第一篇：站前区创城任务分解
全国城市文明程度指数测评体系
任务分解
（2012年版）
说明
一、测评体系结构
共设置5个测评类别：重点工作、公共环境、公共秩序、公益活动、公共关系。
二、数据采集方法
主要采用实地考察、材料审核、问卷调查、网络媒体调查四种方法。
三、分值构成总分为100分，其中重点工作29分、公共环境22分、公共秩序18分、公益活动26分、公共关系5分。
注：①Ⅱ-24-1）中普及环保知识主要包括普及环境保护理念，倡导资源节约、环境友好的生产方式和消费模式，倡导垃圾分类等；Ⅱ-24-3）中植树造林志愿服务主要包括义务植树、养护树木、防沙固沙等志愿服务。
第二篇：创二甲任务分解
医务科
1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。
3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。
5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。
6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。
7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。
11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。
12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。
17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
18、有医疗技术管理制度。
19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。
21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。
24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度
28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。
29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。
40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括 1患者术前病情评估的重点范围。2手术风险评估。3术前准备。4临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。5明确是否需要分次完成手术等。
42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的制度与流程。
45、有明确需要报告审批的手术目录。
46、有急诊手术管理的相关制度与流程。
47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。
48、有术后患者管理相关制度与流程。
49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2手术后并发症例数。3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。4围术期预防性抗菌药的使用。5单病种过程核心质量管理的病种。
50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括 1明确患者麻醉前病情评估的重点范围。2手术风险评估。3术前麻醉准备。4对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论
55、有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”并正确记录核心
55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。1有及时报告的流程。
2处理过程应该得到上级医师的指导。3处理过程记录于病历/麻醉单中。
56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。
58、有麻醉科与输血科沟通的流程。
59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范.有临床输血相关具体制度与规范核心1有输血不良反应处理规范。2有应急用血预案。3有用血申请流程用血流程和输血管理流程。4有采集血标本的流程。
60、医院有紧急用血预案有具体保障措施
61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。
63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。
64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
65、有病历质量监控评价标准
66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。
67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
68、有开具医嘱相关制度与规范。
69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行
68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心
69、核心①有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。急诊管理
70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。
69、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级 11 级/A 级濒危病人。22 级/B 级危重病人。33 级/C 级急症病人。44 级/D 级非急症病人。70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。72、核心①医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。统计数据
1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种
2、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2完成边远地区医疗服务援助项目。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。4其他项目。培训
1、根据质量与安全管理目标制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。
3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。
5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”有考核记录。有的培训计划并组织落实。
6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施
8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
9、每年至少开展2次法律法规全员培训。
10、有新员工岗前培训制度。
11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。临床路径
1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。
6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序
7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。其他
1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。
2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择23个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心
6、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。
7、有门诊流量实时监测措施。
8、有医疗资源调配方案。
9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。
