2014年重症医学质控分中心工作计划

第一篇：2014年重症医学质控分中心工作计划

2014年南充市重症医学质量控制分中心工作计划 经过前期紧张的筹备工作，于5月10日举行的“南充重症医学质量控制分中心成立暨学术交流会议”上，我市重症医学质量控制分中心正式宣布成立了。为促进我市重症医学科的质量与安全管理工作，持续改进我市重症医学服务质量，保证医疗安全，提高重症医学科的工作水平和服务效率，特制订我市重症医学质量控制分中心的2014年工作计划：

1、建立质控分中心具体工作制度和职责。

2、2、对全市ICU的床位数、人员、设备及开展专业工作项目进行摸底调研。

3、根据国家等级医院评审标准等管理规定，指导各医疗机构完善重症医学科设置和人员配备。

4、召开质控中心工作会议，就质量控制检查中反馈的问题进行研讨、制定改进措施。

5、举办重症医学市级学习班，对全市重症医学从业人员进行行业指导、岗位培训。

6、完成市卫生局交办的其他任务。

南充市重症医学质量控制分中心2014.5

第二篇：重症医学科20XX质控工作计划

重症医学科20XX质控工作计划

为继续提高我科医疗护理质量，达到三级甲等医院水平，更好的开展科室质量控制管理工作，特制定20XX年工作计划，拟在20XX年完成以下目标：

1、以《三级医院评审标准实施细则》为总纲和标准，认真落实医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA循环原理，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

2、加强核心制度学习，按院方规定完成创建三甲资料的整理。认真落实十六项医疗核心制度，认真执行病历书写规范，加强病历内涵的建设，及时书写、打印病历及签名。

3、严格掌握患者入科指征，患者符合入住监护室标准的比率≥80%，定期评估转入转出ICU符合率；APACHE Ⅱ评分率达到100%，其中大于15分的≥50%，力争≥70%，达到A类标准。

4、落实患者安全十大目标，减少医疗不良事件的发生，争取全年不良事件发生例数<10例。

5、科主任、质量控制小组、病历质量控制员每月督查运行病历及归档病历，要求各医师、护士认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥95%，乙级病历率＜5%，无丙级病历，无晚出科病历。

6、院控感方面：全科医护人员继续学习及巩固院控感相关知识，继续执行院控感核心策略。争取做到：医院感染发生率≤8%，漏报率≤10%，VAP、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；医护人员手卫生执行率不低于65%。

7、每月督查合理使用药物情况，抗菌药物使用率≤95%，抗菌药物使用强度≤100%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%；加强对麻醉、精神类药品的管理，清晰记录使用情况；每月督查激素、肠内营养乳剂等药物的合理使用情况；急救物品完好率100%；药占比≤35%；

8、提高危重患者的抢救成功率，抢救成功率≥90%，死亡率≤6%。

9、加强沟通，包括院内科室之间的沟通、医医沟通、医护沟通及医患沟通，全院临床对我科服务的满意度≥90%。

10、教学科研：按院方科教科相关规定，完成指令性任务。积极开展科研及新技术，科室申请科研至少两项，开展新技术两项（床旁超声及体外抗凝技术），并继续开展PEG/PEJ技术。

第三篇：重症医学概述

危重病医学是知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，与传统学科不同，危重病医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中枢神经等多个器官或系统功能的支持，此外还包括感染、传染性疾病（如SARS）等。因此，其组织结构和管理有其特殊性。

