2016.03关键环节质量考核反馈与整改措施（范文模版）

第一篇：2016.03关键环节质量考核反馈与整改措施（范文模版）

急危重症患者质量考核反馈与整改措施

2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各病区的急危重症患者管理进行了质控检查，每个病区抽查3-5份急危重症病历，通过检查反映出各病区对急危重症患者较为重视，总体质量持续好转，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

一、急危重症患者质量管理存在问题：

1、个别疾病符合危重症的标准，但医嘱中未开具病危（重），如脑外伤、脑血管意外等，总体例数较一季度明显减少；

2、病程记录不及时或漏记，按病历书写规范要求，病危重患者至少每天记录一次病程，病情变化随时记，但个别职工未执行；

3、部分医患沟通内容不详实，带有黏贴复制痕迹，未根据病情加以修改；

4、少数入院评估不具体，特别是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等对心功能未作评估；

5、个别危重患者抢救后未书写抢救记录，如脑外伤病例；

6、仍有个别抢救病历首页中抢救次数以“—”替代；

7、三级查房制度执行不到位。①上级医师查房记录内容简单，无分析及指导意见；②少数病危重患者上级医师查房不及时。

8、仍有指纹不规范，无从辨认，未注明部位。

前三季度病历质量甲级率统计

甲级率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲级率百分比

前三季度缺陷数统计

缺陷数403020100一季度二季度季度三季度缺陷数

二、原因分析：

1、少数医师责任心不强，工作马虎，以完成书写为目标，有的书写病程记录等不及时，打印时未对电子版本认真核对，导致打印错误。

2、医疗安全意识差，平时诊疗工作不注重医疗安全，书写不认真，未严格执行病历书写规范，黏贴复制后未仔细核对、修改。

3、技术水平提升不快，目前诊疗的基础工作大部分由住院医师完成，其基本功相对较差，书写病历难免达不到要求。

4、少数科室诊疗工作相对较忙，工作难免顾此失彼。

5、培训工作与院科两级质控不到位，没有加强考核。

三、整改意见及要求：

各病区要持续关注急危重症患者的管理，加强科内学习和科室质控工作与考核，注重方式方法，掌握质控技巧，要求如下：

1、认真学习《医院住院病历质量评定标准》并执行，要求职工写好每一份住院病历。

2、病危（重）患者均应根据病情签署病危（重）通知书，并执行好医患沟通制度，掌握沟通技巧。

3、按规范书写抢救记录：内容详见培训记录。抢救记录由经治医师书写，主治及以上医师审签。抢救记录的书写时机为病情初步平稳后6小时内。病情平稳24小时后再次抢救作为第二次抢救。

4、规范进行入院评估，具体病情具体评估，不能千篇一律，生搬硬套，包

括是否病危重、急诊、是否有潜在病情变化等，杜绝复制黏贴现象。

5、认真落实医疗核心制度，特别是落实讨论制度，讨论要有具体内容，结合实际病情。

7、强化法律意识：保证指纹清晰可辨，病历杜绝涂改刀刮现象，防止原则性错误发生等。

医务科

2015年9月

围手术期管理质量考核反馈与整改措施

2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各手术科室的围手术期管理进行了质控检查，共抽查37份手术病历，各科总体情况较去年有所好转，如各科均重视医患沟通工作，围手术期抗菌药物的使用进一步规范，基本完善术前检查，应进行术前讨论的均有科室讨论记录等，但检查中仍有些问题经多次反馈持续改善效果不明显，没有得到有效整改，具体总结如下：

一、围手术期质量管理存在问题：

1、少数病例使用抗生素不规范：无菌手术术后使用抗生素时间长，＞72小时，取内固定手术不建议使用抗生素，骨科明显，但总体有持续改进；术前使用头孢类抗菌药物选择三代为主不规范；初级职称医师未经主治医师审签开具限制级抗生素等。