10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。
11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。12有出院患者健康教育相关制度并落实。
13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。
14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。
16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。
18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。
19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心
22、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。
24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心
25、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心 护理
1、护理组织管理体系
2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施
7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序
14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士在职培训与考评制度
24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。
31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。
33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。
34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。
35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。
37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。
41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。
43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
44、有护理技术操作培训计划并落实到位。
45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
46、有重点环节应急管理制度。
47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。
51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。
53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录
54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。
55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。
56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核心 57、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。
58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。
59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。办公室 1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容
7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心
9、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心
10、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。
12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。
13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。
14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心
15、有组织架构图能清楚反映医院组织架构
16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。
17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。
18、有医德医风考评方案和量化标准。
19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。20、有岗位职责与行为规范的教育培训。
21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
22、医德考评结果在本院内公示征求意见。
23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。
25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划
26、院务公开
院感
1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。
9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。
16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
18、对员工提供手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。
19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心
21、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
23、每年开展现患率调查调查方法规范。
24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。
25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。
26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。
27、手术部位感染%按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。
28、重症医学科导管相关性血源感染CRBSI千日感染率呼吸机相关肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量感染率数据来源追踪。
29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。
31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
32、有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。
33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。
34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA或耐万古霉素肠球菌VRE的控制措施。
35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。
36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。
42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析
43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。
43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。
