公众对环境满意率调查表

第一篇：公众对环境满意率调查表

公众对环境满意率调查问卷

一、说明

１、请您认真阅读问卷内容，并根据您所掌握的情况对选项划“√”； ２、真诚希望您提出宝贵的意见和建议；

３、十分感谢您的参与！

二、调查内容

1、您是否知道XXXX市正在创建国家环保模范城市（简称“创模”）？

①知道②不知道

2、您认为市委、市政府对环境保护工作是否重视？

①重视②基本重视③不重视④说不清

3、您认为您所在的县、区党委、政府对环境保护工作是否重视？

①重视②基本重视③不重视④说不清

4、您对环保部门的工作是否满意？

①满意②基本满意③不满意

5、您对本地的环境状况是否满意？

①满意②基本满意③不满意

6、影响您不满意的环境因素是什么？

①空气质量不好②水环境污染③环境卫生差④生活、娱乐噪声 ⑤工业、施工、交通噪声⑥生态破坏⑦环境执法、管理不严 ⑧环保设施建设与当前环保要求有差距⑨其它原因

7、如遇到环境问题，您是否知道通过“12369”环保热线进行投诉？

①知道②不知道③知道但不愿参与

8、您对政府环保工作有何建议？

问卷时间：年月日

第二篇：公众对城市环境保护满意率问卷调查

公众对城市环境保护满意率

问卷调查

您好!我现在向你进行城市环境保护满意率调查。①非常多 ②比较多 ③一般 ④很少 ⑤完全没有 ⑥没注意过

（此题选择“⑤”或“⑥”的不回答）对您的生活带根据随机抽选结果，您家被选为调查户。您的答卷不提供给当地政府，请您根据实际情况和亲身感受，对以下问题做出回答，我们将严格为您保密。

一、调查对象基本情况 1.性别： ①男②女

2.您的年龄： ①18-35岁②36-55岁③56-65岁

二、调查内容

空气质量方面

1.您认为我地近几年空气质量改善得怎么样？ ①非常明显 ②比较明显 ③一般 ④不太明显 ⑤没有变化 ⑥没注意过

2.您对我地建筑施工扬尘的控制效果是否满意？ ①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意 ⑥没注意过

3.您对我地工业废气和汽车尾气的控制效果是否满意？

①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意 ⑥没注意过

水环境质量方面

4.您认为我地河流、湖泊的水质怎么样？

①非常好 ②比较好 ③一般 ④比较差 ⑤很差 ⑥没注意过

5.您发现过向河流湖泊随意排放污水的现象吗？ ①没有发现 ②偶尔发现 ③经常发现 ④没注意过 6.您对我地饮用水的水质满意吗？

①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意 ⑥没注意过

噪声方面

7.您在日常生活中是否受到噪声影响？

来影响的噪声最主要是：

①交通噪声②建筑施工噪声③集市、广场等场地的生活噪声 ④商店、卡拉OK厅等场地的娱乐噪声8.您对我地噪声污染的治理效果是否满意？ ①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意 ⑥没注意过

垃圾方面

9.您对我地生活垃圾的日常收集是否满意？ ①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意 ⑥没注意过

10.您对我地环境卫生情况是否满意？

①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意 ⑥没注意过

环保宣传教育方面

11.您认为市政府对环境保护工作是否重视？ ①非常重视 ②比较重视 ③一般 ④不太重视 ⑤很不重视 ⑥没注意过

12.在日常生活中，您有保护环境的意识吗？ ①经常有 ②偶尔有 ③没有

13.您认为我地的环保宣传教育工作开展的怎么样？ ①非常好 ②比较好 ③一般 ④比较差 ⑤很差 ⑥不清楚

其他方面

14.您知道12369是环境投诉热线吗？ ①知道②不知道

15.您对政府环保工作有何建议？

谢谢您的合作！

第三篇：养老服务质量满意率调查表

养老服务质量满意率调查表

尊敬的老年人：您好！

这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老服务机构管理和服务质量，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。

填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。

谢谢您的合作！

北京市养老服务机构服务质量星级评定委员会

年 月 日

调查说明：

1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。

2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超过20人的机构采取分类（自理、半自理和完全不能自理的老人）随机抽样或随机访谈的方式进行，样本量20人。

3、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差 如果您选择“很好”，就请在“很好”上打“√”；如选择“较好”，就在“较好”上打“√”，以下如此类推。

入住老人征求意见表

1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？

5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？

5.卫生 4.较卫生 3.一般 2.较差 1.很差

3、您对接待工作是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？ 5.热情 4.较热情 3.一般 2.较冷淡 1.冷淡

