医案记录

第一篇：医案记录

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：朱峰性别：男 出生日期：1979、7 就诊日期：2015-01-13 初诊 发病节气：小寒 主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周

现病史：患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T38.5°P94次 /分，R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状 炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。中医诊断：咳嗽 证候诊断：痰热郁肺 西医诊断：大叶性肺炎 治 法：清热肃肺，化痰止咳 处 方：清金化痰汤

药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g 复诊：2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2×109/L，中性65%。嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰 自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润 肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。

签 名：于立波 2015年 1月 21 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：董慧性别：女 出生日期：1969、2 就诊日期：2015-01-25 初诊 发病节气：大寒 主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。

现病史：患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P84次 /分，R19次 /分BP131/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：2015-1-25 颈椎CT：C4/5椎间盘突出。颈椎X片：颈椎退行性变。中医诊断：项痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治 法：活血化瘀，行气止痛。

处 方：桃红四物汤加减。桃仁10g 红花10g 当归15g 地龙5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五灵脂15g 威灵仙10g 煎服法：水煎服，每日一剂，分两次服用。配合针灸治疗：曲池（右）大椎 后溪（右）申脉（右）C3-7夹脊穴 风池（右）天宗（右）肩井（右）

留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-02-16 10:00 患者神清，精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。心得体会：

能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛，平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。

签 名：于立波 2015年 02月 17 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：王海峰性别：男 出生日期：1956、8 就诊日期：2015-02-18 初诊 发病节气：立春 主诉：全身浮肿，发烧，小便不利1年，加重10天

现病史：素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基 本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10天前，又因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T38.6°P90次/分，R23次 /分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤水肿明显。辅助检查：2015-02-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电图正常。中医诊断：水肿--阴水 证候诊断：脾阳虚衰 西医诊断：大叶性肺炎 治 法：温阳健脾，化气行水 处 方：实脾饮加味

药物：干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。7副，水煎服，日一剂。

复诊：2015-2-19患者自觉全身浮肿，下肢肿明显减轻，食欲进步，二便正常。嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：患者在浮肿前有脾胃虚弱之症，1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱，中阳不振，运化失司，又复感湿邪，引动内湿，内外合邪水湿内停，致水液潴留，泛滥于肌肤故全身浮肿，小便短少；阳气不足，湿浊沉着，故下肢肿甚，按之凹陷；脾虚运化无力，故脘腹胀闷，纳少便溏，脾虚则面色不华；阳不温煦故神倦肢冷；舌淡苔白腻，脉沉缓是脾阳虚哀，水湿内聚之征。

签 名：于立波 指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：李舒颜性别：女 出生日期：1976、8 就诊日期：2015-02-24 初诊 发病节气：立春 主诉：腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。

现病史：患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.7°P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-２-2１腰椎CT：Ｌ4/5椎间盘突出。腰椎X片：腰椎退行性变。中医诊断：腰痛病 证候诊断：血瘀气滞证 西医诊断：腰椎间盘突出症 治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：身痛逐瘀汤加减。

常用药 ：当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一剂。

配合针灸治疗：Ｌ3-Ｓ１２华佗夹脊穴 肾腧（左）大肠腧（左）腰阳关秩边（左）委中 阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。

复诊：2014-03-12 患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转侧可，行走＼弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。查：屈颈试验（－），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70°（-）右80°（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。

治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸 心得体会： 腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书．杂证谟〃腰痛》说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也‛ 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。

签 名：于立波 年 月日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：夏丁玲性别：女 出生日期：1986、8 就诊日期：2015-03-09 初诊 发病节气：惊蛰 主诉：头痛3日。

现病史：患者自述3日前因感受风寒而引起头痛，呈紧束感，痛连项背，遇寒加重，得温症状减轻，伴有怕风和身体寒冷，纳食可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病； 过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P84次 /分，R19次 /分BP142/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双手握力正常，双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均（-）。双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：暂缺 中医诊断：头痛 证候诊断：外感风邪 西医诊断：伤风感冒 治法：疏风散寒止痛

处 方：

1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下： 川芎 15g 荆芥12g 白芷12g 羌活12g 甘草 9g 细辛3g 防风 12g 薄荷15g当归9g 黄芪15g 干姜9g 7副水煎服，日一剂

2、配合针灸治疗。取百会 四神通 后顶 风池（双）后溪（左）申脉（左）风府（左）列缺（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。心得体会：

外感头痛的发生常与感受风邪有关，导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通，故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感，饮食清淡。

签 名： 2015年 03月 15日 指导老师评语：

签 名： 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：张春雨 性别：女 出生日期：1956、7 就诊日期：2015-03-25 初诊 发病节气：春分 主诉：颈项部刺痛伴伴头晕25天。

现病史：患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木，颈项转可，低头、劳累、受凉、活动时症状加重，在外外敷膏药治疗，效果不减轻，于今日来我科就诊，症状从前，查：击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P87次 /分，R21次 /分BP156/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率87次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。查：腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜 方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。肛门直肠外生殖区未查，脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：

1、2014-03-15颈椎CT：C4/5C5/6椎间盘突出。颈椎X片：颈椎退行性变。

2、经颅多普勒：

1、颈动脉硬化

2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡，左前动脉血管痉挛。中医诊断：项痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治 法：活血化瘀，行气止痛。

处 方：中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛，药方中当归以活血和血，使祛瘀而不伤正，为君药；川芎以活血行气止痛，赤芍清热凉血，散瘀止痛为臣药；红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通络止痛，共为佐药；党参补元气，使气行则血行；透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。整理如下：透骨草10 g 红花6 g 桃仁10 g 当归10 g赤芍15 g 党参10 g 细辛3 g 牛膝10 g熟地黄15 g 川芎12 g 肉桂12g 配合针灸治疗：C3-7夹脊穴 风池（双）天宗（双）肩井（双）曲池（右）大椎 肩外俞（双）肩中俞（双）后溪（右）申脉（右）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-04-16 患者神清，精神可。述颈项部刺痛消失，时感右上肢麻木，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头 痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。心得体会：

能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。

签 名：于立波 2015年 04 月 17 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：胡清河性别：男 出生日期：1964、7 就诊日期：2015-04-13 初诊 发病节气：谷雨 主诉：半身不遂，口舌歪斜1月

现病史：1月前因精神紧张后突发昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。在某医院诊断为脑出血，经用中西医治疗患者神志清醒，血压恢复正常。但仍有半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，伴面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱。既往史：患者有三十余年高血压病史，自服降压药维持血压，但血压时高时低，无重大疾病史。否认糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P94次 /分，R19次 /分BP165/110mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力高，肌力2级，巴氏征阳性。

辅助检查：2015-3-12 脑CT示右侧基底节区脑出血。中医诊断：中风--中经络 证候诊断：气虚血瘀

西医诊断：脑出血后遗症，高血压 治 法：益气活血，扶正祛邪 处 方：补阳还五汤

药物:黄芪240g 当归6g 赤芍6g 川芎6g 桃仁6g 红花6g 地龙6g 7副，水煎服，日一剂。

复诊：2015-4-29患者言语较前清楚，左侧肢体肌张力仍较高，肌力恢复到4级。嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：患者素体气虚，无力推动血液运行，则瘀血痹阻脑脉，清窍被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻经脉，故伴半身不遂，口眼歪斜。面色苍白，气短乏力，口角流涎，自 汗，心悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱均为气虚之象。配伍特点---大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。运用 1．本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或脉细无力为证治要点。2．常用于脑血管意外后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。加减 ：初得半身不遂，依本方加防风3克，服四五剂后去之；如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子12～15克；如用散风药过多，加党参10～15克。使用注意 1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30~60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。

