感德镇2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案

第一篇：感德镇2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案

感德镇2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案为了建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，落实对全镇居民的慢性病人不良生活习惯的干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病的发病率，根据《安溪县2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》的要求，结合我镇实际情况，特制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对全镇居民的慢性病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）到2012年3月31日止，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到60％。

（三）在2011年项目实施期内，高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到60%。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全镇范围

(二)项目内容

1、高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

（1）高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（4）建立首诊测血压制度

对辖区内35岁及以上常住居民，每年首次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。

（5）高血压高危人群的管理

高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。

2、2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、镇卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理等工作。

2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调，同时成立项目管理办公室，办公室设在公共卫生科。公共卫生科为全镇项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由村卫生室具体执行，也可由乡镇卫生院公共卫生科和乡村医生共同执行，乡镇卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务

镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；防保站为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收和相关材料印制等。乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

（三）技术保障

根据《安溪县2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》，制订《感德镇2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》，村卫生室要严格执行。

四、项目执行时间

2010年7月1日至2012年3月31日。

五、经费测算标准

项目实施单位基本公共卫生服务费

1、高血压患者和糖尿病患者管理人数是根据项目总金额和患者补助标准推算。

2、高血压患者发现补助标准：1元/例；糖尿病患者发现补助标准：1元/例。

3、高血压患者随访补助标准：4.3元/次/人*4次/年/人；糖尿病患者随访补助标准：13.5元/次/人*4次/年/人。

六、项目督导与评估

（一）监督与考核频次

县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。乡镇卫生院每年至少4次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县疾控中心项目办，乡镇卫生院要定期开展自查，项目总结和检查结果报县卫生局、财政局。

（二）监督与考核内容

主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等，项目执行期末,具体考核指标为：

1、高血压患者管理率要达到60％；

2、高血压患者规范管理率达到60%；

3、糖尿病患者管理率达到60％；

4、糖尿病患者规范管理率达到60%；

（三）奖惩措施

对于按要求完成目标工作任务并取得显著成绩的村卫生室予以表彰，未按要求完成工作量和工作目标的村卫生室要追究责任单位责任，并限期完成任务。

第二篇：函谷关镇2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作计划

函谷关镇2011年基本公共卫生服务

慢性病管理项目工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在农村，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，农村慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各医疗单位要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入到当年重点工作，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。现结合慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、以村卫生所为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病居民健康档案，并进行规范化管理。

二、建档工作目标

1、建立居民健康档案，农村服务人口基线调查率大于65%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并登记上报高血压患者；

2、高血压患者管理率50%以上，规范化管理率达80%以上；

3、发现、登记高危人群并及时转诊到上级医院；

4、对高危人群的干预有记录及效果评价；

5、35岁以上居民首诊测血压，并做好登记；

6、居民高血压防治知识知晓率达70%以上。

7、每年进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）、心电图、B超测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。健康体检完整率达80%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并登记上报糖尿病患者；

2、糖尿病患者患者管理率50%以上，规范化管理率达80%以上；

3、发现、登记高危人群并及时转诊到上级医院；

4、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

5、居民糖尿病防治知识知晓率达70%以上。

6、每年进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）、心电图、B超测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。健康体检完整率达80%。

五、实施计划

对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立居民健康档案、健康体检、诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者进行登记并上报镇防保站

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者登记表》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生所继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者登记表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生所继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（二）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（三）、一般人群的健康促进

根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在医疗单位建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每季度更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、村卫生所等发放给辖区人群。

２、每年举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、利用村文化大院等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《全国慢性病预防控制工作规范》、《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对辖区医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由镇卫生院组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、镇卫生院制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

３、医务人员的培训及培训合格率；

４、居民高血压、糖尿病防治知识知晓率；

函谷关镇卫生院2011年5月1日

第三篇：寿张镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理实施方案

2014年寿张镇卫生院基本公共卫生服务

慢性病管理项目实施方案

根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）2013，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全镇（含居委会）66个行政村：西门村、东门村、南门村、北门村、北台村、史胡同村、蒋海村、北崔村、南徐村、闫堤村、荣街村、冯街村等。

(二)项目内容

1、高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者

进行规范管理。

（1）高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（4）建立首诊测血压制度

对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。

（5）高血压高危人群的管理

高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、我卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理。防保所具体负责相关人员安排和管理工作。

2、我卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调。同时成立项目管理办公室，办公室设在防保所。防保所负责项目具体执行和管理，负责全镇项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务

镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。

（三）技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间

2014年1月1日至2014年12月31日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核次数

县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县疾控中心项目办，镇卫生院及防保所要定期开展自查，项目总结和检查结果报县卫生局、财政局。

