2014年下半年临床药师用药咨询工作总结
随着近几年我院临床药学工作的开展，医院药学工作的重心已逐渐从传统的调剂、发药转向了以患者为中心的临床药学服务。临床药师作为治疗团队中的一员发挥着越来越重要的作用，临床药师会深入各病区参与查房、病例讨论，同时，临床药师的用药咨询也成为服务患者的一部分。现将2014年6月至2014年12月的药品咨询记录按照咨询内容进行整理，做一回顾性分析。
1.咨询内容各占比例，见下表
咨询内容
具体内容
个数
咨询比例（%）
药品信息
药品禁忌症及相关注意事项
9.9
用法用量
药品服用时间、方法、用量
16.8
药理作用
药品适应症、药理作用、功能主治
28.7
治疗进展
药品治疗作用的最新信息
5.9
不良反应
药品毒副作用及处理
15.8
相互作用
西药联合用药、中西药联合用药、药物与饮食
12.9
剂量调整
用药过程中根据疾病发展进行剂量调整
3.0
其他
药品包装、规格、储存、有效期等
6.9
总计
2.咨询内容各项分析：
2.1药品信息咨询：
药品说明书中的禁忌症及其相关注意事项是厂商对药品安全使用的警示性提示，它直接关系了用药者的人身安全。此项内容的主要咨询者为临床医师，所占比例为9.9%。
例
孕妇选择抗菌药物有哪些注意事项？
孕妇使用抗菌药物应遵循以下原则：能用一种，不联合；能用疗效肯定的老药不选新药；能小剂量治疗的不使用大剂量；能局部不全身用药；能选B类不选C/D类。对孕妇比较安全的抗菌药物主要有：青霉素类、头孢类、克林霉素、磷霉素及大环内酯类。
2.2
用药用量咨询：
当今新药不断涌现，加上大多数药品又有各自的商品名，医生应接不暇，患者有时更弄不明白，也难以选择，除了依靠药品说明书外，患者更乐意直接咨询临床药师，此咨询内容比例占了16.8%。
例1
扶他林软膏等外用制剂，使用是否可以随意，如一天使用可以大于5次？
局部用药也可以产生全身吸收的作用，若长期大面积使用可产生全身性不良反应可能，故应按照药品说明书，根据痛处面积大小给药，一日3-4次。
例2
秋水仙碱片治疗痛风是否可以长期服用？
秋水仙碱主要用于治疗急性痛风关节炎，间歇性用药可预防慢性痛风的急性发作。本药不良反应严重（胃肠道反应可达80%、周围神经损伤及骨髓抑制等），不宜用作长期预防痛风性关节炎发作。
2.3药理作用咨询
此类咨询所占比例最高，达28.7%，主要咨询者为临床医师。临床药师应熟悉掌握药物的作用机制及功效，为临床提供完善的药学服务。
例
是否所有碳青霉烯类抗菌药物对铜绿假单胞菌都有效？
碳青霉烯类含不同品种，其中法罗培南、帕尼培南、厄他培南对铜绿假单胞菌无效，而亚胺培南、美罗培南对铜绿假单胞菌有效。
2.4
治疗进展咨询
此类咨询较少，对药物治疗进展主要感兴趣的人群为临床医师，这就要求临床药师不仅对药物性质熟悉，还要将医学和药学知识相结合，解决临床如何选择最佳治疗药物的难题。
例
患者癌痛入院，目前使用规格为8.6mg的芬太尼透皮贴剂止痛，但疼痛控制仍不理想，问是否能加服吗啡缓释片加强止痛。
根据2010年版NCCN成人癌痛治疗指南，芬太尼与吗啡同属于阿片类药物，不推荐联合使用。患者使用芬太尼透皮贴剂镇痛不佳，可考虑根据剂量滴定后增加芬太尼透皮贴剂的剂量。
2.5
不良反应咨询
