第一篇：未育阴道炎患者对健康教育需要调查表
未育阴道炎患者对健康教育需求的调查
年龄：文化程度：
1.您是怎么不舒服来院检查的？
A.妇科健康体检B.外阴瘙痒，灼热痛
C.白带性状颜色和气味异常D.月经不规律
2.初次检查后病情诊断是什么？
A.细菌性阴道炎B.滴虫性阴道炎
C.念珠菌性阴道炎D.阴道炎合并慢性宫颈炎症
3.治疗过程中您觉得哪点难配合？
A.病程反复发作，没有信心B.疾病了解有限，配合障碍
C.治疗费用太贵D.就诊时间有限
4.希望得到哪方面健康教育的知识？
A.疾病的发展和预后B.治疗效果和并发症
C.检查报告的观察D.治疗注意事项
E.日常生活注意事项F.心理指导
5.希望通过哪种方式获得健康教育？
A.医护人员讲解B.医院分发的针对性书刊
C.电话、网络媒介D.患者间互相交流
6.担心疾病对哪方面的影响？
A.影响以后生育B.诱发其他疾病和恶性疾病
C.妊娠后导致的先兆流产D.影响家人感情
真挚感谢您对本次调查的配合！祝您身体健康 生活愉快！
第二篇：住院患者健康教育调查表
住院患者健康教育调查表
亲爱的病员同志：
您好！为了帮助我院改进护理工作，请您在下列项目中选择您认为最为合适的内容打“V”，并提出宝贵意见。谢谢合作！祝您好早日康复！
1、您入院时护士是否热情接待您，并向您介绍环境、主管大夫、护士等情况？
A、热情介绍B、简单介绍C、没有
2、您是否了解您的病情及诊断？
A、了解B、了解一些C、不了解
3、您知道您所用药物的名称、作用及注意事项吗？
A、知道B、知道一点C、不知道
4、您做检查或手术前后护士对您讲解有关注意事项吗？
A、详细B、简单C、没有
5、护士在检查或手术前后为您讲解有关事项您认为有用吗？
A、非常有用B、有些用处C、没用
6、您在住院期间遇到困难时，您愿意找护士吗？
A、非常愿意B、比较愿意C、不愿意
7、针对您的病情，您知道在饮食上应注意什么吗？
A、知道B、知道一些C、不知道
8、您愿意接受护士向您讲解的健康知识吗？
A、愿意接受B、部分接受C、不愿意接受
9、您对护士讲解的健康知识满意吗？
A、满意B、较满意C、不满意
10、您如何评价护士的知识水平？
A、高B、较高C、一般
11、您知道您出院后还需注意些什么问题吗？
A、知道B、知道一些C、不知道
12、您认为护士的工作是否全面考虑了患者的需要与方便？
A、是B、有时C、没有
第三篇：患者对医院满意度调查表范文
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否 请写下您的具体意见或建议：
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否
请写下您的具体意见或建议：
第四篇：患者对医院满意度调查表
患者对医院满意度调查表
为了了解太康卫校糖尿病专科向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对糖尿病专科进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对就诊流程是否方便、快捷印象如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对就诊医生、管床医生的服务态度总体上是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医生提供的诊疗技术是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对护理部的服务态度总体上是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对在院期间化验检查科室的服务态度是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您对药房工作人员的服务态度总体印象如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
七、您对出院时结算、报销工作人员的满意度如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
八、您对科室的服务设施满意度如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
九、您对医院餐厅就餐环境、服务态度、价格（选择项打勾）满意度如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
十、您对医院的室内外卫生环境是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
十一、您对医院的总体印象如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
请留下您的宝贵建议和具体意见
20年月日
第五篇：患者对医院满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解我医院提供服务的情况，请您客观的对我院进行评价，在您认为适宜的序号上划“√”。
一、您对医院的总印象如何？
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
二、您对医院的医疗技术是否满意?
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
三、您对医院医生服务态度总体上是否满意？
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
四、您对医院护士服务态度总体上是否满意？
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
五、您对医院的服务设施是否满意?
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
六、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过红包？
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过医务人员？
1、是
2、否
八、您认为医院是否尊重、关爱患者、做到主动、热情、周到、文明服务?
1、是
2、否
九、您询问医务人员或有意见向医院投诉、医院工作人员是否热情接待？耐心解释？
1、是
2、否
十、您或您的家属在医院就诊时是否被医生推诿、拒绝过？
1、是
2、否
十一、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”？
1、是
2、否
十二、您对医院有什么意见或建议？请您列出、以便我院改进工作更好的为您服务，谢谢您的配合！
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