缺陷普查记录0[范文模版]

第一篇：缺陷普查记录0[范文模版]

河北省建筑工程质量检测中心

钢结构构件外观质量检查记录 工程名称：

执行标准：GB50300-2001/GB50205—2002

检测：

记录：

校核：

检测日期：

****年**月**日

构件 质量状况记录 层别 类型 位置 锈蚀 漆脱落、起鼓 变形 柱间支撑 水平支撑 备注 首层 钢梁 2×A

河北省建筑工程质量检测中心

框架结构外观质量检查记录 工程名称：

执行标准：GB50300-2001/GB50144-2008

检测：

记录：

校核：

检测日期：

****年**月**日

层别 构件 外观缺陷 变形 类型

位置 蜂窝 麻面 裂缝 混凝土腐蚀 混凝土脱落 漏筋

河北省建筑工程质量检测中心

砖混结构外观质量检查记录 工程名称：

执行标准：GB50300-2001/GB50144-2008

检测：

记录：

校核：

检测日期：

****年**月**日

层别 构件 外观 变形 类型

位置 砖、砂浆粉化 裂缝 蜂窝 麻面 混凝土脱落 漏筋

河北省建筑工程质量检测中心

排架结构外观质量检查记录 工程名称：

执行标准：GB50300-2001/GB50144-2008

检测：

记录：

校核：

检测日期：

****年**月**日

层别 构件（屋架、排架柱、牛腿、围护）

外观 变形（屋架、排架柱）

类型

位置 构造连接质量 裂缝 蜂窝 麻面 混凝土脱落 漏筋

第二篇：听课记录普查分析

教学常规之听课记录普查分析

重庆市巫山大昌中学校教科室戴直楷

各位老师：

近两周，教科室对全校老师们的听课记录进行了一次调查了解，要说检查，说不上，我们都是同样的人，在座的各位比我们的学历要高，能力要强，收集各位老师的听课记录有两方面的原因，一是向各位讨教学习；二来教科室的职责，例行公事，对照上级要求核对听课情况，若有不对，敬请海涵。

一、本次抽查了解的基本情况

首先对2013年到我校的新老师的听课情况进行了了解，收到的听课记录（包括陆续交来的）达95%，可能还有极少数教师没有上交，请老师自己一定要引起重视；而后对全校教师的听课情况进行了了解，收到的听课记录（包括陆续交来的）达90%，也有少部分教师没交，我们也只能提醒老师们要引起重视。从交来的听课记录来看，具体情况如下：

1、优点：

（1）部分老师的听课记录记述较为详细具体，书写较为工整、规范。

（2）平均都在10节课的听课记录以上，有的已达到20节课之多。

（3）个别老师能自觉主动的向同行听课学习，上进心、自觉性较强。

（4）大部分教师的听课记录上反映的内容较为属实，如听课班级、时间、执教教师、星期几、第几节、课题、导入、新授课、教学过程、学生活动、课堂教具的使用、课间评价、小结、作业布置、教师总结评价（优点、不足、自己的感受）、随同听课教师等，这样的听课或许才有所收获。

2、不足：

（1）绝大部分教师的听课节数都没有达到教委81号文件规定量，在此也只能特别提醒老师们，至少不得低于学校常规考核规定的听课节数。

（2）闭门造车，胡编乱造的现象不少，其实我们都清楚，实际在课堂听的课与找教案自编的听课记录，是有很大的区别的，仅从书写上就能区别得开。

（3）部分教师的记录，杂乱潦草、简单随意，这样的听课是不一定有收获的。

（4）除了教研活动时间，老师们积极听课的以外，平时除个别老师主动自觉听课以外，很少有老师自觉主动听课。

二、在此再次对老师们提醒相关部门的听课要求

教委2013年81号文件规定：教师每学期听课不少于20节（三年内教龄的教师每学期听课不少于30节）。尤其要提醒近年来的新教师，因涉及到转正定级的问题，请每学年务必听满60节课，记录详实、完整规范，并完善相关档案材料。当然教师的听课也是一项教学常规，学校教学常规也应有具体的实施方案，请老师们严格按学校教学常规履行职责，上次教委熊科长也提到听课常规及其要求，请各位老师要引起高度重视。

