案例分析与防范措施

第一篇：案例分析与防范措施

第九章 案例分析与防范措施 ▲案例一

某建筑工地新安装了一台搅拌机，上午电工接上线就走了，下午工地开始使用搅拌机，发现转向错了，工地没有电工，工地负责人就自己摆弄电门，他边弄边说：“这事简单，把两根线一倒就行了。”于是他把三相闸刀开关拉下，伸手去抓开关电源侧的导线，结果手握导线触电死亡。事故原因分析：

1、刀闸开关虽然拉下，但是其电源侧仍然有电，处于不安全状态； 定要严格遵守安全制度和本电气设备、设施的安全操作规程。防范措施：

１、接地、接零线要完好，并经常进行检查。

２、损坏时要及时进行维修。

▲特种作业是指容易发生人员伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的作业。

特种作业包括：

电工作业；金属焊接切割作业； 起重机械作业；厂内机动车辆驾在一定概率下人触电后能自行摆脱带电体的最大电流 致命电流（30mA以上有生命危险；50mA以上可引起心室颤动；100mA足可致死）

▲第二节 触电事故种类、方式与规律

▲电流对人体伤害的类型

1、电击

电击是电流对人体内部组织造成的伤害（50mA即可致命）

2、电伤

电伤是电流的热效应、化学效应、机械效应对人体造成的伤救措施

▲脱离电源的注意事项

1、救护者一定要判明情况，做好自身防护。

2、在触电人脱离电源的同时，要防止二次摔伤事故。

3、如果是夜间抢救，要及时解决

▲急救——心肺复苏法

1、畅通气道

2、口对口（鼻）人工呼吸

3、胸外按压（人工循环）

临时照明，以避免延误抢救时机。

胸外按压与口对口（鼻）

2、非电工禁止进行电工作业，工地负责人属违章行为。

3、在操作前要进行验电，而该负责人未弄清是否有电的情况下用手去抓开关的电源侧，这种不安全行为是事故发生的直接原因；

4、工地没有能够严格制定执行电工作业制度及安全操作规程

5、员工缺乏电气知识，可见该建筑企业的安全教育培训工作没有真正落到实处 事故教训：

在触电死亡的人员中，有许多不是电工，不懂电气安全常识却去为电气设备接线、维修、操作电气设备，导致触电事故。防范措施：

一是要严格执行电气安全规程，不是电工，不许安装、维修电气设备；

二是要开展全员电气安全教育。▲案例二：

XX年X月，陈某上班后清理场地，由于电焊机接地线绝缘损坏，使外壳带电从而与在电气联成一体的工作台带电。当陈某将焊好的钢模板卸下来时，手与工作台接触，随即发生事故，将陈某送往医院，经抢救无效后死亡。事故原因分析：

１、接地线过长，致使其绝缘被损坏，外壳带电，所以造成单相触电事故。

２、电气安全设施管理不严，缺乏对电焊机的定期检查。事故教训：

在使用电气设施、设备的时候一

驶；

登高架设作业； 锅炉作业； 压力容器操作；制冷作业 爆破作业；矿山通风作业； 矿山排水作业；省市相关部门规定，并经国家批准的其他作业

▲第一章触电与急救 第一节 电流对人体的危害 ▲电流作用机理

电流通过人体时破坏人体内部细胞组织的正常工作，主要表现为生物学效应。

电流作用还包括热效应、化学效应、机械效应

▲电流对人体作用因素

1、电流的大小

人体电阻主要由表皮电阻和体内电阻构成，体内电阻一般较为稳定，约在500Ω左右，表皮电阻则与表皮湿度、粗糙程度、触电面积等有关，一般人体电阻在1kΩ～2kΩ之间

2、持续时间

3、电流频率（50Hz～60Hz时电流对人体伤害最严重）

4、电流途径

5、人体健康状况

按通过人体的电流大小而使人体呈现不同的状态，可将电流划分为三级：

感知电流（成年男性1.1mA；女性 0.7mA）

是指在一定的概率下通过人体引起人有任何感觉的最小电流 摆脱电流（成年男性16mA；女性 10.5mA）

害

▲主要特征

灼伤、电烙印、皮肤金属化、机械性损伤、电光眼 ▲触电事故方式

按人体触及带电体的方式和电流通过人体的途径，触电可分为三种情况：

单相触电、两相触电跨步、电压触电

▲触电事故规律

1、触电事故季节性明显，6~9月事故最多；

2、低压触电事故多；

3、携带式设备和移动式设备触电事故多；

4、电气连接部位触电事故多；

5、错误操作和违章作业造成的触电事故多；

6、不同行业、不同年龄、不同地域触电事故各不相同 第三节 触电急救 ▲脱离电源的方法

1、脱离低压电源的方法

拉闸断电、切断电源线、用绝缘物品脱离电源

2、脱离高压电源的方法 拉闸停电、短路法

3、脱离跨步电压的方法 断开电源

穿绝缘靴或单脚着地跳到触电者身边，紧靠触电者头或脚把他拖成躺在等电位地面上，即可就地静养或进行抢救▲触电急救的原则

发现有人触电时，首先要尽快的使触电人脱离电源，然后根据触电人的具体情况，采取相应的急

人工呼吸同时进行时，其节奏为：

单人抢救时，每按压15次后吹气2次，反复进行；双人抢救时，每按压5次后由另一人吹气一次，反复进行

▲第二章 保证电气安全的要求与措施(略)

▲第一节 电气安全工作基本要求

1、遵守规章制度和安全操作规程

2、配备专业人员并进行安全教育

3、进行安全检查

4、建立档案资料

第二节 保证安全的组织措施(略)第三节 保证安全的技术措施(略)

▲第四节安全标识

安全色是表达安全信息含义的颜色

国家规定的有红、黄、蓝、绿四种颜色

红色——禁止、停止 黄色——警告、注意 蓝色——指令、必须遵守 绿色——指示、通行、安全状态 ▲第三章接触电击防护 第一节 直接接触电击防护绝缘、屏护、电气间隙、安全距离、漏电保护等都是防止直接接触电击的防护措施

绝缘就是用绝缘物把带电体隔离

起来

绝缘材料：玻璃、云母、木材、塑料、橡胶等

绝缘电阻是最基本的绝缘性能指标

▲安全距离的大小取决于：

电压的高低、设备类型、安装方式

1、线路间距

2、设备间距

赔垫装置的布置应考虑设备搬运、检修、操作和试验方便

3、检修间距

在维护检修中人体及所带工具与带电体必须保持足够的安全距离。低压工作中，人体或其所带的工具与带电体之间的距离不应小于0.1m。

▲第二节 间接接触电击防护 保护接地和保护接零是防止间接接触电击最基本的措施 ▲接 地

护零线的线路上，不准装设开关或熔断器。在三相四线制供电系统中，零干线兼做工作零线时，其截面不能按工作电流选择。▲TT系统——俗称“三相四线制”配电网

两个“T”分别表示配电网中性点和电气设备金属外壳接地1、42V用于危险环境中的手持电动工具2、36V和24V用于有触电危险的环境中使用的行灯和局部照明灯3、12V用于金属容器内等特别危险环境中使用的行灯4、6V用于水下作业场所 ▲漏电保护器