虽然任何药物均有不同程度的不良反应，但随着人们保健意识的提高，越来越多的患者希望使用疗效好，不良反应少的药物。药物的不良反应是和服用药物的患者的身体健康息息相关的，所以对于此方面患者的关注度也是很高的。如有患者咨询“艾司唑仑有无副作用，长期使用会产生依赖性吗”，失眠已成为很多人苦恼的问题，而对镇定催眠药物的使用近些年也呈逐渐增加的趋势。对此临床药师应向患者明确交代此类药物的副作用，告知其长期大剂量使用会产生依赖性，如果患者服用此药失眠症状有所改善，可逐渐减少用量直至停药，对于此类药物切忌突然停药。药品安全问题也是患者关注的一方面，如文迪亚在欧洲撤出市场，很快就有患者咨询文迪亚还能否使用的问题，这对临床药师提出了更高的要求，不但要扎实的掌握药学的基本功，对于重大的药学事件也应关注。
2.6
相互作用咨询
很多患者，特别是老年患者，常同时服用多种药，这就存在是否有药物相互作用的问题。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。
例1
胃复安与维生素B2为何不能同时服用？
由于胃复安是止吐药，促进胃及上部肠段运动，促进胃排空，而维生素B2主要吸收部位在小肠上段，联合使用会导致维生素B2的吸收减少。
例2
维生素C能与维生素K混合注射给药吗？
维生素C具有较强的还原性，维生素K属于醌类药物具有弱氧化性，二者在体外存在物理配伍禁忌，可发生氧化还原反应，导致维生素K失去止血作用。
2.7
剂量调整咨询
药物的治疗过程，往往伴随着病情的变化，这种变化通常导致需要调整给药剂量，否则容易出现剂量不足或蓄积等不良反应。临床常见的需要剂量调整的如分别根据INR
值、血糖、肌酐清除率等调整华法林、胰岛素、抗菌药物的给药剂量。
例
因静脉血栓需长期服用华法林片的老年患者，最近复查INR值为3.6，问是否需要调整服用剂量？
建议维持剂量不变，一周后复查INR，如仍在此水平，每周剂量减少10-20%。
2.8其他如药品包装、规格、储存、有效期等咨询
患者对于药品的正确储存是保证药效的关键。
例
胸腺肽针怎样保存，可以放在常温处吗？
胸腺肽说明书中规定应在阴凉处保存，即避光不超过20℃，如夏季室温较高时可在冰箱中冷藏保存。
3.讨论
3.1开展药物咨询服务工作的必要性
药物咨询是药学服务的重要内容,也是目前条件下能够开展且行之有效的一项工作,有利于医院药师职能的转变和地位的提高。我院是一所综合性二级甲等医院,病人较多时，患者与医师和药师接触的时间有限,对医师或药师的交代不理解或有疑问的患者常常不知所措。开展药品咨询服务是医院诊疗过程中的必要补充,可满足患者的需求,也得到医护人员的认可。
3.2药物咨询服务人员的素质与要求
药学服务的具体实施者是药师,要求药师不仅应具备较高的专业素质、扎实的药学知识,还应掌握一定的医学、营养学知识,具备能对患者的药疗结果负责的业务素质与能力。
3.3药物咨询服务的技巧与方法
药师应掌握必要的药学服务技巧与方法,即具备一定的社会学、心理学、伦理学、交流学等知识,并能自觉执行优质服务规范。这就要求药师应仪表整洁、态度友善、自信、认真、耐心回答问题,以取得患者信任。要是在沟通中遇到带有情绪的患者时,药师要熟知病人的心理,冷静、耐心地处理,以建立良好的医患关系。
4.总结
虽然我院开展门诊药品咨询服务工作的时间较短,还存在许多问题和不足,如:
药师业务水平有待提高;
法律保障不健全,存在答疑风险;计算机查询系统不完善,答复不够及时;杂事询问也占据药师的时间和精力等。但是,我们已有了一个良好的开端并准备积极努力继续开展此项工作,相信随着全院药学人员的共同努力,医院药学必将蓬勃发展。
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