古城堡、神社和寺院可谓是日本最常见的古建筑，它们是日本文化遗产中的精华，是人们了解日本文化的一个重要途径。

一、古城堡

古城堡又叫“城”，是诸侯的居城。老百姓并不住在“城”中，而是散居在“城”的四周，由此形成所谓的城下町。古城堡可谓日本现代城市形成与发展的源头。

日本城堡，从公元前后到近代有着将近二千多年的历史，其建筑主要目的是为了御敌于外，因此大多结构坚固，实战性强。城堡外围以壕沟，堆砌石垣，并修筑有坚固的城门箭楼。内筑有5-7层的瞭望塔，塔下部为城主的宅邸。这个瞭望塔现今被称作天守阁，以往日本的建筑多仿承中国的建筑样式，但天守阁却是日本人的自创。

难波宫就是其中典型的古城堡。

公元645年，孝德天皇将首都从奈良的飞鸟迁至大阪，建造了一座名叫“难波宫”的宫殿，是日本现存的一座最古老的宫殿，由丰臣秀吉营建，后昭和年间又再重建，几经战乱，几经重建，呈现我们眼前的是——大阪公园。这座古城最具历史厚重感，20多米高而陡峭的城墙及外围幽深的双重护城河都保留至今（图1-01），内有数栋重要建筑物，是其他图1-02 天守阁 任何一座日本古城都无法相比的。

走过护城河上的桥，这座古城气派宁静美丽，路面宽广平坦整洁，步行五百米又见一护城河，同样的石切城墙，苔痕点点，这种城中城得天独厚的军事格具，也给当时带来过辉煌成就。厚重的硬木城门，两旁樱树指路，又是沙石的广场，右边一排是历史博物馆，外墙与城墙色调一致。

正中位置是金碧辉煌的天守阁（图1-02），高约五十六米，为五层九重建筑，内保存有丰臣秀吉的木

图1-01 像、武器和美术作品等。经过1997年3月的大改修后，其阁楼层层素白，斗拱屋檐穿插其间，给人以既威武又巧致的感觉。绿色屋顶上的黄金装与白墙相互辉映，其华美的姿态得以重现，给人一种甚具魅力的美感。

天守阁巍峨屹立在城中央，象征着大阪昔日辉煌与荣耀，一种全新异域的人文景观让你体验着日本对古城堡的特殊情怀。

日本人何以如此钟情于城堡，一方面因为城堡是他们生活的这块土地的象征，看到这些古城堡可使心灵得到一种慰藉。另一方面在探访古城堡时，追忆往事，可感受蕴藏其中的那份浪漫与旧时情怀。

二、神社

在日本传统建筑中，神社建筑占有突出的地位。早期神社是模仿当时的居住建筑，其作为日本特有的神道教祭祀场所，古朴自然的建筑风格已成为日本传统建筑的代表。

神社的布局与环境同样体现出日本人所追求的恬淡与清幽的审美趣味。神社总体建筑多采用木质结构，表面古朴自然，毫无华丽可言。周围多有围墙环绕，内有不少古杉，茂林修竹，林荫参天。

日本神社建筑的最大特点是，其入口处都设有一个形似“开”字的“鸟居”①(即牌坊，一般是用木料或石料搭建的)（图2-01～图2-02），是神社的重要标志。

神社建筑的样式按入口不同分为妻入口和平入口。正面为三角形屋顶的是妻入口（图2-03），平直形的是平入口（图2-04）。又按屋檐样式不同分为切妻造和入母造。由两块斜面组成只有两道屋檐的简单样式称为切妻造。四面都有屋檐的称为入母造。另外四面都有屋檐却看不见三角形屋檐的称为寄

图2-03 妻入口 图2-02 鸟居 图2-01 鸟居

栋。

神社内最大的建筑是本殿，即神祗的安奉处。进入神社庭院，有一个或多个石制水槽，槽上横放着几把竹木做的长柄杓。香客在进香祭拜之前可在此漱口洗手，然后再以洁净之身入内敬神。

神社建筑中大阪天满宫及奈良春日大社都各具代表性。

大阪天满宫（图2-05）是全日本最著名的神社

图2-04平入口 之一。最初的神殿建于公元949年，是村上天皇为了慰藉道真公的灵魂而下令建造的。因遭受了数次火灾，现在主殿和入口大门是1845年重建的。这里供奉着被视为“学识之神”的10世纪的学者——菅原道真。

园里种植着菅原道真喜爱的梅花，还有一尊巨大的作为他的动物守护神的铜牛。与天满宫不同，奈良春日大社是所有春日神社的总社,旧称春日神社。建于710年，社内供奉的神明包括武瓮槌命、经津主命、天儿屋根命和比卖神。建设者为藤原不比等。作为古奈良历史遗迹的一部 分而被登入世界文化遗产，与伊势神宫、石清水八 幡宫一起被称为日本的三大神社。

春日大社的一鸟居（图2-06）与气比神宫、严 岛神社的大鸟居并列为“日本三大鸟居”。漫长的参 道两边树木繁密茂盛，两旁一排排年代久远的石灯 笼严阵以待。灯笼的材料有木制的、金制的、陶制 的和石制的，其中石制的灯笼最普遍（图2-07）。

