新道少斋中医讲稿.1

第一篇：新道少斋中医讲稿.1

腹泻---心胸如焚---膺汗案

第一例是个女性患者，60岁，她的先生曾在我这儿治疗，喘息气促3月，我并没以平喘作为主要的治疗大法，而是以济川煎为主取效，为什么？就是这患者的气促出现在便秘之后，大肠腑气不通，上迫于肺，肺与大肠相表里，药仅数剂，喘平并且这3个多月的习惯性便秘也得以很好缓解。其妻多病，遂送来我这儿。

患者病情很复杂，大致上有这么几个病，2型糖尿病，颈椎病，冠心病心绞痛，高血压，消化功能不良，腰椎骨质增生，严重失眠。入院时的症状也非常复杂，头晕，倦怠气短，胸中有如火焚，心胸汗出，齐颈而还，大便溏薄，日行2～3次，心悸，腰痛，纳差，夜寐不安（每日要吃安定2片，也就睡2～3小时）舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。

初学中医的人，面对这么多西医诊断，这么多的复杂症状，可能常常不知所错。从哪儿入手，才能尽快获得疗效，确实很难把握要点。

对于病情复杂，症状繁多的情况，在临床上要学会进行症状分类，怎么分？把同一病机可以解释通的放在一起，然后再逐步进行思考，看各组症状中有什么病机联系，我们来看看这病人如何诊治好。

第一步：我们可以将该患者的所有症状大致分为3组：1.头晕，倦怠气短，大便溏薄，日行2～3次，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。病位在脾，其病机可以用脾气亏虚解释；2.心悸，夜寐不安（每日要吃安定2片，也就睡2～3小时），心胸汗出，齐颈而还，胸中如焚，病位在心胸。3.腰痛，这个症状很难归类，暂留置一边。

第二步：通过分类，我们可以明白，患者脾气亏虚的症状最多，这脾气亏虚可能是病机的关键所在。那接下来我们看看第2组的症状是否与第1组有密切关系。第2组的症状是否与脾气亏虚有联系。脾主升清，其所转输的水谷精微通过肺的输布，营养五脏六腑，患者久泻，脾不升清，心神失养，失眠就解释通了。心胸汗出，齐颈而还又怎么解释呢？汗出常常与卫气不能固表有关，营卫出中焦，脾虚则卫气生成不足，卫外不固，因此汗出了。最难解释的是胸烦热如焚，气虚发热是否可以表现为胸中热呢？《脾胃论》说：“形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通，胃气热，热气薰胸中，故为内热，元气不为运用。”这段文字说的是什么？就是气虚不足，阴火内生，可致“热气薰胸中”，当然了就可以出现胸中如焚的病症了。至此，除腰痛外所有的症状都用一个病机解释通了，其实腰痛就是患者腰椎骨质增生的症状产生的，这症状单用服药很难一时缓解。

通过上两步的分析，已经明确该患者尽管症状复杂，但关键病机实际上很单一，就是脾虚。因有虚热内生，所以就选用了补中益气汤加味：

白参10

黄芪30 升麻3 柴胡5 陈皮6 云苓20

谷麦芽各10当归20

白薇10 法夏10 夏枯草10

浮小麦10

麻黄根10 炙甘草10

方以补中益气汤，加谷麦芽、云苓健脾祛湿，白蓊薇退虚热，法夏、夏枯草交通阴阳治失眠，浮小麦、麻黄根敛汗。

药效如何？只有最后的疗效才能定论辨证的准确性。5剂完，腹泻止，大便正常，心胸焚热除，心胸汗出大减，失眠明显改善，每晚可睡六个小时，人的精神状况大为改观。可以说是药中病机了

第二篇：《谦斋医学讲稿》

脏腑发病及用药法则提要

大家要我谈谈脏腑发病及用药法则，我认为很需要。中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。不过这题目的范围太广泛，只能谈些概况作为提要，细节方面有待大家进一步探讨了。

要了解脏腑发病及其用药法则，首先要了解它的重要性。中医对于疾病，主要分为外感和内伤，对于病因，主要分为内、外和不内外因，对于辨证，主要分为八纲、六经、三焦以及卫气营血。所有这些都离不开脏腑。这里不再多引文献来说明，只举一个浅近的具体例子。比如说，感受风寒引起咳嗽，因肺主皮毛，职司清肃，常用麻黄、紫苏疏散，杏仁、象贝化痰止咳，即使邪在鼻腔、喉头，出现鼻塞流涕，喉痒音嗄，治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑，用辛夷、苍耳子通窍和蝉衣、胖大海等润喉。这些药物都是走肺经的，也就是都通过肺脏来治疗。再说，感受风寒后出现腹痛泄泻，饮食呆减，则因胃肠主受纳、消化、排泄，故常用紫苏、木香、乌药、生姜等温中散寒的胃肠药。其中紫苏入肺脾两经，故既用于表、又用于里，象麻黄就不用了。再比如说，咳嗽痰多，不因于风寒而因于湿浊，便从脾恶湿，用半夏、陈皮、茯苓等治疗，或者腹痛泄泻，不因于风寒而由于虚弱，便从脾主中气，用党参、白术、扁豆、砂仁，补中健运了。这是经常遇见的病证。可以看到无论是外感和内伤，外因和内因，都是通过脏腑后发生变化，药物的功效也是通过脏腑后才起作用。倘然只知道感受风寒用发散，或者只知道某些药用于发散，而不从脏腑考虑，显然是不够的。

脏腑的功能各有特点，病邪的性质也各有特点。一个脏由于本身变化和所受病邪不同，出现的证状就不一样，一种病邪由于侵犯的脏腑不同，发病也不一样。总的说，所有病证包括病因，病机在内，都是脏腑生理、病理变化的反映。为此，研究脏腑发病不能离开生理，也不能离开病因，病机。同样地，研究用药法则不能离开气味、升降浮沉，也不能离开归经。即如上面所说的八纲、六经、三焦和卫气营血的辨证，都不能离开脏腑，离开了脏腑便会落空。还有经络，好象自成一个独立系统，其实也是以脏腑为基础，如手太阴经的主证为胸部胀满、咳嗽、气喘，都是肺脏证状。于此可见，脏腑是中医理论体系的核心，经络是构成人体整体的重要部分，临床上必须重视脏腑发病及其用药法则，同时也要注意经络的联系和药物的归经。唐容川说得好；“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”

怎样来研究?《内经》上曾经作出初步总结。例如：五脏所主，五脏开窍，五脏化液，五脏所恶，五脏变动，五气所病等，明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系。用药方面，如《本草纲目》序例里，叙述了《五脏五昧补泻))和《脏腑虚实标本用药式》；《本草分经审治》以脏腑为纲，更具体地指出了药物对脏腑病变的使用。我认为探讨脏腑发病可以在这些基础上分为四个方面：

一、关于本脏的体用性质，包括本身的变化。如肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条这舒畅，及肝用太强，气盛化火，血虚生热生风等。

二、关于本脏与形体各组织器官的联系，包括经络循行部位。如肝主筋，开窍于目，瓜为筋之余，及肝脉循胁肋、少腹，络前阴，冲任隶属于肝胃等。·2·

三、关于本脏同其他脏腑的关系，包括奇恒之腑在内。如肝与胆为表里，与心、肾相生，与肺、脾相克，及女子生殖系统亦属于肝，以肝为女子的先天等。

四、关于本脏对外邪和七情的发病关系，包括其他致病因素。如肝恶风，怒伤肝，及肝昧酸，酸伤筋，肝为罢极之本等。

前人从这几方面观察脏腑活动的正常和紊乱情况，长期以来积累了极其丰富的经验，一直作为临床诊断的依据。明确了这些脏腑发病的基本概念，再结合药物的气昧、效能和归经等，不难针对病位、病因和病证得出用药法则。兹就脏腑的生理及与各方面的关系为纲，说明其相应病变，从而指出治疗原则和适应药物，提供参考。

一、肝(附：胆)1．肝藏血。①血虚为形瘦，面色，指甲不华，目眩，发脱，筋惕肉瞤，舌质淡，脉细。(形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉瞤等肝证状的特征)②肝血凝滞为胁痛如刺，胁下痞块。

2．气为用：①气太强则横逆，为胸胁胀满，精神易于激动。(即一般所说的肝气)②气不条达，为忧郁不欢，精神委靡，多悲观消极。(即肝郁)3．性喜温：①寒则生气不克，为四末不温。(四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为肝寒须与肝证状结合)②血虚生热，为手足心热，并出潮汗。

4．志为怒：为急躁，忿恚，骂詈，发狂。（一般属于肝火)5．谋虑所出：为多疑善虑。(能导致气郁和血虚)6．罢极之本：为疲乏，不耐操劳。

7．舍魂；为失眠艰寐，多梦惊醒。(一般属于血虚)8．藏相火：火逆为头胀，面热，目赤，口苦作干。(相火指胆火，在肝病上亦称肝火)9．通于风气：血虚生风，为目眩眼花，四肢麻木抖动抽搐，舌颤。(即内风，轻者称肝阳，重者称肝风，亦概称风阳)lO．开窍于目；①血虚为目干且涩，视物模糊，雀盲。②肝热为目赤红肿，流泪，畏光。11．主筋：血不养筋，为筋惕内瞤，拘挛，耎弱。(爪为筋之余，灰指甲亦属血虚；膝为筋之府，筋病多膝部屈伸不利)12．为女子先天：指女子生殖系统，包括冲、任奇经，其病为月经不调，不孕，小产。13．肝经循行部位：常见者，为胁肋、少腹胀痛，颈侧、腋下瘰疬，偏疝坠痛。