（一）ICU的组成

ICU现有以下3个主体部分构成：（１）训练有素的医师和护士：ICU成立之初，缺乏对危重患者各个器官或系统的功能改变及相互影响的深刻认识，初期ICU常附属于各专科或专业，没有ICU专职医师，当出现危及患者生命的多种问题时，常由相关专科的医师分别处置，不可否认，每一位参与治疗的临床专科医师都有救治其专科患者的经验，但面对多个脏器损害时，任何一个专科的专家都难免力不从心，而各科间的治疗意见相左的情况也时有发生，因此经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的ICU专职医师(Intensivist)应运而生，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，能够随时应召并互相协调，这是ICU发挥其加强医疗职能的关键。（２）先进的监测技术和监测系统：随着科学技术的进步，各种轻便新型的呼吸机相继推出，心电监护和循环压力监测技术不断完善，并研制出如Swan-Ganz导管等适用于患者床边的设备，其他的传感器及电子技术也不断发展并用于临床，具有动态、定量监测患者生理功能及捕捉瞬间变化的能力，并能够反馈于治疗。（３）正确的学术思想和准确的高技术治疗措施：必须在正确的学术思想指导下，运用高技术的监测治疗手段对危重患者的重要生命器官进行有效的加强治疗。

（二）ICU医疗管理模式

目前,中国医院ICU的管理模式有以下几种:一是由内科医师管理;二是由外科医师管理;三是由急诊科医师管理;四是由麻醉科医师管理;五是由多科医师协同管理的五种管理模式,孰优孰劣,不能一概而论,还需进一步研究及临床实践中提炼。组织形式大致可分为三种:一种是专科ICU,一般由各临床二级学科组建的以收治本科危重病人的ICU;一种是部分综合ICU,在一级临床学科的基础上组建而成;另一种是综合ICU,收治全院危重病人。专科ICU和部分综合ICU的管理模式容易明确,产生归属争议的多为综合性ICU。具体表现形式为：

（1）全开放式：即每位患者的ICU治疗均由原专科或各专业的医师各自负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责实施，医院整个医疗系统的人员都能 够在不同程度上积极参与ICU的工作，但ICU以护理人员为主体，根据专科医师的要求进行工作。ICU医师多为兼职，无全职ICU医师。收住病人相对来说不加控制，每个病人有个专业的主管医师负责管理，ICU科主任并不过问或很少过问每个病人的处理和治疗。ICU的具体事务（监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购），科主任参与性不强。

（2）半开放式：患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理，但根据主体不同，往往可分为以ICU为主体的管理模式和以专科医师为主体的管理模式。谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位。该模式的优点是可发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长，两者相互配合，使危重患者获得最佳的医疗服务。在我国已建立ICU的医院中，也多采取这种半开放模式。半开放型所有危重病人入住ICU，须经ICU科主任或值班人员同意。但患者的处理和治疗仍有相应专业的主管医师负责，ICU科主任很少参与每一个患者的具体治疗。

（3）封闭式：患者的医疗活动完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。该模式的优点是危重患者的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势。但是该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况。封闭式的ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区ICU最常采用的一种模式。封闭型危重病人的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意，收住ICU后，由ICU医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，在ICU科主任的指导下，对患者进行全方位的处理。

（三）ICU的功能（监护是手段，治疗是目的）

（1）危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。（2）集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。

▲ ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。

▲ ICU具有生命支持的环境,地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。

三、综合性ICU概述与发展趋势

现代医学发展的趋势是使各临床专科更加系统化、专一化。这种发展状况使得那些患有多脏器功能严重不全的患者就诊时，复杂的多专科问题使得专科医生感到收治的困惑，甚至延误治疗。同时，一些危重患者在救治时，需要一些普通病房所不具备的特殊的多系统功能状况的监护设备及专职的经过特殊培训的急救人员，而且，全力以赴的救治工作使医护人员在精力上、体力上不能再顾及其他患者，ICU由此应运而生。

ICU为英文Intensive Care Unit的缩写，译为重症监护病房。是现代化医院内的一种特殊组织机构，是医院现代化的崭新标志。现已经成为衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该医院病床总数的1~2%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。ICU内配备有带中央显示器的多参数监护仪、呼吸机、便携式血氧仪、亚低温治疗仪、除颤仪、麻醉机、心电图机、微量注射泵、输液泵、营养输注泵、床边血糖仪、纤维支气管镜、血气分析仪、震动排痰仪、床边X光摄片机、B超机等先进医疗设备一批。以及中央空调，层流洁净、消毒系统、中心供氧、中心吸引等先进设施。ICU病房有三重保障供电系统，保证设备不间断正常运行。能进行T、P、R、BP、SPO2等多生理参数的无创监测，有创动脉血压监测，中心静脉压监测，有创颅内压监测等。