2、仍有个别手术患者术前未行感染性疾病筛查，如患者拒绝应患方签字。

3、手术医嘱开具时机不不熟悉，主要是只为了缩短平均住院日。

4、CHA评分表缺项未填，包括局部麻醉下所行手术。

5、个别科室手术安全核查工作执行不熟练，往往遗漏相关步骤。

6、个别病例未制定手术计划或手术计划不具体，未针对手术并发症及意外情况制定防范措施。

7、病程记录不规范或简单：三级查房记录内容简单或拷贝，未针对病情分析，提出进一步诊疗措施。

8、术前诊断不完全明确未进行术前讨论，如术前诊断“腹痛待查：急性阑尾炎”虽充分考虑急性阑尾炎，但毕竟未确诊，建议讨论。

9、医嘱有涂改现象。

10、手术名称不规范：如术前诊断胃间质瘤，手术方式为胃癌根治术。

缺陷总数对比统计图

缺陷数6050403020100一季度二季度季度三季度缺陷数缺陷数

前三季度病历质量甲级率统计

甲级率94%92%90%88%86%84%82%80%一季度二季度季度三季度百分比甲级率

二、原因分析：

1、少数医务人员对围手术期管理不重视，责任心不强，没有较好地执行各项制度或规程。

2、个别低年资医师业务能力不强，对临床技术操作规范及临床诊疗指南不熟悉。

3、院科两级质控与考核未落实。

4、培训工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手术医嘱开具的时机等相关制度与规范：参照前阶段下发标准。

2、为每一例患者制定手术治疗计划，需术前讨论的可与术前讨论合并书写，无需术前讨论的术前应书写手术治疗计划（可与上级医师查房记录合并），手术

治疗计划的记录包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3、严格执行其他围手术期相关制度：手术部位识别标示制度与流程、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权的制度与程序、患者病情评估与术前讨论制度、患者知情同意制度与程序、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程、急诊手术管理的相关制度与流程、术后患者管理相关制度与流程、手术后并发症的风险评估和预防措施（术后病程录中体现）、“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

4、掌握围手术期抗菌药物的合理使用原则。

5、认真执行其他核心制度如会诊制度、病历书写规范制度等。

6、更加注重安全意识：如变更手术方式需另行沟通并签字；杜绝涂改刀刮现象；术后复查等检查报告单的保存；常规开展感染性疾病筛查等。

医务科

2015年9月

有创诊疗质量考核反馈与整改措施

2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各科室的有创诊疗操作管理进行了质控检查，共抽查13份有创诊疗病历，涉及6个科室（病区），总体情况较去年有所好转，如所有诊疗操作符合适应症、能完善操作前相关准备工作、履行知情同意制度、操作后加强观察、处置合理、基本执行院感相关制度与规定等等，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