春日大社的本殿（图2-08）由四座神殿组成，这四个正殿是春日造②的代表性建筑，很好地保留了平安时代的独特设计。

日本人与神社的关系极为密切，其一生的某些特殊日子，如婴儿出生；每年的男孩节、女孩节；青年男女订婚、结婚等都要去参拜以求神灵保佑。

今日的神社不仅是供人参观游览的文物古迹，还是人们慰藉心灵、领略传统文化的场所。过年时，全家人一起到有名的神社参拜，参加那里一年一度热闹非凡的祭典活动，已是过新年的一项重要内容。神社宁静、自然及所带有的浓郁的传统文化气息，对在现代化高节奏生活的大都市人们来说，是一个净化心灵的地方，也是一个难得的避风港。

三、寺庙

与森严肃穆的神社相比，作为佛教建筑的寺院

图2-08 春日大社本殿 图2-07 石灯笼

图2-06 大鸟居 一鸟居 图2-05 天满宫入口

则要轻松许多。日本的寺院与中国的寺庙大同小异，只不过相对中国庙宇建筑多雕梁画栋、金碧辉煌，日本的寺院多用素色原木，显得庄严肃穆。这也是日本自然观的一个体现。且在造型风格上比中国木塔更为轻盈飘洒。日本佛教最早的寺院是大阪四天王寺（图3-01），593年由圣德太子所建立，是日本早期佛教建筑的典型。四天王寺在布局上为百济式③，即塔（图3-02）和金堂前后排列在中轴线上，北面回廊正中还有一座大讲堂，讲堂之后，东西为钟楼和经藏。金堂里供奉丰观音和四大天王，五重塔内则保留着

图3-01 四天王寺入口鸟居

不少简洁有力的壁画。

寺院多次遭遇战火和天灾的毁坏，但每次都得以重建，所以至今仍保持着最初建造时的飞鸟时代的雄姿，充分体现了这座寺庙的悠久历史和它在大阪人心中的地位。

奈良县东大寺是奈良时期最重要，规模最宏大的佛教建筑。建于圣武天皇743年，位于奈良东，是全国68所国分寺的总寺院，1998年作为古奈良历史遗迹的组成部分被列为世界文化遗产，东大寺大佛殿（图3-03），又称金堂，为东大寺中心，其多次被焚毁，现在主殿是1706年建造的第三代，规模比原先缩小了三分之一，为最世界上最大的木造建筑。大佛殿内，放置着高15米以上的大佛像——卢舎（古同“舍”）那佛（图3-04）。

东大寺院内还有南大门、二月堂、三月堂、正仓院等。南大门（图3-05）是正门，宽约50米、高约25米。于760年建成但因为火灾烧毁了，于镰仓时期被修复重建，被称为世界遗产。

东大寺寺域广阔，规模宏大，其整体布局，完全是参照唐朝最高级的寺院规制兴建的，如今在中国已找不到同类型及同规模的建筑。

说神社是日本人净化心灵的地方，那寺庙就是他们的精神故乡，他们用自己特别的保护方法保护着他们，使得这些寺庙建筑至今仍保留着其神韵。

四、古建筑的传承

从古城堡，神社及寺庙中我们看到了日本对古建筑的保护所采取的原则是不求原汁原味，但求神韵与风格的统一。

日本对一个城市古都风貌的保护，主要是通过 建筑风格及人们的生活方式来体现，而不仅仅是对

图3-05 南大门 图3-04 卢舎那佛 图3-03 大佛殿 图3-02 五重塔 古老破旧的古建筑的维护。当一座建筑破旧得已无法修复时，干脆将它拆除，再按原样重建，保持其古老的建筑风格，即修旧如新，虽新但却是按古法重建，这说明日本经千百年传承，建筑手艺也传承下来。

其次，对古建筑的保护还在于很好地保留了古建筑的原有功能与活力。作为具有悠久历史的古建筑，要想使之长久地活在人们的心里，就要使它成为人们生活的一部分，只要它与人们的生活紧密相连，即使并非原造，也能长久地存在下去。神社至今仍被日本人作为祭祀朝拜的固定场所，而对佛教的信仰也构成了日本社会的精神核心。正是这些带有浓郁民俗风情的传统文化的存在，才使日本古建筑仍然不失古老的传统风韵。

反观中国的古建筑，多为修旧如旧，单纯保护，仅供游览，少了些许活力，相比之下日本对于古建筑的保护及日本人的自然生态观也许会给予我们一些启示。

注释：①鸟居：一种类似于中国牌坊的日式建筑。日本人又认为，鸟是人类灵魂的化身，其中有好的灵魂，也不乏肮脏的灵魂，不能让鸟接近神社，故而在各个神社的正门前200米左右处建“开”字型牌坊，名为鸟居。

②春日造：春日造入口为妻入口构造，春日造这种样式的神殿很好地利用了曲线和色彩。

③百济式：进南大门后有个回廊围成的方形院子，南面回廊正中是中门，进了中门，院子里有金堂和塔。