浅谈医保审核在医院管理中的作用5篇

第一篇：浅谈医保审核在医院管理中的作用

题 目：

浅谈医保审核在医院管理 中的作用

目录

一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用...........................................................1

（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确...............................................................1

（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理...........................................................................1

（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分...................................................1

（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果...............................................................2

二、医保审核的检查和信息反馈作用.......................................................................................2

（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道...............................................................2

（二）业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响...........................................................2

三、结束语....................................................................................................................................3 参考文献...........................................................................................................................................................4

浅谈医保审核在医院管理中的作用

摘要：医院的医保审核部门在医保管理过程中，通过加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地减少了拒付额，在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用。

关键字：医疗保险；医保审核；医院管理

基于目前尚存在诸多问题，医保审核在医院管理中起着重要的作用。由于医疗保障制度仍处在起步和完善阶段，保障资金仍有缺口。随着医疗水平的不断提高，医疗费用不断增加，医疗保险基金支出呈不断增长趋势。为了规范医院的医疗行为，保障参保人员利益，确保医保基金的安全和收支平衡，有必要进一步完善医保费用审核方式。医保仍需扩大覆盖面，医保审核尤为重要。由于医疗成本受物价上涨因素影响较大，医保审核不可或缺。医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：

一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用

（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确

由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，公共政策论文宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。

（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理

通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。

（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分

虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病 儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。

（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果

在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，所以应该通过合适的机制设计，促使医院按照医疗保险规定，在保证患者生命安全和身心健康的基础上，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，做到因病施治。在具体医疗技术和药品的选择上，引导医院避免盲目追求技术密集、高成本的治疗手段，以及与国产药品疗效相近但价格昂贵的进口药物，而使用高质、安全、经济的合适技术和合适药品，从而达到缓解医疗成本压力、控制医疗保险费用的目的。

当如上问题出现，医保审核的严谨性、严格性就会起到十分关键的作用。

二、医保审核的检查和信息反馈作用

（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道

医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。

(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响

医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目 是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。

三、结束语

综上所述，由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。参考文献：

[1] 柳伟华.论医疗保险制度的可持续健康发展[J].中国外贸，2011,(18):1123~1125 [2] 王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度[J].中国医疗保险,2011,(8):56~59 [3] 曲瑞,王利颖.社会医疗保险费用过速增长的原因分析[J].内江科技,2011(8):78~80 [4] 郭金艳.如何科学合理确定医疗保险结算方式[J].经营管理者.2011,(13):145~148 [5] 徐静.医保基金审计案例[J].中国内部审计,2011,(7):998~1002

第二篇：医院信息系统在医保管理中的应用(论文)

医院信息系统在医保管理中的应用

清远市中医院医保科 曹满利

【摘要】2011年以来，清远市基本医疗保险实行全市统筹，为满足医保管理的要求以及为医保病人提供快捷优质的服务，我院更新了医院信息系统。本文谈谈新的医院信息系统在医保管理中的应用。

【关键词】医院信息系统医保管理应用

从2011年1月1日起，清远市基本医疗保险实行全市统筹，原新型农村合作医疗由卫生部门管理转由社保部门统一管理，与原城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，全市统一了医保待遇。我院是清远市基本医疗保险定点医疗机构之一，为确保医疗保险制度的顺利实施，为医保病人提供快捷优质的服务，同时减轻医院管理人员和财务人员的工作量，所以对医院的信息系统建设提出了更高的要求，既要满足医院医疗、护理、药剂和财务部门的日常管理要求，还要满足清远市医保的有关政策规定和医院对医保病人在院情况、出院情况以及门诊和住院所发生的费用情况的统计和报表的打印等功能。