电气线路或电气设备发生单相接地短路故障时会产生剩余电流，利用这种剩余电流来切断故障线路或设备电源的保护电器称为漏电保护器

▲第四章防火防爆与防雷接地 ▲第二节防雷防静电安全要求

一、防雷安全要求

直击雷、感应雷、雷电入侵波 雷电的危害

 电作用的破坏  热作用的破坏  机械作用的破坏 防雷措施

 建筑物的防雷：措施避

雷针、避雷带、避雷网  架空线路防雷措施：设

避雷线；提高线路自身的绝缘水平；用三角形顶线做保护线；安装自应用范围：采用保护接零的低压

供电系统

执行要求：

１、用绝缘导线布线时，保护零线用黄绿双色线，工作零线一般用黑色线

保 护 接 地

变压器中性点（或一相）不直接接地的电网内，一切电气设备正常情况下不带电的金属外壳以及和它连接的金属部分与大地作可靠电气联接。

保护接地应用范围：

适用于中性点不接地电网 １、电机、变压器、照明灯具、携带式移动式用电器具的金属外壳和底座

２、配电屏、箱、柜、盘，控制屏、箱、柜、盘的金属构架 ３、穿电线的金属管，电缆的金属外皮，电缆终端盒、接线盒的金属部分

４、互感器的铁心及二次线圈的一端

５、装有避雷器的电线杆、塔。高频设备的屏护 IT系统

“I”表示配电网不接地或经高阻抗接地

“T”表示电气设备金属外壳接地 原理：

给人体并联一个小电阻，以保证发生故障时，减小通过人体的电流和承受的电压 ▲保 护 接 零

保护接零就是在１kV以下变压器中性点直接接地的系统中一切电气设备正常情况下不带电的金属部分与电网零干线可靠连接。

保护接零应用范围：

中性点直接接地的供电系统中，凡因绝缘损坏而可能呈现危险对地电压的金属部分均应采用保护接零作为安全措施。保

２、工作零线由变压器中性点瓷套管引出；保护零线由接地体的引出线处引出

３、重复接地按要求一律接在保护零线上

４、对老企业的改造，是逐步实行保护零线与工作零线分开的方法

５、用低压电缆供电的，应选用五芯低压电力电缆

６、在终端处，工作零线和保护零线一定分别与零干线相连接。第三节 通用触电防护措施 ▲安全电压

是指把可能加在人体上的电压限制在某一范围之内，使得在这种电压下，通过人体的电流不超过允许的范围。这一电压称为安全电压。

但是安全电压并不是绝对没有危险的电压。

安全电压额定值：42V、36V、24V、12V、6V

空载上限值：50V、43V、29V、15V、8V

▲安全电压对供电电源的要求

1、供电系统单独自成回路，不得与其他电气回路（包括零线和地线）有任何联系

2、使用变压器做电源时，其输入电路和输出电路要严格实行电气上的隔离，二次回路不允许接地。为防止高压串入低压，变压器的铁心（或隔离层）应牢固接地或接零。不允许用自耦变压器作安全电压电源▲安全电压的选用

第一节 防火防爆安全要求

一、防火安全要求

1、电气火灾直接原因

○电气设备过热——短路、过载、接触不良、铁芯发热、散热不良 ○电火花、电弧 ▲工作火花与事故火花工作火花是指电气设备正常工作时或正常操作过程中产生的火花。如：开关或接触器开合时产生的火花、插销插拔时产生的火花。

事故火花是指线路或设备发生故障时出现的火花。如：发生短路时产生的火花、静电火花、保险丝熔断时的火花等 ▲

2、电气防火安全要求

 电气设备的额定功率要

大于负载的功率  电线的截面积允许电流

要大于负载电流  电气设备的绝缘要符合安全要求

 电气设备的安装要符合一定的安全距离  不可卸的接头及活动触

头要接触良好  加强电气设备的维护工

作

 灯具完整、无损伤，附

件齐全

 不同极性的带电部件之

间有合理的电气间隙  开关、插座、接线盒及

其面板等绝缘材料要有阻燃性

 电线、电缆绝缘层厚度

要符合有关规定

重合熔断器

 变配电站的防雷措施：

设避雷针；高压侧装设阀型避雷器或保护间隙；当低压侧中性点不接地时，也应装设阀型避雷器或保护间隙

二、防静电安全要求

静电的危害

 爆炸和火灾——容易产

生静电火花

 电击——带静电的人体

电压可达上万伏  妨碍生产，影响产品质

量（纺织业）

防静电的措施

接地、泄漏法、静电中和、工艺控制

第五章高压电气设备安全 主要指1000V以上供配电系统中的设备或装置及其操作安全第一节 高压电气安全工作基本要求

一、变电所安全管理

1、变电所应有以下记录 抄表记录、值班记录、设备缺陷记录

设备试验检修记录、设备异常及事故记录

2、变电所应建立以下制度 值班人员岗位责任制度 交接班制度 倒闸操作票制度 巡视检查制度 检修工作票制度 工作器具保管制度 设备缺陷管理制度 安全、保卫制度

2、变电所变电所工作要求 运行基本要求 值班人员基本要求 交接班要求

▲发生以下情况禁止交接班： 接班人员饮酒或精神不正常； 发生事故或正在处理故障时； 设备异常尚未查清原因 正在倒闸操作

铅包或铝包电线：80 ℃ 塑料电缆：65 ℃

第三节主要高压电气设备安全操作要求 ▲倒闸操作

倒闸操作主要是指拉开或合上断路器或隔离开关，拉开或合上直流操作回路，拆除和装设临时接地线及检查设备绝缘等。

倒闸操作必须执行操作票制度 ▲倒闸操作的基本要求：

1、变电所的倒闸操作必须填写操再采取接挂临时接地线、设遮栏、挂栎示牌婶安全措施。▲第六章 电气安全用具与测量 第一节 电气安全用具

一、操作工具

1、高压设备的操作用具有：绝缘杆、绝缘夹钳和高压验电器等；

2、低压设备的操作用具有：装有绝缘手柄的工具、低压验电笔等。

二、防护用具

 绝缘手套

——戴绝缘手套的长度至少应超过手腕10cm，要戴到外衣衣袖的禁非电工从事电气作业。

4、建全管理体系。企业动力部门(设备部门)或安技部门应有专职或兼职技术人员负责电气安全级技术管理、电气资料管理和定期的电气安全检查。用电部门要经常开展隐患自检，对查出的问题要制定整改计划。

二、技术措施

1、正确选用和安装电气设备的导线、开关、保护装置。

2、电气设备正常不带电的金属外壳、框架，应采取保护接地

二、高压设备巡视

巡视检查的一般规定 正常巡视检查内容 特殊巡视内容：

阴雨、降雪、大雾、冰雹天气时检查室外各接头及载流导体有无过热、溶雪现象；检查瓷绝缘有无破裂、严重放电、闪洛现象；检查避雷装置的完好性；导线是否过松、有无伤痕；变压器工作是否正常