14．与胆为表里：肝热为口苦，肝虚为胆怯。15．与肾心相生：①为水不生木，由肾阴虚而后出现肝虚证；②为木不生火，由肝脏气血虚而后出现心虚证。16．与脾肺相克；①为木克土，先有肝气旺，后见脾胃证，②为金克木，先有肺气盛，后见肝证。

附：胆(与肝为表里，常与肝证错杂出现)1．司相火：①火逆为头胀，目赤，咽干，口苦，梦遗。(一般亦称肝火)②火衰为吞酸、反恶。

2．性刚：为恼怒、发狂。(亦称肝火)3．决断所出：虚则为胆怯，善恐易惊，卧不安。

4．主半表半里：为寒热往来。(风寒传入及肝脏气血不和，均能出现)5．经络循行部位：常见者，为暴聋、耳热。【按】肝胆发病，以肝为主体。《内经》上说：“肝苦急，急食甘以缓之”，又：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面，血虚、血滞、气逆、气郁等，不仅引起本身发病，也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血，调气，再从其病因及特殊现象，使用清肝、温肝，镇肝等法。

1．补血：如归身、白芍、首乌、阿胶、潼沙苑、菟丝子。

2．和血：包括活血，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀，如红花、桃仁、泽兰、茺蔚子。3．理气：如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡，青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。

4．清肝：如丹皮、黄芩、山栀、夏枯草、青黛、牛黄。进一步为泻肝，如龙胆草、芦荟。(清胆同)5．温肝：如肉桂、仙灵脾、艾叶。(温胆是助其升发之气，与此意义不同)6．镇肝：包括潜阳，如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风，如龟版、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。

以上是肝脏发病的一般用药(以下诸脏同)。所有肝胆证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．目赤：青葙子、密檬花、木贼草、菊花。2．目糊雀盲：羊肝、菊花、石斛、枸杞子。3．瘰疬：海藻，昆布、山慈姑。4．癥瘕痃癖：三棱、莪术。

5．疝气：荔子核、橘核、小苘香。6．拘挛：木瓜、怀牛膝、续断。

7．月经过多；乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶，炮姜炭。

二、心(附：心包络)1．心生血：血虚为面色不华，少气。

2．主脉：①心气不足，为脉象细弱结代。②血行障碍，为左胸痛，不得息，手臂酸痛麻木。

3．司君火：①火旺为心烦，发狂；②火衰或受寒而阳气内郁，为心痛，面青气冷，手足青至节。

4．藏神；①血虚而神不安，为心悸，怔忡，失眠，健忘。②热邪侵扰，为昏迷俨语。

5．开窍于舌：①火旺为舌尖红刺，重舌。②风痰阻络，为舌强，语蹇。6．汗为心液：为多汗。

了．心经循行部位：常见者，为手心热，手臂挛急疼痛。8．与小肠为表里：心热为鬲肠不便。

9．与肺为君相：为营卫不利，胸闷，气促。

10．与肝脾相生：①为木不生火，先有肝血虚，继而出现心气衰弱证；②为火不生土，先有心阳虚，继而出现脾不健运证。

11．与肺肾相克：①为火克金，先有心火旺，继而出现肺失清肃证；②为水克火，先有肾寒，继而出现心阳虚证。

附：心包络(心脏实证多为包络受邪)【按】《内经》上说：“心苦缓，急食酸以收之”；又：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，酸泻之”。这是治疗心病用药的原则。心生血，血行脉中，心主火，火即心阳，凡血虚和阳气太亢，不足，均能影响血液循行，致功能失常。故心病治法，以和血及清火、通阳为主。

1．和血：包括补心，药如生地、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉、丹参、三

七、藏红花、琥珀、血竭。

2．清火：包括泻心，如黄连、山栀、连翘、竹叶、灯芯、莲子青心。3．通阳；如人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英。

其他心的证状。均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．心悸、失眠：酸枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂。(即安神)2．神昏、发狂：犀角、菖蒲。(即开窍)8．多汗：浮小麦、碧桃干、糯稻根。4．胸痹：薤白、郁金、瓜蒌。

三、脾

1．司中气：①气虚为倦怠无力，懒言，嗜卧。行动气短；②气滞为脘腹胀满。2．主运化：中阳不运，为食后艰化，胀满。

3．性升：①清阳不振为眩晕；②中气下陷为脱肛，小腹胀坠。

4．恶湿：①湿阻为目胞肿，腹胀，泄泻，黄疸。②湿停成水，渍于肌肤为浮肿，下注为脚气。

5．统血：为大便血，妇科崩漏。6．主肌肉：为消瘦，腘肉脱。7．主四肢：为沉困无力。

8．开窍于口舌；①湿阻为口淡，口腻，舌胖，舌苔厚。②湿热内蕴为口甘，口臭，口舌生疮生疳。

9．其华在唇：①脾虚为唇白；②脾热为唇绛，唇裂。

lo．后天之本：为食呆不化，泄泻不止。(小儿营养不足，体弱多病，称为后天失调；久病不能进食，称为后天绝)11．经络循行部位：常见者，为髀痛。

12．与胃为表里：脾不为胃行其津液，为大便难。

13，与心肺相生：①为火不生土，先有心阳虚，而后出现脾虚证；③土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证。

14．与肝肾相克：①为木克土，先有肝气，而后出现脾不健运证；②土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

【按】《内经》上说：“脾苦湿，急食苦以燥之”；又：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。这是治疗脾病用药的原则。脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，治法以温阳、益气及调中、化湿为主。

1．温阳：如干姜。

2．益气：即补中，如黄芪，党参、白术，山药、扁豆、红枣。3．调中：如木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香。

4．化湿：如苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、佛手、茯苓、苡仁。其他脾的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．泄泻：炮姜、肉果。

2．水肿：大腹皮、冬瓜皮、泽泻、车前、生姜皮。3．黄疸：茵陈。

4．脚气：木瓜、槟榔。

5．便血、崩漏：阿胶、地榆、侧柏叶、灶心土。6．脱肛：升麻、柴胡。(即升提)

四、肺

1．肺主气：①气虚为呼吸短促，音低；②气壅为喘呼、胸闷。2．布津液：为口干，皮肤枯燥，痿躄。

3．司肃降：①气逆为咳嗽，气喘。②伤络为吐血。4．主皮毛；为多汗，易感冒。

5．开窍于鼻：为不闻香臭，流涕，鼻渊，鼻扇。

6．喉为肺系：①肺虚为失音。②受寒为喉痒、音嘎。⑤受热为喉痛红肿。④痰阻为喉如拽锯，哮喘。

7.上气海：气滞为胸闷、胸痛。8．水之上源：肺闭为小便不利。

9．肺经循行部位：常见者，为缺盆中痛，肩胛连手臂痛。10．与大肠为表里：肺津不布，为大便困难。

11．与脾肾相生：①为土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证；③为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。

12．与肝心相克：①为金克术，先有肺实，而后出现肝气郁滞证；③为火克金，先有心火旺，而后出现肺热证。

(按)《内经》上说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”又：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。这是治疗肺病用药的原则。肺的作用在气，气和则外护皮毛，内司清肃，津液输布，呼吸调匀，所以补气、肃气和生津为肺的主治。由于皮毛不固，外邪侵袭，容易引起咳痰，故宣肺、清肺和止咳化痰亦占重要治法。

1．补气：药如黄芪、人参、山药、冬虫草。2．肃气：如苏子、白前、旋复花。

3．生津：即润肺，如北沙参、麦冬、玉竹、百合、燕窝、银耳，阿胶、梨膏。4．宣肺：如麻黄、紫苏、荆芥、防风、桔梗。5．清肺：桑叶、菊花、黄芩、蒌皮，石膏、桑皮。

6．止咳化痰：如牛蒡、前胡、紫菀、款冬、杏仁，贝母、马兜铃、天竺黄、竹沥、枇杷叶，地枯萝、海蛤壳、荸荠、海蛇、半夏、陈皮、白石英、海浮石、制南星、白果。进一步逐痰如白芥子、葶苈子、皂角、青礞石。

其他肺的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．鼻塞流涕：辛夷、苍耳子、白芷、藁本。

2．咯血：侧柏叶、茜草、山茶花、早莲草、藕节、丹皮、仙鹤草、茅根。3．失音：风凰衣、玉蝴蝶、蝉衣、胖大海。

4.咽痛红肿：玄参、山豆根、射干、马勃、挂金灯、藏青果。

五、肾(附：膀胱、三焦)1．肾为水火之脏：①水指肾阴，阴虚为潮热，骨蒸，腰酸，膝耎。②火即命门之火，指肾阳，阳虚为畏寒，手足清冷。2．藏精：为遗精、滑精。

3．主作强、技巧：为腰酸，脊不能举，迷惑善忘。4．性寒：为昼寒，厥逆。

5．主纳气：为喘促，呼多吸少。

6．主骨髓：为骨痿行立无力。(齿为骨之余，为齿浮而长，脑为髓海，为头眩空鸣)7．开窍于耳：为耳鸣、耳聋。．

8．其华在发；为发脱。

9．腰为肾府：①阴虚为腰酸；②阳虚为腰背冷。10．司二便：为泄泻，遗尿，尿频。

11．为先天：指男子生殖系统，为阳痿、精冷、无子。(小儿体弱多病，称为先天不足；女子虽以肝为先天，与肾亦有关系)12．肾经循行部位：常见者，为腰、背、下胜沉重疼痛。13．与膀胱为表里：气化不及，为小便不利。14．与肝肺相生：①为水不生木，先有肾阴虚，而后出现肝血不足证；②为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。15．与心脾相克：①为水克火，先有肾寒，而后出现心阳虚证；②为土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

