海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则

第一篇：海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则

海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则

政府令235号

《海南省人民政府关于修改〈海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则〉的决定》已经2012年1月9日第五届海南省人民政府第72次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

代省长 蒋定之

二O一二年一月十日

海南省人民政府关于修改《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》的决定

省人民政府决定对《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》作如下修改：

一、将第二条第二款修改为：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加基本医疗保险，以个人身份办理参保手续。”

二、将第四条第二款、第三款修改为：“在本省行政区域内城镇用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

“在本省行政区域内城镇用人单位依法招用的外国人，应当按照条例规定参加基本医疗保险。但已与中国签订社会保险双边或者多边协议国家国籍的人员在我省就业的，按照协议规定办理。”

三、将第五条修改为:“基本医疗保险登记和缴费按以下规定执行：

“

（一）下列单位在省社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在海口市社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费：

“1.驻海口地区的中央、省直属机关、事业单位，在省级以上民政等部门登记的民办非企业单位、社会团体、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织；在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的军队所属单位。

“2.铁路、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业，自愿申请在省社会保险经办机构参加基本医疗保险并经省社会保险行政部门批准的。

“

（二）洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在洋浦经济开发区社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。

“

（三）其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。

“(四）参加基本医疗保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。”

四、增加一条，作为第六条：“用人单位从业人员参保名单应当在本单位公示，向社会保险经办机构申报的本单位缴费基数总额及个人

缴费基数应当分别由法定代表人及从业人员签名确认。”

五、增加一条，作为第七条：“用人单位及其从业人员的缴费工资及缴费数额，由社会保险经办机构按照《条例》的规定核定。

“社会保险经办机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等基本医疗保险工作所需资料，调查和检查缴费单位和缴费个人的参保缴费情况，依法对缴费单位和缴费个人违法违规行为进行处罚。”

六、将第六条改为第八条，修改为：“参保人视同缴费年限按下列规定执行：

“(一）2001年7月1日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

“

（二）跨统筹地区流动人员提供本省县级以上组织、人力资源社会保障行政部门或由其授权的其他部门办理正式调动手续证明材料的，其按照条例规定参加基本医疗保险以前符合国家规定的工龄或工作年限视同缴费年限。

“

（三）退役军人按照国家规定参加基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。

“(四）六级以上残疾军人，2011年12月31日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

“

（五）农垦系统用人单位（不含总局机关及其直属事业单位和公司）的从业人员，2008年12月31日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。”

七、将第八条改为第十条，修改为：“从业人员不得重复享受基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇。

“已经参加两份或者两份以上基本医疗保险的参保人，重复获得的基本医疗保险统筹基金支付待遇，由社会保险经办机构予以追回。”

八、将第十条改为第十二条，修改为：“在本省参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的8%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。

“在本省参加基本医疗保险的灵活就业人员，按照全省上年度在岗从业人员月平均工资的6%缴纳基本医疗保险费。

“用人单位从业人员月工资总额超过全省上年度在岗从业人员月平均工资300%以上的部分，用人单位及其从业人员均不再缴纳基本医疗保险费。

“在本省参加基本医疗保险的用人单位及其从业人员、灵活就业人员缴纳基本医疗保险费的费率标准，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后实行。”

九、将第十一条改为第十三条，并将该条中的“第三款”修改为 “第四款”。

十、将第十二条改为第十四条，并将该条中的“所在统筹地区在

岗职工的月平均工资”修改为 “全省在岗从业人员的月平均工资”。

十一、将第十五条改为第十七条，并删去该条中的“2009年5月31日前”。

十二、增加一条，作为第十八条：“领取失业保险金人员参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算，并自参保缴费之月起，按规定享受相应的基本医疗保险待遇，不再享受由失业保险金支付的医疗补助金待遇。享受待遇期限为领取失业保险金期限。”

十三、将第十六条改为第十九条，修改为：“经参保所在地社会保险经办机构和社会保险费征收机构审核，社会保险行政部门和财政部门共同确认，确无能力缴纳基本医疗保险费的困难单位的从业人员，可以以个人身份参加基本医疗保险，也可经省人民政府同意后参加城镇居民基本医疗保险。”

十四、将第十七条改为第二十条，修改为：“在本省参加基本医疗保险的，个人账户资金的计入方式为：

“

（一）用人单位从业人员个人缴纳的基本医疗保险费（包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费个人缴费部分）全部计入本人个人账户。

“

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费（包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费单位缴费部分）计入个人账户基金的比例由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报省人民政府确定。

“前款第（二）项规定的资金计入个人账户时，按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、70周岁以上等年龄段，核定资金计入额度。高年龄段参保人所获个人账户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人账户资金分配方案，由省社会保险行政部门会同省财政部门制定，报省人民政府批准后执行。”

十五、将第二十条改为第二十三条，并将第二款修改为：“可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种及支付标准，由省社会保险行政部门会同省财政和卫生行政部门制定。”

十六、将第二十一条改为第二十四条，修改为：“在本省参加基本医疗保险的人员，享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行：

“

（一）统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为800元;退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。

“

（二）统筹基金年累计最高支付限额为26万元。

“

（三）从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。

“(四）退休人员由统筹基金支付90%，个人负担10%。

“基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后执行。”

十七、将第二十二条改为第二十五条，修改为：“人工器官、体内置放材料、一次性医用耗材，统筹基金实行限额支付，具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制定”。

十八、增加一条，作为第四十条：“跨省异地就医结算具体办法由省社会保险行政部门会同省财政部门制定。

“省社会保险经办机构根据前款规定的办法与其他省、自治区、直辖市社会保险经办机构协商，签订异地就医合作协议，并报省社会保险行政部门备案。”

十九、将第三十八条改为第四十一条，修改为：“个人账户采用社会保障卡方式管理。具体管理办法由省社会保险行政部门另行制定。”

二十、删去第四十条。

二

十一、删去第四十一条。

二十二、将《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》其它条款中的“省社会保障行政部门”修改为“省社会保险行政部门”，“帐户”修改为“账户”，“在岗职工”修改为“在岗从业人员”。

本决定自公布之日起施行。

《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》根据本决定作相应的修改，重新公布。

海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则

（2009年8月17日海南省人民政府令第224号发布 根据2012年1月10日《海南省人民政府关于修改〈海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则〉的决定》修正）

