瘢痕子宫妊娠诊治策略的展望

第一篇：瘢痕子宫妊娠诊治策略的展望

一、瘢痕的定义

瘢痕是由于物理、生物、化学等因素作用于人体皮肤、黏膜、肌肉等软组织，导致组织严重损伤而无法自行完全修复，转由纤维组织替代进行修复，留下的即影响外观又影响功能的局部症状。比较常见的是皮肤上的瘢痕，眼睛可以看到。而子宫的瘢痕，一般肉眼看不到。这些瘢痕由纤维组织替代，其拉伸能力远不及肌肉，在怀孕过程中这些拉伸可能会造成子宫局部的破裂、出血等比较严重的并发症。

二、子宫瘢痕的由来

子宫瘢痕主要是由手术和与手术有关的损伤所造成。

1.手术：

（1）剖宫产手术：这是最常见的，近年来做剖宫产手术的人越来越多，子宫下端会有道瘢痕存在，在做 B 超时，子宫前壁下端的这道瘢痕看得很清楚，有些妇女的瘢痕会长得非常好，但是有些妇女愈合的不是特别好，瘢痕会愈合不良，再怀孕的时候带来的危害就大。

（2）子宫肌瘤剔除术：子宫肌瘤剔除以后，妇科症状得到了明显改善，但是肌瘤剔除对子宫肌层有损伤会形成瘢痕，这样子宫在怀孕时要非常小心。

（3）子宫畸形矫治术：子宫畸形比较常见的是子宫纵隔、双角子宫等，这些都需要矫形，一般用宫腔镜矫形，用电切矫正子宫纵隔会形成瘢痕，这种瘢痕在怀孕时容易破裂。

（4）人工流产：反复做人工流产形成的瘢痕主要是对子宫内膜的损伤最多见，损伤比较严重的时候会伤及到子宫肌层，这种瘢痕形成以后可能造成子宫腔粘连，愈后怀孕非常困难。即使怀孕对胎儿的发育也会有严重的影响。

（5）妇科手术：比如肌瘤消融术后，子宫肌瘤坏死吸收所形成的瘢痕，都会对以后的整个孕育胎儿的过程造成影响。

2.损伤：

（1）子宫穿孔：子宫穿孔愈合以后会形成瘢痕。

（2）宫角妊娠破裂：宫角妊娠做流产手术也会产生瘢痕。

子宫瘢痕的大小和所造成的严重后果有时候不成正比，作为妇产科大夫，只要是有子宫瘢痕的妇女，在再次怀孕时都要引起高度重视。

三、瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠以后如何处理，主要看胚胎着床位置和以前瘢痕的关系。可分为三种情况。

1.胚胎着床在没有瘢痕的部位，这是最好的。子宫着床在正常的部位，宫底部或后壁或前壁远离瘢痕处，这样是正常妊娠，胚胎可以正常生长，胎儿正常发育。孕产期处理中可做正常的围产保健，孕晚期再根据瘢痕的情况制定分娩计划和分娩时可能碰到问题的预案。

2.胚胎着床在 子宫下段前壁前次剖宫产瘢痕处，这是最严重的孕早期就出现的问题。不但着床，着床部位的绒毛还在继续向瘢痕深处生长，作为一个胎盘植入的过程，这种情况是剖宫产瘢痕妊娠，简称1

CSP。一旦在孕早期发现，尽早终止妊娠。有剖宫产史的妇女在做人流时一定要做 B 超，看孕囊和前次剖宫产瘢痕的关系 , 这非常重要。所以有剖宫产史的妇女，首先要意识到这次怀孕的位置，是不是瘢痕妊娠妊娠早期要鉴别。

3.胚胎着床在其它部位的子宫瘢痕处，比如肌瘤的瘢痕、切纵隔的瘢痕。这种情况也有两种发展趋势，第一种是肌壁间妊娠，持续生长也能造成肌壁出血、破裂，发生率非常低，但是要警惕，需要和滋养细胞疾病来鉴别。发现后要尽早终止妊娠，和瘢痕妊娠处理一样。另外一种情况是胎盘植入，希望保留孩子要按照胎盘植入做相应的孕产期处理，到妊娠中晚期时，如何终止妊娠，如果选择分娩方式，完全按照产科的方式处理。

四、妊娠与瘢痕的交互影响

1.妊娠困难：瘢痕可以造成妊娠困难，主要指的是子宫内膜损伤所引起的瘢痕，比如多次人工流产以后子宫内膜薄，宫腔粘连，表现为不孕，且治疗困难。

2.异位妊娠：瘢痕会引起异位妊娠，最典型的是剖宫产后的妊娠，还有肌壁间妊娠。

3.子宫破裂伴大出血：由于瘢痕会造成妊娠期间子宫破裂造成大出血。第一情况是妊娠中晚期子宫自发破裂。第二种情况是在产程过程中，由于瘢痕处的支撑强度不够产生了破裂。第三种是因为有瘢痕，所以子宫局部强度不够，人工流产时容易穿孔。

4.子宫再次损伤：比如再次剖宫产，每做一次剖宫产都会使瘢痕面积增大，在下次怀孕时风险会越来越高。

5.胎盘植入：由于子宫瘢痕可以造成胎盘植入，如果子宫前壁下段的胎盘植入在怀孕早期没有察觉，到怀孕中晚期会形成前置胎盘，这是是凶险型的前置胎盘和胎盘植入，出血非常凶猛，是非常危险的一种产科并发症。

6.子宫切除：由于瘢痕、子宫破裂或异位妊娠等各种情况所造成的子宫切除，甚至孕产妇死亡都是非常严重的并发症。

所以，妊娠对瘢痕是一个考验，瘢痕对妊娠是一个非常凶险的影响。大家要充分认识它们之间的相互关系。

五、剖宫产瘢痕妊娠

Ppt6 的图片是协和医院妇产科做剖宫产瘢痕妊娠的子宫切除的图片。可以看到，妊娠组织没有在宫腔，也不在宫颈管，而是在子宫下端剖宫产瘢痕处，做人工流产时大出血非常严重，而且子宫两边前壁下段非常薄，切子宫的过程中肌层容易断裂，所以这种剖宫产瘢痕妊娠是有剖宫产史的在妊娠早期非常严重的并发症。

（一）剖宫产率升高的原因

1.对剖宫产的安全性的普遍认可： 相比剖宫术，阴道分娩对孕产妇非常痛苦，在生的过程中孩子可能缺氧，大家就接受剖宫产，觉得剖宫产安全快捷，非常顺利，甚至有些觉得做剖宫产还可以选择孩子的生辰八字。

2.对高危妊娠认识的逐步提高： 这些逐步提高对保证孕产妇和胎儿的安全起到了很大作用，高危妊娠的孕产妇一般以剖宫产术结束妊娠的较多，这也是剖宫产升高的一个原因。

3.孕妇及医务人员本身和社会方面的原因；

4.再次剖宫产术：许多妇女做过一次剖宫产，剖宫产史，再次怀孕大部分还是要剖宫产，所以也造成了剖宫产的增高。

目前，国内剖宫产率 40 － 80%，大家已经认识到剖宫产给广大妇女带来了许多负面的影响，所以降低剖宫产率是产科的一个主要考核目标，也是我们努力的方向。

（二）剖宫产瘢痕妊娠增加的原因

1.最主要的原因是剖宫产率增加；

2.缝合技术：以前是缝合两层，现在基本上都是缝合一层，是不是和缝合的技术有关，或者缝合的线、针有关，做了许多观察，没有得出相关性。可能还是跟孕产妇本身的体质和整个组织的愈合情况有关系。缝合技术是不是有待改善，希望能做进一步研究。