▲

三、高压设备上工作时的安全

措施

在高压设备上工作，必须遵守：

1、填用工作票或口头、电话命令

2、至少应有2人在一起工作

3、要有完成保证工作人员安全的组织措施和技术措施

▲第二节主要高压电气设备安全要求 包括： 高压熔断器 高压隔断开关 高压负荷开关 高压断路器 高压开关柜 电力变压器 电力变压器的温度

变压器发热元件温度不得超过105℃因此：

绕组温升不得超过65℃ ； 铁芯表面温升不得超过70℃； 为了减缓变压器油变质，上层油温最高不宜超过85℃

▲为防止线路过热，保证线路正常工作,导线运行最高温度不得超过下列限值： 线路类型极限温度 橡皮绝缘线：:65 ℃ 塑料绝缘线：70 ℃ 裸线：70 ℃

作票

2、倒闸操作必须有两人同时进行，一人监护，一人操作

3、高压操作应戴绝缘手套，室外操作应穿绝缘鞋、戴绝缘手套

4、如逢雨、雪、大雾天气在室外操作，无特殊装置的绝缘棒及绝缘夹钳禁止使用，雷电时禁止室外操作

5、装卸高压保险时，应戴防护眼镜和绝缘手套，必要时使用绝缘钳并站在绝缘垫或绝缘台上操作▲送电操作要求

①明确工作票或调度指令的要求，核对将要送电的设备，认真填写操作票。

②按操作票的顺序进行预演，或与系统接线图进行核对 ③根据操作需要，穿戴好防护用具

。④按照操作票的要求在监护人的监护下，拆除临时遮栏、临时接地线及标示牌等设施，由电源侧向负荷侧逐级进行合闸送电操作。严禁带地线合闸。▲停电操作要求

①明确工作票或调度指令的要求；核对将要停电的设备，认真填写操作票。②按操作票的顺序在模拟盘上预演，或与系统接线图核对。

③根据操作要求，穿戴好防护用具。

④按照操作票的要求在监护人的监护下，由负荷侧向电源侧逐级拉闸操作，严禁带负荷拉刀闸。⑤停电后验电时，应用合格有效的验电器，按规定在停电的线路或设备上进行验电。确认无电后

外面；

 绝缘靴（鞋）——不能用普通防雨胶靴代替绝缘靴。

——要定期做电气试验

 绝缘垫——厚度不小于

5mm

 绝缘台——干燥的木条

制作  遮拦

 登高作业安全用具 ▲第二节电气安全测量在高压回路上使用钳形电流表的测量工作，应由两人进行，严禁导线从钳形电流表另接表计测量。

测量电路的电压时，将电压表并联在被测电路的两端。▲第七章 电气安全管理

一、组织措施

1、在电气工程的设计、施工、安装、运行、维护和配置安全防护装置时，要严格遵守国家规定、标准和法规，并符合现场的特定安全要求。

2、建立健全的安全规章制度，包括安全操作规程、运行管理规程、维护检修制度、事故分析制度和安全用具使用保管制度等。

3·定期对电气操作人员进行安全技术培训和考核，宣传国家、地方、行业的最新安全技术要求和规定。不断提高安全生产意识和安全操作技能，杜绝违章指挥和违章操作。

凡从事电气作业人员，必须持有电气作业人员操作证方准上岗，无证人员不准独立操作。严

(接零)措施。

3、电气设备和线路要保持合格的绝缘、屏护、间距要求。

4、合理配置和使用各种安全用具、仪表和防护用品。对特殊专用安全用具要定期进行安全试验，取有合格证。

5．积极推广和优先使用带有漏电保护器的开关。

6．在采用接零保护的供电系统，要实行三相五线制供电方式

7、手持电动工具，应有专人管理．经常检查安全可靠性。应尽量选用Ⅱ类，Ⅲ类。8．电气设备和线路周围，应留有一定操作和检修场地。易燃易爆物品应远离电气设备。9．室外电气设备应有防雨措施。

10．电气标志(警示牌、标志桩、信号灯)设置完好。▲第八章电器安全操作规程及防护

▲电工安全操作规程

1.电工作业人员必须经过有关部门安全技术培训，取得特种作业操作证后，方可独立上岗操作。

现场用电作业必须由电工完成，严禁他人私拉乱接等作业。2.所有绝缘、检验工具，应妥善保管，严禁他用，并应定期检查、检验。

3.现场施工用电高低压设备及线路，应按照施工组织设计及有关电气安全技术规程安装和架设。线路上禁止带负荷接电或断电，并禁止带电操作。4.电气设备和线路必须绝缘良

好，电线不得与金属物绑在一起；

各种施工用电设备必须按规定进行保护接零及装设漏电保护器。遇有临时停电或停工休息时，必须拉闸加锁。

5.有人触电时，应立即切断电源，进行急救；电气着火时，应立即将有关电源切断，使用绝缘灭火机或干砂灭火。

6.在施工现场专用的中性点直接接地的电力系统中，必须采用TN－S接零保护系统。7.施工现场每一处重复接地的安全用电

外电防护、接地与接零 触电危险与触电急救 , 现场电工和用电人员 , 接地与接零保护系统

配电箱与开关箱、照明配电线路、熔丝、变压器、用电档案 配电箱与开关箱, 现场照明, 配电线路, 电器装置,变配电装置,用电档案

▲三相五线接零保护(TN-S系统)的架设要求

保护

动作电流≤30mA；动作时间≤0.1ms。保证一机、一闸、一漏、一箱 ▲配电箱与开关箱 ▲漏电保护开关作用

1、人员触电，但尚未达到受伤害得电流和时间，即跳闸断电 2.设备线路漏电故障发生，人虽未触及即先跳闸

3.防止因漏电而引起得火灾或损坏设备等事故 4.门向外开,上锁

5.设专用接零、接地端子排 6.开关统一编号

7.室内照明从开关上端引出，防止拉闸灭灯

8.灭火器用干粉、CO2等绝缘灭火器▲用电档案 结构、装饰)

2.修改的临时用电施工组织设计 3.技术交底，向施工人员、电工1.施工组织设计(分三阶段：基础、按地电阻值应不大于10欧姆，且不得少于3处(即总配电箱、线路的中间和末端处)。

8.电气设备所有保险丝(片)的额定电源应与其负荷容量相适应。禁上用其他金属丝代替保险丝。9.动力线路与照明线路必须分开架设。照明开关、灯口及插座等，应正确接入相线及零线。10.施工现场夜间临时照明电线及灯具，室内高度应不低于2.4米，室外高度应不低于3米。易燃、易爆场所应有防爆灯具。施工现场照明灯具的金属外壳和金属支架必须作保护接零。电线要采用三芯橡皮护套电缆，严禁使用花线和护套线。

11.要按规定做好钢管脚手架、物料提升机、塔吊等的防雷接地保护。接地体可用角钢，不得使用螺纹钢，接地电阻应符合规范要求。

12.支线架设应设置横担，并用绝缘子固定；电线严禁架设在脚手架、树木等处，不准用竹质电杆；架空线路不准成束架设。13.电气设备的金属外壳，必须接保护零线，同一供电系统不允许电气设备有的接地有的保护接零。