一、医保对医院信息系统建设的要求

不管哪种医保政策，都对医院建设信息系统提出了很高的要求。医保实施过程中，给付和汇总核查工作需要医院积极配合，做大量的工作。目前，我市已建设了医院与社保局实时连网的结算系统。从我市医保实施的情况看，参保人就诊时，医院首先要将参保人的基本信息上传至社保局，电脑自动审批确认其医保待遇后，再将医院信息系统中的费用细目通过信息接口上传至社保局的服务器中，以供社保部门审查、结算和汇总分析使用，社保局接收到医院上传的相关数据后按其医保待遇实时结算，并将结果回传至医院建立的中间数据库，最后由医院信息系统在中间数据库中调用相关数据与医保病人结算。由于全市定点医疗机构众多，每天发生的信息数据量庞大，因此对医院、社保和电信部门的管理都要求很高，只有管理到位了，出现问题后能快速解决，才能保障医保结算的顺利进行，方便广大参保人。

二、我院信息系统在医保管理中的应用

我院的信息系统已顺利运行了一年多时间，通过不断改进功能，除了能满足医院日常医疗、护理、药剂和财务部门的工作需求外，还给医院医保管理工作也带来了很大的方便。

1、实时结算方便参保人

通过专用网络将社保部门所需的明细数据上传到社保局服务器中，并能实时结算，只要医院将三大目录与社保系统做好相应的匹配工作，由社保系统结算出来的结果就不会出现错

误，这样极大地方便了广大参保人。

2、为医保部门提供详实的统计数据

医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则的。我院信息系统可以为医保机构提供详实的统计数据，并通过这些数据了解医保病人在医院的整个诊治过程中检查和用药情况。

3、医院医保管理部门可以监控医保病人的环节质量

监控医保病人的医疗过程质量，确保医保病人基本医疗制度的落实。医院医保管理部门可以通过医院信息系统查找医疗费用的异常情况，及时反馈给各临床科室，有目的地控制医保病人的医疗费用，使医保基金能够得到合理的使用。

三、对医院信息系统建设的建议

1、医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革。

社保局的中心目标，是利用有限的资金，为广大参保人提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。只有医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革，才能做到双方共赢，参保人真正得实惠。

2、医院信息系统中统计的数据口径要与医保中心的数据做到一致。

目前，我院信息系统中统计的大部分数据做到了一致性，但也有少部分数据不一致，例如：参保人的医保类别和所属区域等，由于医院信息系统中的信息是由收款员手工录入的，难免会造成错误。建议从社保结算后返回到中间数据库中取数，才能保证数据的准确性。

我国实施的基本医疗保险制度改革，是要逐步改变广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，医院一头连着越来越多的医保就诊病人，一头连着管理严格的各级医保管理机构，医保管理工作愈显重要。我院医保信息管理系统涉及社保局和医院医疗、财务、信息等部门，随着各项功能的完善，在实际工作中，一方面体现了“以病人为中心”的管理理念，优化就医流程，简化医保结算手续，最大限度地满足广大参保人不断提高的医疗需求；另一方面，能协助医务人员掌握和遵守清远市的各项医保政策，避免不必要的纠纷和医保违规。另外，医院信息管理系统可协调医保管理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管，切实做好医院医保管理工作。

参考文献

1、张殿勇等 利用网络统计信息 提高医院医保管理水平《中华现代医院管理杂志》2005年3卷4期

2、王立峰等 医院医疗保险信息管理系统设计与实现 《计算机时代》2009年第09期

第三篇：医院信息管理在医院现代化管理中的作用

医院信息管理系统在医院现代化管理中的作用 摘要：随着信息技术的迅猛发展，计算机在各个领域越来越发挥着不可替代的作用。医院信息系统（HIS）是利用计算机技术、网络通讯技术，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理,对在医疗活动各阶段中产生的数据进行加工，生成各种信息，从而为医院的整体运行提供数字化的管理及各种服务的信息管理系统，在现代医院管理实践中见证了它的巨大作用，已成为建设现代化医院不可缺少的基础设施和支撑环境。本文结合本地区实施信息系统建设的工作实践，对医院信息系统建设在医院现代管理中的作用进行了阐述，强调医院信息系统建设是加强医院内涵建设的有力手段，是提高医院现代管理水平的有力保障和支撑。要建设好医院信息系统，首先要加强医院管理，其次要本着以人为本，以实用为主，以谋为先，充分发挥整体效益的原则。