3.避孕措施落实不到位，意外妊娠增加，这也是非常重要的。

（三）剖宫产瘢痕妊娠诊治难点

1.要提高剖宫产瘢痕妊娠的诊治成功性就要提高临床医生对剖宫产瘢痕妊娠的敏感性和警醒性。

2.需要高级别研究数据的分析和总结，到目前为止，刚完成了一个前瞻性的临床随机研究，把这个工作总结以后，这些数据对以后的诊治有非常大的帮助。

3.规范诊治方案的制定。

4.做诊治技能的培训，有了规范的诊治方案，规范的培训，我们确信剖宫产瘢痕妊娠的诊断会上一个新的台阶。

5.长效避孕措施的落实。需要整个妇产科密切合作，对孕产妇进行宣教，落实长效避孕措施，对有剖宫产瘢痕的妇女列为重点项，避免意外妊娠，也就避免了剖宫产瘢痕妊娠。

六、瘢痕子宫妊娠的相关问题

（一）瘢痕子宫妊娠的胎盘问题

1.前置胎盘

（1）子宫内膜受损形成的瘢痕使胚胎血供不足，只能依靠扩大胎盘面积获取营养；

（2）子宫内膜瘢痕使适合胚胎种植的蜕膜不良，孕卵种植位置位置偏低；

（3）子宫瘢痕部位伸展性差，着床在瘢痕上的中孕期”低置状态“的胎盘不易向上迁移。

2.胎盘植入

（1）子宫内膜基底层受损，致使胎盘绒毛植入过深；

（2）胚胎种植在瘢痕部位，并且向瘢痕深处生长。

（二）瘢痕子宫妊娠的胎儿问题

胎儿的问题是胎盘的问题衍生来的，比如前置胎盘、低置胎盘，营养不如正常位置的胎盘么好，所以胎儿就会发宫内生长迟缓，胎盘血供不足，胎盘功能不足，造成了胎儿营养不足。胎儿宫内生长迟缓，生长受限，死胎、死产发生率会相应增加。

当发生胎盘穿透、子宫破裂大出血时胎儿死亡的发生率高，要终止妊娠。

（三）瘢痕子宫妊娠的分娩问题

瘢痕子宫分娩时要反复斟酌瘢痕可能对分娩有什么影响。分娩方式的选择依据，首先是探子宫，子宫瘢痕的位置、数量、大小、肌层厚度，全面评估能不能承受正常的阴道分娩过程。第二是看胎儿，胎儿的体重、胎位，预先分析产程是否顺利。

第三要参考病史，孕妇前次剖宫产的指征、妊娠间隔期、切口缝合情况。

第四要综合考虑医院的麻醉、手术、输血和抢救条件。综合实力强的医院，抢救流程非常顺畅，医生可能会胆子稍微大一些，如果在基层医院没有输血条件，这种有瘢痕的分娩方式就一定要非常小心，选择稳妥的分娩方式。

第五是要考虑孕妇的意愿。要充分和孕妇进行沟通，不管选择哪种分娩方式，都要征得孕妇的同意，这样才能取得最大程度的配合，最大程度的减少医疗纠纷。

瘢痕子宫妊娠可以妊娠至足月分娩，具体的瘢痕要具体问题具体分析，个体化处理。

瘢痕子宫在分娩中产程观察重点，首先避免宫缩过强、过频和强直宫缩。

第二警惕子宫破裂先兆，子宫下段有没有压痛。到第三产程时，胎盘的处理要小心，经常有胎盘粘连和植入，事先要抽好血样，备好血，防治大出血。在配好血、有静脉通路的情况下，才可以放心做胎盘粘连分离或收取胎盘。

（四）瘢痕子宫妊娠处理的关键点

1.瘢痕的形态学研究：理想化的想法是把子宫有瘢痕的妇女都纳入管理，在孕前评估瘢痕愈合情况，尤其是有剖宫产史。

2.妊娠的前景预测：在孕期动态观察瘢痕的变化，如果发现瘢痕处薄弱，先兆破裂情况，要及时处理。

3.子宫损伤风险的评估：有瘢痕的子宫在怀孕分娩过程中，可能面临的各种严重损伤到底有多大，要综合胎儿、胎盘和瘢痕的多因素动态观察。

4.医疗机构的综合实力：充分利用医疗资源，建立疑难重症转诊和会诊机制并在运作过程中的加以完善，最大限度保证孕产妇的安全。

（五）瘢痕子宫妊娠的诊治策略

1.诊断：明确胎盘附着部位和子宫原来瘢痕关系。

2.评估：继续妊娠的风险，继续妊娠到足月分娩方式的选择。

3.处理：采用安全的方式终止妊娠。

4.预防：提倡产后即刻采取长效避孕措施。

七、瘢痕子宫避孕的策略

1.提倡自然分娩，降低剖宫产率，减少瘢痕子宫。

2.避孕措施：在知情选择的基础上，提倡长效避孕措施的落实，预防非意愿妊娠，从根源上减低人工流产率、降低剖宫产瘢痕妊娠等严重并发症的发生。

3.避孕的关键时间点：阴道分娩后 48 小时内、剖宫产术中和人工流产后即刻。

在这三个关键的时间点用上长效的避孕措施会达到事半功倍的效果。要积极提倡剖宫产即时放置宫内节育器，降低瘢痕妊娠的风险；积极促进人流后即时放置宫内节育器，减少重复流产。

八、吉娜 IUD

由比利时妇产科医生发明的吉娜宫内节育器可在剖宫产手术中立即放置。可与剖宫产同时落实长效避孕措施。

第二篇：瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产的风险分析及措施

瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产的风险分析及措施

【摘要】 目的 分析瘢痕子宫再次妊娠后孕妇阴道试产的风险，探讨相应的防范措施。方法 随机选取40例瘢痕子宫产妇作为观察组，另随机选取初产阴道分娩的40例经产妇作为对照组，比较两组产妇的妊娠结局和并发症情况。结果 观察组阴道试产成功率为52.5%，宫缩乏力并发症发生率最高（32.5%），活跃期停滞及产后出血发生率分别为20.0%（8/40）、12.5%（5/40）。观察组宫缩乏力、活跃期停滞、产后出血方面优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 瘢痕子宫再次妊娠孕妇必须充分满足阴道试产条件才可进行试产，应严格控制产程，及时采取预防并发症的措施。