（二）监督与考核内容

监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：

1、高血压患者管理率要达到60％；

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高

血压患病总人数×100％。

高血压患者规范管理率达到60%；

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

2、糖尿病患者管理率达到60％；

糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％

糖尿病患者规范管理率达到60%；

糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）奖惩措施

对于完成工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。

寿张镇卫生院

2014年1月18日

第四篇：基本公共卫生项目服务实施方案2014

莒县安庄卫生院

2014年基本公共卫生服务项目实施方案

为深化我镇医药卫生体制改革，进一步做好全镇基本公共卫生服务工作，根据根据县卫生局《关于印发〈莒县基本公共卫生服务项目实施方案〉的通知》文件精神，按照《国家基本公共卫生服务规范2011年版》，逐步为我镇农村居民建立健康档案并做好慢病管理、健康教育等公共卫生服务工作。为做好我镇公共卫生服务工作，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、工作目标

通过实施基本公共卫生服务项目，明确责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

到本年底，完成全部纸质及电子档案建档工作。从而建立起覆盖农村居民的，符合农村实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度，省定基本公共卫生服务项目得到普及，城乡居民免费享有基本公共卫生服务。重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，居民健康水平得到进一步提高。

二、主要任务

根据国家基本公共卫生服务项目，结合全镇经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，进一步规范全镇基本公共卫生服务项目。

现阶段，全镇基本公共卫生服务项目主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和重性精神疾病管理，传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范，卫生监督协管服务规范（见国家基本公共卫生服务规范（2011年版））。

三、保障措施

㈠加强公共卫生服务体系建设基本公共卫生服务项目主要由镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。要加强专业公共卫生机构和医院对城乡基层医疗卫生机构的业务指导，在专业公共卫生机构、城乡基层医疗卫生机构和医院之间建立分

工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制。要进一步优化公共卫生资源配置，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、卫生监督、计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。

㈡不断提高公共卫生服务能力大力培养公共卫生专业技术人才，强化全科医师、社区护士和农村卫生人员的公共卫生知识和技能培训，提高公共卫生服务能力，切实提高其理论水平和公共卫生事件预测预警、处置能力，促进公共卫生服务管理水平和工作效率的提高。要进一步调整疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生等预防保健机构的职能，促进基本公共卫生服务深入到基层卫生服务机构。村卫生室要深入家庭，全面掌握辖区居民主要健康问题，主动采取有效的健康干预措施，实行团队服务和责任医师制度，将公共卫生服务与基本医疗服务相结合，强化对居民的健康管理，有效控制主要健康危险因素的危害，提高居民健康水平。卫生院要转变公共卫生服务模式，定期深入工作场所、学校、村庄和家庭，开展卫生学监测评价，研究制定公共卫生防治策略，指导医疗卫生机构开展基本公共卫生服务。

㈢规范公共卫生服务项目管理健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。结合实际，在2011年版国家基本公共卫生服务项目的基础上，确定我镇基本公共卫生服务项目的内容、服务规范，健全管理制度和工作流程，按规范要求为居民提供服务。要认真梳理，周密组织，做好对接，确保全面涵盖，并全力做好其它应开展的公共卫生服务项目。

四、加强组织领导

成立公共卫生相关科室，专人负责公共卫生各项工作。（各科室成员及工作职责详见附件）

一、建立居民健康档案以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行信息化管理。

二、健康教育针对健康素养基本知识和技能、孕产妇保健、慢性病预防、中医中药及辖区重点健康问题等内容，向辖区居民提供健康教育宣传信息和每年不低于9次的健康教育咨询服务，设置健康教育

宣传栏并每2个月更新一次内容，卫生院每月开展一次健康知识讲座，卫生室每两月开展一次健康知识讲座、播放健康教育影像资料等健康教育活动。

三、预防接种为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

四、传染病防治及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

五、儿童保健为0-6岁婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4、5、6周岁各进行一次访视。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

六、孕产妇保健为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

七、老年人保健对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

八、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

九、重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。

十、卫生监督协管组织村级卫生监督协管员协助配合上级卫生监督部门，对辖区开展食品安全信息报告，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告。