附：膀胱(与肾为表里)1．水府：①不利为癃；②不约为遗尿，频数，尿有余沥。③有热为尿黄赤，尿血，尿道涩痛。

2．气化能出：肾虚气化不及，为小便不利。附：三焦(上连肺，下属肾)1．司决渎：指水道，不利为水肿。2．主行气：为胀满。【按】《内经》上说：“肾苦燥，急食辛以润之”，又：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。这是治疗肾病的用药法则。肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰，故治法以滋肾和温肾为主。但不能绝对分开，尤其是补阳常在补阴的基础上进行。膀胱、三焦属腑，以通利为主，必要时通过命门来治疗，所谓气化。

1．滋肾：一般所说阴亏，多指肾阴，故滋肾亦称养阴．药 如生地、熟地、山萸、黄精、龟版、枸杞子、女贞子、潼沙苑、桑椹子、淡菜、牛骨髓、猪脊髓、鱼鳔胶、鳖甲胶。

2．温肾：一般所说阳虚，多指肾阳，故温肾亦称扶阳，如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、破故纸、益智仁、仙茅、胡芦巴。

3．利膀胱：部通小便，如茯苓、赤苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、木通、通草、蟋蟀。

4．通三焦：即行气法，如木香、香附、厚朴。

其他肾的证状和膀胱、三焦的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．潮热骨蒸：地骨皮、白薇、银柴胡。

2．腰痛膝耎：杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、木瓜。3．耳鸣耳聋：磁石、核桃肉、黑芝麻。4．气喘：蛤蚧尾、五味子。

5．遗精：桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实、煅龙骨。

6、阳萎：海狗肾、仙灵脾、锁阳、蚕蛾、海马、蛇床子、韭子。7．小便不禁；复盆子、五味子、蚕茧。

六、胃(附：小肠、大肠)1．水谷之海：为食欲减退，作胀。

2．宜和降：为泛恶，呕吐，呃逆，暖气，中脘痛。3．为阳土：为嘈杂，口渴引饮，消谷善饥，口臭。4．胃经循行部位：常见者，为牙龈肿痛。5．与脾为表里：脾弱为消化不良。

附：小肠(与胃同为传化之腑)1．主化物：为消化不良，腹胀，绕脐痛，肠鸣，失气。2．为火府：①受寒为寒疝腹痛；②蕴热为便秘、口糜。3．与心为表里；有热为胸闷心烦。

附：大肠(与胃同为传化之腑)1．主传导：为便秘、泄泻。

2．司魄门：指肛门，为痔疮、便血。3．与肺为表里：便秘而胸膈满闷。

(按)胃与大小肠均传导化物而不藏，故治法主要和胃、疏肠。但胃为阳土，热证较多，热又易伤津液，同时大肠不固则大便泄泻，故清胃、生津和固肠亦为重要治法。

1．和胃：药如藿香、豆蔻、枳壳、半夏、陈皮、佛手。

2．清胃：如石膏、知母、滑石、黄芩、芦根、竹茹。(挟湿为湿热，与化湿药如厚朴、半夏等同用，称为清化)3．生津：如石斛、天花粉、麦冬、玉竹。

4疏肠：即通大便，包括润肠如麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁；泻下如大黄、玄明粉、番泻叶；寒秘、虚秘用苁蓉、硫黄、巴豆，称为温下法；泻水用商陆、甘遂、芫花、大戟。

6．固肠：即止泻法，寒泻如煨姜、益智仁、肉果；热泻如黄连、白头翁、秦皮；久泻不止用禹余粮、赤石脂、诃子、石榴皮，称为固涩法。

其他胃和大小肠的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．呕吐：黄连、半夏、枳实、竹茹、吴萸、生姜。(用时须配台)2．呃逆：丁香、柿蒂、刀豆子。

3．伤食：六神曲、山查、莱菔子、焦稻芽、谷芽、麦芽。4．里急后重：木香、槟榔、赤白芍。5．便血：槐花、地榆、侧柏叶、赤豆。

上面介绍了脏腑发病及用药法则的一个轮廓。为了便于临床上参考，没有按照原来的脏腑表里来谈，同时重点说明它的相应病变，没有将证状完全罗列和加以解释。这正如我开场所说，仅仅是提要而已。

试引过去文献，《千金方》便是以脏腑分类，论列病证方药；后来《沈氏尊生书》里的《杂病源流犀烛》，也是先分脏腑。用药方面，钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展成为《脏腑标本虚实用药式》。这些，足以说明研究脏腑发病及用药法则的重要性，但是并不简单。我所谈的偏重脏腑的性质、功能及其联系，关于病因方面谈得很不够。病因是发病的根源，研究脏腑发病不能离开病因。很明显，脏腑和病因各有不同的性质，在不同的脏腑固然能出现不同的病证，但在不同原因侵害下又有不同的变化。所以从脏腑方面来研究发病之外，还必须研究内、外因的发病。我在本院第一期《学报》上所写的《辨证论治纲要》，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲，便是侧重病因联系脏腑，可以结合起来研究。由于脏腑发病与病因有密切关系，也常看到某一脏腑容易接受某种病因，或某种病因容易伤害某一脏腑，正如《难经》所指出的五脏正经自病：“忧愁思虑则伤心，形寒引冷则害肺，恚怒气逆、上而不下则伤肝，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地、强力入房则伤肾。”所有这些问题，属于中医的基本理论，首先要比较全面地深入地学习，才能对脏腑发病触类旁通。

为此，如何来进一步研究脏腑发病及用药法则，我的意见必须在理论方面加一番工夫，最低限度应将《内经》重新温习一遍。比如：《素问·灵兰秘典论》(“心者君主之官也，神明出焉。„„”一节)、《六节藏象论》“(心者生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，„„”一节)、《五藏生成篇》(“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。„„”一节)和《五运行大论》（“在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝，其性为喧，其用为动，„„”一节)等，都是论脏腑的性质、功能、形象及其与体内体外的联系，熟悉以后，便能了解相应的病变。又如：《素问·宣明五气篇》(“心为噫，肺为咳，肝为语，„„”一节)、《藏气法时论》(“肝病两胁下痛引少腹，令人善怒，„„”一节)、《至真要大论》（“诸风掉眩，皆属于肝；„„”一节)、《阴阳别论》(“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，„„”一节)、《灵柩·经脉篇》(“肺手太阴之脉，„„是动则病肺胀满膨膨而喘咳，„„”一节)和《本神篇》(“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。„„”一节，及“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。„„”一节)，都是论脏腑及其经脉的发病，还指出了它的传变。此外还有《素问·风论》、《咳论》、《痿论》、《痹论》以及《灵枢·邪气藏府病形篇》等，指出了脏腑的主要证状，都可作为参考。当然，其他文献也要阅读，而《内经》是最基本的一课，先把基本功打好，才能向更多方面吸收。这是我向你们提出的要求了。

(一九六二年四月，对北京中医学院第一届应属毕业生部分实习同学的讲稿。)15·五行学说在临床上的具体运用

祖国医学里引用了五行学说，成为基本理论之一。今天谈的只关生克方面在临床上的具体运用。通过实际问题，可能有助于进一步对理论的探讨，减少一些不正确的看法和不惬当的用法。

五行学说，本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系。临床上运用五行学说，主要也是解释人体内脏的相互联系及生理、病理的复杂变化，从其正常和不正常情况下所反映的现象，作为推断病情和确定治法的依据之一。为此，临床上具体运用五行学说，首先要注意两个方面；

一、必须以内脏为基础，离开了内脏活动的真实反映来谈五行，便会落空。

二、必须依据病因和病情的发展，在辨证施治下适当地运用五行学说，否则也是不切实际的。

事实表明，医学上既然将五行分属内脏，临床运用就不能离开内脏来谈五行。内脏发病的原因不同，演变不同，离开了内脏疾病的本质和变化，刻板地强调五行生克，显然是理论脱离实际。

人体内脏之间本有一种调整的本能，表现为相依相存，相反相成，保持其活动均势，是为正常现象。反之，当生不生，当制不制，或相生不及，相制太过，以及其他紊乱现象，都为病征。在这种情况下运用五行生克规律来治疗，也有几个大法：

一、补母，用于相生不及。如肾虚影响肝脏亦虚，称为水不生木，治以滋肾为主；或者肝虚影响肾脏亦虚，称为子盗母气，也在补肝的同时朴肾。这些虚证上利用母子关系治疗，即所谓“虚则补其母”。

二、泻子，用于母子关系的实证。如肝火偏旺，有升无降，可用泻心方法，所谓“实则泻其子”。

三、抑强，用于相克太过。如肝气横逆，犯胃克脾，称为木克土，用平肝、疏肝为主。也有木本克土，反为土克，称为反克，亦叫相侮，如脾胃壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。使主因削弱，则被制者的机能自然易于恢复。

四、扶弱，用于相克不及。如肝虚郜滞，影响脾胃健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼予健脾，以加强双方的机能。

这里说明了生克关系是两方面的，运用这规律来治疗，必须双方考虑，又必须分清主次。假如认为相生是母子关系，而重视其母、忽视其子，或在相克的现象下，重视克者而忽视被克者，都是不够全面的。例如水不生木，用滋肾养肝，木横克土，用疏肝健脾和平肝和胃，均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗。在滋养肝肾中，如果水不生木，则以肾为主，子盗母气，则以肝为主，同样地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木横克土，以疏肝、平肝为主，倘因土反侮木，便以运脾、和胃为主，均有一定的主次。