【关键词】 瘢痕子宫；妊娠；阴道试产；风险

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.206

当前，我国产科领域剖宫产率较高，大部分地区都在50.0%以上，虽然剖宫产大大提高了我国新生儿存活率，但是剖宫产术后会导致子宫形成瘢痕，并可能影响女性再次生育。近年来，国内研究发现，虽然该类产妇阴道分娩的分险较高，但是可通过一定的干预措施，减少并发症和不良妊娠结局的发生率。本研究对瘢痕子宫阴道试产风险进行了分析，并提出了防范风险的对策，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年4～10月在本院产科进行阴道试产的经产妇中随机选取40例瘢痕子宫产妇作为观察组，另随机选择初产阴道分娩的40例经产妇作为对照组。观察组产妇均符合以下要求：单胎、头位、无妊娠合并症、胎心音正常、骨盆外与内测量均正常、首次剖宫产术方式为子宫下段横切口剖宫产，距上次剖宫产 3 年以上等[1]，且只有一次剖宫产手术史。本次妊娠前行彩超检查，证实子宫瘢痕愈合满意。两组产妇年龄、孕周等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组产妇经阴道自然分娩，给予常规护理[2]。观察组产妇阴道试产中，在常规护理基础上，适当放宽会阴侧切指征，降低子宫破裂发生风险[3]。必要时采用低中位产钳助产，缩短第二产程，提高子宫下段瘢痕安全性。分娩过程中医护人员需密切关注子宫收缩情况，定时按压子宫底部，并记录出血量，必要时应用宫缩剂，积极预防产妇产后出血[4]。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。结果

2.1 观察组阴道试产结局 观察组经阴道自然分娩17例，产钳助产4例，阴道试产成功率为52.5%（21/40）。未出现新生儿窒息者及死亡、子宫破裂。本组产妇宫缩乏力的并发症发生率最高，为32.5%（13/40）；活跃期停滞及产后出血发生率次之，分别为20.0%（8/40）、12.5%（5/40），所有出现并发症产妇均经治疗后痊愈出院，预后良好。见表1。

2.2 两组产妇并发症情况比较 观察组宫缩乏力、活跃期停滞、产后出血方面优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。讨论

对于瘢痕子宫再次妊娠产妇，临床多采用再次剖宫产方式生产，国内大量文献报道其阴道分娩风险较高，按照产程划分，具体如下。

3.1 第一产程宫缩乏力、活跃期停滞的风险较高，本次研究也发现两者发生率较高，分别为32.5%和20.0%，也有研究认为此时胎儿窘迫发生率较高，但在本次研究中并不明显，本院通过产前严密监测和护理，给予一定的防范措施，避免了胎儿窘迫的发生。

3.2 第二产程子宫破裂、尿潴留、胎儿窘迫、宫颈裂伤的发生率最高。此时要控制第二产程时间，密切关注先兆子宫破裂的表现。石书霞[5]研究发现，第二产程延长，可直接导致子宫张力下降，并易引发子宫破裂，产程时间的延长还可能增加新生儿窒息的风险。为此，本研究通过指导孕妇通过合理使用腹压、放宽会阴侧切指征以及采取自由体位分娩促进胎头下降，以缩短第二产程。研究中及时采用了产钳助产、转为剖宫产的方式，确保了产妇子宫瘢痕的安全。产钳助产中，要注意牵引力量均匀，正确保护会阴，当胎头前额完全牵出时，要小心取出产钳，尽量减少操作对软产道的损伤。同时注意提醒产妇排尿，防范尿潴留。

3.3 第三产程应及时采取产后出血的预防措施，加强出血监测，陆宣平[6]研究发现，第二产程时间与产后出血发生率呈正相关性。因而若产妇产程相对较长，医护人员应安抚产妇情绪，缓解其紧张状态，需密切关注产后2 h内子宫宫缩、侧切伤口等情况，定时按压宫底并记录出血量，必要时应用宫缩剂，避免发生产后出血。产后30 min内的母婴早接触，早吸吮，可引起子宫收缩，减少产后出血发生率。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠孕妇必须充分满足阴道试产条件才可进行试产，分娩期间要严格控制产程，密切观察产程进展，及时采取预防并发症的措施，保证该类产妇阴道分娩的安全性。

参考文献

[1] 赵原，朱丽红，刘慧.瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产的风险分析及对策.护理学报，2010，11（24）：36-38.[2] 方专集.浅谈瘢痕子宫孕妇再次妊娠后进行阴道试产的可能性.当代医药论丛，2015，11（3）：198-199.[3] 秦霞，李艳荣，唐伟荣.浅谈瘢痕子宫孕妇再次妊娠后分娩方式的选择.当代医药论丛，2015，11（5）：265-266.[4] 谷红梅.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性分析.中国医学创新，2014，4（7）：125-127.[5] 石书霞.瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式对孕产妇及新生儿的影响研究.中国妇幼保健，2014，5（19）：3059-3060.[6] 陆宣平.关于剖宫产后再次分娩方式及预测公式的研究.苏州大学，2014.[收稿日期：2015-05-19]

第三篇：医学论文妇产科论文：瘢痕子宫分娩方式探究进展

医学论文妇产科论文：

瘢痕子宫分娩方式的研究进展

【摘要】综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性、可行性及临床管理方案。【关键词】瘢痕子宫分娩方式管理方案

近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。瘢痕子宫对妊娠分娩的影响

瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫再次妊娠对母儿的主要影响如下。

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子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂，如有以下情况：①剖宫产或子宫切开；②妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术；③肌瘤剔除术，切口接近或达到内膜层，留下薄弱部分等，再次妊娠时均易发生子宫破裂。其中剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。

产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。

前置胎盘：由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加。而前置胎盘的发生是瘢痕子宫孕妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。

剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加 另外，还可导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。分娩方式选择

影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素：总结目前临床上影响瘢痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点：①一旦发生子宫破裂后果极其严重，为减少医疗纠纷，临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，在交待病情中常侧重于子宫破裂的可能，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。②前次剖宫产后瘢痕子宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征，因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。③手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了瘢痕子宫孕妇足月妊娠的阴道分娩率。

瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：①剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。③瘢痕子

宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。④由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力［1］⑥多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。但是，并非所有的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严格掌握适应证。阴道试产适应证

2］术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未

穿透黏膜层。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年术后0

3］5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。⑧辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。

剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术＜2年；存在明显的产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产

时采用子宫下段横切并避开原瘢痕)；不具备急诊抢救病人条件；社会因素。辅助检查

以往由于缺乏诊断子宫瘢痕状态的可靠手段，产科医生常因担心子宫破裂而行剖宫产术。近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断子宫瘢痕状态的研究，尤其是剖宫产术后子宫瘢痕状态，对预测再次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要意义。目前较为常用且比较可靠的辅助检查手段有宫腔镜和超声诊断。宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态

4］产术后有生育要求者，在月经周期第4～5天行宫腔镜检查，此时子宫内膜功能层已全部剥落，透过薄的基底层可以观察其下面的瘢痕组织状态，再次妊娠时可做为选择分娩方式的参考。

B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时破裂的危险性明显降低子宫瘢痕诊断分级标准

4］

5］

据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；Ⅲ级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平。

根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎

脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。

临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据［4］I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产；如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。围产期管理

加强孕期管理：①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。②做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分＜7分，首先要促宫颈成熟。但也有资料提示先兆流产、妊娠39～40周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。③与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。

加强产程管理：①有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。②无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。③催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。④第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂

6］检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。参考文献

1邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009,l3(5上).2刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题［J］.中国妇幼保健杂志,2008,23(6)：869-870.3张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例［J］.中国现代医生,2009,47(26).4韩志安,韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择［J］.现代妇产科进展,1999,8(4).5张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.6刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨［J］.基层医学论坛,2008,12