14.施工现场配电箱要有防雨措施，门锁齐全，有色标，统一编号。开关箱要做到一机一闸，箱内无杂物；开关箱、配电箱内严禁动力、照明混用；要有检修记录及记录本。

15.移动电箱电源线长度不大于30米，移动用电设备引出线不大于5米。

▲第八章安全用电

1.保护零线严禁通过任何开关和熔断器

2.保护零线必须独用，要用五芯电缆

3.保护零线除从工作接地线(变压器)或总配电箱电源侧从零线引出外，在任何地方不得与工作零线有电气连接

4.保护零线的截面积不小于工作零线的截面积，并满足机械强度要求

5.保护零线的统一标志为黄/绿双色线，不得将其作负荷用 6.重复接地必须接在保护零线上

7.在配电室或总配电箱处、配电线路中间处及末段做重复接地。适当多打重复接地，可使接地电阻更小。

▲接地与接零保护系统 常见得通病

1.接地马虎：接地长度、深度不够，无测试或无测试记录，测试达不到要求(保护接地4Ω，重复接地10Ω)，接地不用Δ接法，不用角钢或钢管。2.零地混用 3.不用五芯电缆

4.接地电阻得测试重视不够 ▲配电箱与开关箱 三级配电、两级保护 ▲三级配电： 总配电箱(间)；

分配电箱(工地大时，可分几级分配)； 开关箱。▲两级保护：

分配电箱的漏电保护：50mA/70mA

开关箱的漏电保护：为末级漏电

▲配电箱与开关箱 装设的电气技术要求

1、材质

铁板(厚度＞1.5mm)或优质绝缘材料

.电器应安装在金属或非木质的绝缘电器安装板上

2、内部开关电器安装

左大右小，端正牢固、距离符合规范、保护接零

3、导线进出口

电源导线下进下出、进出口处绝缘卡固

4、箱内接连导线

性能良好、接头不松动、无外露导电部分

尽量用铜线；保护零线应用绝缘铜线制作

5、防雨、防尘，便于开关

6、有门锁

7、端子板位于下部，标明“N”、“PE” ▲现场照明 室内照明

1.灯具装设不低于2.4米 2.螺口灯头的接线

3.潮湿场所应适用瓷质防水型 4.相线必须经开关控制5.易燃材料顶棚的灯具应有阻燃底座

6.单相220V生活用电器应适用专用漏电保护器，设保护零线 7.民工宿舍照明可采用36V安全电压照明

8.照明变压器应适用双绕组型 ▲变配电装置 1.配电间不小于9m2 2.配电间内导线用绝缘导线 3.“五防一通”：防火、防雨、防雪、防汛、防小动物、通风良好。

等交底的内容 4.检查和验收

5.电器设备的调试、测试和检验资料，主要是设备绝缘和性能完好情况

6.接地电阻测试记录 7.定期检查表 8.电工维修记录,

第二篇：医疗纠纷原因分析与防范措施

医疗纠纷原因分析与防范措施

近年来，随着社会的进步，法制的健全和法律知识的普及，人们的法律意识逐步增强。患者的健康水平日益提高，对医疗服务的期望值逐步增大，维护个人利益的观念越来越强，导致纠纷的发生率逐年上升。现在总结2009年医疗纠纷的基础上对纠纷产生的原因及下一步应积极采取的防范措施总结如下：

一、原因分析：

㈠、医疗技术水平有待于进一步提高

医疗行业本身的风险大、难度高，尤其是新开展的诊疗项目更是存在诸多不确定性，如副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。我院虽为三级医院，在青州市称得上是医疗技术水平最高的医院，但与北京、上海等大城市的知名医院相比医疗技术水平仍较低，尤其是个别科室、个别医务人员的技术水平甚至还达不到一个普通三级医院医务人员的水平，而凡是因医疗技术水平较低而引发的纠纷都必然会产生较大额的赔款，这无疑对医疗安全来讲是最根本的隐患。

㈡、责任心不强

医务人员因责任心不强而引发的医疗纠纷在临床上很多见。集中表现在：

1、询问病史不细致，入院查体不够认真、仔细，导致误诊、漏诊。

2、没有根据病情需要及时、全面的进行辅助检查。

3、不按时查房，未能及时发现患者病情变化。

4、没有及时、积极地与患者及家属沟通，向患者及家属交待病情，导致患者及家属不理解。

5、病危病人没有及时下达病危通知单，延误最佳抢救时机。

6、手术病人术前讨论不认真、全面，知情告知制度落实不到位。㈢、违反规定行医

医务人员在诊疗过程中违反核心医疗制度及国家、医院规定的其他相关规章制度，致使医疗纠纷发生，如：

1、没有严格执行手术分级管理制度及手术审批、准入制度，尤其是新技术的引进及开展。

2、没有严格执行病历管理制度，没有严格按照《山东省医疗护理文书书写规范》书写病历，导致病历中出现漏洞和错误。

3、没有严格执行术前讨论、知情告知及死亡病例讨论制度。

4、没有严格执行首诊负责制度及查对制度，致使出现手术部位错误、检查部位错误等严重失误。

5、没有严格执行会诊制度，致使病人得不到及时的诊断及治疗。

6、没有严格执行医疗纠纷预警制度，致使某些本可以消灭于萌芽之中的纠纷发生并产生较大不良影响。

㈣、忽视患者的权益，缺乏与患者的沟通

临床上相当一部分医务人员不能很好地尊重患者的合法权益，对医患沟通不重视，缺乏沟通观念和技巧，只重技术操作，而轻沟通和理解； 只重视患者的躯体疾病，忽视患者的心理健康需求。以致于出现了侵权行为，但始终认为自己是正确的。医务人员对病情的发展、转归及预后估计不足，没有及时向患者或家属发布病情。一旦出现紧急情况时，应急措施跟不上，以至于工作处于被动状态，服务得不到患者及家属的理解，影响患者及家属对医护人员的信任度，从而导致医疗纠纷。

㈤、服务态度欠佳

医院现在从主体上来讲也属于一个服务性的部门，现在随着社会的进步和人民生活质量的提高，患者对医务人员的服务态度要求越来越高，而我院现在部分医务人员的服务意识及服务态度仍较差，尤其是高年资质的医务人员，服务观念仍没有转变过来，对病人大吼大叫，不屑一顾，最终导致病人投诉。事实上，近几年，因服务态度而引发的纠纷越来越多，每年都能占到全年医疗纠纷的一半以上。

㈥、法律知识淡薄

部分医务人员只重视学习专业知识，法律意识、安全意识淡薄，对医疗行为缺乏从法律层面去认识和思考，违反相关法律、法规、违反医疗行为操作常规是导致医疗纠纷的一个重要因素。

㈦、医德医风较差

医德医风是衡量一个医务人员是否合格最基本的准则，然而我院仍有个别医务人员医德医风较差，只顾个人利益，金钱至上，全然不顾病人的安危及负担，一旦产生医疗纠纷无论对医院还是对个人的影响都是致命性的。