第一条 根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》（以下简称条例），制定本实施细则。

第二条 凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员，无论采用何种形式支付和取得劳动报酬，均须按条例规定参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。能够提供本统筹地区以外社会保险经办机构出具的已参保的有效证明材料的人员除外。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加基本医疗保险，以个人身份办理参保手续。

第三条 条例所称退休人员是指在本省退休（退职）并按月领取基本养老金（退休费）的人员。

第四条 在本省行政区域内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

在本省行政区域内城镇用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

在本省行政区域内城镇用人单位依法招用的外国人，应当按照条例规定参加基本医疗保险。但已与中国签订社会保险双边或者多边协议国家国籍的人员在我省就业的，按照协议规定办理。第五条 基本医疗保险登记和缴费按以下规定执行：

（一）下列单位在省社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在海口市社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费：

1.驻海口地区的中央、省直属机关、事业单位，在省级以上民政等部门登记的民办非企业单位、社会团体、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织；在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的军队所属单位。

2.铁路、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业，自愿申请在省社会保险经办机构参加基本医疗保险并经省社会保险行政部门批准的。

（二）洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在洋浦经济开发区社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。

（三）其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。

（四）参加基本医疗保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。

第六条 用人单位从业人员参保名单应当在本单位公示，向社会保险经办机构申报的本单位缴费基数总额及个人缴费基数应当分别由法定代表人及从业人员签名确认。

第七条 用人单位及其从业人员的缴费工资及缴费数额，由社会保险经办机构按照《条例》的规定核定。

社会保险经办机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等基本医疗保险工作所需资料，调查和检查缴费单位和缴费个人的参保缴费情况，依法对缴费单位和缴费个人违法违规行为进行处罚。

第八条 参保人视同缴费年限按下列规定执行：

（一）2001年7月1日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

（二）跨统筹地区流动人员提供本省县级以上组织、人力资源社会保障行政部门或由其授权的其他部门办理正式调动手续证明材料的，其按照条例规定参加基本医疗保险以前符合国家规定的工龄或工作年限视同缴费年限。

（三）退役军人按照国家规定参加基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。

（四）六级以上残疾军人，2011年12月31日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

（五）农垦系统用人单位（不含总局机关及其直属事业单位和公

司）的从业人员，2008年12月31日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

第九条 被判服刑、被劳动教养或受开除处分的人员，劳动教养、服刑期间或未再就业期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇；被判服刑、被劳动教养或受开除处分之前实际缴费年限和视同缴费年限予以承认。

第十条 从业人员不得重复享受基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇。

已经参加两份或者两份以上基本医疗保险的参保人，重复获得的基本医疗保险统筹基金支付待遇，由社会保险经办机构予以追回。

第十一条 用人单位及其从业人员补缴的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户后，其余部分划入统筹基金。

用人单位欠费期间其从业人员发生的医疗费用由用人单位支付，统筹基金不予支付。

第十二条 在本省参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的8%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。

在本省参加基本医疗保险的灵活就业人员，按照全省上年度在岗从业人员月平均工资的6%缴纳基本医疗保险费。

用人单位从业人员月工资总额超过全省上年度在岗从业人员月平均工资300%以上的部分，用人单位及其从业人员均不再缴纳基本医疗保险费。

在本省参加基本医疗保险的用人单位及其从业人员、灵活就业人员缴纳基本医疗保险费的费率标准，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后实行。

第十三条 停保人员恢复缴费后，从恢复缴费的当月起连续缴费达到条例第二十四条第四款所规定的时间后，方可重新享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，其间发生的医疗费用由用人单位支付。

第十四条 用人单位及其从业人员跨年度补缴，费率按办理补缴手续上年度用人单位及其从业人员参加基本医疗保险的费率确定。缴费基数不得低于办理补缴手续的上年度全省在岗从业人员的月平均工资。

第十五条 参保人员退休后由社会保险经办机构核定其缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）。

核定享受基本医疗保险待遇的缴费年限，以年为单位，累计计算。

第十六条 2009年1月1日前因用人单位欠缴基本医疗保险费而中断享受基本医疗保险待遇的退休人员和享受社会医疗补助的退休人员，从2009年1月1日起按其累计缴费年限享受相应的基本医疗保险待遇。

第十七条 从未参加基本医疗保险的退休人员，一次性缴纳基本医疗保险补偿费后，从缴费次月起按条例及本实施细则规定享受相应的基本医疗保险待遇。缴纳基本医疗保险补偿费的年限计入缴费年限。

第十八条 领取失业保险金人员参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算，并自参保缴费之月起，按规定享受相应的基本医疗保险待遇，不再享受由失业保险金支付的医疗补助金待遇。享受待遇期限为领取失业保险金期限。

第十九条 经参保所在地社会保险经办机构和社会保险费征收机构审核，社会保险行政部门和财政部门共同确认，确无能力缴纳基本医疗保险费的困难单位的从业人员，可以以个人身份参加基本医疗保险，也可经省人民政府同意后参加城镇居民基本医疗保险。

第二十条 在本省参加基本医疗保险的，个人账户资金的计入方式为：

（一）用人单位从业人员个人缴纳的基本医疗保险费（包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费个人缴费部分）全部计入本人个人账户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费（包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费单位缴费部分）计入个人账户基金的比例由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报省人民政府确定。

前款第（二）项规定的资金计入个人账户时，按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、70周岁以上等年龄段，核定资金计入额度。高年龄段参保人所获个人账户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人账

户资金分配方案，由省社会保险行政部门会同省财政部门制定，报省人民政府批准后执行。

第二十一条省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。

第二十二条 已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。

需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病，由定点医疗机构按照省社会保险行政部门的有关规定，纳入统筹基金支付范围。

定点医疗机构拒绝将符合前款规定的疾病纳入统筹基金支付范围的，相关医疗费用应当由定点医疗机构承担。已经列明为统筹基金不予支付医疗费的疾病，医疗费用由个人负担。

第二十三条 少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构纳入统筹基金支付范围。

可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种及支付标准，由省社会保险行政部门会同省财政和卫生行政部门制定。

第二十四条 在本省参加基本医疗保险的人员，享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行：

（一）统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费

待遇时，从业人员的起付标准为800元;退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。

（二）统筹基金年累计最高支付限额为26万元。

（三）从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。

（四）退休人员由统筹基金支付90%，个人负担10%。

基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后执行。

第二十五条 人工器官、体内置放材料、一次性医用耗材，统筹基金实行限额支付，具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制定。