年 月 日 指导老师评语：

年 月 日

名：于立波 名：霍爱民

签签山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：刘冬梅性别：女 出生日期：1973、1 就诊日期：2015-04-28 初诊 发病节气：谷雨 主诉：双膝关节交替疼痛4月

现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以‚双侧髌骨软化症‛之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.9 °P68次 /分，R19次 /分BP125/70mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。

辅助检查：2015-4-28 X线检查：双膝髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。中医诊断：痹症病 证候诊断：血瘀气滞证 西医诊断：髌骨软化症

治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：补阳还五汤

药物:水蛭15g 土鳖6g 丹参6g 骨碎补6g 白及6g 没药6g 血竭6g牛膝12g 7副，水煎服，日一剂。

复诊：2015-05-29经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。

签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

年 月

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名：霍爱民签 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：王淑芬 性别：女 出生日期：1961、10 就诊日期：2015-05-10 初诊发病节气：立夏 主诉：腰部刺痛伴双臀部麻痛痛半月天。

现病史：患者自述半月前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病； 过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.0°P84次 /分，R19次 /分BP128/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），双侧腰椎横突侧线触痛（++），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2014-05-0１腰椎CT：Ｌ4/5L5/S1椎间盘突出。腰椎X片：腰椎退行性变。中医诊断：腰痛病 证候诊断：血瘀气滞证 西医诊断：腰椎间盘突出症 治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：身痛逐瘀汤加减。

常用药 ：当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一剂。

配合针灸治疗：Ｌ3-Ｓ１２华佗夹脊穴 肾腧（左）大肠腧（左）腰阳关秩边（左）委中 阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。

复诊：患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转侧可，行走＼弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。查：屈颈试验（－），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70°（-）右80°（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。

治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸 心得体会：

腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书．杂证谟〃腰痛》说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也‛ 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。

签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：王巧荣性别：女 出生日期：1950、9 就诊日期：2015-06-08 初诊、复诊 发病节气：芒种 主诉：左肘关节疼痛1月，加重7天。

现病史：患者自述1月前因劳累引起左肘关节部疼痛，屈曲受限，扫地、洗衣、做饭动作使症状加重，疼痛时前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时候症状明显减轻，夜寐差，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病； 过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P84次 /分，R19次 /分BP118/90mmHg 患者老年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。左肘关节内外旋转及肱骨内、外上髁部、掌长肌起点触痛（++），前臂伸肌群紧张性实验（+），伸肌群抗组实验（+）,双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：2015-06-04左肘关节肌骨关节彩超：左肘关节肱骨外上 髁部肿胀，符合肱骨外上髁炎诊断 中医诊断：肘老 证候诊断：血瘀证

西医诊断：肱骨外上髁炎治 治法：活血化瘀，行气止痛。

处 方：尺泽（左）少海（左）曲池（左）阿是穴

手三里（左）养老（左）

留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：患者神清，精神可。述左肘关节外侧疼痛稍减轻，扫地、洗衣、做饭动作使症状加重，疼痛时前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时候症状明显减轻，双上肢肌力均正常；双手握力实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。治疗继续针刺、中频脉冲电治疗、微波、手法整复；避风寒、调情志、适劳逸。心得体会：

本病是一种慢性劳损性疾病，治疗时间长，现在微波照射加针刺、中频脉冲电、手法整复综合治疗，效果明显，治疗期间避免劳累、受凉。签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：赵佳旭性别：男 出生日期：2008、3 就诊日期：2015-06-26 初诊 发病节气：夏至 主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天

现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以‚右侧髋关节滑膜炎‛之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P89次 /分，R22次 /分BP115/70mmHg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧‚4‛字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。舌质淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎 治 法：活血化瘀 舒筋活络 消肿止痛 处 方：活血通络汤加减

药物:当归5g 赤芍7g桃仁4g 苏木5g 川牛膝5g 川芎5.g透骨草6g乳香5g 没药5g泽兰5g生地5g 复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，‚4‛字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，‚4‛字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于‚瘀‛。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。

签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：李戴军性别：男 出生日期：1978、3 就诊日期：2015-07-16 初诊 发病节气：小暑 主诉：反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月。

现病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为‚慢性肾小球肾炎‛，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.6°P68次 /分，R18次 /分BP145/75mmHg 患儿男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未

见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。

辅助检查：未回报 中医诊断：水肿 证候诊断：肾阳衰微证 西医诊断：慢性肾小球肾炎 治 法：温肾助阳，化气行水 处 方：济生肾气丸合真武汤加减

药物:制附子10g（先煎）肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白术15g 伏苓15g 泽泻15g 车前子10g（包煎）牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g 日一剂，水煎服。

复诊：双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，症状减轻。嘱继续服用2周，复诊。

心得体会：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。舌质淡胖，苔白，脉细为气虚水停之象。

年 月 日 指导老师评语：

年 月 日

签 名：于立波 签 名：霍爱民 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：李广义性别：男 出生日期：1981、9 就诊日期：2015-08-06 初诊 发病节气：大暑 主诉：突然昏仆，不省人事，口眼歪斜2小时。

现病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。

既往史：既往高血压病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.6°P88次 /分，R18次 /分BP175/95mmHg 患者男性，神志不清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉

语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：88次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：四肢无自主活动，生理反射存在，巴士征阳性。

辅助检查：脑CT示脑干出血。中医诊断：中风—中脏腑 证候诊断：痰火淤闭证 西医诊断：脑出血

治 法：熄风清热，豁痰开窍

处 方：（1）安宫牛黄丸1丸，温开水溶化后鼻饲。

（2）羚羊角汤加减：羚羊角粉1g（冲服）生石决明20g 夏枯草10g 菊花10g 龟板15g 生地15g 白芍12g 天竺黄10g 胆南星10g 栝蒌10g 每日1剂，水煎分次鼻饲。济生 复诊：未回。

心得体会：肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。肝风窜犯络道，则肢体拘急。身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。

签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

年 月

签 名：霍爱民 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：姜莲惠性别：女 出生日期：1980、9 就诊日期：2015-08-26 初诊 发病节气：处暑 主诉：尿频，小腹坠胀2年。

现病史：患者于2年前因尿频、尿急、尿痛，在当地医院就诊，诊断为泌尿系感染，给予抗炎及对症治疗后好转，以后上症反复发作，经常用抗菌素治疗，病情时轻时重，但尿频、小腹坠胀症状不见好转，现症见：尿频，小腹坠胀，排尿无力，食欲不振，腰酸乏力，偶有恶心，舌淡红，苔白略厚腻，脉沉细。

既往史：既往高血压病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.4°P76次/分，R19次 /分BP120/85mmHg 患者女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称

无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：88次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，生理反射存在，巴士征阴性。