三、对于如何听课，在此做一个简单的提示：

关于如何听课，在网络上也有很多的听课知识与技巧，包括评价用语，请老师们利用课余时间学习学习，在这里我谨对听课的主要环节及内容做个提示：

1、组织教学：涉及导入新课，课堂秩序，教学过程等。

2、教学目的：涉及有无明确的教学目的，教师设计的教学目标是否结合学生特点，符合大纲和教材要求，过程上是否寓德于教。

3、教学内容：涉及教师驾驭教材能力，讲解准确度，课堂的容量、详略，以及重点、难点处理。

4、教学态度：涉及教师上课的精神状态，衣着，举止等。

5、教学语言：涉及教师语言的运用，是否用普通话，音量等。

6、板书：涉及教师的设计、字迹、知识框架等。

7、教学方法：涉及教师教学方法的选择，重点、难点的处理，引导学生的方法，调动学生的方法等。

8、教学效果：涉及课堂师生的配合，课堂气氛，学生的积极性等。

9、作业布置：涉及教室布置的作业是否适量，是否与教材紧密相关等。

10、教师的感悟：教师这堂课的收获及建议等。

以上仅属个人浅见，不对之处，望请批评，恳请海涵。

第三篇：神经外科护理记录缺陷分析及对策

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录是指患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。

根据我科2013年1月—2014年1月护理记录书写情况，现将存在问题分析如下：

一、法制观念不强，护理记录涂改严重，长期输液执行单有提前签字现象 护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心,平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。

二、记录缺乏重点性、连续性

主要表现为上一班病人发生病情变化或用药后, 下一班没有回应性记录。如病人诉头痛，遵医嘱用药后，没有记录用药后病情是否缓解。许多护理记录针对性不强，未能及时反应病人病情、治疗和护理效果，未体现专科特色

三、护理资源缺乏

主要体现在护理人员少，工作繁忙，压力大，长期处于超负荷状态，顾得了患者顾不了护理记录，造成事后补写时出现错漏，为了完成工作任务，而忽略了护理文件书写质量

四、工作责任心不强

书写护理记录时，未认真查看医嘱下达时间，造成记录不准确。在一级护理患者记录单上，基础护理记录少，甚至无记录。病人每日健康教育无具体内容、无针对性，甚至千篇一律。

五、输液滴数与医嘱不相符

六、长期输液病人，下达临时补液医嘱时，签名时间与长期输液执行时间相重叠，这样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，对举证带来不利因素

七、医护记录不相符

主要表现在患者

1、入院时间不符

2、医护之间缺乏必要的沟通,医生与护士对病人病情观察及判断结果不一致，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“嗜睡”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力

3、患者入院时医护双方填写的生命体征不一致

八、各种护理记录单、交接单漏项

1、体温单未按规定测量绘画或测量后漏记，尤其表现在入院前三天病人的体温绘制

2、病房与监护室、手术室之间交接单填写漏项

3、护理记录单记录频次不够

4、长期输液医嘱执行单漏项，体现了护理人员在工作中未执行实时签名

九、有代人签名和不同班次出现同一个人签名的现象。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。

十、书写不规范，缺乏医学术语或用简称，如“地塞米松”写成“地米”等

十一、转科病人和转床病人，相关护理记录未及时修改，如患者科室、床号等身份信息

十二、部分护士字迹潦草

对策

一、加强法律知识的学习

通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平, 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备.二、加强医护人员之间有效沟通，避免记录不相符 医护记录不相符，主要是由于医护双方收集资料过程中信息来源的误差产生的。要较强医护沟通，提高执行医嘱的质量，当发现医护记录不一致时，应找医生核实，避免记录不真实，从而提高医疗护理质量

三、加强护理人员的道德教育

加强业务知识培训，提高护理人员内涵教育，培养高度的责任心，增强主动服务意识，注重语言书写培训，要求护士养成及时记录的习惯，切实做到护理记录的真实、准确性、有据可查