信息化是现代化的重要的标志，数字化医院是现代化医院的必然趋势。医院信息管理系统是由医院信息科管理系统硬件，涵盖了医院各个部门的信息，通过专业开发的软件，把整个医院的信息经过处理提供给各个部门，为各部门决策、参考和各种控制提供依据，提高医院的管理效益、社会效益和经济效益。新余市的医院管理系统也经历了一个简单到完善的过程，包含了：门诊收费划价系统、住院病人管理系统（一日清单）、药品发药管理系统、库房管理系统、财务报表查询系统、院长查询与决策系统、系统管理与设置、门诊监控、病案管理系统、经济核算系统等，现在还有就是实现了和医保的接口联网，和院内的LIS 系统也实现了对接。功能：实现门诊病人收费划价、住院病人管理（新农合、医保、普通、离退、记帐、合同等所有类型病人的管理和一日清单）、药品库房进销存、药品药房进销存、卫生材料进销存、后勤物资设备进销存、财务查询统计报表、科室医师收入分配报表、院长查询与监控，病人检查结果信息时等，功能涵盖了医院大部分信息化管理工作范围。

在计划经济时代，许多管理者对信息管理都不重视，认为他可有可无。建设信息管理系统，不但要花钱，还不能给医院带来经济效益。不如投资买个设备见效快。但随着计算机技术的日新月异，在市场经济的大潮下，人们的生活方式和观念也发生了很大的变化，|

第四篇：6S管理在现代医院管理中的作用

6S管理在现代医院管理中的重要作用

6S管理是现代经济社会发展过程中产生的一种科学的，行之有效的组织管理方法，许多家医院的实践效果充分证明这一点。6S管理对医院外树形象、内强素质、提升综合管理水平和竞争能力起着积极作用。

推行以整理、整顿、清洁、规范、素养、安全为主要内容的6S管理，需要全院干部职工积极广泛参与，有计划、有步骤、全方位在各领域逐渐落实6S管理，为医院发展奠定坚实的基础。

6S管理的概念及范畴

1.1

6S管理的概念

6S管理是指在工作场所中，按定置管理要求，对办公和作业环境、设备、工装、工具、材料、工件、人员等要素进行相应的整理、整顿、清洁、规范、素养、安全管理活动。它具有广泛性、潜隐性、持久性、直观性、全员性的特点。

1.1.1

整理

只要是与工作无关的物品，如私人用品、报废的原材料、工装、设备、仪器、零件、过期文件等都是整理的对象。临时需要的存放在临时停放区，进行标识管理。简单地说就是把必要的物品留下，把不必要的物品统统清除。

1.1.2

整顿

对留用的生产要素加以定置、定位，简言之，就是物品周转标准化。可使用整齐、洁净的工作器具储存，用最佳方法摆放，并用标记加以标识，做到定位、定品、定量。

1.1.3

清洁

将工作现场的环境、设备、仪器、材料、工装的脏物清扫干净，排除设备、管道、阀门的漏油、漏水现象，掉漆、锈蚀现

象，使整个环境随时保持良好的状态。简单地说就是清除污物，保持工作区干净整洁。

1.1.4

规范

有健全的规章制度，并纳入每个员工的岗位责任之中，成为对每个人绩效考核的内容之一。工作现场实施定置管理并有定置管理图，对各种规章制度的执行情况有定期的检查和考核。简单地说一切行为要规范，按章办事。

1.1.5

素养

员工具有良好的礼貌、仪表、组织纪律和作风，着装整洁，佩戴胸牌且端正，工作责任心强，效率高，能够自觉遵守医院的规章制度；团队协作、相互支持，共同努力，确保工作质量和工作效率，出色完成任务。简言之，养成良好的习惯，摒弃不良习性和陋习。

1.1.6

安全

安全生产制度健全，并配有专职机构和人员，安全标记规范，重点部位安全设施齐全，并保持良好的可用状态，工作现场无安全隐患，操作人员严格执行安全操作规范，无违章作业现象，各种劳动保护完备，并按规定使用。简言之是确保工作中的人身、设备、设施安全。