辅助检查：尿沉渣可见大量白细胞及少量脓细胞。中医诊断：气淋

证候诊断：脾气不足，中气下陷 西医诊断：泌尿系感染 治 法：升阳益气 处 方：补中益气汤加减。

处方：黄芪20克，白术20克，太子参20克，当归20克，陈皮15克，升麻10克，柴胡15克，炙甘草15克，薏苡仁20克，苍术10克，乌药15克。7付，水煎服，日三次。

复诊：服上方后自觉小腹坠胀及乏力减轻，但仍有尿频及排尿无力，舌质淡红，苔白略厚腻，脉沉细。久病及肾，肾虚下元不固，故尿频。故在上方基础上加菟丝子20克，山茱萸20克，肉苁蓉15克以温补肾阳。10付，水煎服，日三次。

心得体会：淋证是以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。《金匮要略》将其病机归为：‚热在下焦‛；《诸病源候论》

认为：‚诸淋者，由肾虚膀胱热故也。‛指出肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机。《景岳全书》提出淋证的治疗：‚凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。‛的治疗原则。本例患者虽为年轻女性，但素体脾胃虚弱，中气不足，加之久病淋证，诸医多用苦寒之品，致中气更虚，气虚下陷，膀胱气化无权，故辨证为淋证之气淋虚证，因此，治疗上给予益气升阳之补中益气汤，此虽不是治疗淋证的常法，但辨证准确亦效如浮鼓。签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：宫银凤性别：女 出生日期：1979、9 就诊日期：2015-09-09 初诊 发病节气：白露 主诉：尿频尿急尿痛2天。

现病史：自诉2天前因朋友相聚,相继喝酒后,出现小便频数, 日解20多次, 尿道灼热刺痛, 尿色黄赤, 少腹拘急胀痛, 伴有恶寒发热, 口干口苦, 大便秘结, 舌红苔黄腻, 脉滑数,平素嗜食煎炒辛辣之品。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.4°P86次/分，R18次 /分BP130/85mmHg 患者女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉

语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，生理反射存在，巴士征阴性。

辅助检查：尿沉渣可见大量白细胞及少量脓细胞。中医诊断：淋证(热淋)证候诊断：湿热下注 西医诊断：泌尿系感染 治 法：清热利湿通淋 处 方：八正散加减

处方：木通6g 车前子（包煎）15g 萹蓄10g 瞿麦10g 滑石20g 大黄6g 山栀10g 甘草稍10g 柴胡6g 石苇10g 水煎服, 每日一剂。复诊：服上方后自觉小腹坠胀及乏力减轻，但仍有尿频及排尿无力，舌质淡红，苔白略厚腻，脉沉细。久病及肾，肾虚下元不固，故尿频。故在上方基础上加菟丝子20克，山茱萸20克，肉苁蓉15克以温补肾阳。10付，水煎服，日三次。

心得体会：因患者嗜食煎炒辛辣之品，加之饮酒之后，酿生湿热，下注膀胱，膀胱气化失司，水道不利而致小便频数，尿道灼热刺痛, 少腹拘急胀痛；湿热之邪于卫阳相搏，则恶寒发热；灼伤津液，则口干口苦, 大便秘结, 尿色黄赤；舌红苔黄腻, 脉滑数为湿热内盛之征。

淋证是以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。《金匮要略》将其病机归为：‚热在下焦‛；《诸病源候论》认为：‚诸淋者，由肾虚膀胱热故也。‛指出肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机。《景岳全书》提出淋证的治疗：‚凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。‛的治疗原则。本例患者虽为年轻女性，但素体脾胃虚弱，中气不足，加之久病淋证，诸医多用苦寒之品，致中气更虚，气虚下陷，膀胱气化无权，故辨证为淋证之气淋虚证，因此，治疗上给予益气升阳之补中益气汤，此虽不是治疗淋证的常法，但辨证准确亦效如浮鼓。

签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：许安庆性别：男 出生日期：1976、7 就诊日期：2015-10-13 初诊 发病节气：秋分 主诉：咳嗽，咳吐鲜血半天

现病史：患者1年前病起干咳，初以为嗜烟所致，未予重视，半年来自觉形体渐瘦，精神疲乏，仍没有认真诊治。近因参加劳动，咳嗽等症加重。昨天下午突然头晕心慌，咳嗽频作，吐出鲜血数口，经医生给注射‚安络血‛后，今来院诊治。现咳嗽痰少，痰中偶有少许血丝，自觉手足心热，心烦微渴，睡后汗出，大便干结，X线透视诊断为‚右上肺结核‛。舌质嫩红，苔薄黄少津，脉细数。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T38.5°P94次 /分，R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：X线透视诊断为‚右上肺结核‛。中医诊断：肺痨

证候诊断：阴虚内热，灼伤肺络 西医诊断：肺结核

治 法：滋阴清肺，佐以止血 处 方：百合固金汤加减

药物:生地30克，百合15克，玄参 12克，麦冬10克，当归10克，地骨皮10克，丹参10克，仙鹤草12克，田三七2克，桔梗6克，甘草5克。

并配合链霉素、雷米封等抗结核药治疗。

复诊：半个月后复诊，诉未再咯血，低热、盗汗、心烦等症显著减轻，但仍疲倦、微咳。药已对症，仍宗前法。原方去三

七、仙鹤草，加淮山药、陈皮，并嘱戒烟酒，忌辛辣，坚持抗痨治疗，以病愈为期。心得体会：

患者起病缓慢而病程已1年有余，形体消瘦，神疲乏力，故一般应属虚证范畴。低热、盗汗、心烦、手足心发热、便结、舌嫩红、苔薄黄、脉细数是为阴虚生内热之症。西医确诊为，且久病咳嗽，咳吐鲜血，乃知肺家损伤，故辨证为阴虚内热，灼伤肺络，治以滋阴清肺，佐以止血。张景岳说：‚阴虚者，水亏也。‛故阴虚证一般是指精、血、津液等整个阴液的不足，同时阴液亏虚，则阳气偏亢，所以其临床表现一般有消瘦、盗汗、潮热、颧红、五心烦热、咽干、便结、尿黄、舌红少苔及脉细而数等一系列‚阴虚内热‛的证候。肺阴虚证除有一

般阴虚见症之外，以干咳、痰少，或痰中带血，声音嘶哑等为特点。‚肺阴虚‛应特别注意与‚燥邪犯肺‛’加以区别，二者虽然均有干咳无痰或痰少而粘等共同临床表现，但前者多为久病，属内燥，后者多为新感，属外燥。从症状、治疗来分，前者尚有潮热、盗汗、颧红、脉细数等阴虚火旺之症，其治疗以滋阴降火为主，如百合固金汤之类，药性多属滋腻重浊，后者常兼恶寒，发热，头身痛，脉浮等表证的症状，所以治疗不但要清肺润燥，还要佐以解表，如桑杏汤等，药较轻清而有生津之力。至于外燥转内燥者，证变治亦应变，宜灵活视之。

签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：张传义性别：男 出生日期：1978、1 就诊日期：2015-11-23 初诊 发病节气：立冬 主诉：胸闷伴咳嗽，咳痰3月

现病史：患者素有咳嗽吐痰之疾，3月前因‚感冒‛，曾服中药3剂，表证已解，现仍胸闷咳嗽，痰多色白而粘，偶有气喘痰鸣，不欲饮食，大便略稀，小便尚可，形体肥胖，舌质淡红，舌体胖嫩，苔白腻，脉濡缓。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T37.5°P87次 /分，R19次 /分BP125/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：X线透视诊断为‚右肺炎症‛。中医诊断：咳嗽 证候诊断：脾虚痰饮阻肺

