给药错误的整改措施

第一篇：给药错误的整改措施

篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30% 药剂科

2015年3月23日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录

严重用药错误报告分析与整改措施记录 民乐县人民医院

严重用药错误报告分析与整改措施记录

篇三：严重用药错误报告分析与整改措施记录 严重用药错误报告分析与整改措施记录

第二篇：预防给药错误的措施

用药错误的防范制度

1.导致用药错误常见原因（1）重复给药或遗漏。

（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。（3）未经授权改变给药。（4）给药剂量、浓度不准确。（5）药物调配差错。（6）药品质量问题。

（7）评估监测结果不准确导致用药失误。

（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。

2．防范措施防范措施防范措施防范措施

（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。

（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。

（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。（6）保证药物的正确使用

①选择正确的用药途径。

②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。

③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。

（7）严格执行交接班制度 特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

（8）重点人群的管理 实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。

（9）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

内分泌二科 2016年7月6日制定

第三篇：69起护士给药错误原因分析及管理对策

63起护理给药型缺陷原因分析及管理对策

湖北省咸宁市妇幼保健院护理部

纪荣芝（437100）

「摘要」目的 回顾性分析护理给药性缺陷发生原因及特征，探索归避护理给药缺陷的管理对策与方法，方法以护龄、年资、职称、学历为质管层级主结，以护理给药流程中易致缺陷的：“查对不严，不遵守操作规程，沟通不够，知识缺乏，外因干扰”等主、被动因素为根源，回顾性分析我院2007年7月-----2010年7月间，63起护理给药型缺陷的发生原因及特征，探索管理对策与归避方法。结果（1）低年资护龄、低职称、低学历客观凸现护理给药缺陷突变。（2）查对不严、不遵守操作规程、沟通不够易致护理给药性缺陷的根源所在。讨论 护理管理人员针对易致护理给药型缺陷主客观因素，制定相应的与控制措施。在具体管理对策上，采取主观可控的“三查七对和规范操作流程”归避给药性缺陷的客观发生，强化护士法律观念，增强护士执业安全意识，确保护士执业安全和安全护理。

「关键词」护理给药缺陷

护理安全∕管理

护理给药（正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径，即5R【1】）。型缺陷，是指护理在执行医生药物性治疗医嘱时，患者实际接的与医嘱之间存在差异。在临床工作中，如何确保正确给药，减少给药过程中差错的发生，是护理管理中护理质量安全的重要因素。本文将我院2007年7月—2010年7月上报的63例护理给药型缺陷进行回顾性分析，在搜集其发生特征与主要因素的基础上，旨在针对性提出可控措施和预防对策，继而提高护理质量安全。

1、资料与方法 1.1、一般资料

2007年7月---2010年7月我院各科上报护理给药缺陷事件

【2】63起，（依据给药对患者结局影响的7级分类法，本资料所载缺陷事件均无Ⅲ级以上伤害）护理缺陷报告、登记、评定标准是按我院护理缺陷管理规定进行，每月护理质量管理委员会组织召开护理安全管理会议对其进行评定。涉及护理人员的一般资料情况是以下列表中得1、2、3.1.2、方法

对63起护理给药型缺陷回顾性分析，主要侧重于护龄、职称、学历不同层级，与事发单因素如查对不严，不遵守操作规程、沟通缺乏、外因干扰、知识缺乏等统计不同层级护理缺陷的分布情况。详见下述1、2、3表例.2、结果：

2.1、不同护龄的护理人员发生给药错误分布情况

表1不同护龄的护理人员发生给药错误分布情况

年限

缺陷例数

护士人数

百分率 ＜3

3—5

5-10

10年以上2.2、不同职称护理给药缺陷分布情况，见表2

表2 不同职称护理给药缺陷分布

职称

列数

护士人数 护士

护师主管护师及以上 1

2.3、不同学历护理给药型缺陷因素分布情况，见表3

表3不同学历的护理给药型缺陷因素分布情况

中专

大专

本科 因素

例数

例数

例数

查对不严

不遵守操作规程

0 沟通缺乏

0

外因干扰

0 知识缺陷

0

3、分析

3.1、低年资、低学历、低职称护理人员等发生给药型缺陷的原因探讨

本资料63起护理给药型缺陷，从上述列表1、2、3所具表象型显示低年资、低学历、低职称护理给药型缺陷的群体特征，这与文献【3】报道相一致。由此说明，基础理论、专业知识的拥有与实践技术和熟练的技能之间尚存衔接与磨合间隙。因而，本人认同张继春等【4】：“护理人员的成长有实践性、晚熟性、群体性、终身性特点”的观点，护理人员对工作的熟练、应对能力和娴熟的业务技能，需要将理论与专业知识在实际工作中做长时效的响应和经验积累，其成熟性可等同于临床医。