四、严格护理文件的质量管理

每位护士完成完成护理书写后都应进行自查，确认无误后方可下班。科室质控成员每日对护理文件及出科病历进行检查，发现问题及时纠正，并告知责任人，把不安全因素控制在科室

第四篇：护理记录缺陷案例分析及对策

护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。1.护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院；（2）主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等；（3）护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等（4）内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。1.2住院过程中容易出现的缺陷

1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。

1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升；例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调；不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑。1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”；忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录；腹痛病人处理后无结果；医生更改医嘱记录中无体现；例2。给病人鼻饲依靠家属来完成；例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。

1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷

1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。

1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血（双侧基底节）并破入脑室，骶尾部压疮”，患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。1.3.3分析：（1）时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患；（2）压疮的性质记录比较模糊；经查阅前面记录有水疱形成（3）液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清；（4）转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。

1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷

（1）护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录（2）记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。（3）记录单突然转换未于注明（4）虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。1.5抢救护理记录容易出现的缺陷

1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明为补记，导致记录失真（2）没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录（3）省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，（4）出现许多不规范书写方式（5）内容层次比较混乱。1.6手术护理记录容易出现的缺陷

1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”（2）术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。

1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：（1）记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。（2）术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院护理记录容易出现的缺陷

（1）无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。（2）宣教内容比较泛化，针对性不强；例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。（3）特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。2.对策

2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识

在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。

2.2提升护理人员的综合素质能力

素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。

3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量（1）建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。（2）重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”，开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。（3）把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。

参 考 文 献

[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，（3）：69。

[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J]。医学与哲学，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20（11）：654。

第五篇：改善外科护理记录中的缺陷的几点建议

改善外科护理记录中的缺陷的几点建议

摘要：目的 为了提高护理记录的质量，促使护理记录的书写等各方面的要求和规范符合相关的医疗事故的处理条例，降低医疗纠纷的发生率，必须加强了解和分析外壳护理记录中存在的缺陷问题，并根据具体的问题分析其影响因素，提出改进措施。方法 通过随机抽查225份外科护理记录单，进行详细的检查，统计分析外科护理中的缺陷。结果 结果显示有54处缺陷，其中主要有出入量记录、病情观察和描述以及用药记录的缺陷，另外还有护理计划制定、修改、实施和评价等方面存在缺陷。结论 重视对护理人员的继续教育，全面的提高护理人员的综合素质；加强专业知识培训工作，强化法律意识；制定外科护理记录的质量检查标准；加强检查力度。

关键词：外科护理；护理记录；缺陷；护理对策

护理记录是护士在对患者进行护理的过程中形成的对患者住院期间的病况、治疗情况及护理情况的客观记录。护理记录是病历的重要构成部分，它客观的反映着护理的质量和治疗的效果，并且在发生医疗纠纷以及涉及法律责任的重大问题时，可以为其提供必要的法律证据。护理记录在整个治疗和护理的过程中发挥着的重要的作用，但是在具体的记录护理过程中，存在着许多的问题和缺陷，并且影响着护理记录作用的发挥，因此，改善护理记录中缺陷有着很重要的意义。现就外科护理记录中的缺陷进行分析研究。

1资料与方法

1.1一般资料 根据医院在2013年6月～2014年6月1年的外科护理记录单进行抽样调查，随机抽取225份外科护理记录单进行分析研究。

1.2方法 根据随机抽样得到的225份外科护理记录单进行整理统计，制定出具体的外科护理记录的缺陷问题的分析调查表，主要是从六个方面和十四个小项目对外科护理记录进行检查和缺陷记录，六个方面主要是病情观察和描述、出入量记录、用药记录、护理计划的实施和评价、护理记录单的修改效果。根据具体的缺陷问题分析调查表对每一个外科护理记录单进行逐一的检查和问题缺陷的记录，并将记录结果进行统计分析。

1.3统计学方法 在记录结果的数据进行统计之后，进行整理和分析，运用SPSS 14.0软件对数据进行处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