西医诊断：肺炎

治 法：宣燥湿化痰，佐以健脾 处 方：导痰汤加味

药物:炒白术10克，法夏10克，陈皮6克，南星6克，枳实10克，炒莱菔子10克，茯苓12克，甘草3克。复诊：先后共服12剂，病情方得平息。心得体会：

本病辨证为脾虚痰饮阻肺。痰饮内阻，故咳嗽痰多色白；痰阻气道，则胸闷，气喘痰鸣；纳差便溏是脾虚之象；苔腻、脉濡缓是痰湿可知。治宣燥湿化痰，佐以健脾，方用导痰汤加味。

痰、饮、水、湿是人体水液代谢失常的病理产物。四者相对而 言：水，液态质清，流动性大，多流积于低下松弛部位，症见浮肿、腹水等；湿类似汽态，弥漫全身，一般无明显的异形异物，而主要是感觉沉重胀闷等饮，比水浊而比痰稀，流动性不大，常停聚于胸、腹、胃等管腔之中，可表观为呕成咯吐清稀痰诞，局部积液（如心包积液、胸腔积液）等；痰，质粘稠而呈半凝固状态，流动性小，常见咯吐痰多，喉中痰鸣，以及可触及的圆滑包块等异物。四者的相互关系可概括为：水为湿之聚，湿为水之散，积水成饮，饮凝成痰。由于肺主敷布津液，通调水道，脾主运化水湿，肾能蒸化水液，故上述病理产物的形成，主要是肺、脾、肾等脏气化功能故发生障碍，影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停积，凝聚而成痰饮。痰为有形之邪，常随气升降，而肺为主气之枢，故痰饮为患，以病位在肺尤为多见。脾

为胃行其津液运化水湿，若脾失健运，则可致水湿内停，进而可凝聚为痰饮。痰饮之形成与脾的运化功能关系极为密切，所以前人有‚脾 为生痰之源，肺为储搪之器‛的说法。临床上健脾燥湿，解决生搪之源的问题，对于痰饮阻肺的治疗有重要意义。还应指出，‚痰‛的概念有广义和狭义之分，狭义的痰仅指咳嗽咯出之痰；广义的痰是泛指停于体内脏腑、经络等处，而表现有各种属于‚痰‛的病状的证候。如痰浊阻肺，则咯痰质稠量多，胸闷，苔腻；痰浊阻心，可见胸闷、心悸、心痛；痰蒙心神，则见神志错乱，甚则癫狂、昏迷；痰浊阻络，可见四肢麻木，半身不遂；痰浊积聚经络肌肉筋骨，则见瘿瘤、瘰疬、痰核、流注、石疽等；痰凝咽喉，则咽中如梅核梗阻；痰凝胞宫，则为经闭，不孕；痰蒙清窍，可见头痛、眩晕瞀冒。正因为痰浊为病相当广泛，故古人有‚百病多因痰作祟‛的说法。辨识痰证的要点是：素日咯吐痰涎较多，或喉中痰鸣，常兼有肢体沉重、恶心纳呆等脾虚湿困之症，脉滑，苔腻，多见于肥胖少动之体。

签 名：于立波

年 月 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

第二篇：医案记录[模版]

表6

上海市杏林新星计划 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名： 性别： 出生日期： 就诊日期： 初诊、复诊 发病节气：

主诉： 现病史：

既往史：

过敏史： 体格检查：

辅助检查：

中医诊断： 证候诊断： 西医诊断： 治 法： 处 方：

复诊：

心得体会：

指导老师评语：

签 名：年 签 名：年月 日 月 日

第三篇：跟师医案记录

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

（一）（跟师□ 独立□）

患者姓名： 赵毅凡 性别：男 出生日期：2001.7.11 就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊 发病节气：立冬前

主 诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。

现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切

神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红稍暗，苔薄白。

脉象：脉细弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。

体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。

中医诊断：痹病

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎

治 法：1.入院积极完善相关检查；

2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗；

3.治法：活血化瘀 舒筋活络 消肿止痛；

4.抗炎止痛、对症等治疗；

5.指导患者进行康复训练。

处 方：活血通络汤加减

当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎5.0 透骨草6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0 复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，“4”字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。

心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀”

。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。

签 名：

2013年11月20日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

签 名：

年 月 日

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

（二）（跟师□ 独立□）

患者姓名：杨多爱 性别：女 出生日期：1969.8.16 就诊日期：2013-10-25 初诊、复诊 发病节气：霜降后

主 诉：双膝关节交替疼痛4月。

现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不良嗜好。月经史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，经色量质均正常。适龄结婚，育有1子1女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切

神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔薄白。

脉象：脉弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。体格检查：T 36.5 ℃ P80 次/分 R 19次/分 Bp110/70mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。

中医诊断：痹病

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：双侧髌骨软化症

治 法：1.入院积极完善相关检查；

2.患肢制动，局部外敷药、推拿；

3.治法：活血化瘀 补肾通络 解痉止痛；

4.抗炎止痛、对症等治疗；

5.指导患者进行康复训练。

处 方：李老师治疗髌骨软化症经验方

水蛭5.0 土鳖虫6.0 紫河车5.0 骨碎补15.0 白及15.0 丹参10.0 血竭5.0 没药10.0 茯苓15.0 牛膝15.0 水煎服 早晚分服 日一剂

复诊：经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。

心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。

签 名：

2013年11月28 日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

签 名：

年 月 日

第四篇：医案整理(师承)

镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：胡某 性 别： 女 年龄： 79岁 民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.4.5 主 诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。

现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。

既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾

辅助检查:体温37.5℃。血常规：WBC 5.2×109/L，N0.65，L0.35。

辨证分析：风寒袭表证

中医诊断：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒

治 法：和解少阳，解表温里。

方 药：柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。

复 诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。

心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。

签 名：

年 月 日 指导老师点评：

签 名：

年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：郭某 性 别： 女 年龄： 51岁 民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.5.15 主 诉：咳嗽10余年，伴大便稀。

现病史：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦 既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查:-

辨证分析：气阴两虚证 中医辨证：咳嗽(气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎

治 法：益气养阴，宣肺止咳。

方 药：党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。

复 诊：咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。

心得体会：内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。签 名：

年 月 日

指导老师点评：

签 名：

年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：梁某 性 别： 男 年龄： 47岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.5.20 主 诉：气喘10年余，加重2年。

现病史：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日3～4次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。

既往史（药敏史）：对橡胶、冷空气过敏

辅助检查:心电图提示：①窦性心动过速：心率103次/分；②侧壁及下壁缺血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。辨证分析：外寒内饮证 中医辨证：咳嗽 西医诊断：慢性支气管炎

治 法：外散风寒，内温化饮。

方 药：小青龙汤合生脉散加味 炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。6剂，水煎服。复 诊：咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日2～3次。舌质红，舌苔腻，脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。

心得体会 本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛，则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。

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医案记录

姓 名：赵某 性 别：女 年龄： 43岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.6.14 主 诉：哮喘10年余，加重1个月。