45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。
47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》WS/T312-2009开展监测工作并记录。
48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。
49、有职业安全防护应急预案。50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
51、有职业安全防护的教育培训。
52、有职业安全监测制度。
信息
1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。4.有信息系统安全措施和应急处理预案。5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。
6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。9.有信息系统软件更新、增补记录。
10、有信息值班、交接班制度有完整的日常运维记录和值班记录及时处臵安全隐患。
第三篇：创二甲任务分解
医务科 1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。
3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。
5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。
6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。
7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。
11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥
镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。
12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。
17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
18、有医疗技术管理制度。
19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。
21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。
24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度
28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。
29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。
40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括患者术前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。
42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的
制度与流程。
45、有明确需要报告审批的手术目录。
46、有急诊手术管理的相关制度与流程。
47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。
48、有术后患者管理相关制度与流程。
49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。
围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程核心质量管理的病种。50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。
术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论
55、有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查并正确记录核心、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。
处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。
56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。
58、有麻醉科与输血科沟通的流程。
59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范有临床输血相关具体制度与规范核心有输血不良反应处理规范。有应急用血预案。有用血申请流程用血流程和输血管理流程。
有采集血标本的流程。60、医院有紧急用血预案有具体保障措施
61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规
定。
62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。
63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。
64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。65、有病历质量监控评价标准
66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。
67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。68、有开具医嘱相关制度与规范。69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行 68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心、核心有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验
结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。急诊管理 70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。
69、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级级/A 级濒危病人。
级/B 级危重病人。级/C 级急症病人。级/D 级非急症病人。70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超
过72小时的要求。71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。72、核心医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。统计数据
1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。完成边远地区医疗服务援助项目。开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。其他项目。培训、根据质量与安
全管理目标制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。
3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。
5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求有考核记录。有的培训计划并组织落实。
6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施
8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
9、每年至少开展2次法律法规全员培训。
10、有新员工岗前培训制度。
11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。临床路径
1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。
6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的
病例进行监测的相关规定与程序
7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。其他