3.2、护理工作职责落实不到位易致给药缺陷的主要因素 3.2.1、“三查七对”执行不严致给药缺陷占首位

绝大数临床实际工作中，护士执行药物性治疗医嘱时，其配备和配制过程中“三查七对”是规范的。而差错的出现往往是在后期分布到 具体病室、床位、患者、和治疗进行时，由于习惯性认为前期流程正确，但忽视了在人杂事多的环境下，再行慎查慎对巡视环节，从而致给药缺陷。此现象不表现年资、职称、学历的统计关联性与相【5】关文献报导相似。

3.2.2、不遵守操作规程致给药缺陷处次位

护理管理制度的约束，临床各类护理均有规范的操作规程，但在实际工作中，护士执行医嘱时时遇人手缺乏，工作量大，杂事缠绕，注意力分散，精神与体力倦怠，加之主观警觉性松懈，安全护理意识便淡漠，易致放弃再巡查与校对，故致给药型缺陷。

综上所述，护理给药型缺陷的发生，就是根源性因素分析，诸多如年资低、学历低、职称低、环境干扰等主观不可控因素不是主导因素。相反，护理人员主观可控的执行规章制度的严肃性和工作流

【6】 程中的高度责任性的松懈与淡漠是致给药型缺陷的根源性因素。

4、管理与对策

4．1、健全护理质量安全管理

针对“5R”错误，除了健全“三查七对”，规范操作规程外，同时要特别加强护士执业法律观和职责意识的教育与培训，提高安全执业与执业安全，确保护患双方权益。4.2、加强护士药学专业知识和基础理论培训

在实际工作中，针对药物使用品种多，更换过快现象，首先要

求护士加强新药药理知识学习，掌握药物适应症、禁忌症、剂量，剂型，常规用量及药物的不良反应等，并向医院药师委员会建议，尽量规范用药品种，延长更换周期，提高药物治疗安全。4.3、注重护理专业知识和操作流程规范培训

根据不同学历、年资、职称制定相应的目标与要求的长效性培训计划，逐步提高专业知识水平和技术能力，应对能力，保障护理给药安全。

4.4、培养良好的护理心态

临床上，护理人员的良好心态，如以殷切的心情、慈祥的面容、温馨的语言与患者沟通，即可使自己处于乱而不乱的环境中处事。又对患者施与一剂安慰良药。因而，易于得到患者积极理解、配合，协助与支持，同时又给护患双方及时发现和纠正护理缺陷提供极大方便。因此，本人认为培养良好的护理心态与培养良好的护理责任心具有同等重要性。参考文献：

1、【1】【5】蒋银芬，杨如美，修伟军等，229起护士给药错误分析及对策【J】中华护理杂志，2011.46〈1〉62--64

2、【2】杨萍，王祥，邵文利等，335起护理不良事件分析及对策【j】，中华护理杂志，2010.45〈2〉：130-132

3、【3】戴艳萍，临床给药差错归因分析及其防范措施的研究【j】，护士进修杂志，2009.7﹙24﹚1312-1313。

4、张继春，陈永红，吴晓勤，79例护理缺陷原因分析及管理对策【j】。

临床护理杂志，2010.9（4）：69-71

6、邓莜娟，新形势下改善护理服务减少护患矛盾的探讨【J】.中国护理杂志2004.20(1):72 作者简介：

作者单位：湖北省咸宁市妇幼保健院妇产科 纪荣芝，女，汉族，1974年出生，本科，主管护师

联系电话：*** 邮编：437100

第四篇：翼缘板标高错误及整改措施 - 副本

桥台翼缘板标高错误及整改措施

一、原因分析

1、施工技术员阅图错误导致模板标高错误

施工设计图纸轨顶标高到翼缘板顶面标高为74.7cm，现场施工技术员在桥台翼缘板施工时将顶面标高查阅错误导致桥台翼缘板混凝土浇筑成型后的轨顶标高到翼缘板顶面标高为56.7cm，误差18cm。