现病史：哮喘10年余，每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。现症：发热，体温36.8℃，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。既往史（药敏史）：-辅助检查:-辨证分析：肺脾两虚证

中医辨证：哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。西医诊断：支气管哮喘。

治 法：温补脾肺，疏肝清热。

方 药：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3g，青葙子30g，生姜30g。3剂，水煎服。

复 诊：服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。4剂，水煎服。

心得体会 “哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。本案辨证注意三点：一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕；二是寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；三是伏痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常，痰气相互搏 而致痰鸣有声。签名

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姓 名：范某 性 别：女 年龄： 39岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.6.14 主 诉：胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。

现病史：胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。病人性情急躁，上腹部无压痛。舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。

既往史（药敏史）：胃镜提示：胆汁反流性胃炎。辅助检查:-辨证分析：胆胃不和证

中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。西医诊断：胆汁反流性胃炎。

治 法：清胆和胃。

方 药：桂柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。3剂，水煎服。医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。复 诊：病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。舌红，苔白腻，脉弦。处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂，水煎服。

心得体会 本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和；另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。

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医案记录

姓 名：张某 性 别：男 年龄： 45岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.7.17 主 诉：胃胀不舒3个月。

现病史：自觉胃胀不舒，胃镜诊为“胃部幽门水肿”。服奥美拉唑、阿莫西林及其他中药，多方求医无效遂来诊。现症：胃胀，大便可，小便黄，右侧胁肋部闷痛，饥饿时伴耳胀，耳鸣，耳干。舌淡，苔白，脉弦。既往史（药敏史）： 辅助检查:-辨证分析：寒热互结 中医辨证：胃痞 西医诊断：胃部幽门水肿

治 法：清疏肝胆，温补三阴。

方 药：柴胡20g，黄芩12g，牡丹皮15g，栀子20g，桂枝20g，赤芍20g，白芍40g，炙甘草20g，茯苓20g，鳖甲15g，泽泻20g，白术10g，附子10g，丹参20g，檀香10g，砂仁10g，党参15g，干姜15g，桃仁10g，蒲黄15g，五灵脂15g，炙麻黄10g，细辛5g，生姜30g。6剂，水煎服。

复 诊：胃胀、耳胀减轻，大便稀，每日2次，小便黄，眼睛时感模糊。舌质淡，苔白，脉弦滑。上方去砂仁、檀香，加茵陈30g。6剂，水煎服

心得体会 本案辨治应该注意两点：一是患者胃胀及右胁部闷痛，为肝胆郁热，横逆犯胃，胃纳脾化失职，故脘胀痞满，肝木横克脾土；二是患者伴耳胀，耳鸣，眼干，为肝火上炎所致，暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。方选清胆和胃汤加减。方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草健脾脾培土，渗湿化痰

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医案记录

姓 名：孔某 性 别：男 年龄：40岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：呕吐2个月。初诊：不明原因出现呕吐，饮酒后加重。曾服多种中西药，效果欠佳，后经人介绍遂来诊。现症：呕吐，口干苦，嗳气，大便可。舌红，苔黄腻，脉弦数。

中医辨证：呕吐（肝胆湿热）西医诊断：慢性胆囊炎。治法：清疏肝胆、温中健脾。

处方：小柴胡汤加减。柴胡12g，黄芩10g，党参20g，半夏12g，炙甘草6g，桂枝12g，白芍10g，干姜6g，青蒿10g，竹茹12g，生姜15g。6剂，水煎服。

二诊：服上方呕吐止，现仍嗳气，胃脘胀满，昨日受凉感冒，鼻塞，流清涕。舌淡红，苔黄腻，脉弦数。上方加苏叶10g，焦三仙各10g。6剂，水煎服。后随访胃胀止，感冒愈，呕吐无复发，已停药。心得体会 ：“呕吐”一证多由饮食不慎、外感六淫、情志不调等原因引起胃失和降、胃气上逆所致。但本案辨证应注意三点：一是患者口干、口苦、舌质红、苔黄腻均为肝胆热邪，经气不利，郁而化热，胆火上炎所致；二是胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。证属胆胃不和，方选小柴胡汤加减。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热。柴胡、黄芩、桂枝、白芍使木得以舒、热得以清、体得以补，则肝胆疏泄功能正常。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。干姜、炙甘草温中健脾。青蒿、竹茹清热化痰，除烦止呕。二诊患者感冒加入苏叶，散寒解表；胃胀不舒加入焦三仙，健脾开胃，行气消食。诸药合用，肝木条达，脾升胃降，而诸症自愈。

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医案记录

姓 名：金某 性 别：女 年龄：50岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：腹泻伴胸脘部疼痛半年余。

初诊：半年前因饮食生冷后引起腹泻，水样便，伴腹痛，无下坠，日行七八次，不伴脓血，服黄连素片后，减至每日五六次，后逐渐出现下坠，大便伴白色黏液，胸脘部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短，结肠镜提示溃疡性结肠炎。多方求治无效（曾用激素），近日加重。现症：腹泻，水样便，伴腹痛下坠，日行七八次，不伴脓血，伴白色黏液，胸脘部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短。舌质暗苔白腻，脉弦细沉。大便常规：白细胞++++，红细胞++。

中医辨证：泄泻（肝脾肾功能失调）。西医诊断：溃疡性结肠炎。治法：疏利肝胆，健脾温肾。处方：方拟小柴胡汤合黄土汤加减。

柴胡15g，黄芩10g，党参20g，半夏20g，陈皮20g，木香15g，生地黄20g，阿胶2g，白术12g，附子12g，罂粟壳4g，炙甘草10g，灶心土30g。6剂，水煎服。医嘱：忌食辛辣。

二诊：病人服上方6剂，大便减为每日4次，精神好转，胸脘部疼痛减轻，但仍食欲不振，乏力，气短，余无特殊不适。舌质暗，苔薄白腻，脉弦细。证属肝经郁热，脾湿肾寒，治仍宜清疏肝胆，健脾祛湿，温肾祛寒。上方加延胡索20g。6剂，水煎服。

心得体会：本病腹泻是因足三阴功能失调，且以太阴脾虚失统为主所引起。脾土虚弱，一则不能培木则厥阴肝经化燥而生热，二则无力制水则少阴肾阳衰微而水寒，如此形成寒水侮土而木郁克土，脾受水侮而木贼是导致脾虚失运而泄泻的根本原因。故此时非培土补中则脾不运，非温脾暖肾则寒不除，非养血调木则热不解。治宜温脾暖肾，疏肝养血。经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调的代表方剂。运用小柴胡汤化裁可治疗许多胃肠道病证，本病案症状在脾胃肠道，实因肝胆木郁横乘脾土，土不制水，寒水侮土。治以疏利肝胆，健脾温肾。故用小柴胡疏利和解，肝胆与脾胃同治。

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姓 名：宋某 性 别：女 年龄：44岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：右下腹胀肿块2年余。

初诊：2年前无明显诱因出现腹部满胀，下腹部肿块，经输液后症状减轻。近期症状加重，经人介绍，遂来诊。现症：腹胀，畏食生冷，下腹部及阑尾部硬块，平素畏风，双手中指关节郁胀，胸闷。舌质淡，苔白腻，脉弦数。有胆囊炎、阑尾炎、过敏性鼻炎病史。