ICU病室收治什么样的病种、来源及其管理等，是危重病医学领域中一个尚有争议的问题，尚需在临床实践中进一步探索和完善。而所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：（1）各种复杂大型手术后的危重病人（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大、有一过性缺血缺氧性损害或生理扰乱大者）；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者；（3）多器官功能不全综合征（MODS）病人；（4）心肺脑复苏（CPCR）后的病人；（5）心功能不全，或有严重心律紊乱者；（6）急性心肌梗塞；（7）各种严重休克；（8）严重复合伤、多发伤；（9）急性药物、毒物中毒，虫蛇咬伤者；（10）淹溺、中暑、电击伤者；（11）严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者；（12）各种原因所致的急性肾小管坏死（ATN）病人；（13）器官移植病人；（14）其他经短期强化治疗可望恢复的各系统、器官功能减退的急性衰竭病人等。但精神病、急性传染病、脑死亡者、无急性症状的慢性疾病者、恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程、无望或因某种原因放弃抢救者等，则不属于ICU的收治范围。

危重病学从简单的监测与护理到当今发展为较系统的危重病医学理论,一系列先进的监测手段和救治技术,经过了半个多世纪几代人的努力。危重病医学的贡献在于,在积极治疗原发病的基础上,通过先进的生命支持手段,使许多过去已无法救治的危重患者得以存活或延长其生存时间,而ICU的建立和发展是现代医学进步的显著标志之一，现就综合性封闭型ICU管理模式提出下述看法，以供参考:

（一）综合性ICU的性质

综合性ICU多为多学科相关性ICU,有别于单一的专科性ICU,既是急救工作的重要枢纽,也是危重病医学的研究与教学中心;通常当病人的危重阶段过后再转回原专科病房继续治疗,因此它只是危重病人的中转站,不是独立的临床科室,应是麻醉科统一管理下的一个机构,在中国医学院校教案中重症监测治疗学也作为麻醉学的一部分.（二）综合性ICU的功能

（1）严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察病情变化和监护。

(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。

(3)ICU的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。

(4)ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元。

（三）综合性ICU的任务

综合性ICU可收治60%左右术后病人,同时收治一些严重创伤、休克、败血症、毒血症、脓毒血症、水电解质及酸碱平衡失调.凝血机制障碍及心肺复苏后的病人。其任务是担任以监测为手段,治疗为目的的工作。使病人的救治成功率达到90%以上。它集中多个临床科室的会诊意见,并经过经验丰富的医师和护士执行,由于危重病人的复杂性,往往一个专业的医师无法精通或完成整个疾病的治疗过程,需要诸多专业医师的协助.因此,综合性ICU需要多科室,多专业的医生密切合作,共同管理与治疗才能有效的提高诊疗水平。

目前中国的危重病医学还很落后，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。中国拥有世界最多的人口，随着医疗保健的逐渐改善和社会高龄化，危重病人会越来越多，经济条件逐渐改善，生命更加可贵，对危重病医学和ICU的需求会越来越大，重症监护病房(ICU)在现代化医院中的地位越来越显得重要；随着危重病医学和边缘学科的发展,护理人员在ICU的作用越来越重要,这对在ICU工作的护理人员提出了前所未有的要求。因此,搞好ICU 的管理十分重要。针对中国医院自身状况、全球医学发展、疾患治疗需求，综述个人观点：中国医院综合性ICU的规范建设及采用封闭型管理模式应是国内各级医院的发展趋势。

第四篇：广西康复医学质控中心2009工作计划

广西康复医学质控中心2009年工作计划

根据我区康复医学实际情况,2009年本中心应充分利用区内多家医疗机构热心于发展康复医疗的机遇,以“质量为重,协调发展”为重点,采取合理措施认真组织落实,做好康复医疗质量控制与督导工作,促进本学科协调、可持续发展。现制定该工作计划如下：