1.2

6S管理的范畴

6S管理是广泛引入国家机关、企事业单位等各种组织的一种先进的、科学的管理方法，6S管理是对人和物实施具体管理的一种实践行为，也非常适合于医院。

“6S管理”工作规范

2.1

基本要求

办公环境清洁肃静、无多余物；室内物品按图定置不错位；桌面资料当日使用不杂乱；桌内物品简洁有序有标识。

2.2

班前四要求

按时上班，衣着整洁，佩戴胸卡，清洁卫生。

2.3

班中四做到

优质、高效、及时、可靠。

2.4

班后四件事

整理桌面，清倒垃圾，归拢物品，熄灯关电。

6S管理在医院的应用

3.1

统一思想、提高认识

医院各级领导高度重视6S管理工作，始终将6S管理纳入医院重要议事日程而贯穿整体工作之中。初始阶段医院和科室重视6S管理知识的宣传和培训，明确6S管理的目的和意义，全院上下达成共识：6S管理是促进医院规范化管理、科学化管理、可持续发展的重要保障。

3.2

认真制订并贯彻执行医院6S管理工作计划和达标措施

严格按照6S管理评价体系坚持月检查和督查，季度小结，总结评价。奖惩分明，有效激励和促进6S管理工作稳步提高。

3.3

不断完善各项规章制度

不断完善工作制度、技术操作规程、员工行为礼仪规范、安全防范措施及质量控制体系；加强医疗质量安全督查；加强基础、环节和终末质量控制；重点是信息反馈和各环节的质控；促进医患沟通和交流；确保患者安全和质量提高。

3.4

重视员工素养培训，提升全员素质

提升员工素养是6S管理的核心。医院每年有计划地开展礼仪、职业道德、服务规范等多形式多内容的培训，结合医院开展“满意服务从我做起”竞赛活动、形象素养年、医院管理年、文明岗位达标活动等，以此改变全体员工旧的观念，树立以患者为中心、人本管理的新理念，增强员工工作责任心，培育团队精神，重视医院文化建设和特色的科室文化，营造良好的文

化氛围和学习氛围，有利于员工成长成才，为建设一支高素质的员工队伍，实施人才战略、提高医院核心竞争能力产生积极的促进作用。

6S管理的作用与效果

6S管理的作用有：（1）有利于提高医院形象，增强医院信誉度和美誉度，使医院更好地参与市场竞争。（2）有利于提高医院员工的素质，增强员工的归属感和荣誉感，使员工自我价值实现与医院发展相统一。医院吸引人才的优势增强，先后引进大批人才。（3）有利于改善和提高医院管理水平，医疗和各项工作更趋规范，提高了工作效率和效益。（4）有利于提高医疗技术和服务质量，提高竞争能力。（5）有利于安全生产和保障患者安全，促进医患和谐。患者投诉率逐年降低，综合满意率不断提高达96%。（6）有利于降低服务成本和医疗成本，减轻患者负担。

措施

做好6S管理工作必须从以下几方面着手：（1）要有强有力的领导组织机构。医院成立了6S管理委员会，下设办公室，分设专业督导检查组；各科室成立6S管理领导小组，设有兼职督查员。实行一把手负责制。（2）领导重视，全员参与。既要保证日常医疗工作，又要持续推进6S管理工作各项措施落实。（3）明确标准、制订方案，措施得力，执行有力。（4）以素养为核心，培训是重点，人是第一要素。（5）强化6S管理意识，人人从我做起，从小事做起，注重细节，自觉成为6S管理践行者。

第五篇：医院医保管理自查报告

医院医保管理自查报告

我院按照《X市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。

事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：。

X、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在X月份的住院病人中，x两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。

其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

二、整改措施。

X、立即全面清理上述问题在所有X月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

X、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

X、及时更新程序，并加强培训。

X、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

X、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施。

X、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

X、本次所出现的重复计费费用为：X.X元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂X粒×X.X元=X元。

沙丁胺醇吸入气雾剂X瓶×X.X元=X.X元

X、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额X.X元

护士站护士长：处罚金额X.X元

住院部主任：处罚金额X.X元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额X.X元

四、综上所述。

我院以后要加强管理，严格按照《X市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。