子宫肌瘤剔除术285例临床分析

作者：邱文山 王丽峰 郭赛群 谭春燕 作者单位：广东省廉江市人民医院妇产科，广东廉江 524400

【摘要】目的：评价子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效。方法：对本院10a间子宫肌瘤摘除术285例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组285例手术患者术后经过均良好，无感染及出血等并发症。随访251例, 术后月经恢复正常者为94.1%(176/187例)，术后妊娠率为71.6%(78/109例), 有27例术后肌瘤复发，复发率为10.8%。结论：子宫肌瘤剔除术不仅可解除症状，保留年青患者的生育功能，更重要的是维持卵巢-子宫的内分泌功能，保障了妇女的身心健康，在生育期妇女中有一定的应用价值。

【关键词】 子宫肿瘤/外科学;回顾性研究;卵巢功能

腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种常见手术方法，为年轻未孕者保留生育功能，更重要的是维持子宫的生理功能，尤其是内分泌功能，从而保持妇女的身心健康。本文回顾分析1994年6月至2004年6月在我院行肌瘤剔除术285例患者的临床资料，旨在探讨子宫肌瘤剔除术的意义。

资料与方法

1.1 一般资料

本组年龄20～40岁,平均30.5岁，其中20～30岁173例，31～40岁112例。未婚50例，已婚235例;无妊娠史38例，21例有流产史(人工流产或自然流产)，已生育者226例。临床表现：以经量增多及经期延长多见共127例，自觉下腹部包块92例，以不孕为主诉而检查发现子宫肌瘤者66例。

1.2 肌瘤分类与大小

285例中子宫体部肌瘤283例，子宫颈部肌瘤2例;肌壁间肌瘤95例，浆膜下肌瘤137例，粘膜下肌瘤2例，浆膜下、肌壁间及粘膜下混合性肌瘤51例。单发性子宫肌瘤217例，多发性子宫肌瘤68例，最多1例共挖出大小不等肌瘤23个。肌瘤的直径多为2～5cm，最大者达9cm。

1.3 子宫肌瘤剔除术适应证

(1)年轻未婚或已婚未育又渴望生育者;(2)因肌瘤因素导致流产者;(3)年龄40岁以上者;(4)由于心理因素，强烈要求保留子宫者;(5)剖宫产术中发现肌瘤者。

凡肌瘤恶变及(或)盆腔有恶性病变列为剔除术禁忌证。

1.4 手术方法

1.4.1 基本原则 凡肉眼能看见的、手摸得到的肌瘤均应一一剔除，尽量减少出血和创伤，并注意保护输卵管及“重建”子宫。

1.4.2 切口 根椐肌瘤的位置选择“一个可剜出几个肌瘤”的切口，以利于子宫解剖和功能的恢复，前壁肌瘤多取上纵下横切口，以不影响血运。为不孕者手术时，前上壁忌横切口。宫底部选纵切口，后壁肌瘤可直接选后壁切口，上纵下横，较大肌瘤者方施行梭形切口，需注意勿伤输卵管入口处。切口应切开肌壁并深入到瘤组织，使肌瘤与肌壁间的界限清楚暴露，分界处用手指进行钝性剥离，剥离出一定面积后，用双爪钳将肌瘤提起继续剥离，最后剔出肌瘤。阔韧带肌瘤常使输尿管行走改变，或输尿管紧靠其旁，应打开阔韧带，用手指分离将肌瘤“娩出”，或切开肌瘤包膜将其剥出，剜出后需认真检查输尿管。切粘膜下肌瘤则必须进入宫腔。对于多发性肌瘤者，为了彻底清除肌瘤，而有意识地切开宫腔。切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会。

1.4.3 术中出血 为了减少手术出血，除子宫峡部、宫颈及阔韧带肌瘤不能放置止血带外，均可用橡皮条扎紧子宫峡部止血，可持续维持30min，如果肌瘤多，手术时间长，间歇性放松止血带，使子宫恢复循环，切口予血垫压迫，再扎紧止血带，继续完成手术。术毕放松止血带，切口有渗血者，可缝扎双侧子宫动脉上行支。并可于子宫肌注缩宫素10u，使子宫呈收缩状态，减少子宫切口出血。

1.4.4 切口缝合 应由底部开始不留死腔，用肠线间断缝合，创腔大者可增强缝合，以彻底止血，切口最后一层应作水平褥式缝合，使切口包埋而光滑。凡子宫后位或后壁肌瘤有切口者，应常规缩短圆韧带，维持子宫前倾位。如果婚后不孕者，术中可行双侧输卵管通液检查，为预防术后盆腔粘连，术毕盆腔放置中分子右旋糖酐200mL加地塞米松5mg。

结果

285例病检均为子宫平滑肌瘤，无1例恶变;有5例为囊性变，11例伴透明变性，4例伴红色变性。本组无感染及出血等并发症，平均住院7d，治愈出院。本组285例中有34例失访，失访率为11.9%，余251例随访结果如下：(1)月经情况：251例中术前月经过多及月经紊乱187例，术后月经正常或症状明显改善者176例，占94.1%;余11例月经仍不正常，需进一步治疗。(2)妊娠情况：251例中有生育要求者109例，其中78例术后妊娠，妊娠率为

71.6%，其中术后1a内妊娠者11例，余均于术后2a内妊娠，平均受孕时间12.2个月。无1例发生异位妊娠及妊娠子宫破裂。孕期均列入高危孕妇管理，78例中有75例足月妊娠分娩，妊娠经过良好，71例剖宫产，4例阴道分娩。(3)肌瘤复发：251例患者术后肌瘤复发27例，复发率为10.8%，其中7例在3a内复发，均为多发性子宫肌瘤;余20例则在5a以后复发。

讨论

3.1 子宫肌瘤剔除术的优缺点

优点：(1)手术安全，简便，创伤小，术后恢复快;(2)手术时间短(尤其单个肌瘤);(3)能保留子宫及生育功能;(4)不影响卵巢功能;(5)术后仍能维持盆腔及阴道的正常解剖关系及生理功能。缺点：(1)术后有复发的可能;(2)对希望生育者在分娩时增加剖宫产机率;(3)孕期或分娩期有子宫破裂的风险。

3.2 保留子宫的意义

3.2.1 保留生育功能 子宫肌瘤是常见的一种良性肿瘤，肌瘤增大可以压迫输卵管使之扭曲，也可致宫腔变形妨碍精子运行及受精卵着床，而导致影响妊娠或妊娠后流产。在不孕的原因中肌瘤引起的不孕仅占4%或更低，但子宫肌瘤患者不孕的发生率为20%～ 30%，引起不孕不育的因素较为复杂，许多学者认为术后妊娠率与术前患者不孕时间及其年龄有关。国外文献报道剔除肌瘤后妊娠率一般为

40%，国内许如秀[1]报告为63.1%，本组资料为71.6%，说明子宫肌瘤剔除术可使为数不少的肌瘤不孕者受益，因此对不孕而要求生育的子宫肌瘤患者应适时行肌瘤剔除术。由于子宫肌瘤剔除术后遗留疤痕，即疤痕子宫，故术后坚持避孕2a，以免过早妊娠增加子宫破裂的机会[2]，而且术后妊娠的孕妇，需严密观察，分娩时可适当放宽剖宫产指征。

3.2.2 有利于维持卵巢子宫的内分泌功能 众所周知，子宫具有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来已证明，子宫也是一复杂的内分泌器官，目前已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子，内皮素以及细胞因子、等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑

垂体子宫系统的内分泌调节中起着重要的调节作用[2]。而且术中保留子宫可保护卵巢，子宫切除术可阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应减少至少1/2[3]。国外研究显示，绝经前切除子宫即使保留卵巢，其术后2a卵巢功能衰退达32%，4a则达54%，从而使更年期症状、动脉粥样硬化或冠心病提早来临[4]。同时子宫是女性特有的脏器，并有其特殊的生理功能，妇女子宫切除手术会发生特殊的心理反应。Richard将子宫切除术后出现的忧郁感、眩晕、失眠、精神异常等症状称为“子宫切除后综合征”[5]。显而易见，年轻妇女的子宫不能轻易切除。

【参考文献】

[1]许如秀.子宫肌瘤剔除术130例临床分析[J].实用妇产科杂志，1997，13(1)：79.[2]李家福，刘永玉.子宫切除对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，1999, 15(12)：711.[3]陈常佩，陆兆玲.妇产科彩色多普勒诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1998：43.[4]OLDENHAVE A , JASZMANN L J，EVERAERD W T，et al.Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints that do normal climacteric women of silimar age[J].Am obstet Gynecd，1993,168(3pt1):765.[5]王稚晖，朱荫芝.子宫切除妇女围手术期心身反应的评定[J].中国实用妇科与产科杂志，2001, 17(6)：381.

第四篇：宫腔镜诊治宫角妊娠的专业临床分析

宫腔镜诊治宫角妊娠的临床分析

河南平顶山煤业医疗集团总医院妇产科（467000）

闫秀玲 董军响

［摘要］目的：探讨宫腔镜在宫角妊娠诊治中的应用价值。方法：对我院2005年6月～2008年12月收治的18例宫角妊娠病例进行回顾性分析。结果：宫腔镜诊断宫角妊娠确诊率100％，术中术后无严重并发症。结论：宫腔镜诊治宫角妊娠，安全、高效、微创，值得推广。

［关键词］宫腔镜；宫角妊娠；诊疗。

宫角妊娠临床较为少见，一旦破裂，出血凶险，因此宫角妊娠的早期诊断及治疗尤为重要。我院利用宫腔镜诊治宫角妊娠，取得了较为满意的效果，现报告如下： 1：对象与方法：

1.1对象：2005年6月～2008年12月我院确诊的宫角妊娠共18例。年龄24～42岁，平均年龄31.6岁。妊娠1-2次6例，妊娠2次以上12例。所有患者均有停经史，13例因外院诊断为宫内早孕或稽留流产，行人工流产术，术后均有不规则阴道出血，经再次清宫症状无改善而入我院，5例患者停经40天左右，出现少量不规则阴道出血就诊，仅4例患者有下腹隐痛，均无明显急腹症表现。妇科检查：宫颈无明显举痛，12例患者子宫增大如孕6～8周，6例患者子宫大小正常，子宫质地较软，13例可触及一侧宫角隆起，压痛不明显。术前βHCG检查均有不同程度升高，B超检查：9例提示宫角部混和性肿块，7例提示宫腔内高回声，2例疑滋养叶细胞疾病。病灶大小0.8～4.6cm不等。其中4例提示病灶处子宫肌层菲薄，仅3mm。1．2 方法：所有患者均进行宫腔镜检查协助诊断，5％葡萄糖液膨宫，膨宫压力80～100mmHg，宫角妊娠可见双侧宫角及输卵管开口不对称，患侧宫角明显抬高，变深变大，内有组织物，亦可表现为患侧宫角因组织物堵塞，使宫角变浅消失，通过宫腔镜确诊为宫角妊娠的患者，如病程较短，组织物新鲜，粘连较疏松，当时在宫腔镜定位B超监护下，吸刮妊娠组织后再次宫腔镜检查，镜下摘除微小残留，确认 妊娠物清除彻底。如病程长，组织物陈旧，粘连致密，估计吸刮困难，取活检，下次行宫腔镜电切术，术前用苯甲酸雌二醇4mg肌注，1／日，共三天，必要时备血，做好开腹手术准备，手术采取硬膜外麻醉，5％葡萄糖液膨宫，膨宫压力100～120mmHg，B超监护下行宫腔镜下电切妊娠组织，彻底清除妊娠物。手术时间长、创面大者，为防止 水中毒，术中给予呋塞米10～20mg，并 密切监测电解质情况，必要时对症处理。2：结果

经过宫腔镜检查，所有患者诊断明确，14例患者宫角深大，内有大量妊娠组织物，4例患者宫角因组织物堵塞变浅，右宫角妊娠10例，左宫角妊娠8例，组织病理检查均见绒毛，B超监护经宫腔镜介导下清除妊娠物5例，宫腔镜电切妊娠物13例，手术过程均顺利，历时20～70分钟，平均39.5分钟，出血量10～50ml，平均26.5ml，术中无并发症出现，18例患者均一次手术成功，无一例中转开腹，术后无腹痛、发热等，βHCG下降理想，术后住院1-4天，平均2.4天，术后随诊3个月，月经均正常，3：讨论

宫角妊娠是指孕卵着床在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向腔侧发育而不在间质部

﹝1﹞

。宫角妊娠属少见部位妊娠之一，近年来发病率呈上升趋势，临床表现多样，既往多依靠B超协助诊断。B超下宫角妊娠特征：一是病变侧宫角明显增大突出，与另一侧不对称，二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定连续关系

﹝2﹞

。由于各医院诊断技术不一，B

﹝3﹞超诊断符合率各文献报道不同，20％～70％左右，本组患者B超诊断符合率50％，因而单纯依靠B超易造成误诊，近年来逐步开展宫腔镜下诊断宫角妊娠，使宫角妊娠诊断水平迅速提高，根据有关文献报道

﹝4﹞，其确诊率可达100％。宫角妊娠确诊后，治疗方法多种，包括直接刮宫、超声引导下刮宫，开腹宫角切除加同侧输卵管切除或子宫切除，直接刮宫易发生漏吸和子宫穿孔，超声引导下刮宫有时也不能将妊娠物完全清除彻底，开腹手术创伤较大，而宫腔镜联合B超清除妊娠物有独特的优越之处，较单纯B超或其他影像学检查方法更为直观、可靠，并可弥补由于影像条件、操作熟练程度等限制而引起的影像检查结果的误差，且出血少、恢复快，最大程度的保留了生育功能。

宫角妊娠患者人工流产时易漏吸或出现人流不全，导致月经不能按时复潮或出现不规则的阴道出血，术后βHCG持续不能恢复正常，甚至出现回升，B超提示宫腔内蜂窝状回声，血流丰富，易误诊为妊娠滋养叶疾病，有时B超提示病灶位于宫角部,与输卵管间质部妊娠不能鉴别，因此在临床工作中，如遇以上情况均考虑宫角妊娠的可能性，不应反复盲目刮宫，而应选择宫腔镜检查，明确诊断。在未排除输卵管间质部妊娠及妊娠滋养叶细胞疾病前，进行宫腔镜检查，应注意低压膨宫，防止病灶破裂或将滋养细胞压入血管。诊断明确后，行宫腔镜手术，应积极完善术前准备，如病程长，估计妊娠物与宫壁粘连致密，且残留组织多，术前应给予药物治疗，以软化妊娠物，提高子宫对缩宫素的敏感性，充分与家属谈病情，术前做好开腹手术准备。手术应在B超监护下进行，大部分患者宫角部肌层菲薄，术中应注意操作轻柔，严防子宫穿孔，术中密切监测电解质情况，防止水中毒。

我院应用宫腔镜成功诊治18例宫角妊娠，具有诊断准确，疗效确切的优点，证明宫腔镜在宫角妊娠的诊治过程中具有相当高的应用价值，值得推广。

参考文献

［1］ 曹泽毅、中华妇产科学，北京，人民卫生出版社，1999.1336 ［2］ 陈坤赞、郭淑贞，二维彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断临床超声医学杂志，2002.4（6）：341-342.［3］ 刘强、李力、郭建新等，宫角妊娠26例临床分析重庆医学，2005，34（1）：96-97.［4］ 郭建新、李力、胡珊，宫腔镜与B超介导下负压吸宫处理宫角妊娠，中华医学杂志，2005，85（18）：1283-1284.