在225份外科护理记录单中，有54处不同程度的问题和缺陷。其中，在出入量记录的问题上有缺陷17处，是缺陷数量最多的一个问题，主要是少计、漏记问题上出错较多，另外在计量和总结的准确度有一定的缺陷。出现此类问题的原因主要是外科患者的数量远远多于护理人员的数量，护理人员工作比较忙，容易出现错误，另外，就是护理人员值夜班的时候精神不佳，容易出现计算错误。

其次是用药记录问题，有12处缺陷，主要问题是用药后未进行记录。出现此类问题的主要原因是由于抢救患者的时间比较紧迫，用药量是后补填写，容易忘记，进而造成数据的不准确或漏记。

其次是护理记录的整体效果，存在的缺陷数量为9，主要是有错别字和粘贴的问题，有1处页码错误。其次是病情的观察和描述，存在的缺陷数量为7处，主要问题是没有突出病情的重点和专科特点，描述不准确。之后就是护理计划的实施与评价和护理计划的制定与修改，相对于前几项问题，存在的缺陷的数量较少，缺陷数量分别是6处和3处，主要是计划实施后无记录和无效果评价的。出现这些问题的原因主要是护理人员的专业素质和个人素质要待提高。

3建议

3.1重视对护理人员的继续教育，全面的提高护理人员的综合素质 护理记录的质量是以护理人员的综合素质为基础的，护理人员的素质越高护理记录的缺陷越少，质量越高，护理人员的素质越差，护理记录的缺陷越多，质量越差。因此，加强对护理人员的继续教育，支持护理人员进行自修本科，提高自身的专业文化水平，积极鼓励护理人员撰写论文、开展护理新技术的相关的课题讲座，通过多种渠道来提高护理人员的综合素质，从而可以提高护理记录的质量。

3.2加强对护理人员的专业知识培训工作，强化法律意识 护理记录写好的重要前提之一是护理人员的观察细微。护理记录的作用不仅仅是为解决医疗纠纷提供法律依据，同时也是培养和评价护理人员的专业素养和观察、分析、解决问题的能力的重要手段。另外，通过对护理人员进行医疗事故相关条例等文件的教育，使护理人员学习其中的重点和精髓，从而使护理人员学习和掌握医疗事故的预防和处置，提高护理人员的自我保护意识和对工作的责任意识。

3.3制定外科护理记录的质量检查标准 根据外科护理记录的结果显示，存在出入量记录缺陷、用药量记录缺陷、病情观察和描述缺陷、护理计划制定、修改、实施和评价的缺陷等六方面缺陷，根据这些问题，制定严格的外科护理记录的质量检查标准，规范外科护理的程序和记录单的填写要求，具体有严格要求护理记录单书写的准确清楚；在测量数据时要保证数据的准确性和可靠性；在出入量记录中，要求详细、准确的填写患者的接受和转送记录，并在总结是进行准确计算；对病情进行观察时，要做到全面、细致、重点，在进行病情描述要准确、客观，并使其体现病情的整个变化过程；在对护理计划进行制定、修改、实施和评价时，要在对病情充分的了解的情况下进行，并根据治疗的要求及时的修改护理计划，做到准确的实施，另外，重视效果评价。

3.4加强对外科护理记录的检查力度 对于外科护理记录存在缺陷问题的研究发现，外科护理记录的检查力度不够，导致了护理人员对护理记录重要性的忽视，因此，应当加强对外科护理记录的检查力度。主要通过3个层面，①是加强对护理记录的质量控制力度，②是进行自己检查、护理人员的组长进行检查，③是护士长进行随机抽查进行质量检查。通过三个层面的检查和自我检查努力实现外科护理记录质量的提高，减少缺陷。另外，在检查出问题时应及时进行纠正，并且采取奖惩制度来监督护理人员对外科护理记录的重视度。

参考文献：

[1]韦桂源.降低外科护理记录缺陷的对策研究[J].中国实用护理杂志，2011，（27）.[2]林仲娟.品质圈活动对提高外科护理记录书写质量的作用[J].中外健康文摘，2014，（17）.[3]徐虹，生辉，王瑞华.剖析胃肠外科护理记录中所存在的问题及改进方案[J].中国医药指南，2013，（27）.编辑/肖慧