2、防水层混凝土

桥台翼缘板防水混凝土垫层浇筑时，抬高标高2-3cm，甚至更大些。

3、现场技术员是否进行技术交底

施工时现场技术员未严格对施工工序、模板标高给施工作业队进行认真交底或交底错误。

4、施工误差

施工时现场无技术员严格把关，现场施工队作业时标高控制随意性很大，导致翼缘板标高错误。

二、35#桥台翼缘板处理措施

项目部严格按照GB_50204-2002(2011版)《混凝土结构工程施工质量验收规范》对35#桥台翼缘板标高超过设计值18cm的桥台翼缘板返工处理；待泮池沟特大桥梁板铺架完成后拆除翼缘板顶面轨排、清除桥面道砟，先采用破碎锤对翼缘板进行凿除，预留10cm采用人工风枪凿除胸墙混凝土至翼缘板立模板时的标高，避免对桥台胸墙的损坏，以保证桥台翼缘板的施工标高符合设计要求。

三、质量保证措施

1、严格按图纸及相应施工规范施工。

2、严格执行监理工作程序及质量检验评定标准。

3、坚持三检制度及岗位责任制，严格执行技术交底制，工程验收制。

4、施工前，仔细勘察现场，熟悉图纸，并认真和作业队进行讨论。

5、施工中对砼灌注过程进行严格监控。

6、健全施工质量责任制，明确奖罚制度。

四、预防措施

针对以上问题结合《关于开展铁路隧道、路基工程质量专项整治活动的通知》，举一反三，为杜绝类似问题再次发生，我部将对管段内所有桥台翼缘板顶面标高及垫石标高进行全面排查，并在后续施工中采取以下防范措施。

1、加强标高控制测量

桥台标高由项目部测量班班长负责，施工前在桥台台顶设4个标高控制点，在两侧翼缘板分别设2个控制点。控制点采用钢筋制作，红色油漆线标识清楚。

2、加强现场管理

由项目部总工程师牵头负责、工程部、安质部加强施工现场监督管理，同时项目部派经验丰富的施工技术员进行现场指导施工，工程部再次对作业人员进行各工序技能培训，作业前认真交底，做到操作人员人人应知应会。做到作业人员在施工时明确各工序控制及标高控制要点，确保桥台翼缘板顶面标高符合设计要求。

3、从项目经理部、工区到作业队，细化质量管理体系。

4、项目部加强质量巡查和问题处理力度，工区相应建立巡查制度，工区加强对现场管理人员的管控力度，对脱岗或渎职人员进行严肃处理。

二O一三年四月十一日

第五篇：基药实施情况自查和整改措施情况

圩丰镇卫生院

基药实施情况自查和整改情况

圩丰镇卫生院基药实施情况自查和整改报告：

按照县卫生局《灌云县开展基层医疗卫生机构实施基本药物制度情况“回头看”活动实施方案》的通知要求，我院对卫生院实施国家基本药物制度执行情况进行了自查。主要情况汇报如下：

一、国家基本药物制度执行情况

1、做好人员培训工作和宣传工作分别组织全院医务人员和乡村医生进行了基本药物制度政策和基本药物合理应用的培训，并对《基本药物临床使用指南》和《基本药物处方集》进行了学习，基本能做到安全合理的使用基本药物。对国家实施基本药物制度向群众进行宣传，使人民群众基本了解国家实施基本药物制度的政策。

2、基本药物采购情况：我院按规定从省平台中标的医药公司采购药品，对药品执行网上采购，采购流程合理，不存在弄虚作假、擅自采购非中标药品替代中标药品的现象。

3、基药执行情况：在诊疗工作中，我院严格执行上级领导部门制定的各项政策和规定，对采购的基本药物实行零差率销售，在药品配备上，基药品种占100%。加强对乡村医生用药的监督管理，要求乡村医生基本药物使用率为 100%。

二、抗生素、激素等药品的合理使用情况 掌握抗生素和激素的使用原则，在有明确用药指征时使用抗生素和激素。

三、国家医药费用收费标准执行情况 各项收费标准严格按照发改委规定的收费政策执行，无乱收费和重复收费等问题存在。

四、新农合次均费用、限价收费等情况 我院新农合次均费用严格控制在平均处方值门诊 40 元以下，住院费用控制在 1000 院以下。

五、存在的问题

1、基本药物制度实施后，卫生院门诊医生的用药习惯还没有完全改变。

2、在国家基本药物和省补充目录中，卫生院可以使用的药品种类受限制太大，无法满足老百姓的用药需求。

3、由于各种原因，卫生院人员使用抗生素和激素的标准和指征未严格掌握和执行，存在抗生素和激素使用过多的情况。

六、整改措施

1、严格掌握抗生素和激素的使用指征，避免滥用抗生素和激素的不良现象发生。

2、多次培训学习，改变医生以前的用药习惯。

3、加强辖区内乡村医生的培训和管理，规范乡村医生的用药。

圩丰镇卫生院

2012 年 5 月 15 日