第五篇：尤昭玲教授诊治“子宫切口假腔”经验总结

尤昭玲教授诊治“子宫切口假腔”经验总结

“子宫切口假腔”有报道称其为“子宫切口憩室”、“剖宫产后子宫切口愈合缺损”等，国外报道称其为“剖宫产疤痕缺陷”，是剖宫产术后的一个少见的远期并发症[1]，随着剖宫产率的升高及检测技术的发展，发病率呈上升趋势。该病症可以引起术后部分妇女经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血。临床以经期延长为多见。中医古籍中无“子宫切口假腔”这一病名，根据其症状，应将其归入“经期延长”、“月经过多”、“崩漏”等病范畴。临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视，多数患者常被漏诊或误诊。尤昭玲教授从事中西医临床工作数十载，在诊治该病方面积累了丰富的临床经验，现就教授对该病的认识及诊治经验总结如下，以供参考。1.医理相通，中西互参

教授认为，子宫切口假腔是在现代医学采取剖宫产的手术基础上出现的新病。医理相通，中西互参，方可更深刻地了解该病的病因病机。

剖宫产手术金刃损伤胞宫胞脉是子宫切口假腔形成的基本病因。妊娠末期宫体含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少[2]。子宫下段横切口位置不当，如切口位置过低，宫颈肌纤维少（10%），血供差，导致伤口愈合能力差；切口过高，切口上下缘在宫体与宫颈峡部交界处，上下缘厚薄不一，切口对合不齐、错位，影响愈合，从而形成假腔。其次，缝合不当，局部缝合线过多、过密，导致切口血运不佳，供血不良，不能荣养伤口组织，造成局部组织坏死、感染，从而形成假腔。

体质差异是子宫切口假腔形成的次要病因。禀赋虚弱，气血不足，加上剖宫产手术失血伤气，气血更虚，子宫切口得不到充分荣养，难以收敛伤口，以致假腔形成。如果患者合并有慢性消耗性疾病，营养状况差，或合并有糖尿病，或存在围手术期感染因素等易出现子宫切口愈合不良，形成子宫切口假腔[3]。

热瘀互结是子宫切口假腔引起经期延长的基本病机。气血不足难以收敛疮口。子宫切口反复感染形成凹陷、假腔，经血蓄积继发炎症[4]。瘀久化热，热扰冲任，经血不宁，以致经期延长。瘀血蓄于假腔内，不循常道，不能及时排出，新血不得归经，所以经血淋漓不净，经量增多。假腔不断变大，可诱发阴道大出血[5]。

总之，本病的病机特点为虚、热、瘀，临床治疗宜通过益气清热、收涩化瘀达到收敛疮口、止血调经的目的。2．详询病史，巧借超声 教授认为诊断该病并不困难，关键在于对该病的认识与重视程度。随着剖宫产率的提高，切口假腔的病人也日益增加。子宫切口假腔引起的异常阴道出血往往久治不愈，病情反复，对患者的健康影响极大。

子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状，与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似，因此多被漏诊、误诊。异常阴道出血的病人最需详细询问其病史。子宫切口假腔引起经期延长的病人必定有剖宫产病史，而剖宫产前月经正常。一旦得知患者有剖宫产史，即应提高切口假腔引起出血的警惕。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后，可选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100%，是目前为诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近见与宫腔相通的不规则液暗区结合临床症状与病史，即可诊断为子宫切口假腔。

3.清补敛口，祛瘀调经

教授治疗子宫切口假腔引起的经期延长采用自拟经验方“四花汤”，具有益气清热，收敛疮口，祛瘀调经的功效。基本药物组成为：党参12g 黄芪12g 白术12g 连翘10g 乌贼骨15g二花10g 百合花10g代代花10g木槿花10g石榴皮10g金樱子12g 龙骨15g 茜草10g香附10g 甘草5g 加减：出血日久，潮热颧红，五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热；气阴两虚而致倦怠乏力，气短懒言者加太子参、五味子；下腹疼痛，口渴心烦，大便干结，舌暗红，苔薄黄为瘀热之征加丹皮、赤芍、丹参。

方中党参、黄芪、白术益气健脾，固冲止血，为君；乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血；茜草根化瘀止血。乌贼骨、茜草根即《内经》之“四乌贼骨-藘茹丸”，通涩并用，既能止血又可化瘀。乌贼骨有止血敛疮之功效，为臣，石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。香附活血化瘀，为“血中之气药”。二花清热解毒，芳香透邪；连翘清热解毒，为“疮家圣药”；百合花滋阴清热而凉血止血，尤适宜于出血日久阴伤患者；代代花又名枳壳花，宽胸理气化瘀，促进血液循环；木槿花凉血止血，利湿消肿。甘草调和诸药为使。纵观上方，益气与清热同行，收涩与化瘀为伴，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。

教授认为该病的形成有其独特的病史，病程较长，多数病人虚、热、瘀并存。治疗之时重在“通涩并用”。经期以“通”为用，以化瘀通经为主；经行7天以后，以“涩”为主，通涩并用。不可概投固涩之际，以免犯虚虚实实之戒。方中益气之品助正气以收敛疮口且兼行血祛瘀之功。清热药使瘀热与虚热皆消，有助于切口愈合。收涩之药一为止血，二为敛疮。收涩药与益气理气，清热祛瘀之品同用，可以起到止血不留瘀的作用。尤其值得注意的是祛瘀要慎用活血动血之品，避免延长出血时间，加重病情。4.典型病案

钟某，女，35岁。初诊2012年2月1日。经期延长2年，每次行经半月有余，月经干净后阴道少量咖啡色分泌物一周。末次月经为2012年1月19日，至就诊时尚无完全干净。量一般，色暗红，经行下腹不适。白带正常。平素腰骶酸困不适，易上火、感冒。舌暗红苔薄白。患者于2001年行剖宫产手术。2012年2月1日盆腔彩超显示子宫下段可见一5.5*3mm不规则液暗区。确诊为子宫切口假腔引起的经期延长。给予“四花汤”加减14付。同时嘱患者忌发物，避孕。患者于2月17日再诊，诉服药后出血停止。现乳胀，下腹不适，心烦易怒。舌暗红苔薄黄，脉弦滑。考虑患者经期将至，给予：党参12g、黄芪12g、白术10g、当归10g、生地10g、赤芍10g、二花10g、连翘0g、香附0g、继木0g、月季花0g、代代花0g、牛膝0g、甘草5g，7付。经行7天后于上方加石榴皮10g、金樱子10g、龙骨10g、乌贼骨10g，叶下珠10g、地锦草10g、木槿花5g、百合花5g、白茅根10g等，减当归、牛膝、生地等活血动血之药，再服7付。患者于3月9日三诊，末次月经为2月19日。自诉此次月经7天即净，量偏多，经前乳胀，舌淡红，苔薄白，脉弦。3月3日至5日阴道点滴出血。效不更方，遵上方案用药2个月经周期，巩固疗效。