此外，临床上掌握病情，制止其发展和促进其复原，也能运用五行生克规律来治疗。比如见到肝实证有克制脾胃的倾向，就应先健脾胃，使脾胃不受损害，痊愈较速。又如肝虚久不复元，虽然肾脏不虚弱，也可结合滋肾，加强肝脏的恢复。这种利用生克来防治，必须根据具体情况是否需要来决定；如能直接解决，就不必要强调生克，牵涉到其他方面。

以上是临床上运用五行生克的大纲大法。现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用。由于经验缺乏，存在一些空白点，请补充和指正。

一、相生规律在临床的运用

五行相生系一种正常的生理现象。临床上运用这规律来治疗，多属于母虚累及其子，其次是子盗母气，再次是单纯子病，均可利用母子关系加强相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子关系，它的原则是“虚则补其母”。凡母虚累子，先有母的证状，子盗母气，先有子的证状；如单纯子病，须有子虚久不复元的病史。这样，三者的治法相似，处方就有主次之分。

(一)水不生木

即肾虚不能养肝。临床表现在肾虚为阴不足，多见耳鸣，腰酸，膝软，遗精；肝虚为血不足，多见消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉瞤。阴虚能生内热，血虚也能生内热，且易引起虚阳上扰，故进一步可出现颧红，潮热，手足心热，头晕，肢麻颤抖等证，脉象或见细弱，或见细数，或见细弦，舌质亦或淡或嫩红。这种肾阴亏耗不能养肝的证候，临床上常见的为肝风眩晕。张景岳曾说：“眩晕一证，虚者居其八九”，主张用左归饮(地黄、山药、萸肉、杞子、茯苓、甘草)；叶天士也明白指出：“晕眩烦劳即发，此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”，常用滋阴潜阳法。除内伤杂证外，温病传入下焦，耗伤真阴时亦常出现眩晕，《温病条辨》用加减复脉汤(生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、甘草)，佐以一甲煎(牡蛎)，二甲煎(牡蛎、鳖甲)，三甲煎(牡蛎、鳖甲、龟版)。处方法则：滋水涵木法，滋肾养肝法，滋补肝肾法，乙癸同源法。

常用药物：滋肾阴——生熟地、鳖甲、天冬、女贞子；养肝血——归身、白芍、制首乌、渣沙蔸、阿胶、黑芝麻；熄风潜阳——龟版、玳瑁、生牡蛎、石决明、真珠母、天麻、菊花、钩藤。

(二)木不生火

即肝虚不能温养心脏，表现为血亏和生气不强，心血和心阳、心神衰弱，如消瘦、胆怯、心悸、惊惕、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。肝为藏血之脏，内寄相火为肝的生发之气，心主生血而司君火，火明则神志清朗，这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证，多见意志萧索，神情谵荡不收，补肝以养心，又当偏于温养。养心汤(人参、黄芪、白术、甘草，当归、白芍、肉桂、五味子、茯苓、远志、陈皮)用血药以补其体，气药以助其用，其中肉桂能温肝，亦能壮心阳，实为主药。用木生火来治疗心虚，侧重在肝阳虚弱，如果心阳虚弱而不属于木不生火的，应从本脏治疗，如复脉汤(人参、桂枝、阿胶、生地、麦冬、甘草、麻仁、姜、枣)便是。

处方法则：补肝养心法，温养心肝法。

常用药物：养肝血——见前，养心血——生地、麦冬、阿胶、枣仁、龙眼；温心阳——人参，肉桂、紫石英、五味子。

(三)火不生土

即心火或命门衰微，不能温脾：五行分配必火属心，但在临床上运用这规律，多指命门之火，也就是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，阳虚则运化无权。所以火不生土的证状，在命火虚为畏寒，四肢不温；在脾阳虚为食入艰化，胀满，腹泻，或水湿积聚，小便不利，形成浮肿。因为肾阳和脾阳有密切关系，脾阳依靠肾阳来温养，所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主，但既然同病，也不能忽视健脾。例如真武汤(附子、白术、茯苓，白芍、生姜)治水气，就用了白术、茯苓、生姜的健中温中；四神丸(破故纸、吴萸、肉果、五味子、生姜、大枣)治五更泄泻，也用了肉果、生姜、大枣温中补土。更明显的如《伤寒论》里理中汤(人参、白术，炮姜、甘草)治太阴病，加入附子为附子理中汤，便治少阴病，可见在温脾的基础上进一步温肾，是助火生土的正常治法。

这里必须说明一个问题，即心火与脾阳的关系。我认为这类实例在临床上并不少见。张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)，治水气上凌心悸用桂苓草枣汤(桂枝、茯苓、甘草、大枣)等，用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运。故温命火用附子，温心阳用桂枝。《本草疏证》论桂枝有六种用法：和营，通阳，利水，下气，行瘀，补中。这些作用都与心脏有关，尤其是用于补中法，含有火生土的意义。假如忽视了这方面，只将火不生土认作脾肾关系，从整个五行生克规律来讲，就很难说通了。

处方法则：益火补土法，温肾健脾法，温补脾肾法，通阳健中法。

常用药物：温肾阳——熟附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、益智仁、补骨脂、鹿茸；温心阳——见前，温脾阳——白术、干姜、砂仁、肉果。(四)土不生金

即脾胃虚弱，不能滋养肺脏。脾和胃的功能不同，但作用是统一的，故在土虚证上往往并提。脾胃虚弱为食果，消化不良，大便溏泄，肺虚则为气短，干咳，或吐粘痰，或痰内带血。这些证候常见于肺痨后期，此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑增加腹泻，只有侧重脾胃用甘平补中一法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养。用参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、扁豆、苡仁、甘草、陈皮、莲肉、砂仁、桔梗)，方内山药、扁豆、苡仁等不仅补脾，也能补肺，同入肺脾两经。至于一般所说的肺脾两虚证，多指气分不足，且多由中气虚弱引起。表现为行动少气乏力，语音低微，表虚多汗等，与土不生金有区别，当用李东垣调中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、五昧子、陈皮、升麻、柴胡)，即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。

处方法则：培土生金法，补养肺脾法。

常用药物：补脾胃中气——党参、白术、山药、扁豆、炙甘草、红枣；补肺气——人参、黄芪、五味子、冬虫夏草，养肺阴——北沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。

(五)金不生水

即肺虚不能输布津液以滋肾。临床表现多为肺肾阴虚，兼有内热，如气短，干咳，口渴，小便短赤，腰膝酸软等。治宜百合固金汤(百合、生熟地、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草)补肺滋肾。也有肾阴亏耗，虚火上炎，因肺热津燥，亦现金不生水现象。这是其本在下，其标在上，当以滋肾为主，方如八仙长寿丸(生地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、麦冬、五昧子)，即六昧地黄丸加麦冬、五昧子补肺。正因为肺肾相互影响，治疗又相互照顾，所以又称金水相生。《时病论》里治肺肾两亏，用人参、麦冬、五味子补肺敛肺，知母，玄参清肺又能滋肾，并以甘草协和诸药，谓有“金能生水、水能润金之妙”，便是例子。

临床上常用开肺必利小便，乃指肺与膀胱的生理关系。肺为水之上源，膀胱为水之下流，肺气宣畅则三焦通调，水道自利，不同于相生意义，不能引用金生水来解释。

处方法则：补肺滋肾法，滋养肺肾法，金水相生法。常用药物：养肺明——见前；滋肾阴——见前。

二、相克规律在临床的运用

相克与相生同样是一种生理现象。病证上所说的相克，包括相克太过、相克不及和反克现象，故有虚实复杂的证状出·21·现。总的说来，分强弱两面，即克者属强，表现为机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段，并侧重在制其强盛，使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象，必要时也可利用这规律，预先加强被克者的力量，以防止病情的发展。

从疾病的发展变化来看相克，并不是前后都一致的。例如鼓胀病，他在整个病程中所出现的证候，便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象，治疗上虽然不离肝脾肠胃，治法上就有很大出入。说明临床上运用相克时，不能固执一端，一成不变。

(一)木横克土，本不疏土，土反悔木

木横克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝气太强，表现为头胀，胁痛，胸闷太息，少腹胀。脾弱包括胃气阻滞，如食呆，脘痞胀痛，频作暖气和矢气等。由于肝旺多指肝气横逆，治疗上常用疏肝理气为主，结合健脾和胃，方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮，甘草、生姜)、调气汤(香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降气汤(沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草)。木克土的证候以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，胃痛中的气痛，常因恼怒后肝气所引起，刘草窗的痛泻要方(白芍、陈皮，白术、防风)，目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。因此，本证在临床最为多见，一般称为肝胃不和。

木不疏土，由肝气郁结所致。肝气失其条达，影响脾胃功能迟钝，出现精神抑郁，胸胁满闷，食步艰化，腹胀，大便或秘或溏等证状。治宜舒肝健脾，用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜)，亦可加入枳壳、陈皮和胃。治疗肝气和肝郁，虽然同以理气为主，药物如柴胡等亦通用，但由于发病和病机不同，方剂的组成并不一样。

反克现象在肝和脾胃亦为多见常见，因有木之与土，此胜彼负之说，但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，产生肝火内郁，成为虚性亢奋现象，宜用化肝煎(白芍、青陈皮，丹皮、山栀、贝母、泽泻)。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤(黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄)加减。

处方法则：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，调理肝脾法，理气畅中法。

常用药物：疏肝气——青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、苏罗子、荔子核；调脾胃中气——枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手；化脾胃湿热积滞——黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。

(二)土旺克水，土不克水，水反克土

土旺克水，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即《伤寒论》)少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说。

与此相反，土不克水是脾虚而水湿泛溢，成为水肿胀满。张景岳说：“水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾。”治宜温运脾阳，用实脾饮(白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜)为主。

水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证，《内经》所谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山萸、山药，茯苓、泽泻、丹皮)温肾为主，结合胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、肉桂、白术、泽泻、猪苓、茯苓)以治标。