二、防范措施

㈠、进一步加强专业知识学习，努力提高医务人员技术水平

1、进一步加强全院业务学习及三基三严培训，在全院内营造一个良好的学习氛围。

2、继续选派医务人员到北京各大知名医院进修学习，将最新的医疗技术带回医院。

3、继续鼓励各科室努力开展及引进新技术、新项目，提升专业技术水平。

4、进一步加强重点学科建设，做好后备人才培养及人才梯队建设工作，确保我院医疗技术水平持续、稳步提升。

㈡、进一步强化医务人员的责任心和责任感，尽量避免差错发生。

1、通过全院学习、院周会及科务会等形式进一步加强医务人员的责任心和责任感教育，科室内努力营造出一种对病人认真负责，工作积极上进的良好工作作风。

2、医务处通过定期对病人及家属进行调查问卷的形式了解各科室医务人员对病人是否认真负责，发现问题立即反馈到相应科室并限期整改。

3、对因责任心不强而引发纠纷的医务人员和相应科室进一步加大处罚力度。

㈢、严格落实各项规章制度，力争按制度行医。

1、严格落实三级医师查房制度、告知制度、查对制度、首诊负责制度等核心医疗制度及医院规定的相关规章制度，坚决按制度行医。

2、严格按照医院新修订的“质量评价体系及实施细则”定期对各科室、各部门进行督导检查，提升医疗质量，保障医疗安全。

3、进一步完善并落实医疗纠纷预警制度，高度重视高危人群和高危疾病以及易误诊、漏诊而导致纠纷的疾病，加强自我防范意识，及时发现纠纷苗头，努力把医疗纠纷消灭于萌芽状态。

㈣、强化沟通意识

医务人员要有高度负责的精神，善于用热心、诚恳、宽容、和谐的语言，把深奥的医学专业知识和术语通过深入浅出、让人易懂的科学方法，圆满答复病人及家属提出的问题并做到有应必答。

㈤、强化服务观念

要把握新时期医患关系特点，加强医护队伍职业道德和医德医风教育，强化服务观念，树立一切以病人为中心的思想，优化服务流程和服务环境，提高医疗质量和服务水平，从医院、医护人员方面最大限度减少医疗纠纷的发生。

㈥、进一步加强医务人员法律法规知识培训，增强自我保护意识及能力。定期组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等相关法律、法规及规章制度，通过学习与教育，使医务人员充分认清医疗行为的“高技术、高风险、高期望值”性质，严格依法执业，遵守有关法律法规和诊疗护理常规，认真按规章制度、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，消除安全隐患，依法维护医患双方的合法权益。

㈦、抓重点方面和重点环节

1、重点之事，即急危重症和疑难病人的诊断和治疗。对急危重症或涉及到多学科的病例，要严格实行首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗，增强护理力量。

2、关键之时，即在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，以应对各种突发事件，要严格交接班制度，以免出现脱空断档。

3、多事之地，即对容易发生问题的重症监护、急诊、外科、妇产科、儿科、手术室等科室要加强领导，重点管理。

4、关键之人，即对急诊人员、外科人员、妇产科人员以及业务技术较差人员要重点教育，重点防范。

5、重要之物，即要定期对药品器械、急救物品进行全面检查，使药品器械、急救物品保持良好的应急状态，要加强药品质量管理和临床使用管理，确保临床合理用药、规范用药、安全用药。

总之，引起医疗纠纷和医患矛盾往往是多种因素和原因所造成的，但从医护人员自身角度来讲要把医疗纠纷和医患矛盾降低到最低限度必须努力做到以下两点：①服务态度要热心、耐心、细心、爱心。②医疗技术要精益求精、一丝不苟。

医务处

2010年3月2日

第三篇：有限空间事故案例分析及防范措施

有限空间事故案例分析及防范措施

李 静 张玉玲

摘要：本文以某球罐分公司和某钢铁集团公司工人在作业检查工作中造成缺氧窒息事故及北京市通州区某物业公司工人在进行维修作业时造成污水井硫化氢中毒事故等3个案例，通过分析相关数据，揭示出有限空间事故的危害性，针对有限空间作业，我们应加强安全管理，严格市场准入，落实生产经营单位主体责任，配备安全防护设备，做好三级安全教育培训，掌握应急救援能力等措施，减少有限空间事故，保障人员安全和减少财产损失。

关键词：安全生产；有限空间；有毒有害；事故分析；防范措施；案例

有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。

根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。有限空间典型案例

1．1 “2．20”水封罐缺氧窒息事故(1)事故经过。

2006年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(Ø 2．4mx 8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马某拖出，同时报警。医院和消防队员先后到达现场，将余某和赵某抬出，经现场抢救无效，3人全部死亡。

(2)事故原因分析。

直接原因：作业前未对进行气体检测和通风，在未采取有效防护措施的情况下进入存在高浓度氮气罐内。在未采取有效安全措施的情况下，盲目进入救援，导致事故扩大。

间接原因：生产经营单位对应急救援工作不重视，制度不健全，主体责任不落实。安全培训工作不到位，从业人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力。没有建立救援组织，缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备。

1．2 “10．8”某钢铁集团公司缺氧窒息事故

(1)事故经过。

2006年10月8日9时，杭州市浙江某防腐工程公司吕某和油漆工龙某、马某等3人，对已完工并投入生产的空分设备液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。当马某在进行冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气导致缺氧窒息，跌落塔内。龙某和吕某在未佩带任何防护措施的情况下，进入塔内施救，相继昏倒在塔内。此次事故共造成3人死亡。

(2)事故原因分析。直接原因：已投入生产的设备含有大量氮气，作业人员未进行气体检测、未采取安全防护措施的情况下，擅自违章作业。在无任何保护措施的情况下，作业人员盲目进入塔内施救，导致事故进一步扩大。

间接原因：防腐工程公司未能正确辨识有限空间危险源，未制订或严格执行有限空间安全管理制度和操作规程，未配备劳动防护用品，未做好相关监护工作，事故发生后盲目施救，作业人员缺乏自我保护意识和安全防范技能。未对作业人员进行安全教育培训。

1．3 “7．3”污水井硫化氢中毒事故

(1)事故经过。

2009年7月3日，北京市通州区某物业公司，在对小区内西侧污水井内的污水提升泵进行维修作业时，3名工人因硫化氢中毒晕倒，先后又有7人下井实施救援，共造成10人发生中毒。其中6人死亡，另外4人经抢救脱离生命危险。在救援过程中另有1名公安消防队员牺牲。

(2)事故原因分析。

直接原因：作业人员缺乏基本安全知识，没有根据有限空间作业安全规程要求，在进入危险环境施工作业前没有测定氧气或有害气体浓度并通风。救援人员未佩戴防护用品，贸然施救。

间接原因：施工现场安全监督检查工作不到位，没有安排专门的监护人员在井上监视作业情况。物业公司没有对施工人员进行有针对性的安全教育，作业人员安全生产意识淡漠，缺乏自我保护意识。防范措施

2．1 政府加强对从业单位的监管

由于有限空间作业属于高风险作业，并且具有隐蔽性，易发生急性中毒、缺氧窒息事故，政府相关部门应进一步加强监督管理。建议采取的措施如下：(1)严格市场准入。对欲从事有限空间作业的生产经营单位先取得相应作业资质，委托安全评价机构，对其安全生产条件进行评估，审查作业人员是否经过培训上岗，单位是否配备有限空间作业安全设备设施，是否建立有限空间作业安全管理体系，满足安全生产条件方可从事有限空间作业。对有限空间作业进行正规化、规范化、使其成为正规军。这样就可以取缔临时用工作业及某些作业单位的随意性。