目前针对子宫切口假腔的治疗有以下几种方法：手术切开伤口再缝合；宫腔镜下诊刮+电灼术；性激素周期治疗，如妈富隆、雌激素；中医药治疗。开腹手术可于假腔形成处切开，剔除假腔内层组织，用吸收线缝合，但实际操作中存在诸多困难，手术成功率低；宫腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁，去除与宫腔内膜发育不同的原因，但极易造成子宫穿孔、膀胱损伤等风险。妈富隆周期性治疗只对部分患者有效，而且一旦停药复发率高。中药治疗安全有效，临床值得推广。

子宫切口假腔的形成主要是剖宫产手术的远期并发症，因此该病防重于治。临床要严格掌握剖宫产指征，提高手术操作技巧。术前要积极治疗妊娠合并症与并发症，增强病人体质，尽量消除影响伤口愈合的因素。

浅谈尤昭玲“三期三法”法治疗子宫假腔

发表者：尤昭玲人已访问

导师尤昭玲，湖南中医药大学第一附属医院中医妇科教授、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家第四批名中医学术继承指导老师，国家中医药管理局重点学科中医妇科学学术带头人，中华中医药学会全国中医妇科名师、首席健康科普专家。是我国中医妇科、中西医结合妇产科著名专家。导师在诊治该病方面积累了丰富的临床经验。导师临床门诊病人量很多，此类病人也很多，属于疑难杂症类疾病。

有报道称“子宫切口假腔”为“子宫切口憩室”、“剖宫产后子宫切口愈合缺损”等，国外报道称其为“剖宫产疤痕缺陷”，是剖宫产术后的一个少见的远期并发症．随着剖宫产率的升高及检测技术的发展，其发病率呈上升趋势。该病可以引起术后部分妇女经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血。临床以经期延长为多见。中医古籍中无“子宫切口假腔”这一病名，根据其症状，应将其归人“经期延长”、“月经过多”、“崩漏”等范畴。临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视．多数患者常被漏诊或误诊。导师尤昭玲教授从事中西医临床工作数十载，在诊治该病方面积累了丰富的临床经验。.西医对子宫假腔认识

1.1发病机制

剖官产子宫切口憩室在剖宫产的患者中有较高的发病率。剖官产术后子官切口的愈合取决于多种因素，包括术前宫颈扩张的程度、子宫肌层的收缩能力、围手术期有无合并官内感染并可能受切口缝合的方法影响。推测剖宫产子宫切口憩室形成的可能原因有：①官颈和官体肌肉组织的结构不同，切口过高时切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置过低接近官颈或在官颈上时血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死，使切口裂开出血；剖官产时因切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。②感染、胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖官产术后机体抵抗力低下，引起感染。③子宫切口部位子宫内膜异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向官腔内破裂形成憩室。④官腔内容物排出受阻，宫内压增加，使子宫切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。⑤任何可导致切口局部血液灌注异常的病理生理因素。⑥子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室。

1.2临床表现

1.2.1临床症状

宫产子宫切口憩室会诱发很多妇科问题，其中异常阴道流血最多见，表现为经期延长、淋漓不尽、小腹坠胀、不孕等。异常阴道流血产妇在剖宫产之前，其月经周期、经期、月经量均处于正常状态。而剖官产术后子宫切口憩室的患者月经来潮及月经周期无异常，但经量过多、经期延长、阴道淋漓流血。可能的原因是：①子宫内膜周期性剥脱，而子宫憩室因为瘢痕血运较差，局部组织收缩能力差，恢复时间长，造成经期延长；②子宫憩室和子宫腔虽然相通，但是憩室开口一般较狭窄，在子宫内膜剥脱时流出不畅，易造成经血淋漓不断；③子宫憩室长期处于积血状态，易造成感染引起经期延长；④憩室的自分泌作用。

1.1.2假腔与不孕

持续的异常阴道流血改变了正常宫颈的黏液性状，增加了局部的炎症反应，不利于精子通过及受精卵的着床，而且局部的炎症反应亦有杀精作用，因而导致不孕。还是许多高风险疾病的诱因：第一，再次妊娠子宫破裂；第二，胚胎滞留于憩室内导致切口处妊娠；第三，官腔操作时易发生子宫穿孔；第四，官内节育器异位。目前，子宫切口憩室的治疗经验并不丰富，重要的是防止剖官产子宫切口憩室的产生。

1.3影像学表现

对于剖宫产术后出现异常阴道流血、不孕的患者，应详细分析病因，结合影像学检查做出诊断。目前我国用于剖宫产切口憩室诊断的方法有3种：①官腔碘油造影：在子宫下段或宫颈管前壁见龛影；②官腔镜检查：剖官产切口处呈拱形穹隆样缺损，伴有局部血管增生，缺损处积聚陈旧血；③B超检查：子宫前壁下段存在官腔内凸向浆膜层的楔形缺损，对缺损区进一步观察显示存在积血，同时边界较为模糊，内部透声性较差，且无回声区肌层较薄，官腔内膜线中断。

1.4治疗

对于剖宫产切口憩室的治疗现并没有丰富的经验，目前用于保守治疗的是口服避孕药，但药物难以缓解症状的患者最终需借助外科治疗方法来改善憩室局部液体的流通，甚至切除病灶，但临床治疗的效果却受疾病本身的性质、诊疗医生经验所限制。

1.4.1性激素治疗

妈富隆、雌激素人工周期等，只对部分患者暂时性有效，一旦停药，且复发率高。许多西医医师认为激素治疗可作为有症状的子宫切口憩室的首选方案，当其治疗无效或严重的剖官产子官切口憩室还应借助外科手段治疗。

1.4.2手术治疗

手术切开伤口再缝合；宫腔镜下诊刮加电灼术；腹手术可于假腔形成处切开，剔除假腔内层组织，用吸收线缝合，但实际操作中存在诸多困难，手术成功率低；官腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁，但极易造成子宫穿孑L、膀胱损伤等风险，后位子宫治疗结果相对较差。阴式手术经阴道前穹隆切开并切除子宫瘢痕及周围组织，解剖上复位组织结构，亦被认为是创伤小及有效的治疗手段。但阴式手术术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险。无论怎样的治疗方案都应结合患者的情况、是否有再生育要求等综合判以消除憩室、恢复正常组织结构，或减少憩室内物质的集聚和生成、使经血及分泌物顺利流出为目的。采用外科治疗手段前应采用MRI等充分评估切口大小、部位、与膀胱的关系等，力争找到创伤最小、治疗效果最佳的途径。