处方法则：急下存阴法，敦土利水法，温肾健脾法。

常用药物；泻胃热——大黄、玄明粉、枳实；温脾阳——见前；温肾阳——见前；利水湿——茯苓皮、泽泻、车前子，冬瓜皮、川椒目、猪苓，大腹皮、葫芦瓢、生姜皮、通草。

(三)水旺克火，水不克火，火反克水

水旺克火即肾阴郁遏心阳，表现为水气上逆，先有脐下悸，再见胸闷心悸，奔豚证即属这一类，宜桂枝加桂汤(桂枝、白芍、甘草、姜、枣)。如果水气内停，命火衰微不能气化，不见心气虚弱证状的，当用真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、白芍)温肾利水。

水不克火是肾阴不足，心火偏旺，证见遗精腰痛，心烦失眠，宜滋肾清心，用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄)加生地。这里应注意两个问题：一是水属北方，火属南方，所以黄连阿胶汤也称补北泻南法。但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺，如有肾虚证状，宜加入滋肾药。二是肾为水火之脏，肾阴虚亦能使相火偏旺，出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证，也称水不制火，宜用滋阴降火的知柏八昧丸(生地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母)。这种属于一赃本身水火的偏盛偏衰，不能与五行生克的水不克火混为一谈。

火反克水：与水不克火往往互为因果，治法无多大出入。临床上又对一般热盛伤阴，惯常称做水不制火，意义有别。

处方法则：通阳制水法，扶阳逐阴法，滋阴降火法，补北泻南法，养阴清热法。

常用药物：温心阳——见前；温肾阳——见前；清心火——黄连、竹叶、焦山栀、莲子芯、灯心；清命火——黄柏、知母。

(四)火旺克金，火不克金，金反克火

火旺克金即心火消烁肺脏气阴。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺热伤津，如火嗽证咳痰稠粘，咽喉不利，用黄芩知母汤(黄芩、知母、山栀、杏仁、贝母、桑皮，花粉、桔梗，甘草)。习惯上对于一般邪热伤肺，亦称火克金，应加区别。

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火不克金是心阳不能温肺，属于肺寒证候。《内经》上说：“心移寒于肺，肺消，饮一溲二”，《金匮要略》上说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷”，均是心火衰微，形成肺气消索。心肺本为二阳脏，欲温肺金，当扶心阳，但宜温养，温润，不可偏于辛热，用温肺汤(人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香)加减。

金反克火当为肺寒而影响心阳不宣，固临床上少见，从略。处方法则：泻火清金法，清热润肺法，养心温肺法。

常用药物：清心火——见前；清肺热——桑皮、马兜铃、川贝母、黄芩；温肺寒——款冬花、白石英、远志、百部。

(五)金旺克木，金不克术，木反克金

金旺克木即肺肃太过，肝气受制。临床上对于肝气证候常用肃肺佐治，所谓佐金平木，但单纯由肺形成的肝病并不多见，从略。

金不克木当为肺虚而引起肝旺，临床上亦比较少见。肺痨后期虽有出现，多与肾虚不能养肝有关。

木反悔金指肝火偏盛，影响肺气清肃，亦称木火刑金。表现为胁痛，口苦，咳嗽，痰内带血，急躁烦闷，脉象弦数等。此时肺脏亦热，当用化肝煎(白芍、丹皮、山栀、青陈皮、贝母、泽泻)加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷叶，亦可暂用龙胆草、芦荟以泻火。

处方法则：佐金平木法，泻肝清肺法。

常用药物：降肺气——金沸草、苏子、枇杷叶；清肝火——黄芩、青黛、丹皮、夏枯草、龙胆草、芦荟。小结如上所述，临床上运用五行生克学说有其一定的范围和法则，主要是以内脏为基础，从其生理活动和病理变化来观察疾病曲性质和传变，从而依据五行生克规律进行治疗。尤其是有些疾病需要用的就用，不需要用的就不用，不是所有疾病都可从五行生克这规律来治疗。正因为中医在临床上运用五行生克，是根据人体内脏的变化活动和相互的关系，并结合长期医疗中所积累的经验知识，因而有效地指导了临床实践。有人指摘中医用五行生克治病是玄学，这是毫无所知的谰言；还有人认为阴阳可存，五行当废，也是了解不够的看法。当然，少数人离开了实际，空谈五行生克，会使临床上失掉真实价值，必须加以纠正。

临床上运用五行生克，不是机械的，也不是简单的。比如水不涵木的证候，用滋肾养肝法，但有时因肝虚而累及其子或影响其所克者，又须照顾心或脾胃。再如水肿的形成，或由土不克水，或由火不生土，但已经水湿停留特别是出现泛滥现象的时候，必须利小便或以疏浚为急，不得墨守温肾健脾的常法。同时，疾病发生的原因有单纯和复杂，它的变化又与患者的体质及医护等有密切关系，因此，一般疾病的变化有次序，而在某种情况下，往往不依据这样或那样的次序传变。所以在临床上既要正确地掌握五行生克的规律，又要根据具体病情来辨证施治。

以上所谈的是我个人的一些临床体会，可能有些地方限制太严格。哉认为作为一个规律来说，不妨掌握得严格一点。错误之处，欢迎批评指正。

(—九六一年八月，在北京市中医医院讲稿。)t28·

第三篇：中医讲稿

仪陇县大寅中心卫生院 中医培训资料中医饮食护理

饮食调护是指在治疗疾病的过程中或在对健康人的保健方面，进行营养和膳食的调护和指导。饮食是人体生长发育和体能维持必不可少的物质，是五脏六腑、四肢百骸得以濡养的源泉，也是人体气血津液的来源。合理的饮食护理是疾病康复的重要条件，又如孙思邈在《千金要方·食治》中说：“不知食宜者，不足以存生也。”又指出：“夫在身所以多疾此皆由„„饮食不节故也。”说明注意饮食营养对保持健康有十分重要的意义，指出不注意饮食卫生和饮食不节是多种疾病发生的直接原因。要求：“食能以时、味不重珍，衣不火单热”和“凡食，无强厚味，无以烈味重酒。”只有这样才能周身无灾，保持健康。

中医治疗历来重视食疗，《内经》中强调：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”《素问·五常政大论》中又说：“大毒治病，十去其六„„”，“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”说明药物配合饮食治疗，既可减少“毒药”对人体的损害，又能补精益之，从而提高治疗效果。要求在疾病治疗过程中，要在用药除去大部分疾病后，随即用饮食调养正气，祛尽余邪，否则一味用药治疗，必损人体正气。

饮食虽能维护人体的生长发育，但如果饮食失宜、饱饥无常也可导致疾病的发生。饮食不节或过食生冷瓜果菜，或肥甘厚味无度，或暴饮暴食等均可导致疾病发生。

一、以中医理论为指导，重视四气五味

饮食护理是祖国医学的一部分，它建立在中医理论基础上，其实施也是按中医基本理论作为指导原则。古代医家通过实践对每一味食物看作同中药一样有寒热温凉四气和酸苦甘辛咸五种不同性味，因此，也因每味中药一样对机体功能和疾病有某种调整和治疗作用。

二、因时因地因人择食

祖国医学认为，时间、地域及个体差异对疾病的发生、发展起着不同程度的影响。因时有春夏秋冬四季的不同，地有东南西北之分，人有肥瘦盛弱之别，所以在饮食上也应因时因地因人制宜。

1、因时制宜：夏季气候炎热，阳热偏盛，应多食寒凉滋润属性的食物，如绿豆，苦瓜。春季宜食用辛凉、疏散的食物，秋季宜用平补或温补的食物，以散寒扶正，冬季气候寒冷、阴寒偏盛，应多食温补热属性的食物如羊肉、狗肉等。根据食物的不同属性，使人体顺应气候变化，以维持人体的内外环境相对平衡。在病人的护理中，根据季节气候的差异，合理地调配饮食，能有效地配合病人治疗，促进健康。

2、因地制宜：东南地区气温偏高，温气重，宜食清淡、渗湿食物；西北地区气温偏低，燥气盛，宜食温热、生津、润燥食物。在护理工作中，结合地域特点为病人提供不同的饮食也是十分重要的。

3、因人制宜：儿童身体娇嫩，宜用性平，易消化的食物；老年人气血、阴阳虚弱，宜进补气助阳或养血滋阴之品，如对成年体质壮实的外感风寒患者，可选用发散作用较强的食疗方如姜糖饮，姜糖苏叶饮，葱白粥；对老年体虚者而外感风寒者，食疗时宜配补益食品，如人生桂枝粥，木耳粥等。体质属寒者，宜食热性食物以辛辣烟酒等；女子以血为本，饮食应以补阴补血为主，尽量选择多汗多液食物，体质过敏的人，不宜吃海鲜腥发之物。所以，在护理工作中，应根据病人个体差异而制定不同的膳食方案。

三、辨证选择食物

辨证施食是根据患者的不同症候采用相应的饮食调护，即利用食物的性味来调整患者的阴阳偏盛偏衰。以“五味相调，性味相胜”“实者热之，热者寒之”“实则泻之，虚则补之”等法则以达到辅佐药物，匡扶正气，袪除病邪恢复健康的目的。