卫生院公共卫生服务办公室内设科室工作职责

公共卫生服务办公室

主任：王启海（院长）

副主任：庄绪刚（副院长）

成员：张凯栋（疾病预防控制科主任）

杨明雪（妇幼保健科主任）

于福亮（基层卫生组织管理科主任）

科室工作职责

负责全院及卫生室公共卫生项目开展的有关文件、计划制定，组织实施及考核等工作。

疾病预防控制科

主任：张凯栋

成员：陈淑学赵传民

科室工作职责

1、负责制定本辖区传染病防治规划、计划和工作方案，落实传染病防控措施。

2、负责辖区内突发公共卫生事件信息的收集和报告，参与处置突发公共卫生事件。

3、负责辖区内传染病疫情监测，做好疫情网络直报工作，协助开展传染病病例的流行病学个案调查，做好疫点、疫区的消杀工作，按要求开展病例随访管理和密切接触者医学观察。

4、负责辖区内艾滋病、结核病等重大传染病和地方病、寄生虫病防制工作，落实感染者和病例规范化随访管理，协助开展人群健康监测和相关疾病监测工作。

5、负责组织开展辖区内医务人员传染病防治、地方病防制、寄生虫病防制、突发公共卫生事件管理知识培训工作。

6、在乡镇党委、政府（街道办事处）的领导下，开展“除四害”等爱国卫生运动活动和乡、村环境卫生整治工作。

7、根据上级要求，承担日接种（周接种）预防接种服务，承担查漏补种、强化免疫、应急接种工作。

8、负责制订辖区内疫苗需求计划（包括第一类、第二类疫苗），及时上报至属地疾病预防控制中心（卫生防疫站），做好疫苗进购管

9、建立健全冷链设备管理档案，开展冷链温度监测，做好冷链设备的维护和疫苗冷链运输、保存、使用管理。

10、负责辖区内与预防接种有关的基础资料的收集和报告工作，做好国家免疫规划疫苗接种情况和国家免疫规划疫苗针对传染病发病情况的报告，配合属地疾病预防控制中心（卫生防疫站）做好免疫效果监测。

11、负责辖区内儿童预防接种信息的管理，为新生儿建立预防接种卡、证，建立电子、纸质档案，及时收录、上传儿童预防接种信息，并做好数据备份。

12、负责辖区内疑似预防接种异常反应的监测与报告，并及时对预防接种后的一般反应进行处理。

13、配合教育部门开展学校、托幼机构儿童预防接种证查验工作，做好补证、补种工作。

14、落实上级交办的其它免疫规划工作任务、传染病防制、地方病防制和爱国卫生运动工作任务。

妇幼保健科

主任：杨明雪

成员：杨明雪李玉霞张广荣

科室工作职责：

1、负责制定辖区工作计划和方案，并组织实施。组织开展《母婴保健法》和妇幼保健知识的宣传教育活动。

2、负责孕产妇系统保健管理工作，做好孕产妇保健手册的发放、管理和回收工作，组织开展孕期保健、信息录入、高危妊娠筛选、产后访视等工作，相应建立居民健康档案。

3、落实儿童系统保健管理，负责辖区内0-6岁儿童的常规保健，落实新生儿访视，负责婴幼儿保健手册的记录更新、管理和回收工作，相应建立居民健康档案。做好体弱儿、高危儿的筛查与管理工作。做好辖区内托幼机构的服务与指导。

4、负责对辖区内村级妇幼保健工作的技术指导、督导、检查、培训和考核。

5、协助属地妇保机构开展本辖区新生儿疾病筛查、产前筛查、孕产妇预防艾滋病母婴阻断和妇女病查治工作，做好孕产妇及5岁以下儿童死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测，对死亡病例及时调查、上报。

6、协助属地妇保机构做好农村妇女孕前和孕早期补服叶酸发放、随访等工作以及农村孕产妇住院分娩补助发放管理等重大公共卫生妇幼项目工作。

7、按上级要求，建立本辖区妇幼卫生信息原始登记。负责本辖区妇幼卫生信息的收集、分析研究和上报工作。

8、完成上级交办的其它妇幼保健工作。

基层卫生组织管理科

主任：于福亮

成员：卢元栋鲍丰晓

科室工作职责

1、负责组织制定村卫生室管理工作计划，并及时上报相关信息。

2、负责辖区内村卫生室的管理、考核等工作。

3、根据授权，依法承担或协助开展辖区内公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、职业卫生、母婴保健、传染病防治、医疗卫生机构的监督检查工作。

4、负责制定本辖区健康教育工作计划和方案，并组织实施。

5、负责所卫生院健康教育工作。

6、针对不同目标人群开展健康教育活动，指导辖区内社区、村居、学校和企事业单位的健康教育和健康促进工作，并对村卫生室的健康教育工作进行考核。

7、负责辖区内健康教育资料的收集、整理、制作、发布和利用以及各种健康教育信息的收集、上报工作，对社会上健康相关信息进行监测、引导并及时上报。

8、完成上级交办的其它工作任务。

莒县安庄卫生院

2013年12月

第五篇：公共卫生服务慢性病管理

慢性病管理内容介绍

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.为什么要重视慢病的管理？

1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。

2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。

三． 慢性病的规范管理

根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。（1）慢病患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案

建立过程中询问。

（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图

四．重性精神疾病患者管理

1.服务对象 ：

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2.服务内容

（1）建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。

（3）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建

议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。