一、存在问题：

1、个别类型的知情同意书仍未保存在病历中，如CT增强扫描知情同意书仍保存在CT室。

2、个别表格式的操作（手术）记录缺项较多。

3、利普刀术后未另行开具术后医嘱、另行书写术后记录。

4、有的手术医嘱中的手术名称欠规范，与手术编码中的名称不一致；有的首页中的手术名称与实际手术不符，如内镜下治疗、妇产科腹腔镜手术等。

5、知情同意书中仍有缺项未填；有的知情同意书使用比较随意，如深静脉穿刺者使用麻醉知情同意书。

6、个别特殊诊疗缺少医嘱。

7、手术切口类别判断错误，未按照第二版病历书写规范执行。

8、授权委托书缺项未填，如授权人未签字；一例知情同意书为非患者本人签字或被委托人签字，而由其他人签字。

二、原因分析：

1、部分员工对何为有创诊疗操作及有创诊疗的管理要求不熟悉；

2、对新版病历书写规范不熟悉，科室未开展再次培训；

3、部分人员法律意识淡漠，如知情同意书非本人签字的缺授权委托书和身份证件的复印件、随意由他人签字（非患者及授权委托人），一旦发生医疗纠纷，需承担相关法律责任；

4、少部分员工工作缺乏主动性，表现为病历中缺项未填、出现拷贝痕迹等；

5、院科两级考核不到位，奖惩措施未落实。

三、整改措施：

1、进一步加强员工的法律意识，医务科将结合医疗投诉、医疗纠纷等进行全员法律法规教育，培养员工依法执业意识，保障患者合法权益；

2、进一步加强病历书写规范制度的执行与落实，如首页填写规范等，结合新版病历书写规范逐步完善各项记录；

3、严格执行知情同意制度，杜绝知情同意书非本人签字的缺授权委托书和身份证件的复印件以及随意由他人签署同意书等现象；

4、加强科室的业务学习与应急预案的培训与演练，培训要求落实到每一位员工，取得实效，使医务人员熟悉各项操作技能；

5、加强院科两级考核，严格落实奖惩措施，不断规范医疗行为。

医务科

2016年4月

输血与药物管理质量考核反馈与整改措施

2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各科室的输血与药物管理进行了质控检查，总体情况较去年有所好转，各小组已进行相关质控活动，及时书写输血记录，抗菌药物管理逐年规范，肿瘤患者化疗前落实知情同意制度及分级管理制度，精麻药品严格执行准入管理，遵守相关法规与规章制度等等，但检查中发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

一、存在问题：

1、少数科室对抗菌药物、麻醉药物、抗肿瘤药物和激素类药物的分级管理执行不到位，如住院医师开具限制级抗菌药物等上述药物的医嘱无上级医师（或经授权的医师）签字确认。

2、使用胰岛素加入补液中静脉点滴后未能规范时监测血糖变化，个别患者

使用胰岛素后即离院，未注意用药后反应。

3、个别病历使用抗菌药物无依据，如取内固定手术术前使用抗菌药物，具体情况参照抗菌药物临床应用专项整治活动资料。

4、少数化疗、输血等特殊治疗后缺交接班记录。

5、部分药物的使用缺乏适应症，如地塞米松针仅单纯用于退热治疗无依据。

6、少数输血申请单中有缺项未填，个别输血申请单中输血成分、输血目的与诊断互不相符。

7、仍有个别科室输血前相关检查有漏查现象。

8、少数输血记录不规范，内容简单，与输血后疗效评价合并书写时，书写的时效不合理，详细参照新版病历书写规范。

二、原因分析：

1、院部培训工作不到位或相关培训未取得实效，留有死角，少数医务人员对相关制度、流程与规范仍不熟悉，导致工作出现偏差。

2、个别人员对该项工作不重视，无视医疗安全，不重视医疗核心制度，工作马虎，以完成任务为目的。

3、少数科室的科主任缺乏管理经验，不能较好地运用PDCA等质量管理工具，各项工作缺少计划，导致相关问题反复出现，不能得到有效整改。

4、低年资医师相对业务能力差，绝大部分医疗文书由低年资医师完成，加上少数科室人员紧张，工作量较大，难免出现一些低级错误。

5、院科两级质控与考核未真正落实。

三、整改措施：

1、建议各科室利用院部培训时的课件开展科室内培训，培训不留死角，使每一位职工了解相关制度、规范与流程等，并应用到工作中。相关职能部门将根据实际情况开展院部培训工作。

2、进一步健全管理方法，熟练应用PDCA等管理工具，工作有计划、检查分析与反馈，做到持续改进。

3、进一步落实各项分级管理与授权，医务科已对输血用量、麻醉药品、抗菌药物、化疗药品实行了医师授权与分级管理，希望各科室在临床工作中进一步加以落实。

4、加强资料的整理与收集，科室进行相关培训或会议讨论要形成文字资料并归档。

5、更加严格执行病历书写规范、交接班等核心制度，以确保医疗质量与患者安全。

6、加强院科两级质控，落实奖惩考核。

医务科

2015年9月

第二篇：职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施

职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施

根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理 方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2011年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处科主任签字：