第二十六条 采用高新技术医疗设备检查，必须符合由统筹基金支付医疗费的疾病的检查指征。对不符合检查指征，检查结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医疗机构决定检查的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而定点医疗机构决定重复检查的，检查费用由定点医疗机构支付;不符合检查指征，参保人要求检查，检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而参保人要求重

复检查的，检查费全部由本人负担。

第二十七条 因病情严重住监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的，病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。

第二十八条 参保人住院治疗过程跨自然年度的，以出院的时间确定结算年度。

第二十九条 根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由本人负担；应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第三十条 参保人出院带药量标准为：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。

第三十一条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当每天向其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

第三十二条 定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医疗费。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审

核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。

第三十三条 定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：

（一）拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的；

（二）违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的；

（三）迫使未达到出院条件的参保人出院的。

第三十四条 社会保险经办机构对定点医疗机构支付统筹基金采用总额预付制结算的，定点医疗机构因收治参保人而发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用超出总额预付的部分，由统筹基金和定点医疗机构按规定比例分担。

总额预付制结算与考核办法由省社会保险行政部门会同省财政部门另行制定。

第三十五条 社会保险行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。

第三十六条 基本医疗保险药品应当公开招标采购。

第三十七条 由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。

第三十八条 在参保所在地以外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，经参保所在地社会保险经办机构办理报批手续后，其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。

第三十九条 参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定

支付。未经核准的，医疗费用全部由本人负担。社会保险经办机构可以根据实际情况，将转诊医疗费用纳入建议转诊医院的总额预付标准或由建议转诊医院承担适当比例的转诊医疗费用。

依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。

出差、休假期间，参保人因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的，医疗费用由本人负担。

第四十条 跨省异地就医结算具体办法由省社会保险行政部门会同省财政部门制定。

省社会保险经办机构根据前款规定的办法与其他省、自治区、直辖市社会保险经办机构协商，签订异地就医合作协议，并报省社会保险行政部门备案。

第四十一条 个人账户采用社会保障卡方式管理。具体管理办法由省社会保险行政部门另行制定。

第四十二条 社会保险行政部门应当建立对社会保险经办机构和定点医疗机构实行社会公众评议的工作制度，督促社会保险经办机构改进医疗保险工作，督促定点医疗机构改进医疗保险服务。

第四十三条 本实施细则具体应用中的问题，由省社会保险行政部门负责解释。

第四十四条 本实施细则自2009年1月1日起施行。2001年9月20日省人民政府发布的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》同时废止。

第二篇：海南省城镇从业人员基本医疗保险条例(01年7月实施)

海南省城镇从业人员基本医疗保险条例

来源：

发布时间：2007-3-17

（2001年5月31日海南省第二届人民代表大会常务委员会第二十次会议通

过）第一章 总则

第一条 为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，建立和完善基本医疗保险制度，根据国家有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条 本省城镇下列用人单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其从业人员。前款规定的单位的退休人员适用本条例。

第三条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地管理。

第四条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同负担。

建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户（以下简称个人账户）构成。划入个人账户的资金属个人所有。统筹基金属统筹地区全体参加医疗保险的人员（以下简称参保人）所有。

第五条 县级以上人民政府应当依照国家和本条例的有关规定，在本行政区域逐步建立以基本医疗保险为基础，医疗补助、补充医疗保险为辅助，医疗救助以及商业医疗保险等为扶持的多层次的医疗保障体系。积极推进医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革，完善社区医疗服务，为患者提供质量较高收费比较低廉的医疗服务。

第六条 县级以上人民政府劳动保障行政部门是本行政区域基本医疗保险的行政主管机关。

各级社会保险经办机构负责基本医疗保险具体业务工作。本省地方税务机关（以下简称征收机关）负责基本医疗保险费的缴费登记管理和征缴工作。

卫生、财政、药品监督管理、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

审计部门依照国家有关规定对基本医疗保险基金进行审计监督。由政府有关部门、用人单位和参保人三方代表组成的社会保险基金监事会依照其章程对基本医疗保险基金进行监督。

第七条 本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第二章 基本医疗保险费征缴

第八条 参加基本医疗保险的用人单位按本单位从业人员月工资总额的６％左右缴纳基本医疗保险费，具体费率由统筹地区人民政府决定，报省人民政府批准后施行；其从业人员按本人月工资总额的２％缴纳基本医疗保险费。

参保单位的退休人员不缴纳基本医疗保险费，单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第九条 从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上从业人员月平均工资的60%。低于60%的，不足部分应当缴纳的基本医疗保险费全部由其用人单位缴纳。

从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人账户定额的基数。

第十条 用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内办理变更登记；用人单位依法终止的，应当先办理基本医疗保险注销登记。社会保险经办机构应当将登记、变更和注销情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10个工作日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条 用人单位及其从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位在每月的10日前向征收机关申报，由征收机关核定。

用人单位不按规定申报的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定其应当缴纳数额；没有上月缴费数额的，由征收机关根据该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定。用人单位补办申报手续并按核定数额缴费后，由征收机关据实结算。

第十二条 征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的单位应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第十三条 基本医疗保险费按月征缴。用人单位及其从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。

用人单位不得因缴纳基本医疗保险费而降低其从业人员工资标准。

第十五条 基本医疗保险缴费实行年检制度。未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理、社会团体登记等有关部门不予办理相应的年检手续。

用人单位在办理营业执照注销或者社会团体注销手续时，工商行政管理、社会团体登记等有关部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十六条 用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位改制或者合并、分立、转让等的，原单位欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款的具体处理办法，由统筹地区人民政府依据国家有关规定决定。

第三章 基本医疗保险基金管理

第十七条 从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入参保人个人帐户，具体办法由统筹地区人民政府根据参保人年龄因素和对退休人员适当照顾的原则制定，并报省人民政府批准后施行；其余部分划入统筹基金。

第十八条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，用于参保人的基本医疗，不得挪作他用。

第十九条 基本医疗保险基金的计息办法按照国家有关规定执行，个人账户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十条 参保人不得从其个人账户提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。参保人死亡后，其个人账户的资金余额可以继承使用，也可以一次性支付其继承人；没有继承人的，划入统筹基金。

从业人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险关系随之迁移。其原缴费年限，迁入地应当予以承认。个人账户的资金余额可以转移使用；无法转移的，其余额应当退还本人。划入统筹基金的基本医疗保险费，不予转移，也不予退还。