一、工作目标

（一）提高认知,加强督导.本中心本着为人民群众身体健康和生命安全高度负责的态度,认真履行各项职责，加强对各级医院康复科及康复医学科的监督和知道，为提高我区康复医疗质量，保障人民健康做贡献。

（二）客观公正，依法管理。根据自治区卫生厅审核通过的实施方案要求，严格遵守国家及各医疗卫生有关的法律法规，按照公平、公开、公正的原则依法展开质控活动。

（三）加强指导，协调发展。在履行自身职责基础上，加强对各地医疗机构康复医疗质控工作的指导，积极推进我区康复医学质控体系的建设，促进质量控制协调发展。

（四）总结经验，巩固成果．通过对本中心阶段性工作进行认真总结，及与其他专业质控中心的交流，不断完善提高，以建立健全工作机制和工作制度，促进质控中心健康、顺利地发展。

二、工作任务及措施

（一）组织对已制定的各项标准的学习．计划分１－２次组织各地二级以上医疗机构康复科及康复医学科负责人对已制定的《广西壮族自

治区医疗机构康复医学科试着准入基本标准（试行稿）》、《广西医疗机构康复医学质控评分表（试行稿）》、推荐病历进行学习，以便质控工作的顺利进行。

（二）要求各地二级以上医疗机构进行自查及自我改进工作。

１、本着帮扶和支持本学科发展的原则，在２００９年可以依托医院管理年检查的契机，布置各地二级以上医疗机构康复科及康复医学科依据《广西壮族自治区医疗机构康复医学科设置准入基本标准（试行稿）》要求，对照康复质控评分表的计分细则，在本医疗机构内部组织人员进行本学科在医疗用房要求、诊疗水平、人员结构及资质、基本设备、科室设置和科室管理等方面进行自查工作，发现不达标准之处，进行自我整改。

２、本中心专家可以以邮件、电话、亲临现场等方式，对相关医疗机构进行解疑和指导，重点放在改进及帮助和扶持学科的建设和工作开展方面。由于本中心专家分部于区内各大中城市，因此采取当地专家负责当地的方式进行质控工作的指导。

３、要求各级以上医疗机及时上报通过自查发现的不足之处和改进措施，以便本中心及时记录和总结，同时也便于各试行标准的及时整改和完善。

（三）组织专家修改和完善《广西工伤康复诊疗规范（讨论稿）》，争取印制成册。

（四）组织专家开始进行《广西康复诊疗规范》的编写工作、由于广西康复医学的相对落后，缺乏统一的诊疗规范，康复处方的剂量和疗

程、治疗效果的评价均无法按标准执行，对不适当的康复治疗所造成的损害认识不足，存在较大的医疗隐患，应及时制定广西的康复诊疗规范，是控制康复诊疗质量的手段之

一、本中心计划分康复评定、康复治疗技术、常见疾病的康复等几部分，选取区内康复医学界知名专家约１０～１５名，完成该规范的编撰工作。

（五）基于区内康复医学从业人员素质偏低，康复知识缺乏一定的水平的现状，加强与康复医学会、康复医师协会等团体的合作，邀请区外知名专家进行１次康复知识讲座，以及初步拟定康复医师、治疗师的继续教育培训计划，也是提高康复质量的有效方法之一。

（六）继续加强与区外甚至国外康复医学专家的交流，取其所长，补己所短，提高质控工作的效率，促进我区康复医学事业的有序发展。

广西康复医学质控中心

二００九年二月二十六日

第五篇：五、重症监护室质控措施

成都中山骨科医院

重症监护病房医疗质量控制与持续改进方案

检查标准一：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。

改进措施：

1、加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。

2、重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度

3、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准二：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

考核方法与改进措施：

进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

检查标准三：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

考核方法与改进措施：

1、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；

护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

2、定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。

检查标准四：严格执行患者入、出重症监护病房标准。考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。

改进措施：

1、制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。

2、加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。

检查标准五：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。

改进措施：

1、严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3、组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

4、对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准六：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

1、加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

2、加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

3、定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。