病证有寒、热、虚、实之分，食物亦有四性五味之别，在饮食调护在应按病证的性质不同，选择相宜之食品。

所谓“四性”，即寒、热、温、凉四种不同性质的食性。《素问。至真要大论》中“寒者热之，热者寒之”的治疗原则，同样适用于食性选择的原则。由于寒凉性食物，具有清热、泻火或解毒的作用，因此可选用于热证。如粮食中的陈仓米、小米、高梁米、大麦、苡仁、赤小豆、绿豆等；凡属热性温性的食物，同样具有温中、祛寒之功效。如：糯米、黄米、小麦等甘温食物，可选用于寒症病人。如脾胃虚寒、腹痛、泄泻等症，可用葱、韭、姜、蒜、辣椒等辛热之品，以达健脾通阳温中之效。而各种水果及一些瓜类，性味多偏寒凉，多有清热解渴之效，可选用于温病热盛伤津者。平性食物没有明显的寒凉或温热偏性因而不致积热或生寒，故人们日常所习用，也是病人饮食调养的基本食物，但因其味有辛甘酸苦咸之别，因而其功效也不同，应根据患者的病情和体质营养状况灵活选用。如大豆、玉米、豆浆、猪肉、鸡蛋、花生等。补益性食物具有益气、养血、壮阳、滋阴的作用。根据其寒凉温热的不同分为温补、清补和平补三类。

所谓“五味”，指的是酸、苦、甘、辛、咸五种食味。食物的五味不同，具有的作用也不相同。如《素问。至真要大论》中说：“辛甘发散为阳，酸苦

涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”《素问。脏气法时论》中又指出：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所别，或散，或收，或缓，或急，或坚，或软，四时五脏，病随五味所宜也。”如辛味，有能宣散、行气血、能润之功效，对于表寒证及气血阻滞病证应注意选用之。甘味，有补益和中缓急的作用，在人体五脏气血阴阳任何一方虚证时可用甘味缓和拘急疼痛等。如糯米红枣粥可治脾胃气虚或胃阳不足；糯米酒加鸡蛋，煮熟后食用以供产妇补益等，均取糯米、红枣之甘味，再合其温性，而求其补气、温阳、散寒之功效。又如酸味，有收敛固涩之效，适用于气虚、阳虚不摄而致的多汗症，以及泄泻不止，尿频，遗精，滑精等病证。再如苦味，有能泄、能燥、能坚的作用，多用于解除热证、湿证、气逆等病症。例如：苦瓜味苦性寒，用苦瓜炒菜，即取其苦能清泄之功，而达到清热、明目、解毒的目的。常吃苦瓜，对热病烦渴，中暑，目赤，疮疡肿毒等证极为有利。同样，咸味有软坚散结，亦能泻下的作用。用治热结，痰核，瘰疬等病症。

总之，在选择食物时，必须根据病证的性质，结合食物的性味归经，选用相宜的食物配膳，做到寒热协调，五味不偏，有益于健康。

四、饮食禁忌

饮食禁忌，在饮食护理中也是十分重要的。临床上许多疾病难愈，或愈而复发，不少是与不注意饮食禁忌有关。如黄疸忌食油腻食物，温病高热忌辛辣荤腥。脾虚泄泻，忌食生冷瓜果；肺痨、痔疮、痈疖忌食燥性食物；产后、经期忌食寒凉食品等经验，均应在饮食护理中加以运用。辨证地选择食物，产科有虚实寒热之分，食物也有寒热温凉补泻之别。热症是机体感受热邪或阳盛阴虚所引起的一类病症，宜食寒凉和平性食物，忌辛辣温热之品，寒症是机体感受寒邪或阴虚阳盛所引起的一类病症，宜补虚益换，食补益类

食物。实证是指邪气过盛所引起的一类病证，饮食宜疏利，阴导。根据病情的表里寒热和轻重缓急辨症施食，采取急则治标，缓则治本和标本兼治的总体原则进行饮食的调护，一般不宜施补，外盛病症宜饮食清淡，可食葱、姜、蒜辛温发散之品，忌油腻厚味。

此外，饮食禁忌除以上内容外，还应注意食物与药物，食物与食物之间的关系。如服用中药一般忌嗜茶，服参类补品，忌食萝卜。还有习惯服蜂蜜忌葱，白术忌桃、李，鳖甲忌苋菜，荆芥忌鲫鱼，天门冬忌鲤鱼，膳鱼忌犬肉，雀肉忌白木耳等。

五、饮食适量，软硬相宜

食量要因人因证而宜，勿太过或不足。食量太过，运化不及，反损伤脾胃，对健康不利；食量不足，机体得不到水谷精微之品，导致正气不足，无以驱邪，久之气血亏损而病生。

食物的软硬应根据病人脾胃功能酌定。大多数病人，脾胃功能低下，应给以软、精、细的食物为原则，即使与病证相宜的，也应适当控制，以免加重脾胃的负担，而使余邪难清或愈而复发。

总之，中医饮食护理是很具特色的一种食疗方法，是祖国传统医学的一部分，是中华民族的宝贵遗产，与疾病的康复有着密切的关系，正确的药物治疗，结合合理的饮食护理，确保收到事半功倍的效果。由于化学药物的副作用越来越被人们关注，“人类必须回到自然”的呼声在宇宙中回荡，以天然动植物为主，中医饮食护理越来越受到人们深切的重视，“良药可口”越来越得到人们的青睐。中医食疗正方兴未艾，中医饮食护理也将会给更多患者带来康乐。

第四篇：中医讲稿

双凤中心卫生院中医基础护理 第一单元 基本特点和总则

第一节 基本特点

一、整体观念、辨证施护

（一）整体观念

强调人体是一个有机整体，以及与自然环境之间的整体联系。

1、人体是一个有机整体：人体结构的各个部分不是孤立的，而是通过经络互相联系或为不可分割的一个有内在联系的有机整体，在功能上也都是相互协调，相互为用，在病理上又是相互影响的。

2、人与自然界的关系：人在自然生活实践中，人体的生理功能和病理变化不断受自然界的影响。人类在适应自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。人体对适应自然界四时气候变化的影响时，必然相应地产生生理或病理上的反应。人体适应自然界的机能还表现在对地理环境、居住条件以及一天中昼夜晨昏等各方面变化，一旦超越了人体的适应机能，或人体的调节机能失常，不能对外界变化作出适应性调节时，就会发生疾病。

（二）辨证施护

1、辨证：就是运用中医的理论，对四诊所收集的有关病史、症状、体征加以分析、综合、概括、判断，对疾病进行证候定性。

2、施护：就是在辨证的基础上既从疾病的证候定性中确立相应的施护原则和方法，又从辨证所确定的治则治法中制定相应的施护原则和方法，因此，辨证施治与辨证施护是诊治与护理疾病过程中相互联系、不可分割的两部分。

疗。这种针对病因、病位和病变性质所在的护理与治疗，就是护病求本与治病求本的原则。

1、正治与正护法：正治与正护是指疾病的临床表现和它的本质相一致情况下的治法与护法，又称“逆治逆护法”。如热邪所致的热证，其病的现象和本质均为热，在治疗和护理上，取用寒性药治疗及取寒凉护理法护理热性病；用热性药治疗及取温热护理法护理寒性病；即所谓“热者寒之”、“寒者热之”的治法与护理法则。同样如“虚则补之”取补虚护理法，“实则泻之”取攻下护理法，都是逆其证象而护，即属正治正护法范畴。

2、反治与反护法：指与疾病的临床表现和它的本质不相一致情况下的治法护法。又称“从治从护法”即顺从其疾病的现象而治护的方法，如：

①热因热用：指用热药、热护法治护热的症状表现的方法，又称“热因热用“法。

②寒因寒用：指用寒凉药、寒凉护法治护寒的症状表现的方法称“寒因寒用“法。

③塞因塞用：指用补塞法、补塞护法，治护闭塞不通的症状的方法，称“塞因塞用”。

④通因通用：指用通利的药物、通利的护法，治护泄泻症状的方法，称“通因通用”。

（三）标本缓急

标，即指现象。本，即指本质。从正邪关系分，正气为本，邪气为标，从疾病本身分，病因为本，症状为标；从疾病新旧或发病先后分，旧病为本，新病为标，先病为本，后病为标；从病变部位分，内脏为本，体表为标。由于疾病是一个复杂矛盾斗争过程，必须抓住主要矛盾及矛盾的主要方面。所

3、因人制宜：根据患者不的同年龄、性别、生活习惯、体质强弱、文化修养及精神状态的特点，进行辨证护治，称为因人治宜。

不过冷过热，不暴饮暴食，食物种类与调配合理，不偏嗜等。中医强调生活起居没有规律，如过劳过逸，都可使气血失调或耗损，疾病由此发生。（3）适应气候变化，避免外邪侵袭

中医学“天人相应”学说强调了“虚邪贼风，避之有时”及“避其毒气”等，这是预防疾病发生的重要保健护理内容。由于四季气候的寒热温凉变化，必须根据自然气候的变化而采取相应措施，以保护身体健康。（4）药物预防，人工免疫

中医强调强身防病养生法，且辅以药物调养，对素体衰弱者，以及一些素来不重视摄生养性的，可借助药物，在一定程度上达到防病延年的目的。民间有以雄黄、艾叶、苍术等熏烟以消毒防病以及采用人工免疫接种方法者，在预防医学上具有一定的现实意义。

二、既病防变

中医对既病者，强调既要争取早期积极治疗，又要防止疾病的发展和传变。一定要掌握疾病发生书展的规律及其传变的途径，做到早期预防，早有准备。有护理与防治疾病过程中，要密切观察病情变化，掌握疾病发生发展规律，做到早发现，早治疗，防止疾病传变和发展，控制疾病由表入里，以至侵犯内脏。若能根据疾病传变规律进行有效的护理，则能够“务必先安未受邪之地”。