年 月 日 方权

第三篇：职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施

职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施

根据卫健局《关于开展2018年基层医疗卫生机构医疗质量和医疗安全综合检查活动的通知》要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制领导小组召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每 季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先，要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，定期组织全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安 全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基三严训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基三严训练，要经常对医务人员讲三基三严学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。医务科要定期组织技能考核，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件 的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度。

第四篇：2016年年终考核院感反馈及整改措施

2016年年终院感 考核反馈意见及整改措施

存在的问题： 预检分诊配备的是一次性口罩。发热门诊没有制度、流程及单独的房间。妇科门诊扩阴器储备过多，存放不合适（一大箱子放在地上）。口腔科纸塑包装只写明高压时间，没写失效时间；成形夹关节有锈；配备的酶洗剂索证不全。人流室洗手池设施过于简陋，水龙头是手动式。

整改措施： 预检分诊配备外科口罩。发热门诊设置合理的制度及流程，预留房间为院感爆发备用。3 妇科门诊扩阴器根据使用数量领用，用储物盒放在一次性使用柜内保存使用。其余由库房保管。口腔科消毒备用的一次性物品，标明高压时间及过期时间。配备不全的资质及时向经销商索要齐全。向院领导反应，改善人流室洗手设施情况，配备非手触式水龙头。

第五篇：7月份护理质量考核反馈（范文）

2012年7月份护理质量考核反馈

医院护理质控组于7月26日—8月2日以及护理部平时对全院护理质量进行全面检查考核，现将本月检查情况反馈如下：

一、检查内容及存在问题

（一）病区管理

1、内一科

31床无输液巡视单，扣2分，得98分。

2、外二科

病房环境差，扣2分，得98分。

3、内二科

病房太乱，扣2分得98分。

（二）护理文件

1、外一科

28床泛影葡胺皮试08:10执行，结果判定08:40；护理记录不准确，如病情无特殊变化；1床静脉输血无双签名；皮试执行时间与结果一致；皮试时间错误、味双签名；扣8分，得92分。

2、手术室28床（7月1日）缺手术护理记录单；1床术中输血无签名；医嘱单签字时没用蓝黑墨水笔签名；无签名。扣8分，得92分。

3、外二科

41床（7月18日出院）质控护士未签名；26床临床医嘱无护士签名，14床临时医嘱无签名；医嘱未及时签名；22床体温单楣栏未填（7月1日）；时间记录未用24小时制：取血19:50，输血开始08:20；2床输血无签名（7月13日）。扣12分。得88分。

4、产科

9床体温单缺项7月19日入院；15床T39℃，医嘱及护理记录均无处理记录（6月29日）；6月28日双氯芬酸钠栓肛入，无执行时间，无签名；12床术后未及时及尿量；医嘱无执行时间，无签名；扣12分，得88分。