(2)发生事故严肃处理。一旦发生有限空间事故要对单位进行严肃处理，降低资质等级，情节严重的撤销作业许可，对于违反法律法规要求的企业，除进行经济处罚外，还应依照刑法有关规定追究刑事责任。

(3)不定期进行执法检查，对从事作业的生产经营单位不定期进行监督检查，检查从业人员上岗证，作业审批手续，作业安全防护装备等，对存在隐患的作业场所，限期整改。

2．2 企业落实主体责任

(1)建立健全安全管理制度。按照《安全生产法》、《职业病防治法》及其他法律法规的要求，制定有限空间作业审批制度，按照各层级责任制的要求，明确安全主体责任，做好安全交底，告知员工有限空间作业存在的危险因素，严格安全作业程序，提示作业人员使用正确的劳动防护用品，严格按照安全操作规程执行。

(2)应加强安全投入。从事有限空间作业的单位应配备有限空间作业所必需的设备设施，包括泵吸式气体检测报警仪、防爆风机、防爆照明通讯设备等安全防护设备以及空气呼吸器、全身式安全带等个人防护用品。同时，作业现场还应配备一定数量的、符合规定的救生设施，如安全绳、救生索、救援三脚架、急救箱等设备，并保障均能有效使用。

(3)作业人员要严格按照作业程序进行，按照相关技术标准作业，现行的技术规范包括《涂装作业安全规程有限空间作业安全技术要求》(GB 12942—2006)、《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ／T 205—2007)、《密闭空间直读式气体检测仪选用指南》(GBZ／T 222—2009)、《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ 3028—2008)、《石油工业用油轮受限空间进入指南》(SY／T 6458—2000)、《电力行业缺氧危险作业监测与防护技术规范》(DL／T 1200-2013)、《防止船舶货舱及封闭舱缺氧危险作业安全规程》(GB 16993—1997)、《缺氧危险作业安全规程》(GB 8958—2006)等，作业人员要严格按照安全要求进行，避免中毒窒息事故的发生。

(4)做好三级安全教育培训。做好管理层安全教育、中间层安全教育和岗位安全教育，尤其是对新员工进行有限空间安全生产教育培训、对调换新工种，采取新技术、新工艺、新设备、新材料的人员，必须进行新岗位、新操作方法的安全教育，受教育者，经考试合格后，方可上岗操作。培训的内容应包括有限空间作业危险特性、有限空间个体防护用品的使用和维护、有限空间安全生产管理、有限空间安全事故的应急救援和现场急救。北京市已将地下有限空间监护人员纳入特种作业考核范围。按照《地下有限空间作业安全技术规范》第5．2．4条的要求，监护者应持有效的地下有限空间作业特种作业操作证。作业负责人、监护者和作业者应经地下有限空间作业安全生产教育和培训合格。

(5)定期开展应急演练。对于长期从事有限空间作业的单位，应全面辨识本单位有限空间作业中可能遇到的危险有害因素、可能发生的紧急情况，编制科学、合理、可行、有效的事故应急救援预案，并保证每年至少组织演练一次。

分析相关数据和案例，揭示出有限空间事故的危害性，针对有限空间作业，我们应加强安全管理，严格市场准入，落实生产经营单位主体责任，配备安全防护设备，做好三级安全教育培训，掌握应急救援能力等措施，减少有限空间事故，保障人员安全和减少财产损失。

第四篇：典型吊装事故案例分析及防范措施

典型吊装事故案例分析及防范措施

（学习资料）

宝冶建设机动分公司

安环部

2006-10-26

一、脱钩事故

案例

一、未挂牢脱钩，硒人死亡

1981年8月29日17时15分，某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵，未挂牢，在吊高至2米时脱钩，将技术员路××砸伤后死亡。

直接原因：未挂牢脱钩。

这次事故发生的时间正值盛夏，气温高，大脑条件反射的潜伏期延长，注意力不易集中，再加上发酵的气味，一般人很难接受，生理心理状态都会受到影响，这些显然是不利因素。

主要原因：司索工安全意识比较淡薄，工作态度不够端正。其次受害者自我保护意识差。

预防措施：今后有关部门加强对司索工的安全思想教育，端正工作态度。管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况，以便合理地安排工作，最重要的一点是加强管理工作，如吊运区域内，禁止无关人员工作和逗留。

案例

二、挂钩脱落

1985年5月4日8时，某市运输公司起重大队司索工李××在装木料时，因挂钩脱掉，木材砸在李身上而死亡。

直接原因：吊挂不牢脱钩。

这次事故的时间是早上8时，一般来说人经过一夜的休息，此时应是精神状况最好的时期，但事故还是发生了。其原因，还是安全意识不强。吊装木料一次能吊多少，事先应心中有数。木材形状是圆形还是方形，在吊装前，应考虑吊装方式的安全性、科学性。司索工在操作时应加强自我保护意识。应站在什么地方安全起吊，挂钩吊物应确认挂牢方可起吊。

预防措施：今后加强现场管理，有经验的同志应对青年工人多进行工作方法的指导，加强对青年工人的安全思想教育，使他们养成工作认真、仔细的工作作风，克服冒险蛮干、急于求成、不讲究方式方法的错误思想，减少事故的发生。

二、吊索断裂事故

案例

一、吊索断裂，摔坏机床事故

1981年11月11日点30分，某市石油加工厂装卸队工人在装卸站台吊运4吨机床，当时用两条3分的钢丝绳吊索起吊，当试吊离地时，有一条吊索松一点，机床开始倾斜，工人用木垫格，垫上后又继续起吊，吊起后，机床还是倾斜，司索工用手将机床扶正，但将要放下时，两条钢丝绳吊索突然全部断开，机床掉下，机床底座和主轴摔坏，损失价值36万元。

事故原因：一是钢丝绳吊索选择不当，超负荷吊装，按规定，吊4吨件，应选用6分的钢丝绳吊索。二是违反起重安全操作规程，一端绳长，失去平衡，另一端加重负荷导致钢丝绳吊索拉断。

这起事故的发生，说明准备工作很重要，若在工作前，有关人员经计算采取符合规定直径的钢丝绳吊索，就会避免事故发生。当然也不排除违章者的盲目自信，认为这种工作长期以来都是这样做的，习以为常，思想麻痹，满不在乎，存有侥幸心理。从这起事故中也反映出面对着事故隐患，如何采取正确有效的措施。当试吊离地时，一条绳有些松，这时有关人员应冷静认真地面对出现的问题，检查出现“松”的原因，若这时处理好了，也同样能避免事故发生。

预防措施：今后应克服有关人员无知、自负、求快的心理，经常组织有关人员认真学匀安全操作规程，对于所从事起重司索工作的一些计算和知识进行学习和掌握，经常考核，提高起重司索人员的水平。

案例

二、钢丝绳拴在棱角物体上，受力硌断抽死人事故

1975年1月19日10时，某市西城区起重社三大队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10吨重的磨床时，把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后，被石槽棱角处硌断，钢丝绳猛力蹦起，抽在现场指挥者刘××的右脚上，使其摔倒，头部受重伤，于次日死亡。