1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。
2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。
7、有门诊流量实时监测措施。
8、有医疗资源调配方案。
9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。
10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。
11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。12有出院患者健康教育相关制度并落实。
13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。
14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有
制度规定且在全院范围内统一实施。
16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。
18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。
19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。
24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心护理
1、护理组织管理体系
2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立
护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施
7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士
在职培训与考评制度
24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。
31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。
33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。
34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。
35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。
37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。
41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全
不良事件制度激励机制。
43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
44、有护理技术操作培训计划并落实到位。
45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
46、有重点环节应急管理制度。
47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。
51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。
53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录
54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。
55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。
56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核 心、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。
58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。
59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。
办公室1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容
7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的
处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。
12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。
13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。
14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心、有组织架构图能清楚反映医院组织架构
16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。
17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。
18、有医德医风考评方案和量化标准。
19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。20、有岗位职责与行为规范的教育培训。
21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
22、医德考评结果在本院内公示征求意见。
23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。
25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划
26、院务公开 院感
1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。
9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。
16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
18、对员工提供
手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。
19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
23、每年开展现患率调查调查方法规范。
24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。
25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。
26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。
27、手术部位感染按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。
28、重症医学科导管相关性血源感染千日感染率呼吸机相关肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率数据来源追踪。
29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。
31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
32、有医院感染暴发的报告和处臵
预案控制的有效措施。
33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。
34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素肠球菌的控制措施。
35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。
36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。
42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析
43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。
43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
44、有对医务人员进行相关知识、消
毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。