第二十一条 社会保险经办机构应当为参保人建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十二条 基本医疗保险基金的预算、决算，应当按照国家和本省有关规定编制、报请批准，并由人民政府向同级人大常委会报告。

第二十三条 财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位及其从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的收支情况应当由统筹地区审计部门依法审计，并向本级人民政府和人民代表大会常务委员会报告后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十四条 依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位的参保人，享受基本医疗保险待遇。

按照国家规定计算连续工龄或者工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

第二十五条 个人账户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费用；个人账户不足支付的，由本人自理。

第二十六条 参保人住院治疗的，在起付标准以上年最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付80%以上，个人负担一定比例。个人负担的比例由统筹地区人民政府按照参保人的缴费年限确定。

在一个内再次住院治疗的，不再实行起付标准，其最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按规定的比例负担。

起付标准为统筹地区从业人员上年平均工资的10%左右。年最高支付限额为统筹地区从业人员上年平均工资的４倍左右。具体标准由统筹地区人民政府制定。

起付标准以下、年最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付，由个人账户支付或者由本人自负。

第二十七条 用人单位按照本条例规定缴纳基本医疗保险费的，其退休人员按下列办法享受基本医疗保险的待遇：

（一）退休人员退休时，累计缴费年限男性满30年、女性满25年的，按本条例规定标准享受基本医疗保险待遇。

（二）缴费年限未达到前项规定年限的，每减少1年，其享受的基本医疗保险待遇标准相应降低3%。

（三）允许缴费年限未达到本条第（一）项规定的退休人员，一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费（含单位缴费和个人缴费），补足缴费年限后按本条例规定的标准享受基本医疗保险待遇。

（四）本条例修订前已经退休并按月享受基本养老金或退休金的人员，按本条例规定的标准享受基本医疗保险待遇。

第二十八条 用人单位因改制或者合并、分立、转让后，原单位退休人员享受基本医疗待遇的办法由统筹地区人民政府另行规定，报省人民政府批准后组织实施。

第二十九条 用人单位因依法破产、撤销、解散以及其他原因终止的，应当从其清算财产中征缴基本医疗保险基金补偿金，用于保障该单位退休人员的基本医疗。具体办法由省人民政府规定。

缴纳基本医疗保险基金补偿金的单位的退休人员，按照本条例第二十七条规定的标准享受基本医疗保险待遇。清算财产不足以征缴补偿金，缺额较小的单位，经统筹地区人民政府批准，可以适当减免，其退休人员按照本条例第二十七条规定的标准享受基本医疗保险待遇。

第三十条 有缴费能力但未按照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位，在按照规定缴费之前，其从业人员和退休人员的基本医疗费用，由单位承担。国家另有规定的，从其规定。

有缴费能力的用人单位不按照本条例规定缴纳基本医疗保险费，又不按照前款规定承担其从业人员和退休人员基本医疗保险费用的，应当承担损失赔偿责任。其从业人员和退休人员可以向劳动争议仲裁机构申请仲裁；对劳动争议仲裁机构裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第三十一条 省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生、药品监督等部门确定基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险诊疗项目和药品，由省人民政府确定个人自付的具体比例。

本条第一款、第二款规定的事项应当向社会公布。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施和超过支付标准的费用，统筹基金不予支付。

第三十二条 参保人因患霍乱、鼠疫等甲类传染病而发生的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条 参保人需要在异地医疗机构治疗的，应当经社会保险经办机构批准，其享受的基本医疗保险待遇依照本条例执行。

在国外和香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，按国家有关规定办理。

第三十四条 参保人因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

第五章 基本医疗保险补充

第三十五条 国家公务员及符合国务院有关国家公务员医疗补助规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，由财政实行医疗补助。具体办法由省人民政府根据国家有关规定制定，并组织实施。

前款规定以外的参保人年最高支付限额以上的医疗费用，由统筹地区人民政府根据本地实际情况制定具体办法，组织实施社会补充医疗保险予以解决。

鼓励用人单位为其职工建立单位补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十六条 下列参保单位的退休人员由统筹地区人民政府组织实施社会医疗救助：

（一）用人单位经征收机关和社会保险经办机构共同核定确无缴纳基本医疗保险费能力，经统筹地区人民政府批准的；

（二）按本条例第二十九条规定执行时，清算财产不足以征缴基本医疗保险基金补偿金，不能继续享受基本医疗保险待遇，经统筹地区人民政府批准的；

（三）本条例修订前，参保单位因改制或者依法破产、撤销、解散以及其他原因终止，其退休人员基本医疗保险无法落实的。

实施社会医疗求助所需资金，原则上由财政和统筹基金负担，并可多方筹集资金，给予补充。社会医疗救助办法由省人民政府制定。

第三十七条 统筹地区人民政府应当建立特困人员医疗救济制度，制定办法，采取措施，多方筹集资金，解决按国家规定享受最低生活保障的特困人员因医疗费支出过大造成的困难。

第六章 基本医疗保险的管理和监督

第三十八条 省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理办法。

第三十九条 劳动保障行政部门确认医疗机构、零售药店定点资格。统筹地区的社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点零售药店管理办法，按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人就医的原则。在取得定点资格的医疗机构、零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。

第四十条 参保人可以在定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户资金就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的，参保人应当到指定的定点医疗机构就医。定点医疗机构必须向参保人告知有关医疗服务是否属于基本医疗保险范围，并告知收费明细情况。

第四十一条 统筹基金可以对定点医疗机构实行总额预付制结算。总额预付的标准，由社会保险经办机构根据统筹基金的支付能力、参保人的基本医疗需要和定点医疗机构提供的基本医疗服务确定，并报劳动保障行政部门审定。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人合法医疗权益保障情况，对预付资金的数量进行调控。

第四十二条 社会保险经办机构和定点医疗机构不得违反本条例规定拒绝为参保人提供基本医疗服务，不得要求参保人支付应当由统筹基金支付的费用，也不得违背参保人真实意愿提供基本医疗保险基金支付范围以外的自费药品、诊疗服务。

社会保险经办机构违反前款规定的，劳动保障行政部门应当予以纠正；定点医疗机构违反前款规定的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自负的医疗费。