中医辨证：积聚（肝脾不和）。西医诊断：肠胃功能紊乱。治法：逐痰祛湿，温经通络。处方：大建中汤加减。

花椒6g，干姜10g，党参15g，薏苡仁30g，附子3g，败酱草30g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，小茴香15g，黄连10g，当归15g，通草15g，细辛3g，丹皮15g，生地15g。6剂，水煎服。

二诊：2009年9月8日。胸闷已愈，阑尾部硬块消失，现感阑尾部与脐部发硬，服药后仍腹胀，面色有光泽。自述畏风减轻，下肢冷感减轻，遇季节变化及咸食后手指中指关节郁胀，二便正常，睡眠可。舌质淡，苔白腻，脉弦数。上方干姜加至15g，加大温中健脾力度。6剂，水煎服。

心得体会：本案辨证应注意三点：一是患者平素畏食生冷，腹部肿块，时消时起，脾胃虚寒，运化失健，水谷精微不布，食滞、湿浊、痰气交阻，气机壅结，而为积聚证。二是患者脉弦数，为土虚不能培木，肝血虚累及于心，而见胸闷。《伤寒论》云：“阳明病，腹中寒痛，呕不能食，有物突起，如见头足，痛不可近者，大建中汤主之。”故方选大建中汤。方中花椒味辛性热，温脾胃，助命火，散寒除湿；干姜温中散寒，助花椒建中阳，散逆气，止痛平呕。党参健脾和胃。柴胡、黄芩、桂枝、白芍疏肝，清肝，补肝。生脉饮益气养心定悸。薏苡附子败酱草，健脾温肾，清热祛湿排脓。当归四逆汤温经散寒、养血通脉，治疗手指肿胀。诸药合用，气机调畅，方获佳效。

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医案记录

姓 名：张 性 别：女 年龄：48岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：头痛10年余，加重1个月。初诊：偏头痛（右侧）10年余，加重1个月。遇冷热刺激则头痛发作，常服西药止痛片，效果欠佳，遂来诊。现头痛，遇冷热刺激则头痛发作，眼干涩痛，耳痒，口苦，睡眠欠佳。舌质暗，舌苔白润，脉弦缓。既往史：①慢性胃炎史；②过敏性鼻炎（花粉，尘螨及油漆过敏史）；③2006年5月查出卵巢囊肿。

中医辨证：头痛（肝胆郁热）。西医诊断：血管神经性头痛。

治法：温经散寒，清疏肝胆，疏络止痛。处方：温经汤合麻黄附子细辛汤加减。

当归15g，白芍40g，桂枝12g，吴茱萸10g，川芎30g，干姜10g，党参15g，炙甘草15g，柴胡15g，黄芩12g，葛根30g，煅龙牡各20g，炙麻黄6g，附子3g，细辛4g，白芷6g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣刺激食物，避风寒，慎起居。

二诊：服药后病情好转，头痛减轻，上火症状减轻，活动后少腹痛，睡眠欠佳，白带量多、有血丝出现，食纳可，大便可，小便黄。舌质暗，舌苔白，脉弦缓。处方：柴胡15g，黄芩12g，炙甘草15g，赤白芍各15g，当归15g，川芎30g，黑干姜10g，葛根30g，桑白皮15g，丹皮15g，栀子20g，桂枝12g，生龙牡各20g，茯苓30g，桃仁10g，炙麻黄6g，附子3g，细辛4g，吴茱萸10g，党参15g，阿胶10g，麦冬10g。6剂，水煎服。心得体会：患者偏头痛部位在头之两侧，属于少阳头痛。且患者有眼涩、耳痒等肝胆经热邪上扰清窍的症状，故属于肝阳头痛。肝郁化火，暗耗阴血，风阳上扰清窍发为头痛。证属冲任虚损，肝胆郁热，瘀血阻滞。方选温经汤加减。吴茱萸性辛苦热，归肝、脾、胃、肾，伍桂枝辛温入肝以散肝经之寒邪，解肝气之郁滞，治疗头痛；伍柴胡、黄芩、当归、川芎、阿胶、白芍，清肝、疏肝、补肝、敛肝。炙麻黄、附子、细辛温经通络止痛。党参、生姜、炙甘草入太阴补中益气，使脾阳壮而气血生化有源。升麻、石膏、谷精草、栀子、黄连清热泻火，清利头目，眼干痒自止。诸药合用，经络疏通，则头痛愈。

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姓 名：许某 性 别：女 年龄：40岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：眩晕头痛1年。

初诊：眩晕、头痛1年，发病前因洗头受风寒而致头痛，经西药治疗，有所减轻，但始终不愈。近两日因情志不舒致头痛，头晕，睡眠欠佳，心慌，口苦。现症：眩晕、头痛，睡眠欠佳，心慌，口苦，心烦，表情痛苦。舌淡苔薄黄，脉缓。血压正常。

中医辨证：眩晕（水寒土湿，木郁风动）

治法：温阳利水，清疏肝木。

处方：真武汤合小柴胡汤。

茯苓30g，泽泻20g，白术10g，附子6g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，枳壳15g，生龙牡各30g，夜交藤30g，益母草30g，豨莶草30g，夏枯草30g，珍珠母30g，怀牛膝20g，川芎30g，龟板10g，党参10g，麦冬10g，五味子15g，细辛3g，生姜30g。6剂，水煎服。

二诊：服上方，头晕头痛诸症减轻，睡眠正常。停药1个月，现头晕微痛。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。予原方继用。

心得体会：眩晕一证，多由情志、饮食、体虚年高等多种因素，使肝风内动，脑失所养所致。本案的特点有二：一是患者因情志不舒，而致肝失条达，木郁化火，气血瘀滞，则头痛，口苦，睡眠欠佳，心慌。二是木郁克土，土不制水，肾水虚寒，水不生木，木郁风动，则眩晕。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”治宜温阳利水，清疏肝木。方选真武汤温阳行水，健脾补肝。小柴胡汤疏肝解郁，清心除烦。因肾脾寒湿，致水不生木，土不培木，则木郁风动，伍三草益母汤（益母草、豨莶草、夏枯草、珍珠母），疏肝清风。

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姓 名：刘某 性 别：女 年龄：46岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：胁痛半年余。

初诊：半年前因劳累后出现右胁下时发隐痛，睡眠不安，多梦，晨起全身困乏。门诊给予知柏地黄丸，无明显效果。现右胁下时发隐痛，伴全身困乏，小便失禁，劳累后双眼肿胀、睡眠不安、多梦，口干，饮食、小便正常，大便干。舌红，苔黄腻，脉弦细。

中医辨证：胁痛（肝胆火旺）。治法：清疏肝胆，温补三阴。处方：小柴胡汤加减。

柴胡15g，黄芩15g，党参15g，麦冬10g，五味子15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，生龙牡各30g，夜交藤30g，丹皮15g，生地15g，茯苓20g，泽泻20g，干姜10g，附子3g，黄芪20g，升麻6g，大黄5g，细辛3g。6剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。

二诊：服上方睡眠好，多梦症状消失，右胁隐胀痛，口干苦黏，晨起口中有味，饮食正常，时有小便失控，大便正常，月经不调。舌质淡、边有齿痕，苔白腻。患者睡眠好转，去养心安神、滋阴潜阳之夜交藤、煅牡蛎。仍胁痛，加入疏肝理气止痛之延胡索、川楝子，温经通络之麻黄附子细辛汤。处方：柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，党参10g，枳实20g，川芎15g，香附15g，炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，丹皮15g，栀子15g，延胡索15g，川楝子15g，黄芪20g，升麻6g。6剂，水煎服。