5、中西医结合科

皮试无双签名，扣2分，得98分。

6、内一科

29床吸氧无氧流量；医嘱未及时签名太多；皮试无结果、无签名；护理记录单无带教老师签名。扣8分，得92分。

7、妇科

14床护理记录单2—4页诊断未填写；尿量未记颜色；医嘱未及时签名；扣6分得94分。

8、内二科

5床7月3日入院，21日出院，质控护士未签名；医嘱未及时签名太多；记录单有涂改；体温单缺项；扣8分，得92分。

9、感染科

签名难辨认；13床护理记录不准确，如未诉特殊不适；皮试阳性病历本上无标识‘皮试无双签名、无执行时间；体温单缺项；医嘱吸氧无记录；扣12分，得88分。

10、急诊科

执行医嘱时间涂改；体重栏记录错误；医嘱未及时签名；32床护理记录单楣栏缺项；扣8分，得92分。

（三）消毒隔离

1、内一科

拖把无标识，扣2分，得98分。

2、急诊科

一次性物品进入治疗室未去除外包装；棉签未注开包时间、责任者，扣4分，得96分。

3、产科

一次性物品重复使用，扣2分，得98分。

4、妇科

棉签未写开包时间、责任者；扣2分得98分。

5、中西医结合科

棉签未注开包时间、责任者；扣2分，得98分。

6、内二科

药液无开瓶时间、责任者、瓶口贴；扣2分，得98分。

7、感染科

无菌溶液过期；扣2分，得98分。

（四）工休座谈会

1、中西医结合科

未指出存在问题，无整改措施；扣2.5分，得2.5分。

2、外一科

未指出存在的问题，无整改措施，扣2.5分，得2.5分。

3、外二科

未指出存在的问题，无整改措施；扣2.5分，得2.5分。

（五）分级护理

1、产科

11床湿化瓶未更换；未掌握十知道；手术病人未戴手腕带；5床无输液巡视单；扣8分，得92分。

2、急诊科

抢救室输液液体无输液卡；4床未掌握十知道，扣4分，得96分。

3、内一科

未掌握十知道；一级护理患者未戴手腕带；扣4分，得96分。

4、内二科

43床未掌握十知道；34床留置针，无日期、时间、责任人，留置针处肿胀；无输液巡视单；扣8分，得92分。

5、外一科

未按时巡视病房；扣2分，得98分。

6、中西医结合科

28床无输液巡视单；扣2分，得98分。

7、外二科

无输液巡视单、护理巡视单；一级护理患者未戴手腕带；扣4分，得96分。

（六）健康教育

1、产科

17床不知道主管医生，饮食也不知；扣4分得96分。

2、急诊科

9床主管医生、责任护士，认识人不知名字；扣2分，得98分。

3、中西医结合科

不知责任护士，饮食也不知；扣4分，得96分。

4、感染科

患者不知主管医生、责任护士；扣4分，得96分。

5、外二科

患者不知主管医生、责任护士；扣4分，得96分。

（七）护理技术操作（氧气吸入）

1、感染科

操作前未核对、未手消、未记录、交待注意事项不全，沟通不到位；扣12分，实得88分。

2、中西医结合科

沟通待加强；扣2分；实得98分。

3、内二科

未评估环境，交待注意事项不全；扣3分，实得97分。

4、内一科

未评估环境，操作后未整理床单；扣2分，实得98分。

5、急诊科

未评估环境，交待注意事项不全，操作不熟练；扣9分，实得91分。

6、妇科

沟通不到位，交待注意事项不全，未手消，操作不熟练；扣8分，实得92分。

7、外一科

沟通不到位，交待注意事项不全，未手消；扣7分，实得93分。

8、外二科

用物准备不齐，沟通不到位，交待注意事项不全，未手消；扣9分，实得91分。

9、产科

用物准备不齐，操作前未查对，操作前未手消，交待注意事项不全，沟通不到位，未记录；扣10分，实得90分。

（八）无菌技术

1、急诊科

治疗室太乱，止血钳随意放置；扣0.5分，实得2.5分。

2、妇科

配液时未戴口罩（实习生）；扣0.5分，实得2.5分。

（九）护理人员行为规范

内二科

未戴工作证（7月11日）；扣2分，实得98分。

二、改进措施

（一）检查结果及存在问题在护士长例会上已反馈。

（二）据护理质量评价标准进行扣分，按护理缺陷有关处罚规定处理。

（三）实施细则

1、病区管理由护士长负责，要求医护人员共同参与，做好病区管理，病区卫生虽由清洁员完成，但需科室人员共同监管，护士长提出相关要求，同时向后勤科主任反应情况，以保持病区整洁。

2、护士长应加强护士预警意识，严格标识管理。

3、护士长应加强护理病历管理。

4、加强科内技能培训，实际工作中严格按规范执行。

（四）要求护士长及护士认真分析本科室存在问题，认真整改，存在问题下月检查无改进将加倍扣分处理。

绿春县人民医院护理部

2012年8月3日