第四十三条 基本医疗服务项目的收费标准由省价格管理部门按照国家有关规定制定，并报省人民政府批准。

基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的医疗费和药费，参保人和社会保险经办机构有权拒付。已由个人账户支付的，应当退还本人；由统筹基金支付的，在结算时扣除。

第四十四条 劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第四十五条 定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门根据不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第四十六条 用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第四十七条 用人单位有权查询缴纳基本医疗保险费的情况；参保人有权查询个人账户资金划入记录和享受基本医疗保险待遇情况。征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供相应的服务。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第四十八条 用人单位和个人有权对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为进行举报。劳动保障、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第四十九条 征收机关征收、管理基本医疗保险费和社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级预算，由财政拨付，不得从基本医疗保险基金中列支。

第七章 法律责任

第五十条 用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第五十一条 用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第五十二条 用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款；有关机关可以给予行政处分。

第五十三条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等资料，或者不设账册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴。

第五十四条 社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付，并对有过错的责任人员依照国家有关规定给予行政处分。

定点医疗机构拒绝为参保人提供基本医疗服务的，当事人可以向社会保险经办机构举报、控告，由社会保险经办机构责令其提供基本医疗服务；拒不提供的，由社会保险经办机构按本条例规定处理，有关行政部门按有关规定给予行政处罚。

第五十五条 各级人民政府、劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

（三）贪污、截留、挪用基本医疗保险费或者基金的；

（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

第五十六条 劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第五十七条 定点医疗机构、定点零售药店或者其他当事人有下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，由社会保险经办机构追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对其处以骗取金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违反价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第五十八条 用人单位或者其他当事人对征收机关或者劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议，不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或者劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章 附则

第五十九条 离休人员、老红军、二等乙级以上伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

失业人员在领取失业保险金期间，依据失业保险有关规定享受医疗补助。

参保人因生育、工伤、患职业病、交通及医疗事故而发生的医疗费用，按照国家和本省的有关规定执行。

第六十条 城镇个体经济组织和乡镇企业及其从业人员，以及从事自由职业的人员，实行基本医疗保险的办法，由省人民政府另行规定。

第六十一条 本条例具体应用的问题，由省人民政府解释。

省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第六十二条 本条例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一届人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》同时废止。

第三篇：海南省城镇从业人员基本养老保险条例实施细则(2014年)

海南省人民政府令

第250号

《海南省城镇从业人员基本养老保险条例实施细则》已经2014年1月22日六届海南省人民政府第16次常务会议修订通过，现将修订后的《海南省城镇从业人员基本养老保险条例实施细则》公布，自2014年4月1日起施行。

省长 蒋定之 2014年2月19日

海南省城镇从业人员基本养老保险条例实施细则

（2008年6月11日海南省人民政府令第213号颁布；根据2012年1月10日《海南省人民政府关于修改〈海南省城镇从业人员基本养老保险条例实施细则〉的决定》修正；2014年1月22日六届海南省人民政府第16次常务会议修订）

第一条 根据《海南省城镇从业人员基本养老保险条例》（以下简称《条例》），制定本细则。

第二条 凡在本省行政区域内城镇用人单位从业的人员，不分其户籍和人事档案关系的性质及所在地，应当按照《条例》的规定参加基本养老保险。但能够提供省外当地社会保险经办机构出具的已经参保的证明或其派出机关、事业单位出具的按规定无须参保的有效证明材料的人员除外。

具有本省行政区域内非农业户籍，未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按照《条例》的规定参加基本养老保险。

凡本省行政区域内无雇工的个体工商户、参加过本省基本养老保险的从业人员，不分本省、外省及农业、非农业户籍，可以按照《条例》的规定以灵活就业人员身份参加基本养老保险。

第三条 在本省行政区域内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台

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湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，应当按照《条例》的规定参加基本养老保险。

在本省行政区域内城镇用人单位从业的台湾居民、香港和澳门居民中的中国公民，应当按照《条例》的规定参加基本养老保险。

在本省行政区域内城镇用人单位依法招用的外国人，应当按照《条例》规定参加基本养老保险。但已与中国签订社会保险双边或者多边协议国家国籍的人员在我省城镇用人单位就业的，按照协议规定办理。

第四条 用人单位从业人员参保名单应当在本单位公示，向社会保险经办机构申报的本单位缴费基数总额及个人缴费基数应当分别由法定代表人及从业人员签名确认。

第五条 用人单位及其从业人员的月缴费工资及缴费额，由社会保险经办机构按照《条例》的规定核定。用人单位从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定。月实际工资总额超过上全省在岗职工月平均工资300%的部分，不纳入用人单位及从业人员的缴费基数。

参加基本养老保险的用人单位及其从业人员的实际工资总额低于上全省在岗职工月平均工资60%的，经社会保险经办机构核定，报同级社会保险行政部门备案后，可按实际工资总额征缴，并逐步过渡到上全省在岗职工月平均工资的60%。具体过渡办法由省社会保险行政部门会同有关部门制定。

第六条 社会保险经办机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等基本养老保险工作所需资料，调查和检查缴费单位和缴费个人的参保缴费情况，依法对缴费单位和缴费个人违法违规行为进行处罚。

第七条 基本养老保险登记和缴费按以下规定执行：

（一）驻海口地区的中央、省直属机关、事业单位，在省级以上民政等部门登记的民办非企业单位、社会团体、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织，在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业和省有关主管部门批准成立的其他单位，招用无军籍从业人员的军队所属单位，驻本省其他地区、经省社会保险行政部门批准的省属用人单位，原实行基本养老保险行业统筹并由国家规定移交地方管理的单位，在省社会保险经办机构办理基本养老保险登记、核定缴费数额后，在海口市社会保险费征收机构缴纳基本养老保险费。

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（二）洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦经济开发区社会保险经办机构办理基本养老保险登记、核定缴费数额后，在洋浦经济开发区社会保险费征收机构缴纳基本养老保险费。

（三）其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本养老保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本养老保险费。

（四）参加基本养老保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本养老保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本养老保险费。

第八条 参保人员在本省重复参加基本养老保险的，由社会保险经办机构与本人协商确定保留其中一个基本养老保险关系和个人账户，其他基本养老保险关系应当予以清理，退还个人账户储存额。多领取的部分从个人账户储存额中予以抵减，抵减后个人账户储存余额退还本人。个人账户储存额不足抵减的，责令其限期退还。