事故原因：钢丝绳与棱角的坚硬物接触，受力后被硌断。

这次事故暴露出的问题是，有关人员的安全意识极弱，按规定不允许钢丝绳与硬物接触。对于特殊工种的作业现场，应加强管理。把钢丝绳围在石槽上，反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。

预防措施：今后对有关人员进行加强安全意识的教育，对现场每个细微的变化都应注意到，严格遵守安全操作规程进行工作，对出现的问题，及时采取措施。

三、歪拉斜吊事故

案例：1983年9月20日上午，在某蛋品的冷库工程工地上，春光号起重机正在吊混凝土吊斗，由于不垂直，重心偏离起吊垂直线约2米，起吊后的吊斗便缓慢向前移动。前方，起重指挥邵某正背朝吊机，两手搭在江某肩上讲话，砼工小马(代替指挥)见状大叫闪开，吊车司机也立即鸣号并迅速推操纵杆下降吊点，没想到电源突然跳闸，下降吊点的措施失效，吊斗向邵、江两人撞击。江某因听到叫声立即退一步闪开，邵某则因躲闪不及，被吊斗撞击在翻斗车上，翻斗车被撞移了50m，吊斗回晃时，邵某倒在地上，终因内脏多处严重损伤而不治身亡。

事故原因：

(1)违章作业，歪拉斜吊，是导致这起事故的直接原因。

(2)现场指挥混乱，指挥邵某玩忽职守，砼工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。

(3)春光号吊机平常维修保养不好，关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。

预防措施：

(1)按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责，指挥人员和起重机司机要严格遵守“十不吊”的规定，歪拉斜挂不吊。

(2)吊车起重作业时，必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥，不能让无证人员进行指挥，担任指挥起重工作必须工作认真，责任心强，严格执行安全操作规程。

(3)吊车司机对吊车必须认真做好例保，即做好清洁、补充、润滑、紧固、调整工作，关键部位使用前应严格检查，发现问题及时处理。

(4)加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。

四、起重机倾翻事故

案例：1988年3月8日下午2时许，某单位吊车司机张某操纵一辆从日本进口的20t三菱牌汽车到某工地帮助卸车，将一根重达7．3t的花篮梁卸到工地上。担任指挥员的杨某离开岗位，轻松地坐到运输构件的运输车驾驶室里，与运输车司机李某抽烟聊天，自以为钩已挂好，剩下的事是司机起吊，自己帮不上忙，至于指挥不指挥无所谓。司机张某按照以往习惯，虽然无人指挥，自恃技熟，不会出问题，照样轻松自如地作业，结果万没料到，工地的土质松软，在吊运回转过程中，由于无人指挥，汽车吊支腿陷入泥里也无人发觉。当司机张某发觉吊车有些倾斜时，心慌意乱，要想鸣号示警，用手按动电钮，发现报警器失灵，最终由于车身重心失去平衡而倾倒，重达7．3t的花篮梁狠狠地砸在构件运输车上，指挥员杨某和司机李某做梦也不会料到由于自己违反劳动纪律的行为会被砸扁压瘦的驾驶室轧住。众人经过一个多小时的努力，才将杨某、李某从驾驶室里拖出来，急送医院抢救。杨某因伤势过重，抢救无效死亡，李某虽然保住了生命，但两腿高位截肢，落得终身残废。

事故原因：

(1)从现象来看，作业现场土质松软，喇叭失灵是这次恶性事故的直接原因。实质上违章作业和不负责任是造成本次恶性事故的真正原因。即司机严重违反“十不吊”规定，平时又没有认真做好吊车维护保养工作，更对作业现场土质松软情况一无所知，当吊车撑脚出现下陷先兆时，司机竟没有任何察觉，安全意识很差。

(2)指挥员杨某擅离岗位，没有认真指挥配合司机作业。

预防措施：

(1)强化对司机和指挥人员及作业人员的安全技术教育和职业道德教育，提高工作责任性，自觉遵守各项规章制度，严禁违章作业，增强自我保护的意识和技能。

(2)加强工作责任心，认真做好吊车的例保和日保，保证吊车机械性能和安全附件的完好，确保安全作业。

五、挤压事故

案例

一、运行中跳出天车驾驶室被挤死

1972年11月12日21时10分，北京市第二通用机械厂铸钢车间天车司机班长田××(男26岁)，坐在5t磁盘吊司机室门口，与刚上车替班的天车司机说话。当该车行进中经过天车的上、下车平台时，田某未与司机联系好，即从司机室跳出，不料在向外跳时，身穿的棉袄前襟一角套在司机室扶手栏杆上方的把角处，难以挣脱，此时天车司机不知此情，天车继续行进，结果因被挤在司机室外缘与厂房立柱之间死亡。

事故原因：

(1)田××行进中违章跳出司机室。

(2)该天车司机室门缺少联锁开关，在“起重机械安全规程”中规定，进入桥式起重机和门式起重机的门和由司机室登上桥架的舱口门，应设联锁保护装置。当门打开时，起重机的运行机构不能开动。这起事故中的司机室的门，是不符合规程要求的。

(3)安全部门没有做到经常检查，如能经常检查，发现缺少联锁开关，应及时制止该机投入工作，并尽早安装联锁开关，可避免此次事故的发生。

预防措施：

(1)严格按照安全规程，除司机外，司机室内不许留有他人。

(2)加强安全管理的检查，做到每周有检查，发现不安全隐患及时排除。

第五篇：城市燃气安全事故原因分析与防范措施

城市燃气安全事故原因分析与防范措施

摘要：本文结合近年来燃气安全事故实例，在对城市燃气安全事故原因作深入分析的基础上提出了提高认识、严抓专项整治、并建立长效机制的事故防范措施。

关键词：城市燃气 安全事故 城市燃气安全事故实例

城市燃气具有易扩散性、易缩胀性、易燃烧性、易爆炸性的特点。近年来，因使用燃气方法不当或燃气灶具、燃气热水器故障造成回火引起燃气爆炸事故时有发生。例如2001年3月20日晚8点，唐山市路南双新楼某户一对夫妻煤气中毒死亡，屋内一只小狗也死亡。事故原因：二人洗完澡后忘关煤气，煤气将热水器烧坏，软管熔断，造成煤气大量泄漏而致中毒事故。2003年1月20日唐山市物资楼某用户一位68岁老太太忘记正在使用煤气，发现火灭后重新点火时发生爆燃，造成火灾。2004年6月21日，唐山市唐钱楼某用户发生煤气中毒事故，夫妇二人中老太太当场死亡，老大爷严重中毒。事故原因：软管老化，与灶具接触不实，夜间发生了松脱，灶前阀门没有关闭，煤气外泄引发了中毒死亡事故。2004年11月11日凌晨，唐山市保泰楼某用户家中发生煤气爆炸，家中所有窗框都飞出几十米外，防盗门被推至楼道对门家门前，爆炸威力相当大，幸无人员伤亡。事故原因：煤气软管与煤气灶连接不实，灶前阀门没有关闭，煤气外泄，电冰箱打火引发了爆炸事故。所有这些事故给国家和人民群众的生命财产造成了巨大损失，也给社会的公共安全与稳定带来了极大的负面影响，不得不引起各级管理层和用户自己高度重视城市燃气安全管理和使用的重要性。城市燃气安全事故原因分析