心得体会：足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里。邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满。足少阳胆属甲木，化气于相火，少阳相火上扰则多梦，内传阳明而化热，则大便干。全身困乏、口干、小便失禁，为脾肾阳虚，全身气机失调，清阳不升，不能濡养全身脏腑所致。治宜清疏肝胆，温补三阴。方选小柴胡汤，方中柴胡、黄芩、丹皮疏散肝胆郁结之气，清泻肝经。

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姓 名：王某 性 别：男 年龄：25岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：右胁胃脘部不适2年余，加重半个月。

初诊：2年前饮酒及劳累后出现胃脘及右胁不适（憋闷隐痛），乏力，食后尤甚，无泛酸烧心，常服香砂六君子丸等药无明显效果。当时查乙肝“两对半”及肝功能（具体不详），诊为乙肝。此次劳累后上述症状加重。现症：右胁胃脘不适（憋闷隐痛），食后尤甚，乏力，纳差，腹胀，嗳气，无泛酸烧心，精神不振，面色萎黄，形体消瘦。舌质淡红，苔白腻微黄，脉弦细。乙肝标志物HBsAg、抗HBc阳性。肝功能SB0.4mg/ml，SGPT26U，SGOT36U。B超提示：慢性胆囊炎。

中医辨证：①胁痛（肝脾不和）；②胃痛（胆胃不和）。西医诊断：慢性胆囊炎。治法：疏利肝胆，和胃消痞。

处方：小柴胡汤合半夏泻心汤、枳实消痞丸加减。柴胡20g，黄芩15g，半夏12g，党参20g，干姜12g，黄连10g，白术12g，茯苓30g，厚朴15g，焦三仙各20g，枳实15g，炙甘草10g。3剂，水煎服，日分3次服。

二诊：胃脘憋闷隐痛等症状减轻，仍食少乏力，二便正常。舌质淡红，舌苔白腻微黄，脉弦细。仍属肝胆与脾胃不和，宜疏利肝胆，和胃消痞。继服上方。3剂，水煎服，日分3次服。

心得体会：本病案胸部及胃脘部憋闷隐痛久治不愈，并有右胁不适，问其治疗多为健脾和胃之品而效果欠佳。胃痛之病属临床常见病多发病，常规治疗不效必然病机复杂。足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满。此病人病因饮酒及劳累而加重，劳累伤气，酒伤肝胆且生湿热，导致肝胆郁滞，郁而化热，横逆侵犯脾胃，运化失常，升降失司而出现上述诸症。

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医案记录

姓 名：华某 性 别：女 年龄：45岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：失眠半年，加重1个月。

初诊：发病前月经淋沥不尽，服中药西药消炎后，月经止，继而出现失眠多梦，全身乏力，到某医院，给予安眠类药物，未服用，感觉异常痛苦，遂来诊。现失眠，多梦，月经淋沥，全身乏力，自汗出，饮食二便尚可，表情抑郁，形体正常，面色微黄。舌体胖大、边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。

中医辨证：不寐（心肝阴虚火旺）。西医诊断：失眠。

治法：清补心肝，养血安神。处方：清木安神汤加减。

党参15g，麦冬10g，五味子15g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生龙牡各30g，夜交藤30g，当归15g，川芎20g，干姜6g，半夏10g，葛根30g，桑白皮15g。6剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。

二诊：服上方睡眠恢复正常，饮食二便可，夜间偶醒，多梦，口唇干。舌红苔黄，脉沉缓。上方加黄连6g。6剂，水煎服。

心得体会：

本病案乃因月经不调所致失眠，“调经不离肝脾”，病因肝脾功能失调，脾不统血、肝不藏血致月经淋沥，肝血亏虚，木郁化火，母病及子，一则心失血养，二则肝火扰心，终致失眠。本案辨证应注意两点：一是患者本月经淋沥，气血不足，后因服多种清热泻火类药物更伤人体正气，造成体内阴血不足，血不养心，心神不安而不寐。正如《景岳全书》云：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”二是舌质红、苔黄为肝经热盛。证属心肝阴虚火旺。治宜清泻心肝，益气养阴。方选清木安神汤加减。方中柴胡、黄芩疏木达郁，清泻肝经热邪。当归、川芎、桂枝、白芍滋肝阴，补肝血，疏肝滞。配伍生脉散益气养阴止汗。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故以党参、干姜、炙甘草健脾益气，以资气血生化之源。生龙牡、夜交藤滋阴潜阳，养心安神。诸药合用，郁火得清，气阴得复，心血得养，神有所藏，而诸症自愈。

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年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：李某 性 别：男 年龄：68岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：心悸胸闷6年，加重1周。

初诊：患者6年前出现心悸胸闷等症状，于某医院诊断为“冠心病”，平素服用通心络胶囊，病情稳定。2年前体质渐弱，易患感冒，每年感冒次数较多，且恢复时间较长，近日感冒后出现心悸、胸闷，感冒痊愈后余症不解，遂来诊。现症：夜晚心悸、胸闷，自汗出，头晕，腰腹部自觉发凉，口中涩，大便不调。舌质暗，苔白腻，脉弦缓。

中医辨证：心悸（气阴两虚）。西医诊断：冠心病。

治法：益气养阴，温补三阴。处方：生脉散合小柴胡汤加减。

党参20g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩10g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，生龙牡各30g，益母草30g，丹参20g，檀香10g，砂仁6g，白术10g，干姜12g，附子6g，生地15g，酸枣仁30g，阿胶10g，陈皮15g，杏仁10g。3剂，水煎服。

二诊：患者自觉全身有冷感，夜间睡觉时心慌，口中涩，口干喜饮。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，苏叶15g，玉竹15g，苦参15g，柴胡15g，黄芩12g，炙甘草10g，白芍20g，当归15g，川芎20g，干姜12g，葛根30g，桑白皮15g，桂枝20g，生龙牡各30g，炙麻黄6g，附子6g，细辛3g。6剂，水煎服。

心得体会：患者年老体弱，脏腑亏虚，肝脾肾三脏功能失调，生长之气不足，以致气阴两虚。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，不能化生气血，肝血不足，不能灌心，则心失所主，血脉失充；气弱不足，则鼓动无力，血行迟缓，心脉不畅，加之感受寒邪，寒性凝滞，痹阻心阳，故胸闷。夜间阴盛，故常于夜间发作；心脉痹阻，心失所养则心悸；脾气虚弱，土不生金，肺卫不固，则表疏自汗出；肝肾阴虚，肝风内动，则头目眩晕；脾主运化，肾主行水，脾肾虚寒，水寒土湿，则腰腹部自觉发凉；脾虚肝郁，肝脾不和，则大便干稀不调。故本案为肝脾肾功能失调而致气阴两虚之心悸。

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医案记录

姓 名：徐某 性 别：男 年龄：56岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：双下肢水肿4年，加重2周。