理工作中应主动掌握四时气候变化的规律，做到春防风，夏防暑，长夏防湿，秋防燥，冬防寒。

（二）病室环境要求

1、病室整洁，安静，通风，空气新鲜，病室内光线充足，保持明亮，使人舒适愉快。

2、休息时拉上窗帘，让患者很好地睡眠，急性热病患者及肝阳上亢、肝风内动的病人，光线可稍暗；眼病病人可用深色窗帘，避免对眼睛的刺激。

3、风湿以及阳虚里寒证的患者，室内光线应充足，可增进患者食欲，促进疾病康复。

4、夏季，病室应经常开窗、通风、降温、保持凉爽，其他季节时每天至少通风1-2次，但在通风换气时注意患者不宜直接吹风，防止寒邪侵袭。

5、根据患者的年龄、体质的虚弱程度、疾病的阴阳属性来调节室内的温度、湿度，房间的湿度一般以18℃-20℃为宜。

三、生活起居护理的内容

治疗过程中生活起居要有规律，不可过劳或过逸，动静结合才能利于疾病的痊愈，应做到劳逸适度。劳逸适度是指在病情允许的情况下，凡能下地活动的患者都要保持适度的休息与活动。适度的活动能促使气血流畅，增强体魄及加强搞御外邪能力，尤其对脑力劳动者，适当的运动有利于尽快恢复脑力。

而，过度的喜又会伤神耗气，适度的喜对人体的生理功能有良好的促进作用。忧郁、悲伤能够损神伤气，削弱机体的抗病能力，从而招致病邪侵入。思虑是七情之一，适度的思能够强心健脑，对人体有益无害；而过度和不正当的思虑，则往往对人体造成危害，多使心神过耗而不复，脾气留中而不行，产生头昏、心慌、失眠、多梦、纳呆、腹胀等证候。惊恐对人体也有较大的危害。惊则气乱，恐则气下，惊恐可以导致心神失宁、肾气不固而出现心慌、易惊、失眠、二便失禁，甚至神志失常等方面的证候。

二、情志护理的原则及应用、护理方法

（一）护理的原则及运用

1、诚挚体贴

患者的心理状态和行为不同于正常人，环境、生活的各个方面都会对精神有影响，护理人员应满腔热情地对待病人，要关心、同情和体谅患者，当患者忧愁或痛苦时，应主动与之分忧，病人悲观时要热情地予以鼓励，以解除患者不必要的思想负担。使患者情绪安定，保持良好的精神状态，使脏腑、气血功能旺盛，促使疾病的痊愈。

2、因人施护

由于患者所处环境和所受教育不同，所以在护理过程中对不同的患者要采取不同的方法，要耐心、细致，坚持正面引导，以情动人，另一方面，又要因人而异，有的放矢，减轻患者患病后的心理压力，以利于身体康复。

3、避免刺激

病室与环境必须保持安静。护理人员要尽量做到四轻：走路轻、关门轻、说话轻、操作轻，以保持病室内的安静，避免患者受不到必要的恶性刺激。

（二）情志护理的方法

15、气功调神

气功锻炼是传统医学的宝贵财富，它为人类疾病的防治发挥了很大的作用。它是通过使大脑进入一种特殊状态的抑制过程而防治疾病的。在护理中，可根据病情指导患者进行气功锻炼，使患者的情志调节恢复到最佳状态。

3黑木耳、竹笋等。这类平补食物常用于各种疾病的恢复期，具有补益和中等功效，一般人也宜食用。

（四）辛散类食物

具有辛温或辛热性味的食物如：生姜、大蒜、葱、花椒、茴香、苏叶、桂枝、白酒等。可用于各种阴寒之证，具有发散行气之功效。

（五）清热类食物

具有苦寒、甘寒性味的食物。如：苦瓜、冬瓜、西瓜、萝卜、葫芦、莴苣及各种动物胆等。常用于实热证的调护，具有清热、泻火、解毒等功效。

三、饮食宜忌及其运用

食物有寒热温凉之性，辛、甘、酸、苦、咸之味，疾病有寒热虚实辨，阴阳表里之别，故一定要根据患者的疾病证候类型来指导患者选择不同属性的食物，以达“虚则补之”、“实则泻之”、“寒者热之”、“热者寒之”而配合治疗的目的。

（一）饮食对不同体质、性别、年龄病人的宜忌

1、体胖者多痰湿，宜食清淡、化痰食物，忌食肥甘厚腻、助湿生痰食物。

2、体瘦者多阴虚，血亏津少者宜多食滋阴生津、补血食物，忌食辛辣动火、伤阴食物。

3、老年人脾胃功能虚弱，气血容易亏损，宜食清淡营养、易消化食物，忌生冷、硬固、粘腻食物。

4、青年人活动量大，气血旺盛，宜食营养丰富的血肉有情之品和五谷杂粮、新鲜果菜，忌暴饮暴食，饥饱无度。

5、妇女在妊娠期和哺乳期宜食有营养、易消化的清淡饮食，忌食辛辣燥火食品，以免乳儿上炎生疮。

第四节 病后调护

病证后期是指正气渐复，邪气已衰，脏腑功能逐渐恢复，疾病好转，已趋于痊愈的时期，在这个时期应注意合理的调养和护理，以使病邪彻底清除，脏腑功能完全恢复。

一、复病诱因及其含义

病证后期，如调护不当，致使病邪重又在体内复燃，脏腑功能出现失常，可使病情复发。因此，在病证后期应注意适当加强锻炼身体，合理调配，调畅情志。

1、风邪复病：风邪，泛指六淫之邪。大病初愈之人，往往正气不足，卫外亦必然薄弱，故常常因感受六淫之邪而引起疾病的复发。

2、因食复病：大病初愈，胃气薄弱，如饮食不当而导致疾病复发者，即谓之食复（因食复病）。

3、因劳复病：大病初愈后，因精神刺激或形体劳倦及房室不节等引起疾病复发称之劳复（因劳复病）。

4、因情复病：情志所伤，可直接影响相应的内脏，使气血失调，脏腑功能紊乱，在病证后期不注意情志调畅而引起疾病复发，称因情复病。

二、病后调护的方法及运用

（一）防止因风邪复病

1、扶正助卫：人体卫气布于体表，是抵御六淫之邪侵入的主要力量。如果卫气充盛外邪难以侵入。因卫气根于下焦阳气，为中焦水谷之气所补充，所以调节饮食、加强营养补充脾肾都是必要的措施。还可利用自然调护，可常以日光晒浴背部或全身。

2、谨避风邪：病人在病后恢复阶段，由于气血阴阳平衡处于渐渐恢复之

第四单元 投药护理 中药给药规则

一、给药时间、服药湿度、剂量、方法

（一）给药时间

古代“子午流注”学说集中反映了人体气血盛衰变化的规律，医家认为：心脏功能午时（11-13时）最强，子时（23-1时）最弱：肾脏功能酉时（17-19时）最强，卯时（5-7时）最弱，等等，并以此来指导用药。

1、选择给药时间（择时用药）

疾病会导致体内活动时间节律的失常。药物治疗从某种意义上讲，就是使人体内部的时间节律恢复正常。因此，掌握正确的给药时间，使之与人体时间节律同步、时辰阴阳盛衰协调，与用药疗效及副反应大小有着很密切的关系。择时用药的具体做法是：

（1）阳药用于阴长之时，阴药用于阳长之时，升药用于升时，降药用于降时。

（2）选用扶阳益气、温中散寒、行气和血、消肿散结等治法与方药时，宜于早晨或上午服用，以借天时之阳旺、人体阳气随之充盛之势而扶阳抑阴，祛除病邪。

（3）凡需借助人体阴气祛邪的疾病，选用滋阴补血、收敛固涩、重镇安神、定惊熄风、清热解毒等治法与方药时，宜于傍晚或午后服用。

（4）借助天之阳气旺于昼、阴气旺于夜之际，治疗三阳经病于白昼给药，治疗三阴经病于黑夜给药，使正胜邪退而获愈。

（5）治疗上焦疾病，先食而后服药；治疗下焦疾病，宜在饭前服药。

9月经周期。

（8）特殊情况医嘱给药。如龟龄集治阳痿应于早餐前2小时服用，每日1次，鸡鸣散治疗湿脚气，宜在凌晨4时时冷服。

（二）服药温度

一般指中药汤剂的药液温度，有温服、热服、冷服之分。

1、温服：将煎好的汤剂放温后服用。中成药则用温开水、酒、药引等液体送服。

一般汤剂宜温服。因冷（凉）者属阴，阴盛损阳，而胃气属阳，胃气弱时进冷场，抛必在伤阳气而对病情不利；温服也可减轻某些药物的不良反应，如瓜蒌、乳香、没药等对胃肠道有刺激作用，温服则能减轻恶心、呕吐等反应。

需要注意的是，汤剂放冷后需温服时，应先将汤药加热至沸，使沉淀的有效成分重新分解，然后再放温服用（使之基本上和刚煎时效果相近）。不宜只加热到温热不凉的程度就服用，否则汤剂中的有效成分因溶解度小而沉淀于下，以致影响口服的疗效。

2、热服：将煎好的药液真热服用。

依照“治热以寒，温而行之”之法，寒证用热药，宜热服，属“寒者热之”以助药力；真热假寒证用寒药宜热服，属“寒药热服”。理气、活血、化瘀、解表、补益之剂（汤剂或中成药），也宜热服。

3、冷服：将煎好的汤剂放冷后服用。

依照“治寒以热，凉血行之”之法，热证用寒药宜冷服，属“热者寒之”；真寒假热用热药，宜冷服，属“热药冷服”。一般止血、收敛、清热、解毒、祛暑之剂（汤剂或中成药宜冷服）。