45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。
47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》-开展监测工作并记录。
48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。
49、有职业安全防护应急预案。50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
51、有职业安全防护的教育培训。
52、有职业安全监测制度。信息
1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。4.有信息系统安全措施和应急处理预案。5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。
6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。9.有信息系统软件更新、增补记录。
10、有信息值班、交接班制度有完整的日常
运维记录和值班记录及时处臵安全隐患。
第四篇：督导组任务分解
2013集中教育活动督导工作任务分解
为确保2013“一创双优”集中教育活动各项工作落到实处，县“一创双优”活动办公室根据《中共濮阳县委关于2013“一创双优”集中教育活动的意见》（濮县发„2013‟8号）、《关于印发<濮阳县2013“一创双优”集中教育活动实施方案>的通知》（濮县创优„2013‟8号）文件精神，按照县委书记郭奎立、县长孙栋在全县2013“一创双优”集中教育活动动员大会上的讲话要求，现对县派督导组集中教育活动中涉及的各项工作任务进行分解。
一、督导贯彻落实动员大会精神情况 1、10月22日前，制定本组“一创双优”集中教育活动督导工作方案。
2、督导所督导单位（乡镇）认真落实全县“一创双优”集中教育活动动员会精神，吃透精神，领会实质，把握重点，明确任务，制定乡（镇）、本单位科学具体、切实可行的实施方案，实施方案既要符合县里要求，又要符合自身实际。单位实施方案须提交县级主管领导和督导组审查把关，凡是不认真、不具体、与实际结合不紧密的，坚决推倒重来。10月25日前，督导组要将所督导单位的实施方案统一报送县活动办。3、10月25日前，督导所督导单位（乡镇）召开本单位（乡镇）2013“一创双优”集中教育活动动员大会，并上报对
织开展“看变化、转作风、助发展”活动。
5、注重发现和树立先进典型。督导组要积极参与所督导单位（乡镇）活动开展，定期听取所督导单位（乡镇）活动开展情况汇报，定期讲评督导，鼓励先进，鞭策落后，及时总结上报活动中的特色做法、典型经验，形成书面典型材料，报送县活动办。
三、督导查摆整改情况 1、10月下旬至11月中旬，督导所督导单位（乡镇）召开专题民主生活会和专题党组（党委）会议，组织党员干部对照思想观念、干部作风和发展环境方面存在的问题及中央提出的“四风”问题进行认真查摆，做到真正把问题找出来、把作风转过来、把效能提上来、把形象树起来。大致时间节点：11月10日前，乡（镇）党政正职及县直审批、收费、执法执纪等重点部门“一把手”、重点股室长、重点人员的的查摆整改报告，由县派督导组把关、县级分管领导审核签字后报县活动办。11月中旬，组织所督导单位（乡镇）干部群众和涉及审批、收费、执法执纪等重点部门、重点股室的服务对象积极参与公开评议和社会评议活动。具体要求：一是各级各单位每名党员干部要按照边学边查边改的要求，采取群众提、自己找、上级点、互相帮等方式，进行深刻查摆整改，撰写个人查摆整改报告。二是对筛选确定的涉及审批、收费、执法执纪等重点部门、重点股室、重点人员的查摆整改情况，实行挂牌督办，单位“一把手”作为第一责任人，报请县级主管领导审核把关。三是县派督导组要认真验收检查，切
县派各督导组督促所督导单位要继续深化干部素质能力大提升主题活动，采取有效措施进一步推进学习型机关建设，加强干部教育培训，大力提高领导班子科学决策水平，提高干部工作能力，特别是做群众工作的能力。打造一支政治强、业务精、纪律严、作风正、勇于开拓进取的铁军。
县派各督导组督促所督导单位要继续深化“讲良心、做好人”全民思想道德主题教育，持续举办道德讲堂、大论坛，进一步创新活动形式，坚持“濮阳县好人”日常推荐选拔制度，从中评选出最美教师、最美护士、最美医生、最美警察等各类道德模范人物，并大力宣传表彰。打造一大批好人群体，感召更多的人见贤思齐、择善而从，在全社会营造崇尚好人、尊重好人、争当好人的浓厚氛围。
五、督导提升服务水平情况 1、10月底前至11月10日前，督导所督导单位（乡镇）扎实开展行政审批事项专项治理。10月底前，督促各乡（镇）、县直审批、收费、执法执纪等有关单位减少审批事项、清理搭车收费、压缩审批环节、缩短审批时限、优化审批流程，并进行公开公示。11月10日前，督促各乡（镇）及县直审批、收费、执法执纪等有关单位将优化审批流程、公开公示等情况报县活动办。2、11月份，积极组织开展争当“服务发展大局，建设美好家园排头兵”活动和“守法诚信、明礼友善、勤俭致富、孝老爱
别是落后于时间节点进展缓慢的项目，要从新梳理工作台账。从2013年集中谋划项目和招商引资项目中筛选一批带动性强，科技含量高的项目，做到提前介入，确保明年2月底前集中开工建设。
2、督导各乡（镇）、县直有关单位强力推进中心城市综合提升。重点督导各乡（镇）、县直有关单位加快推进基础设施建设、“以拆促建”、城乡水系和绿化建设。
3、督导各乡（镇）、县直有关单位强力推进开放招商。重点督导各乡（镇）、县直有关单位继续绘制产业和招商图谱，突出龙头招商、集群招商，组建稳定的招商引资谈判团队，提高专业化招商水平；支持本地企业通过嫁接重组做大做强；加强招商项目台账管理，提高项目落地率。
4、督导各乡（镇）、县直有关单位抓好信访稳定工作。重点督导各乡（镇）、县直有关单位开展好信访稳定工作，化解社会矛盾，促进社会和谐。
5、督导各乡（镇）、县直有关单位努力做好农业农村五项重点工作。重点督导各乡（镇）、县直有关单位扎实做好今冬明春造林绿化、水利建设、土地整治、设施农业、美丽乡村建设等农业农村五项重点工作。
八、督导明年工作谋划情况
督导所督导单位（乡镇）按照赶超发展目标要求，对照全国一流、全省第一、全市前列工作标准找不足、找差距，制定新的
第五篇：党风廉政建设任务分解
昌卫党发„2010‟ 号
关于印发《昌宁县卫生系统2010年 党风廉政建设和反腐倡廉工作
主要任务分解》的通知
县直医疗卫生单位，中心卫生院，乡镇卫生院，天和医院，局机关各科室：
根据中央、省、市关于党风廉政建设和反腐倡廉工作的安排部署，为明确责任，确保各项任务落到实处，现将《昌宁县卫生系统2010年党风廉政建设和反腐倡廉工作主要任务分解》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
二O一0年六月十日
—1— 昌宁县卫生系统2009年党风廉政建设和
反腐倡廉工作主要任务分解
全县卫生系统党风廉政建设和反腐倡廉工作的总体要求是：坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照中央、省、市、县纪委全会和卫生部、卫生厅纪检监察暨行风建设工作会议的部署，紧紧围绕卫生中心工作，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针，大力加强作风建设和惩防体系建设，着力解决卫生系统损害群众利益的突出问题，保证县委、政府重大决策部署贯彻落实，促进医药卫生体制改革顺利进行，为我县卫生事业健康发展提供坚强保证。
一、深入学习实践科学发展观，加强卫生系统反腐倡廉建设
1、深入贯彻落实科学发展观。坚持科学发展，健全促进科学发展的领导班子和领导干部考核评价机制；杜绝搞劳民伤财的“形象工程”和沽名钓誉的“政绩工程”
（分管领导：鲍开彦、张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各科室。）
2、加强反腐倡廉建设的组织领导。完善卫生局党风廉政建设和反腐纠风工作领导小组，明确“一把手”负总责和分管领导“一岗双责”。分管领导主动抓好分管科室和分管工作中的反腐 —2— 纠风工作，并主动承担所联系的医疗卫生单位党风廉政建设的责任，形成领导亲自抓、牵头科室主动抓、职能科室自觉抓的工作机制。
（分管领导：鲍开彦、张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各科室。）
二、坚持完善提高，推进卫生系统惩防体系建设
3、贯彻落实惩防体系五年工作规划。继续完善昌宁县卫生系统惩治和预防腐败体系各项制度汇编工作，加大专项检查力度。根据中央出台的《建立健全惩治和预防腐败体系2008－2012年工作规划》和省、市、县的实施意见，制定相应的实施方案和计划。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