初诊：患者4年前出现双下肢水肿，西医院诊断为 “急性肾炎”，服中药7剂而愈。近2周因工作劳累，经常熬夜，出现双下肢水肿，经西医输液消炎治疗5天，症状缓解，但停药后复发，遂来诊。现双下肢凹陷性水肿，双腿沉困，自觉乏力，饮食、二便尚可，形体消瘦，面色晦暗无华。舌质暗，苔白，脉结代。

中医辨证：水肿（脾肾阳虚）。西医诊断：慢性肾炎。治法：温阳化气行水。处方：真武汤加减。

茯苓30g，泽泻20g，白术10g，白芍30g，附子6g，桂枝15g，党参20g，麦冬10g，五味子10g，炙麻黄6g，细辛3g，羌活20g，柴胡15g，黄芩10g，炙甘草10g，干姜6g，升麻10g，黄芪30g，当归15g，陈皮15g，怀牛膝20g，生姜30g。4剂，水煎服。

二诊：药后下肢浮肿减轻，双腿困痛减轻，睡眠欠佳，时发右胁下隐痛。舌暗，苔白，脉结代。上方减炙麻黄至3g、白芍至15g，去羌活、当归、陈皮，加附子3g、黄芩2g、苦参20g、生龙牡各30g、生姜30g。6剂，水煎服。

心得体会：本案为脾肾阳虚之水肿。患者长期饥饱不调，脾气亏损，脾失健运，运输无权，水湿内停；长期劳累，肾阳虚衰，气化不利，最终引起脾肾俱虚，水湿潴留，泛滥肌肤，发为水肿。同时脾肾阳虚，土不培木，水不涵木，肝失条达，不能正常疏泄水湿，也是水湿停聚的因素之一。脾肾阳虚，水湿内停，故双下肢凹陷性水肿、双腿沉困；脾肾阳虚，清阳下陷，中气不足，则乏力，形体消瘦，面色晦暗无华；脉结代，乃少阴阳虚，心阳不足，心失所主之故；肝失条达，气机不畅，则胁下隐痛。治以温阳化气行水为总则，方用真武汤为主方，取其温补脾肾、化气行水之功；配以升麻、黄芪、当归、陈皮、柴胡、炙甘草，构成补中益气汤，以温补脾土，益气升阳，增强化湿之力；麻黄、细辛，取其辛温之性，宣散肺气、发汗行水、利水消肿，即《素问》“开鬼门”之意；党参、麦冬、五味子益气养阴；泽泻利水渗湿；黄芩、桂枝疏肝泻热；怀牛膝补益肝肾。诸药合用肝脾肾同调，三阴并治，脏腑通调，水肿自除。

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年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：李某 性 别：男 年龄：40岁

民 族：籍 贯：婚姻状况：已婚

主诉：自汗2月余。

初诊：2个月前因劳累出现出汗量大，动则加重，夜间盗汗，自服六味地黄丸效果不明显，遂来诊。现自汗乏力，右侧手掌及前臂酸痛，平素畏食生冷，食后腹泻。胸腹部皮肤红斑、瘙痒。舌质淡红，苔白腻。

中医辨证：汗证（自汗）。西医诊断：植物神经功能紊乱。治法：调和营卫，固表止汗。处方：麻黄汤加减。

炙麻黄6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，党参20g，麦冬10g，五味子10g，煅龙牡各30g，柴胡15g，黄芩12g，附子6g，细辛3g，连翘20g，赤小豆20g，桑白皮15g，丹皮15g，生地30g，干姜10g，茯苓30g，白术10g。4剂，水煎服。

随访汗已止，已停药。

心得体会：患者食欲不振，畏食生冷，乃脾胃阳虚，气血生化乏源。土虚不能培木，导致肝血亏虚，疏泄失常，气血不和，营卫失调，卫归肺气，营归肝血，脾肺气虚，卫外不固，营阴失敛，则汗出。卫气外发而病解。方选麻黄汤。方中麻黄味辛性温，善走卫分，为宣肺发汗的要药；桂枝辛温专走营分，善于解肌发表，配在本方辅助麻黄，使营气外透而卫气外发，营卫调和；党参、麦冬、五味子养心气，益心阴，敛阴固表止汗；伍茯苓、白术、炙甘草，益气健脾，以资气血生化之源；柴胡、桂枝疏肝散郁，白芍、煅牡蛎补肝体、助肝用；麻黄、附子、细辛温阳解表，以防阳气外泄；合连翘、赤小豆解表透疹。

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第五篇：医案心得

医案心得之针灸治疗急性颈肩腰腿痛

针灸科

黄凤云

针灸的临床适应范围很广，针灸可以治疗的病种极多，远远超过世界卫生组织所推荐的针灸适应症范围。我的临床医案大多数针灸方法以及取穴思路，或来自我的上学所学，或来自跟师，或来源于读书。

针灸是中医的重要组成部分，其临床效果也是得到临床验证和肯定的。众所周知针灸治疗颈肩腰腿痛的效果是毋庸置疑的，根据近三个月的临床医案现主要谈谈针灸在颈肩腰腿痛方面的治疗。

颈肩腰腿痛是现在一种常见病，其致病的因素很多，也很复杂。除机体的组织病变外，还与年龄、发育、体质、解剖变异、工作体位、外界环境变化及刺激等有密切关系。临床上颈肩腰腿痛常见有急性发作和慢性劳损。急性期一般指发病的三到五天。临床多采用选部远部取穴缪刺和运动疗法。现分别介绍如下。

远部取穴在距离病痛较远的部位选取腧穴,它以腧穴的远治作用为依据｡主要以十二经脉分布在肘､膝关节以下的穴位为主,这是针灸处方选穴的基本方法,体现了针灸辨证论治的思想。像急性腰痛多采用后溪腰痛点等，急性颈椎病，落枕等多取外劳宫，中渚后溪等。肩周炎多采用条口透承山等等。

缪刺是古代刺法的一种。《素问·缪刺论》：“缪刺，以左取右，以右取左。”又“有痛而经不病者，缪刺之，因视其皮部有血络者尽取之。”指人体一侧络脉有病而针刺对侧络脉的方法。属于现代左右配穴法。例如急性腰痛如偏右侧疼痛下边针刺左手的腰痛点，落枕或者急性颈椎病针刺一般针刺疼痛对比的中渚或者外劳宫穴。

运动针法也叫做运动一刺法，凡是远端取穴治病时，配合患者运动，会明显提高疗效。针刺时让病人保持最痛的体位或状态，止痛效果最好。急性期的颈肩腰腿疼一般多采用运动针法，针刺后嘱患者活动疼痛部位，或者让患者保持最痛的姿势或体位。

针灸治疗急性颈肩腰腿痛取穴和操作有如下特点：一取穴少，一般一到两个穴位二进针快，进针的速度快如闪电，一般不超过l秒。三是手法快，从进针到手法完成约几秒种。四是得气快，得气快是手法快结果，手法到时立即得气，酸麻重胀应针而至。五是收效快。入针即效，快者几秒钟慢者10余秒钟，就会感到疼痛有所减轻。六是取穴原则，以经络的循行线路进行取穴，即循经取穴。

另外颈肩腰腿疼偏于正中疼痛的多采用后溪穴，因为后溪通督脉；颈肩部疼痛偏于一侧者多采用对侧中渚或外劳宫穴；腰腿疼痛偏于一侧疼痛者多取对侧腰痛点。