第九条 企业、企业化管理的事业单位和社会团体及其从业人员，机关、非企业化管理的事业单位和社会团体及其从业人员缴纳的基本养老保险费，实行统一账户，分账管理。

第十条 《条例》第十六条所指的“同期社会平均基本养老金”以破产、关闭、解散、撤销或因其他原因终止的上所在市县（含洋浦，下同）企业退休人员平均基本养老金为基数，按照每年增长5%确定。

第十一条 1992年1月1日至1997年12月31日期间，从业人员本人实际缴纳的基本养老保险费及按照中国人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计算的利息，一次性记入本人的基本养老保险个人账户。

第十二条 原实行养老保险行业统筹的用人单位，其从业人员个人账户建立的时间，以原实行基本养老保险行业统筹时个人账户建立的时间为准。1998年1月1日以前已参加行业统筹养老保险但未建立个人账户的，自1998年1月1日起建立。

原实行养老保险行业统筹的用人单位纳入地方管理前，单位和从业人员个人缴纳基本养老保险费费率合计不足从业人员月工资总额11%的，按合计实际缴费比例为其从业人员建立个人账户。

第十三条 企业原固定工和原计划内长期临时工，企业化管理的事业单位和社会团体的工作人员、原固定工和原计划内长期临时工，在参加基本

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养老保险后，1991年12月31日以前的按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

机关、非企业化管理的事业单位和社会团体的工作人员、工勤人员中的原固定工和原计划内长期临时工以及农垦单位中的原固定工和原计划内长期临时工在参加基本养老保险后，1993年12月31日以前的按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

企业、企业化管理的事业单位和社会团体、机关、非企业化管理的事业单位和社会团体使用劳动行政部门下达的招工指标招录的原合同制工人，招录以前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。但1984年1月1日至养老保险制度建立期间未实际缴纳社会养老保险费的工作年限，不视同缴费年限。

原计划内长期临时工之外的其他临时工（含合同工、季节工、轮换工、农民工、家属工等）1989年1月1日至建立养老保险制度期间，未实际缴纳社会养老保险费的工龄或工作年限，不视同缴费年限。

原实行基本养老保险行业统筹的用人单位的从业人员，按国家规定移交地方管理或办理转移的，国家或行业主管部门规定其实行基本养老保险以前的连续工龄或工作年限，视同缴费年限。

从事特殊工种的折算工作年限，不视同缴费年限。

军队退出现役的军人参加基本养老保险的，其在军队服役的时间按照国家有关规定执行。

第十四条 《条例》和本细则所称原固定工、原计划内长期临时工及其他临时工、原合同制工人，是指从业人员在实行全员劳动合同制以前确定的劳动用工身份。

原计划内长期临时工是指在当时国家劳动工资计划指标内招用的常年性临时工。

第十五条 用人单位应当按时足额缴纳并代扣代缴《条例》及本细则规定的基本养老保险费；未经社会保险行政部门批准，不得缓缴或延迟缴纳；违反基本养老保险有关规定而未缴纳的，由社会保险费征收机构依照国家和《条例》有关规定予以追缴。

因用人单位违反基本养老保险缴费规定，导致从业人员达到法定退休年龄后未能享受应当享受的基本养老保险待遇，从业人员可以要求用人单位一次性承担相应的经济责任，一次性补偿计算至75周岁。用人单位拒不

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承担责任的，从业人员可以依法申请劳动争议仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起民事诉讼。

第十六条 从业人员流动就业时，用人单位应当及时向社会保险经办机构申报人员增减情况；社会保险经办机构应当及时核对、调整有关人员的参保缴费记录档案。

从业人员跨省流动就业时，社会保险经办机构应当按照国家有关规定办理转移基本养老保险关系并转移基本养老保险资金。

从业人员在省内不同市县间流动就业时，应当按国家规定的办法转移基本养老保险关系和个人账户档案，不转移基本养老保险基金。

第十七条 在省内流动就业的参保人员，由其最后参保地办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇；属本省户籍人员，其基本养老保险关系在非户籍所在地，经参保人员自愿申请，也可转移到户籍所在地办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。

第十八条 参加本省基本养老保险的从业人员，离开本省时基本养老保险关系不能转移的，可以保留基本养老保险关系，达到法定退休年龄时，按照国家和本省有关规定一次性清退个人账户储存额。

第十九条 社会保险经办机构在确认有关人员原工龄或工作年限是否视同缴费年限时，应当审核本人人事档案有关资料。

外省流动到我省就业并按规定将我省确定为待遇领取地的参保人员办理退休手续时，社会保险经办机构负责对其人事档案及视同缴费年限进行核定。已经办理退休手续并按月领取基本养老金的人员经核定视同缴费年限后，其基本养老金标准发生变化的，自2014年1月1日起按新标准发放。

在本省范围内不同市县之间流动的参保人员按照《条例》和本细则的规定可以计算“视同缴费年限”的，应当视同缴费年限。

第二十条 海口市、三亚市、三沙市和洋浦经济开发区从事特殊工种、因病或非因工致残完全丧失劳动能力的从业人员，依照国家有关规定办理提前退休时，由所在市或者开发区社会保险行政部门审批；其他市、县、自治县的，由省社会保险行政部门审批。

前款规定以外的从业人员按国家有关规定办理提前退休的，由省社会保险行政部门审批。

第二十一条 企业女职工按以下办法确定退休年龄：退休前从事生产岗位的，退休年龄为50周岁；退休前从事管理或技术岗位的女职工退休年龄

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为55周岁。退休前从事企业管理或技术岗位的女职工，经本人申请，单位批准，年满50周岁，可以到社会保险经办机构办理享受基本养老保险待遇的手续。确认企业女职工岗位以其退休前最后与单位签订的劳动合同为准。

事业单位女职工按以下办法确定退休年龄：事业单位档案记载为工人身份的女职工，退休前受聘在工勤岗位的，退休年龄为50周岁；退休前受聘在管理或专业技术岗位的，年满50周岁后，经本人申请，单位批准，可办理退休手续。事业单位档案记载为干部身份的女职工，退休前受聘在管理或专业技术岗位工作的，其退休年龄为55周岁；退休前受聘在工勤岗位的，年满50周岁后，经本人申请，单位批准，可办理退休手续。