2.1 燃气用具前无回火安全防爆装置 目前我国城市管道燃气及包括液化石油气罐在内的所有民用燃气管路中没有回火安全防爆阻火器。近年来，因使用燃气方法不当或燃气灶具、燃气热水器故障造成回火引起燃气爆炸事故时有发生。燃气的爆炸往往会造成前方的控制阀失灵，使得当时无法进行关闭操作，其结果则导致大量燃气喷出，引发人员伤害或大规模的爆炸事故。目前国外一些工业发达国家为了燃气设备和人员的绝对安全，都生产和使用各类工业和民用阻火器，值得我国燃气工程技术人员学习和借鉴。

2.2 管道燃气

采用管道方式供气的主要气源是天然气、煤气。这种方式供气设备通常由管道、门站、高压站、调压装置及管道上的附属设备组成管网体系。由于管道属隐蔽工程，随着时间的推移地面的下陷、管道的老化及其他不可预见等原因都可造成空气进入管内，载体介质本身易燃易爆，并处于一定的压力状态，因此具有较大的火灾危险性。我国每年发生的管道燃气爆炸事故较为频繁。分析其原因主要有以下三个方面。

(1)管道设备老化、腐蚀严重。部分管道使用几十年从未进行检测维修，其安全可靠性无法确定。许多城市的燃气管网随着城市建设的需要，局部管道位置发生了变化，道路拓宽等原因使燃气管道置于车道下面，极易造成管道受压损坏，发生燃气泄漏。另外由于阀门、法兰连接不严也会导致介质泄漏。

(2)载体设备上的泄压装置、防爆片、防爆膜等不起作用，危险区域的电气设备不防爆，无防雷、防静电或虽有但不起作用。

(3)安全责任和管理措施不落实，安全组织和规章制度不落实，违反操作规程等。

2.3 瓶装燃气 我国城乡有较大部分居民和餐饮业使用罐装液化石油气，在灶具、燃气热水器及其它燃气设备不正确使用或在特殊条件下，当液化石油气灶具回火时更会造成减压阀和气罐的爆炸，给家庭和社会带来不幸，情况也十分复杂危险。在生产、运输、储存使用过程中产生的火灾、泄漏、爆炸事故层出不穷。分析其原因主要有以下五个方面：

（1）灌装超量。即超过气瓶体积的85％以上。此时瓶体如受外界因素作用，易发生破裂，以致液化石油气迅速泄漏扩散。

（2）瓶体受热膨胀。由于液化石油气对温度作用较为敏感。当温度由10摄氏度升至50摄氏度时，蒸气压由0.64MPa增至1.8MPa。若继续升高，将导致瓶体爆炸。

（3）瓶体受腐蚀或撞击，导致瓶体破损漏气引起火灾爆炸事故。

（4）气瓶角阀及其安全附件密封不严引起漏气。

(5)瓶内进入空气，如使用不留余气，导致空气进入气瓶。在下次充装使用时，可能引起气瓶爆炸。

2.4 人为因素

(1)粗心大意，在人员长时间离开厨房时忘记关闭阀门或关阀不严导致大量燃气泄漏。

(2)犯操作错误，习惯于“以气等火”，不遵守“以火等气”：导致在点火前漏出燃气。

(3)用户在更换液化石油气钢瓶时，不仔细检查调压器的0型胶圈是否老化脱落或将手轮丝扣连接错误。

(4)管理不严，违章储存，使用不当。尤其是一些火锅餐饮经营场所。(5)从事燃气经营的作业人员专业素质不高。有些人员没有经过培训就上岗或没有定期培训。燃气消防安全知识知之甚少，没有能力发现安全隐患甚至违章操作。城市燃气安全事故防范措施

从思想认识上充分认识城市燃气安全的重要性，严抓燃气专项整治，并建立长效机制使其正常运行。

(1)城市燃气安全关系到社会稳定、经济发展和公共安全的大事，各管理部门要高度重视，切实加强对城市燃气安全工作的管理，健全燃气安全管理制度，落实安全生产责任制，做到专人负责、分工明确、责任落实。积极采取有效措施，遏制和杜绝燃气恶性事故的发生。

(2)要对城市燃气安全隐患进行整体排查，对查出的险工险段进行认真治理，做到万无一失。特别是对道路拓宽改造后，管线位于机动车道上的地段：居住小区内燃气管线上部已改为停车场或机动车辆经常通过地段：由于道路降坡而导致管线上部土层减薄地段；各类建筑物、构筑物、物料堆放占压管线地段：各种管沟与燃气管线综合交叉、距离较近；凝水缸盖损坏丢失等特殊地段必须逐一排查。针对存在的问题采取设置专门标志、派人值班巡视、跟踪管理、禁止车辆停放、通行等严格措施，对特别地段一时整改不了的，要派专人死看死守。及时整改。对占压管线问题，尽快制定整改计划，采取各种措施解决此类问题，杜绝因占压燃气管线而引发的恶性安全事故。

(3)建立长效机制从以下几个方面着手，并使其正常运行。

①严密燃气规划协调工作。城市燃气工程是一项全社会的基础工程。客观上要求规划、城建、市政、劳动、电力电信、消防等部门密切配合。规划部门在编制市区发展规划时，要充分听取和论证市政、电信、电力等部门的发展计划，必要时邀请各部门专家“会诊”，以便制定合乎客观实际的、科学的规划，推行安装新型家用管道燃气防爆阻火器等装置，使城镇燃气管道的建设尽可能在确保安全第一的情况下正常发展。②严把工程质量关。工程施工前，要对选用的管材设备进行检测，特别是对高压管线的材料更要严格筛选，并在设计时每个管道燃气用户终端安装家用管道燃气防爆阻火器装置。在施工中如发现有不按设计图纸施工的现象，要坚决制止，并处罚有关责任人。工程验收时，对不符合质量和气密性要求的工段要坚决返工，并严肃处理责任人。唯有如此才能把燃气管道的先天性隐患消灭在萌芽之中，确保人民生命财产的安全。

③加强宣传教育。要大力做好安全教育工作，充分利用报纸、广播、电视等新闻媒体和网络技术，积极开展燃气安全、防护、救护等知识的宣传教育，要将燃气安全知识印发到千家万户，做到家喻户晓，及时解决室内各种影响安全用气的因数，使人们在使用燃气的同时提高消防意识，注意消防安全。

④建立健全各项制度，加强后期运行维护管理。加强有关法规、技术标准的学习，提高认识，克服重使用、轻管理的思想，增强安全意识。建立严格可行的管理体系和工作程序。落实岗位责任制。制定完善有关燃气管道的设计、安装、使用、检验、改造等各项管理制度。对于新建燃气管道，要求燃气投资开发商必须在每个燃气用户终端安装新型家用管道燃气防爆组火器装置，更进一步提高安全度。燃气供应公司必须按城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程的标准要求，配备足够的燃气管线巡查和抢修人员、配置专用设备，建立安全管理责任制，确保燃气安全。

⑤制定城市燃气安全事故应急救援预案。制定和完善应急预案，提高处理突发事故的能力。