医院急救中心转运病人协议书

第一篇：医院急救中心转运病人协议书

医院急救中心转运病人协议书

患者姓名______________ 委托人______________

一、委托事项：委托急救中心救护车将患者从________________转送到_________________。

二、服务内容：转运途中的病情观察及医疗救护。

三、转送病人收费标准如下：

本委托事项的用车服务超出120救护车的服务区域及服务范围，系特需服务，所产生的费用按浙江省物价局关于急救中心救护车收费问题的批复（浙价医﹝2012﹞303号）相关精神执行，双方按照协商确定价格的精神达成如下协议：

1、救护车费：普通监护型：4元/公里（均往返计费）。

医生费用：每小时100元，不足一小时按一小时计算，超过一小时按二小时计算

2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。

四、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字

1、（）我要求送往__________医院救治。（）我要求放弃治疗回家。

2、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解。

3、转运前先签订转运协议。

五、救护车费用：人民币大写____________￥ ____________

医生护送费用：人民币大写____________￥ ____________

六、协议内容患者家属已充分了解，对以上费用无异议，同意履行该协议

委托人签名_________________病人关系_____________ 年 月 日

医生签名

_________________

年 月 日

第二篇：转运病人协议书

转运病人服务协议书

甲方：卫固中心卫生院

乙方：

根据乙方由转回至继续治疗，需要救护车辆转运的请求，甲方为乙方提供救护车辆转运患者的便利服务，经双方协商一致，签订以下协议：

一、乙方患者姓名性别年龄

二、转运起始地和目的地：从转送至，预计单程公里，往返公里。

三、转送别人收费标准：

1、甲方一次性收取乙方救护车辆转运费元，转运过程中发生的高速路通行费、过路过桥费均由乙方承担。

2、若在患者转运过程中发生其他收费项目，由甲、乙双方按照卫生、物价等部门规定协商解决。

四、乙方患者和家属已知患者病情，转送过程由乙方患者家属陪同，不需要甲方提供医护人员陪同转运。转运过程中若出现患者病情加重或其他不良后果，甲方不承担任何责任。

五、乙方必须实际转运病人，不得以转运病人的名义进行任何其他运输。甲方司机若发现乙方不按规定使用救护车辆，有权随时终止协议，并向甲方和有关部门报告。

六、甲方司机应严格遵守道路交通规则，做到安全驾驶，按照规定使用警灯、警笛。若因甲方司机违章驾驶，造成的各类收

费和责任均由甲方承担。

七、本协议一式两份，双方各执一份。甲、乙双方应严格遵守此协议，若一方未按规定履行协议，应承担全部责任，并赔偿给对方造成的损失。

八、此协议自转运患者到达目的地后自行终止。

甲、乙双方签字：

甲方：卫固中心卫生院乙方：

（盖章）代理人：

代理人：身份证号：

联系电话：联系电话：

年月日年

日 月

第三篇：长途转运病人协议书

长途转运病人服务协议书

根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：

一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________ 随车家属或陪同：_____________,______________,等___________人。

二、起始地和目的地：从_________________转送到________________，预计单程_________________公里，往返_____________公里。最终以救护车里程表为准。

三、长途转送病人收费标准如下：

1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。

2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。

4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。

四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭：

1、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。

2、甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负责清点和管理。乙方中途使用，按国家规定收取基本费用。

3、转运前先签订转运协议，并按规定预先收取预算费用的80%，到达目的地后，根据实际里程结算，同时填写结算单（结算单附后）。

预收人民币大写____________￥ ____________。

4、协议内容患者或家属已充分了解，同意履行该协议。

五、乙方必须实际转运病人，不得以转送病人的名义进行任何其它运输，特别是不得从事涉嫌违法运输。甲方司机或随车人员如发现乙方涉嫌违法，有权随时终止协议，并向门诊部领导和公安机关汇报，所收取的预付款不予退回。

六、在运输途中，乙方需注意安全，不得让甲方司机饮酒，不得指挥甲方司机违章驾驶和违章作业，如因此对患者带来损伤或发生与第三方的纠纷，甲方概不负，乙方还应赔偿甲方相关损失。但如果因为甲方司机违章驾驶和违章作业带来的一切后果由甲方承担。

七、违约责任

1、甲方未按规定履行责任，应赔偿乙方受到的损失。

2、乙方未按规定履行责任，应赔偿甲方受到的损失，还应承担自身损失部分。

八、本协议一式两份，双方各执一份。到达目的地后协议终止。

甲方：

负责人：

司机：

联系电话：

乙方：患者________或家属签名____________与病人关系_________

联系电话： 身份证复印件： 年

月

日

结算清单：

本次转送任务已完成，实际单程______________公里，往返___________公里。费用结算如下：

本次转运费用应收_______________元，预收________________元，最终收取乙方人民币大写_________________________￥_________

最终退回乙方人民币大写_________________________￥_________

以上费用全部结清无异议。

患者或家属签字_________，司机签字_______。

****年**月**日

第四篇：长途转运病人协议书

长途转运病人协议书

一、患者姓名性别年龄。

二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。

1、我要求此车将我患者送往。

2、已知晓患者危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。

3、其它：在车内死亡加收贰仟元，此车负责拉回。

4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。

5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。

患者或家属签名与病人关系。

年月日

第五篇：医院病人转运知情同意书范文

医院病人转运知情同意书

病人姓名:性别:年龄:地址:

初步诊断:

病人转运时情况:P次/分,R次/分,BP/mnHg。神志：清醒昏迷。

瞳孔：

其它：

病人在搬动、转运途中可能出现的情况：

一、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。

三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。

四、救护途中因特殊情况如颠簸等，可能会使病情加重。

五、救护途中因交通堵塞、车辆故障，延长转运时间。

六、救护四速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。

七、随车家属在途中发生意外，医院不负责任何责任。

八、其他：

医师已就转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。

同意转运：签名：与患者关系： 不同意转运：签名：与患者关系：

医师：

年月日