灵活就业人员，男满60周岁，女满55周岁，可以到社会保险经办机构核定基本养老保险待遇。

第二十二条 从业人员办理退休时已经超过法定退休年龄，其达到法定退休年龄以后，单位和个人缴纳的基本养老保险费及缴费年限，用于计发基本养老保险待遇。

第二十三条 参加《条例》规定的基本养老保险后，被判服刑、被劳动教养或受开除处分的人员，劳动教养、服刑期间或未再就业期间不缴纳基本养老保险费、不计算缴费年限，个人账户予以保留并计息；被处罚、处分之前实际缴费年限和视同缴费年限予以承认。

在国家另有规定之前，上列人员按《条例》规定参加基本养老保险以前已按国家规定取消的工龄或工作年限，不得视同缴费年限。

从业人员劳动教养或服刑期间达到法定退休年龄的，待期满后可以办理退休手续，但不补发达到法定退休年龄至实际办理退休手续期间的基本养老保险待遇。

第二十四条 已享受基本养老保险待遇的离退休人员服刑、劳动教养期间不发放基本养老金，不参加基本养老金调整；被刑满释放或解除劳动教养后，基本养老保险待遇按服刑或劳动教养前的标准支付。

第二十五条 公务员及参照公务员法管理的事业单位工作人员因调动、辞职流动到参加基本养老保险的单位时，应当按照《条例》的规定参加基本养老保险。从未建立基本养老保险个人账户的，从参保之日建立个人账户，原有的工作年限视同缴费年限，并根据国家规定的标准给予一次性补贴，由其原所在单位通过当地社会保险经办机构转入本人的基本养老保险个人账户，所需资金由同级财政安排。原已参加基本养老保险的，应当扣

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除其个人账户建立之日至2000年10月31日之前的机关工作年限的补贴。

第二十六条 企业、企业化管理的事业单位、社会团体的从业人员、灵活就业人员，1995年2月28日以前获得国家规定可增发养老金的劳动模范等荣誉称号且退休时仍保留该荣誉称号的，增发基本养老金按国家规定执行，从基本养老保险基金中支付；1995年3月1日以后被授予各类荣誉称号的，不增发基本养老金。

第二十七条 申请享受基本养老保险待遇时，应当向社会保险经办机构提供本人有效身份证件、基本养老保险参保资料，并根据需要提供有效退休审批文件、人事档案和户籍地、原参保地社会保险经办机构出具的未领取基本养老金的证明等。

对不符合享受基本养老保险待遇条件的人员，社会保险经办机构不得从基本养老保险基金中支付养老金。对符合享受基本养老保险待遇条件的人员，社会保险经办机构应当按规定及时从基本养老保险基金中支付养老金。

第二十八条 用人单位及其从业人员补缴基本养老保险费时，应当提供劳动关系证明、工资发放凭证等材料。补缴基数按照欠缴期间实际工资确定，但不得低于同期缴费基数下限，不得高于同期缴费基数上限。

灵活就业人员不得向前补缴。

第二十九条 缴纳基本养老保险费或计发退休人员基本养老保险待遇，应当使用省统计部门公布的全省上在岗职工平均工资标准，从每年的1月1日起执行。

第三十条 计发基本养老金时，按下列公式计算：

（一）统筹养老金的计算公式：

统筹养老金=（退休上全省在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）÷2×（视同缴费年限+实际缴费年限）×1% 式中本人指数化月平均缴费工资的计算公式为：

本人指数化月平均缴费工资=退休上全省在岗职工月平均工资×本人平均缴费工资指数

（二）个人账户养老金的计算公式为：

个人账户养老金=个人账户储存额÷本人退休年龄对应的计发月数 式中“本人退休年龄相对应的计发月数”为：

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退休年龄 计发月数 退休年龄 计发月数 退休年龄 计发月数 40

233

190

41

230

185

42

226

180

43

223

175

44

220

170

45

216

164

46

212

158

47

208

152

48

204

145

49

199

139

50

195

（三）过渡性养老金的计算公式为：

过渡性养老金=退休上全省在岗职工月平均工资×本人平均缴费工资指数×（视同缴费年限+个人账户建立前实际缴费年限）×1.4%

（四）统筹养老金和过渡性养老金中的本人平均缴费工资指数为参保人本人历年缴费工资指数的平均值。参保人本人当年缴费工资指数为本人当年缴费工资总额除以上一全省在岗职工年平均工资。有视同缴费年限的参保人员，其视同缴费年限每年的指数均视同1.0。

本人平均缴费工资指数计算公式为： ā=（X1/C1+X2/C2+X3/C3+……+Xn/Cn）÷N 式中ā为本人平均缴费工资指数；

X1、X2、X3……、Xn为参保人退休前1年、2年、3年……n年当年本人缴费工资总额；

C1、C2、C3……、Cn为参保人退休前1年、2年、3年……n年上全省在岗职工年平均工资；

N为参保人累计缴费年限（含视同缴费年限），以“年”为单位计算，精确到小数点后两位；

参保人退休当年不计算指数，但缴费月数计入缴费年限。提前退休不再执行每提前一年减发2%养老金的规定。

第三十一条 2008年1月1日后退休的从业人员，其养老金计发实行六年过渡。在过渡期内，按照《条例》规定计算的养老金低于2007年12月

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31日前规定计算的养老金的，差额部分应当予以补齐。按《条例》规定计算的基本养老金高于2007年12月31日前规定计算的养老金的，2008年退休的发给增加额的20%；2009年退休的发给增加额的35%；2010年退休的发给增加额的50%；2011年退休的发给增加额的65%；2012年退休的发给增加额的80%；2013年退休的发给增加额的90%。

在过渡期内，按照《条例》修订实施前的规定计算养老金，应当使用2007年所在市、县、自治县的社会平均工资。

第三十二条 从2008年1月1日起，从业人员中非企业化管理的事业单位和社会团体从业人员、机关工勤人员办理退休时，按照《条例》规定的办法享受养老保险待遇。按《条例》规定的办法计发的基本养老金，从基本养老保险基金中支付。

按《条例》规定的办法计发基本养老金低于国家规定的同类退休人员退休金或基本养老金待遇标准的，其差额部分按以下办法予以补足：属于财政预算管理编制且工资由财政全额安排的人员及国家和本省规定的其他人员，其差额部分由同级财政负担，同级社会保险经办机构按月代发；其他人员差额部分由用人单位负担，同级财政按用人单位财政供养方式予以补助，用人单位按月发放。按《条例》规定计发的基本养老金高于国家规定的同类退休人员退休金或者基本养老金待遇标准的，按《条例》规定执行。