4、健全权力运行监督制约机制，加强对领导干部的监督。建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的运行机制。严格执行民主集中制，凡属重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用等重要问题，必须经集体讨论决定。加强执行“三重一大”制度情况的监督检查。认真落实“三谈二述”制度。严格执行中央《关于实行党政领导干部问责执行规定》加大问责工作力度。
（分管领导：普兴、张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
—3—
5、进一步深化医药集中采购工作，认真实施国家基本药物制度。认真落实卫生部和国务院纠风办等部委联合下发的关于规范药品集中采购、统一配送工作的意见，认真落实以政府为指导，以省为单位的网上药品集中采购、统一配送工作。严格药品采购、配送使用管理，加快推进国家基本药物试点工作，加强监督检查，防范重大问题发生。
（分管领导：普兴、董正洪。牵头科室：县合管办。参与科室：规财科、人事监察科。）
三、强化监督检查，促进卫生各项工作落实
6、强化对执行党的政治纪律的监督检查。严密党的纪律特别是政治纪律。教育引导广大党员干部增强政治敏锐性和政治鉴别力，在政治思想和行动上同党中央保持高度一致。认真执行政治纪律，严肃处理违反党的纪律特别是政治纪律的行为。
（分管领导：鲍开彦、张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各科室。）
7、强化对执行各项卫生政策的监督检查。重点是加强对中央关于扩大内需和省、市民生工程项目落实情况的监督检查。加强对全县医药卫生体制改革的监督检查。继续加强对卫生系统资金物资管理使用情况的监督检查，确保中央、省、市、县投入医疗卫生系统建设资金以及新农合基金的安全。
（分管领导：普兴、张勤仙、严春龙、董正洪。牵头科室：规财科、县合管办、人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
—4—
8、强化领导干部作风建设的监督检查。完善领导干部接访、下访制度，认真开展领导干部接访下访工作。加大对党员干部作风建设情况的监督检查，及时发现党员干部在作风方面存在的问题，特别是社会交往、休闲娱乐、生活作风方面存在的问题，针对党员干部作风方面存在的突出问题开展整改。
（分管领导：鲍开彦、张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
9、强化对勤俭节约各项制度执行情况的监督检查。坚持勤俭节约，反对铺张浪费，惩治奢靡之风。根据中央、省、市、县有关要求，制定具体的贯彻实施意见；澄清底数，确定控制（压缩）指标；采取有效措施，确保下列各项控制（压缩）指标任务的完成：（1）继续严格控制因公出国（境）团组数、人数和经费支出，完善管理制度；继续开展制止公款出国（境）旅游专项工作，实行因公出国（境）经费零增长、出省考察经费压缩20%；（2）加强公务用车使用管理，严禁违反规定为领导干部配置用车，严格控制新购高油耗、高配置越野车，实行公务用车零增长；（3）进一步规范和改革公务接待制度，不得以参加会议、学习、培训、联谊活动等名义用公款请客送礼；（4）从严控制楼堂馆所建设，严禁违反规定购建、装修办公用房；（5）严格控制和规范各种检查考核评比达标表彰活动，认真解决各种庆典、研讨会过多过滥的问题，压缩经费20%；坚决查处、严肃问责顶风违纪行为。
—5—
（分管领导：普兴、鲍开彦、张勤仙。牵头科室：办公室、人事监察科、规财科。参与科室：局机关各相关科室。）
四、深化廉政教育，加强卫生行业人员廉洁自律
10、加大反腐倡廉宣传教育力度。扎实开展反腐倡廉宣传教育活动。要以党性党风教育为重点，加强对党员干部特别是领导干部的理想信念教育和廉洁从政教育。认真开展领导干部任前廉政教育，将反腐倡廉宣传教育同干部的培养、选拔、管理、使用结合起来。积极开展法纪教育、示范教育和警示教育，增强反腐倡廉教育的说服力和感染力。
（分管领导：鲍开彦、张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
11、深入推进廉政文化建设。进一步贯彻落实《昌宁县廉政文化建设“七创五有”工作标准（试行）》，深入推进廉政文化进卫生行政机关、进医疗卫生机构，把廉洁从政、廉洁行医的宣传教育寓于各项活动之中，渗透到各项工作中去，形成具有区域特色、单位特色、丰富多彩的廉政文化建设成果。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：人事监察科。）
12、认真学习、宣传和贯彻执行《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》。切实加强领导干部廉洁自律各项规定执行情况的监督检查。认真落实党员领导干部报告个人有关事项制度，住房、投资、配偶子女从业等情况列入报告内容。
—6—（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
五、加强行风建设，坚决维护人民群众切身利益
13、深入开展治理医药购销和医疗服务领域商业贿赂专项工作。继续广泛深入开展宣传教育，加强对重点岗位、重点人员的监督管理，保持查办案件力度，着重抓好防治商业贿赂长效机制建设，巩固治贿工作成果。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室。）
14、严格规范诊疗服务行为。要进一步深入开展医院管理年、医疗质量万里行和平医院创建活动，以规范处方、合理用药、合理检查为重点，不断提高医院管理水平。要认真落实药品、医疗技术和医疗器械临床应用管理的有关规定，优先使用基本药物和适宜技术，促进合理治疗。要完善医疗机构药事管理制度，严格执行《处方管理办法》和处方点评、处方公示制度。要严格规范医疗服务行为。要切实加强医疗护理质量管理，进一步提升管理水平，优化服务流程，提高效率，方便群众看病就医。
（分管领导：鲍开彦。牵头科室：业务科。参与科室：规财科。）
15、坚决查处医疗服务乱收费行为。要严格规范医疗收费行为。落实医疗机构各项内部控制制度，实行医院财务统一管理制度，加强对收费各个环节的监督管理，严禁自立项目、分解项
—7— 目收费，防止重复计费、多收乱收等问题的发生。执行院务公开制度，要做好医疗服务项目、收费标准、药品以及耗材价格等信息的公开，坚决防止医疗乱收费行为。
（分管领导：普兴。牵头科室：规财科。参与科室：人事监察科。）
16、深入开展民主评议政风行风活动。全系统继续开展创建“价格诚信医院”活动，提高工作效率和服务质量。按照省、市、县纠风部门的部署，全行业开展行风评议活动，促进卫生行风的进一步好转。根据县政府的安排，积极参加政风行风热线上线工作。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各科室。）
17、全面推行办事公开制度。认真执行《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定，进一步推进党务、政务和事业单位办事公开。充分发挥新闻媒体的功能，扩大政务公开的范围和内容，切实为群众办好事、办实事。全面推行事务公开工作，凡涉及医疗服务项目、收费标准、药品以及耗材价格、办事指南等信息，都要进行公开，方便和服务群众，接受社会监督。坚持以职工代表大会为基本形式的院（中心、所）务公开，确保公开事项真实、及时、有效，接受职工的监督。做好党务公开工作，切实保障党员的民主权利。
—8—
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各科室。）
18、加大食品药品安全整治工作。严肃查处食品药品安全事故，严格责任追究，确保群众饮食用药安全。
（分管领导：严春龙。牵头科室：县卫生监督所各相关科室。）
六、严肃查办案件，保持惩治腐败的高压态势
19、突出重点查办违纪违法案件。重点查办卫生行政部门工作人员利用行政审批权、行政执法权以权谋私、权钱交易的案件；在医药购销、卫生基建工程中发生的商业贿赂案件；医疗卫生系统发生的严重损害群众利益的行风案件；违反组织人事纪律的案件。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室）
20、发挥查办案件的治本功能。组织全体人员学习卫生法律法规，增强卫生从业人员的法纪观念，强化纪律约束和监督。重视做好案后处理工作，及时办理涉案人员的党政纪处分、注销执业资格证书、降低工资待遇等事项。通报典型案件，帮助案发单位总结教训，完善制度，堵塞漏洞。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：业务科、规财科。）
21、加强纪检信访举报工作。各卫生行政部门和各级医疗机构要公布信访举报电话，落实专职人员处理群众的信访举报，做
—9— 到件件有结果，事事有回复。定期分析职工思想状况，落实信访谈话、廉政谈话、诫勉谈话等制度，落实重点部位的预防措施。
（分管领导：张勤仙。牵头科室：人事监察科。参与科室：局机关各相关科室）
主题词：卫生
党风廉政建设
任务分解
通知 抄报：县纪委办公室，县纪委党风室。
中共昌宁县卫生局委员会
2010年7月14日印发
（共印30份）
—10—
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