2.中医对子宫假腔的认识

2.1病因病机

中医无“假腔”病名，根据其症状，应归入经期延长、崩漏、月经过多等病症的范畴。用归属病、证传统的辨证论治，治疗路径和方法却疗效不显。尤昭玲教授认为金刃损伤胞宫胞脉是假腔的基本病因。金刃损伤胞宫胞脉，胞宫血运不佳，供血不良，不能荣养伤口组织，造成局部组织坏死、感染，从而形成假腔。体质差异是假腔形成的次要病因。禀赋虚弱，气血不足，加上剖宫产手术后失血伤气，气血更愈显虚弱。胞宫切口得不到充分濡养修复，而又无力收敛伤口，以致久病腔成。导师认为气虚不摄，热瘀互结是假腔的基本病机。假腔之本，气虚、瘀热、邪毒，是假腔萌生、发展、形成之本。病名：胞宫假腔。病机：虚、热、瘀互结。治则：益气化瘀、清热凉血、敛腔止血。

2.1三期三法治疗

1）经期的逼宫法

予以外敷包外用，月经的第1-6天，以求宣、散、通治疗。治疗目的促进假腔内血随经血排出，同时行血不破血，避免经期出血过多。予以中药外敷包2个，3天1个，下腹部外敷，临证中常用妇科外敷包外敷下腹部以可促使药效经皮肤渗透迅速吸收，直达病所，促进局部血液循环，改善血运，促进假腔淤血随经血排出，缩小假腔病灶。

2）月经的后半期的敛宫法

内服中药汤剂，以止求敛宫血。自月经的第四天开始，尤教授予以经期乘势利导，益气清热，活血调经，益气之品助正气以收敛疮口，且兼摄血止血之功。清热药使瘀热与虚热皆消，有助于切口愈合。收涩之药一为止血，二为敛疮。促使假腔淤血随经血尽快排出，同时行血不破血，避免经期出血过多，予以尤氏四花汤益气与清热同行，收涩与化瘀为用，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。连用10付。基本药物组成为：党参12 g，黄芪12 g，白术12 g，连翘10 g，乌贼骨l5 g，金银花10 g，百合花10 g，代代花l0 g，木槿花10 g，龙骨15 g，茜草1O g，香附1O g，甘草5 g等。加减：若出血日久，潮热颧红，五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热；气阴两虚致倦怠乏力，气短懒言者加太子参、五味子；下腹疼痛，口渴心烦；大便于结。舌暗红，苔薄黄为瘀热之征加牡丹皮、赤芍、丹参。方中党参健脾益气，为君药；黄芪、白术助党参益气固冲止血为臣；乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血；茜草根化瘀止血。乌贼骨、茜草根即《内经》之“四乌贼骨一蔗茹丸”，通涩并用，既能止血又可化瘀。乌贼骨有止血敛疮之功效，石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。香附活血化瘀，为“血中之气药”。四花各司其职,金银花：清热解毒。百合花：滋阴清热而凉血止血，尤适宜于出血日久阴伤患者。代代花：又名枳壳花，宽胸理气化瘀，促进血液循环。木槿花：凉血止血，利湿消肿。以上诸药共为佐助之药。甘草调和诸药用以为使。纵观上方，益气与清热同行，收涩与化瘀为伴，使疮VI收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。月经周期第4天始服，每日1剂，连服10～14天，3个月经周期为1疗程，可继服2～3个疗程。饮食禁宜忌烧烤、油炸、辛辣、发物。

3）经后期的清宫法

予以内服盆炎丸，以解毒祛邪治疗。以湖南中医药大学第一附属医院生产的盆炎丸颗粒（自制药）治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎。月经周期第10天始服，2次/d，7天1瓶，连服14天。能清热除湿，活血解毒，攻邪而不伤正，行气益气，强腰通络，扶正而不留邪，对改善下腹疼痛，白带量多都有明显疗效。多年的临床实践证明，盆炎丸颗粒能促进组织再生与修复能力，提高机体免疫力；有广泛的抗菌、杀病毒作用。该方有助于腔口修复。

同时导师也提倡体位疗法，假腔偏右，经期左侧卧位，假腔偏左经期右侧卧位。胞宫假腔疗效评价记录月经卡以了解经期长短状况、出血特点等。行阴道B超以了解假腔大小、形状、位置、与浆膜层距离等变化。观察临床症状的胀、酸等变化。胞宫假腔预防提倡自然分娩；严格掌握剖宫产指征，最大限度地降低剖宫产率。即便有剖宫产适应证的产妇，应等待宫缩发动后再行手术为宜，以免因术中缝合时切口上下缘对合不齐而形成皱褶，引发胞宫假腔形成。对剖宫产术后长期子宫出血的患者，应尽早做彩超及宫腔镜检查以明确诊断，及早治疗。谨选手术治疗等，是减少胞宫假腔发病、进展的关键。

3.典型病案

章某，女，37岁。初诊2012年6月25日。患者既往月经正常。剖宫产后6+年，经期延长、经间期出血2年。在其他院诊断为“经期延长”、“子宫内膜炎”、“功能性子宫出血”等，予以治疗无明显疗效。至就诊时尚未完全干净。量一般，色暗红，经行下腹隐痛不适。白带正常。平素腰骶酸困。舌暗红苔薄黄腻，脉弦细。予以中药10付止血抗炎治疗。2012年7月30日行阴道彩超示：子宫大小46*34*31mm，假腔5*4mm，内膜厚6mm。性激素六项无异常。2012-9-24复诊，LMP：9.17-9.24，持续8天，建议忌发物，予以中药假腔方，党参12 g，黄芪12 g，白术12 g，连翘10 g，乌贼骨l5 g，金银花10 g，百合花10 g，代代花l0 g，木槿花10 g，龙骨15 g，茜草1O g，香附1O g，甘草5 g等，加减14付治疗。2012-11-15复诊，LMP：11-15，量色可，腰胀，白带偏黄，纳寐可，二便调。予以中药假腔方治疗14付，自月经的第4天开始服用。2012-12-23复诊，LMP：12.15-20（5d），确定已避孕。经间期出血消失。二便正常。2012.11单位体检B超（市妇幼）未发现假腔。予以假腔方加减14付治疗。2013-1-28复诊，LMP：1.10-1.15(6d)，月经量不多，色可，未夹血块，乳头痒，白带多，纳寐可，二便调，确定已避孕。予以假腔方加减12付治疗。2013-4-15复诊，LMP: 3.12-3.17。月经量正常，色可，无明显不适感。予以假腔方加减14付治疗。以后未就诊。

4.结语

导师认为诊断该病并不困难，关键在于对该病的认识与重视程度。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后，选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100％，而且无创伤。是目前诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近有与官腔相通的不规则液暗区，结合临床症状与病史，即可诊断为子宫切口假腔。子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状，与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似，因此多被漏诊、误诊。对于胞宫假腔预后，转归和预防，切囗为宫腔的薄弱处易引发感染、溃痬，每月经血积蓄在内数年不愈，假腔不断变大，经期延长加剧，甚或诱发阴道大出血。故提倡自然分娩；即便有剖宫产适应证的产妇，应等待宫缩发动后再行手术为宜，以免因术中缝合时切口上下缘对合不齐而形成皱褶，引发胞宫假腔形成。提高剖宫产手术技巧，包括术式选择；切口不应太高或太低；提高缝合技术，切口两端缝合应超出切口外0.5cm，以防漏扎血管；手术使用可吸收线，减少线结反应等。对剖宫产术后长期子宫出血的患者，应尽早做彩超及宫腔镜检查以明确诊断，及早治疗。谨选手术治疗等，是减少胞宫假腔发病、进展的关键。

在校博士生：杨永琴整理