5、入住后，服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项？

5.详细 4.较详细 3.一般 2.不详细 1.没有

6、您认为养老护理员对您的态度如何？

5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

7、养老护理员对您是否经常看望

5.每日探望 4.有时有 3.说不清 2.不常有 1.没有

8、您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

9、您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

10、您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

11、您对养老服务机构的饮食是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

12、您的居室内能否及时供应开水？

5.能 4.基本能 3.一般 2.不太能 1.不能

13、您在养老服务机构居住方便不方便？

5.很方便 4.较方便 3.一般 2.不太方便 1.不方便

14、您对养老服务机构的洗衣服务是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

15、您住养老服务机构在安全方便上是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

16、您对本机构的就医是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

17、您对本机构的设施设备、环境安全与否是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

18、如果您对机构提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

19、您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意 20、您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：

第四篇：国家级生态村创建公众环境满意率调查问卷

国家级生态村创建公众环境满意率调查问卷

1、你是否知道本村正在创建国家级生态村？

（1）知道（2）不知道

2、您认为村两委会对环境保护工作是否重视？

（1）重视（2）较重视（3）一般

3、您对本村的环境状况是否满意？

（1）满意（2）基本满意（3）一般

4、您认为本村村民的环境保护意识如何？

（1）强（2）较强（3）一般

5、您对本村在环境保护方面的宣传教育工作是否满意？

（1）满意（2）较满意（3）一般

6、如遇到环境问题，您是否知道通过什么途径解决？

（1）知道（2）不知道

7、你平时做过哪些有利于生态环境保护的事？可多选（）

（1）节约用水（2）节约用电（3）不乱丢垃圾

（4）植树造林（7）其他

8、您的职业是（）

（1）工人；（2）机关、事业单位工作人员；（3）科技人员；（4）教师；（5）学生；（6）农民；（7）个体户；（8）其他

9、您对本村的环境保护工作有何建议？

第五篇：2010年公众对城市环境保护满意率调查问卷

2010年公众对城市环境保护满意率调查问卷

表

制

文

有

您好!

我们是国家统计局社情民意调查中心的访问员，正在开展公众对城市环境保护方面的调查。耽误您几分钟时间，回答几个问题好吗？

表 效机 期号关号至： ： ： ： MDB1103表 国家统计局社情民意调查中心 民调字〔2011〕03号2011年4月

甄别

1、预先填写行政区划代码：□□□□□□

2、请问您在当地居住是否超过1年？是（继续）否（结束），居住地属于城镇或农村？

（1）城镇（继续）（2）农村（结束）

3、请问您的年龄

（1）18岁以下或65岁以上（结束访问）

（2）18－25岁（3）26－35岁（4）36－45岁（5）46－55岁（6）56－65岁

4、性别（根据被访者声音辨别）：

（1）男（2）女

调查内容

空气质量方面

5、您认为本市近几年空气质量改善得怎么样？

①非常明显②比较明显③一般④不太明显⑤没有变化⑥没注意过

6、您对本市建筑施工扬尘的控制效果是否满意？

①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥没注意过

7、您对本市工业废气和汽车尾气的控制效果是否满意？

①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥没注意过

水环境质量方面

8、您认为本市河流、湖泊的水质怎么样？

①非常好②比较好③一般④比较差⑤很差⑥没注意过

9、您发现过向河流湖泊随意排放污水的现象吗？

①没有发现②偶尔发现③经常发现④没注意过

10、您对本市饮用水的水质满意吗？

①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥没注意过

噪声方面

11、您在日常生活中是否受到噪声影响？

①非常多②比较多③一般④很少⑤完全没有⑥没注意过

（此题选择“⑤”或“⑥”的不回答）对您的生活带来影响的噪声最主要是： ①交通噪声②建筑施工噪声③集市、广场等场地的生活噪声

④商店、卡拉OK厅等场地的娱乐噪声

12、您对本市噪声污染的治理效果是否满意？

①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意

垃圾方面

13、您对本市生活垃圾的日常收集是否满意？

①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意

.14、您对本市环境卫生情况是否满意？

①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意

环保宣传教育方面

15、您认为市政府对环境保护工作是否重视？

①非常重视②比较重视③一般④不太重视⑤很不重视

16、在日常生活中，您有保护环境的意识吗？

①经常有②偶尔有③没有

17、您认为本市的环保宣传教育工作开展的怎么样？

①非常好②比较好③一般④比较差⑤很差⑥不清楚

其他方面

18、您知道12369是环境投诉热线吗？

①知道②不知道

19、您对政府环保工作有何建议？

⑥没注意过 ⑥没注意过 ⑥没注意过 ⑥没注意过 谢谢您的合作！