1需注意“中病即止，不必尽剂”。如外感风寒用辛温解表药，服药后汗出表解，即应停药，否则继续服药，必伤正气。服泻下药时，二便通利后亦应停服药。

（4）连服：在较短时间内连续给服较大剂量的药物，使体内达到较高的药物浓度，发挥更好的疗效，若病情危重，则以医嘱为准，可日服2-3剂，昼夜不停。如小儿流行性脑炎高热、败血症等用此种方法。

2、中成药的服法：一般有送服、冲服、调服、噙化和喂服等。

（1）送服（亦称“吞服”）：将药物放入口呐，用温水或药引、汤剂送服。中成药的丸、片、胶囊等可用此种方法。

（2）冲服：将药物用温水或药引、汤剂冲化，或冲成混悬液后口服。中成药的散剂、冲剂、膏滋剂，以及处方中贵重药，芳香类药宜用此法。如镇静安神的朱砂、琥珀，活血化瘀止血的三七粉等。

（3）调服：将中药有温开水或白酒、醋、糖水等液体调成糊状后口服。临床抢救用的安宫牛黄丸、紫雪丹、苏合香丸及一些散剂常用此法给药。（4）噙化（亦称“含化”）：将丸、锭、丹剂含在口中，让药慢慢溶化，缓缓咽下，使药物滞留病处，以利发挥更好的疗效。多适用于咽喉与口腔疾病，如治疗咽喉痛的六神丸、喉症丸等常用此法给药。

（5）喂服：将药调化后逐口喂予患者（儿）的方法。适用于婴幼儿、危重患者或意识不清者。喂饲时要防止药液进入气管。有些患者不能正常口服时，可用温开水将药调成稀糊状，采用鼻饲法给药，不可随便撬牙灌服，以免损伤牙齿。

第五篇：中医内科学讲稿

中医内科学讲稿

中医内科学讲稿 第八章

经络肢体病证

第二节

痹

病（第351～358页）

教

材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版）讲

授：林寿宁教授 【概述】 一．定义

⒈定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。⒉别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。二．历代文献简介 痹病首论于《内经》。《素问．痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。” 《金匮要略．中风历节病脉证并治》记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。

后世如隋．巢元方《诸病源候论》，唐．孙思邈《千金要方》，宋《济生方》，金《兰室秘藏》，元《格致余论》，明《景岳全书》，清《临证指南医案》、《医林改错》等对痹病都多有论述。三．范围（西医病名）

风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾病。【病因病机】 一．病因

⒈素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。

⒉风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。

因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。二．病机

⒈风寒湿邪特性

风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；火热之邪，伤津迫血。寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夹杂而病 风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊风湿热邪致病

或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而

致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。◆ 痹病病因病机示意图：

风邪善行数变

风借寒性附邪

风气胜为行痹

寒邪凝涩

杂

至

寒借风性内犯

痹阻经络，气血凝滞，合而为病

寒气胜为痛痹

湿邪粘滞重着

湿邪粘着胶固

风寒湿痹化热

湿气胜为着痹

热邪伤津迫血

风湿热邪侵袭

热痹 正气

不足

另有药物所伤

略。【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

⒈临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。⒉病史：本病常有反复发作史。

⒊辅助检查：实验室及Ｘ线检查有助于痹病的诊断。

（二）鉴别诊断

痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛，而痹病却以疼痛突出。

风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。【辨证论治】

一．辨证要点（每个证的辨证）

行痹

着痹

痛痹

热痹

尪痹

气血两虚 主

症

游走、酸痛

重着麻木

剧痛不移

红肿热痛

僵痛变形

绵绵而痛

紧痛 病

邪

风邪胜

湿邪胜

寒邪胜

热邪胜

痰瘀胜、肾虚

气血虚

虚

实

实证多

实证多

实证多

实证

虚实夹杂

虚证

或夹脾虚

或夹虚证 二．治疗原则

以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。如行痹以散风为主。

湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。热痹以清泄郁热为主。尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。气血不足以补益气血为主。

痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。三．分证论治 ⒈行痹 ※证候：

特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状红斑。伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌红不妥），苔白，脉浮或浮紧。结合图片讲解证候特点。※治法：宣痹通络疏风。

※方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对）

威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草

、清风藤：疏风祛邪； 蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹； 当归、穿山甲：活血导滞。运用：

本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。

疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通活络止痛。评价与经验。

常见证候。本证用西药控制症状较好，中医对治标治本均有良好效果。前版教材用防风汤，故列之参考。治验举例。⒉痛痹 ※证候：

特点：肢体关节紧（剧）痛不移，局限一处，痛处喜温恶寒，甚至关节屈伸不利，局部皮色不红（课本说关节不肿不妥，应为可肿），触之不热。

见寒证之象：舌质红润或淡红，舌苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。

※治法：温经散寒和营。※方药：乌头汤。

制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。运用：

注意制乌头的用法，必须久煎，最好为２小时以上，以减其毒性。用量可视病人情况而定，一般为10克，多不超过20克。

可加苍术、白术健脾祛湿。

可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。

腰痛为主，多以肾虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。

舌苔黄，有化热象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤合之。其他可参考行痹之运用项。

评价与经验。

常见证候。本证中医治疗有长处。

验案举例。

⒊着痹 ※证候：

特点：肢体关节酸胀、疼痛，重着不移，局部不红，重则关节肿胀，甚至屈伸不利。

寒湿：颜面苍黄而润，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉濡缓。湿热：关节局部肿热，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑或滑数。※治法：渗湿通经活络，佐以健脾。※方药：薏苡仁汤加减。

薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。

运用：

以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。

湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。

湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁，可加海桐皮，豨莶草祛风除湿通络。

本证也可用蠲（juan 音娟）痹汤治疗：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（课本无此方组成，此补）评价与经验。

本证常不独立存在，而是与其他证候兼夹出现。蠲痹汤是个好方剂，有祛风散寒除湿，活

血通络，扶正祛邪之功。对于风寒湿偏盛不明显的，可作为痹病基本方化裁治疗。⒋热痹 ※证候：

特点：肢体关节疼痛，痛处焮（xin 音新）红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍好筋脉拘急。（红肿热痛）

伴实热证：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄燥，脉洪数。

结合图片讲解证候特点。

※治法：清热解毒通络，佐以疏风。※方药：白虎加桂枝汤。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。运用：

可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。

也可用宣痹汤（《温病条辨》）加减治疗：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。

化火伤津，见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散（《备急千金要方．卷八诸风．贼风第三历节》）治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉。本方经查对原文如此，第五、六版教材所录均错。）

可酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血。

评价与经验。

西医西药可迅速控制病情，可中西医结合治疗。验案举例。

⒌尪痹 ※证候：

特点：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。但早期病变者多无关节关节变形，而以疼痛、肿大、屈伸不利。早晨关节僵硬疼痛是其特征性症状。

常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。结合图片重点讲解尪痹的证候特点。※治法：补肾祛寒，活血通络。

※方药：补肾祛寒治尪汤。（辽宁中医学院候平玺方）

续断、补骨脂、熟附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。运用：

瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。痰证明显才酌加白芥子、胆南星。

兼有热证者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黄柏、知母、忍冬藤。

评价与经验。

疑难、常见病证。

1999年暑假在学院的组织下，与同学们到广西天鹅县向阳乡进行社会实践活动曾见此证典型病例并进行了论治和摄有照片。（引导同学们回顾当时诊治情况并结合贫困山区缺医少药的症状状况开展简短讨论。）

通过对社会实践所见所闻的回顾与讨论，同学们应该对贫困山区缺医少药的情况有进一步的了解，大家都是新时代的医学生，肩负着为人民服务的责任与义务。

治疗本证要注意攻补结合，寒温并用。

尪痹并非都为此类证候，也有表现热证、寒证的，治疗方法不同。（扼要介绍相关证候的证治。）验案举例 ⒍气血亏虚证 ※证候：

特点：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。多为久病，长期服用驱风活络之剂者。

伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱，舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉多沉虚面缓。※治法：益气养血，活络舒筋。※方药：气血并补荣筋汤。（出处不详）

生薏苡仁、茯苓、白术、首乌、当归、熟地黄、黄精、蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。运用：

本证有偏于气虚或血虚之不同，临证可相机处置。本证又常夹肝肾不足或营卫失调的。或相应治之。

本证也可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤化裁治疗。前者为兼肾虚者用之，后者的营卫不和者用用之。并血瘀者酌合用桃红四物汤。

可参照前一证之运用项。

评价与经验。

常见证候。许多痹病气血两虚证者理化检验并无异常。本证的治疗为中医的特长。

验案举例。

【现代中医治疗与名老中医经验】 １．中医单味药治疗研究概况：

雷公藤。主要适应症为尪痹。介绍雷公藤煎及其制法。青风藤。主要适应症为尪痹。介绍中成药风痛宁。制乌头。主要适应症为痛痹。介绍制乌头煎及其制法。马钱子。主要适应症为痛痹。

以上除青风藤外均为毒付作用较大的药物，运用时务必要久煎，并注意用量不要过量使用。

２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。

焦树德补肾祛寒活血治尪痹经验。

朱良春用虫类药治疗痹病经验。

颜德馨活血化瘀治疗痹病经验。

林沛湘和营补肾，活血通络治疗痹病经验及通经行痹汤。【转归与调护】

※痹病的转归因其所病的性质有关。

风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也；

类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少；

许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。

一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。※痹病的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。【结语】

痹病的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。

痹病各种证候的临床特点有所不同。祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。

痹病的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用药太过而生他证。复习思考题

１.痹病的病因病机是什么？如何理解正邪两方面的病因对痹病发病的影响及

外邪“杂至”和“合而为病”的含义？ ２.痹病的辨证要点有哪些？

３.痹病各个证型的辨证论治方法是什么？