2008年1月1日后办理退休的非企业化管理的事业单位和社会团体从业人员、机关工勤人员，其养老金按企业办法进行调整，低于国家规定同类退休人员待遇调整标准的，其差额部分补足办法按照前款规定执行；高于国家规定同类退休人员待遇的，按国家规定执行。

2007年12月31日前已由社会保险经办机构核定基本养老金的非企业化管理的事业单位和社会团体从业人员、机关工勤人员，原核定的基本养老保险待遇不变，调整办法不变，所需资金和发放渠道不变。

国家另有规定的，从其规定。

第三十三条 事业单位参加基本养老保险后转制为企业的，转制前已经退休的人员，原核定的基本养老金不变。其中2007年12月31日前已退休的人员，转制后基本养老金调整办法不变，所需资金和发放渠道不变。其他已退休的人员转制后执行企业基本养老金调整办法，低于国家规定事业单位同类人员退休金调整标准的，其调整养老金所需资金差额部分补足办

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法按照第三十二条第二款的规定执行；高于国家规定同类退休人员待遇的，按国家规定执行。

事业单位参加基本养老保险后转制为企业的，转制后退休的人员，按企业办法计发和调整基本养老金。

国家和本省另有规定的，从其规定。

第三十四条 非企业化管理的事业单位未按时足额缴纳基本养老保险费，导致1993年12月31日前办理退休手续的人员基本养老保险待遇未足额发放的，由社会保险经办机构按其档案工资重新核定其基本养老金，重新核定后增加的基本养老金，从2012年1月1日起发放。

第三十五条 独生子女父母、无子女人员每月分别加发本人基本养老金的百分之

五、百分之十作为计划生育奖励金。发放对象的基本养老金基数增加后，计划生育奖励金也随之增加。加发的计划生育奖励金由同级财政承担，社会保险经办机构发放。

第三十六条 基本养老金调整办法依照国家和本省的有关规定执行。调整增加的基本养老金，按退休时本人基本养老金在个人账户和统筹账户中所占的比例，分别从两个账户中列支。

执行国家统一的基本养老金调整办法时，资金列支渠道从其规定。第三十七条 未经社会保险经办机构核定基本养老金的参保人员在2011年7月1日以后因病或非因工死亡的，除按《条例》规定支付丧葬补助金外，还应按下列标准支付一次性供养直系亲属抚恤金：

死亡前本人最后12个月平均缴费工资×20个月×累计缴费月数/180。支付金额最高不超过省统计部门公布的参保人员死亡时上全省在岗职工平均工资标准×20个月，最低不低于省统计部门公布的参保人员死亡时上全省在岗职工平均工资标准×60%×4个月。死亡前本人最后12个月平均缴费工资为其最后12个月缴费工资总额除以12个月；累计缴费不足12个月的，按累计缴费工资总额除以累计缴费月数计算。

非企业化管理的事业单位从业人员参加基本养老保险后因病或非因工死亡，一次性供养直系亲属抚恤金低于本省规定机关、事业单位同类人员抚恤金标准的，其差额部分按第三十二条第二款规定予以补足。

国家另有规定的，从其规定。

第三十八条 已经社会保险经办机构核定基本养老金的参保人员死亡时，一次性供养直系亲属抚恤金的标准为参保人员死亡当月本人20个月的

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基本养老金。

第三十九条 支付一次性供养直系亲属抚恤金所需资金由基本养老保险基金承担。参保人员死亡后，由社会保险经办机构向其供养直系亲属支付抚恤金，无供养直系亲属的，向其继承人支付。

第四十条 依照法律和行政法规的规定应当由国家或者单位承担丧葬、抚恤责任的部分，不再从基本养老保险基金中支付丧葬费和抚恤金。

第四十一条 社会保险经办机构应当对领取基本养老金的离退休人员的领取资格进行核查，具体办法由省社会保险行政部门制定。

第四十二条 用人单位不得借破产、撤销、解散、变更、转制、合并、分立、被兼并、转让等事由，逃、废未清偿的基本养老保险费及利息、滞纳金、罚款。

原用人单位未清偿的基本养老保险费及利息、滞纳金、罚款，继承其债权债务关系的用人单位应当予以清偿。国家另有规定的，从其规定。

第四十三条 用人单位及其从业人员缴纳基本养老保险费的工资总额，为单位支付给从业人员的所有劳动报酬；具体统计口径依据国家关于工资总额构成的规定执行。

第四十四条 根据国家规定，单位和个人缴纳的基本养老保险费不计征税、费；基本养老保险个人账户不征收利息税；个人领取的基本养老保险待遇不计征个人所得税。

第四十五条 基本养老保险关系跨省转移接续按照国家和本省的有关规定执行。

机关工勤类从业人员、非企业化管理的事业单位和社会团体的从业人员跨省流动就业转移基本养老保险关系时，只转移个人账户储存额，不转移统筹基金。国家另有规定的，从其规定。

第四十六条 本实施细则具体应用中的问题，由省社会保险行政部门负责解释。

第四十七条 本实施细则自2014年4月1日起施行。

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第四篇：城镇基本医疗保险申请书

关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点

医疗机构的请示

市人力资源与社会保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。

为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。

特此请示，请审批。

荆州普爱康复医院 2014年1月16日

第五篇：城镇职工基本医疗保险基本问答

基本医疗保险知识问答

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理？

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；

（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

5肺心病（出现右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；

9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、白血病（需继续化疗者）；

12、冠心病；

13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；

14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；

15、甲状腺功能亢进症；

16、痛风；

17、红细胞增多症；

18、各种肾病引起的肾功能不全；

19、结核病（活动期）；

20、精神病；

21、银屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；

23、血小板减少性紫癜；

24、白塞氏综合症；

25、克罗恩病；

26、原发性血小板增多症；

27、重症肌无力；

28、脑白质多发性硬化病；

29、骨髓增生异常综合症；

30、融血性贫血；

31、骨髓纤维化；

32、硬皮病；

33、股骨头缺血性坏死；

34、帕金森氏综合症；

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；

（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；

（五）因急诊在门诊观察治疗的；

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？

诊疗项目

（一）服务项目

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？

（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。

（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。

十五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；

2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；

3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；

4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；

5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

（二）诊疗项目类

1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；

2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；

3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；

4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十七、企业如何建立补充医疗保险？

为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督