公平视角下中国医疗保障制度层级化特征探析

第一篇：公平视角下中国医疗保障制度层级化特征探析

我国医疗保障制度的改革以及现行医疗保障制度中存在的层级化特征包括不同医疗计划的政策架构层级化差异、医疗机构以及地域之间的费用和不同发展水平的层级化。本文首先针对中国传统和现时的医疗保障制度进行逻辑解构，其次分析了医疗保障层级化特征概念，最后阐释了中国医疗保障制度层级化特征的主要表现。

一、解构中国医疗保障制度

中国的合作医疗曾经被世界银行和世界卫生组织称为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，当时的医疗工作重心在于预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，对医疗卫生资源配置格局进行大调整，政府大力开展公共医疗卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，结合中西药物进行均衡治疗，多方采用低成本的医疗技术，注重医疗保障在不同地区的公平性，取得了较好的社会经济效益，在经济条件有限的条件下，有力的促进人民健康水平的提高，主要反映在人口预期寿命、婴儿死亡率等方面。尤其是农村地区的“三件法宝”带来的效果享誉世界。

传统医疗保障体系主要包括公费医疗、劳保医疗以及合作医疗，在国民经济不够发达的情况下解决了机会公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低，存在着诸多的问题。改革开放后，随着经济体制的转轨、医疗技术的进步、人民生活水平的提高，三大医疗保障体系的内容、运作机制和服务性质也相应发生了巨大的变化。社会医疗保险规则的制定和制度实施，逐渐取代了原先计划经济体制下的传统医保制度，在政策架构和制度逻辑方面，开始悖于传统意义上的公平性。在不公平的政治隐喻下，利益格局得不到合理的整合，既有利益群体的福利刚性和失利群体的福利不足形成了鲜明的反差，这与政策的精英建构和强势话语权非均衡性占优与关，而基础是在于财政支出的偏向性与分配规则的非民生导向。

二、医疗保障制度层级化

由以上的分析可以引申出医疗保障层级化的概念，这本是管理学和政治学中的一个概念，但在医疗保障的语境下，可以理解为在医疗保障制度的构成中，在不同的逻辑关系下，所涉及的利益双方相对不稳定的秩序结构。笔者理解为，这是一个相对的比较概念，既可以在宏观横向上加以作比，也可以在纵向微观上形成比较，简言之，即是在宏观横向的背景下，作出纵向微观的具体剖析，与扁平化相反，它更强调的是一种垂直分层，是一种等级纵向结构。

三、中国医疗保障制度层级化现状分析

第一，中国医疗保障制度中各种不同医疗计划的层级化。即，各类保险计划下分散化的医疗卫生服务提供呈现出的碎片化发展状态。户籍制度形塑的城乡分隔的二元经济制度，禁锢了公民的身份，医疗保障也以这种约定俗成的制度歧视为覆盖准则，再加上城乡经济发展的不平衡性、不同社会群体的经济收入状况的差异，导致了社会群体医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重的两级分化。保险计划的这种层级化，主要反映在，国有企业职工与城镇其它人员以及广大农村地区的弱势群体之间的医疗保障待遇的差异化，城乡之间、企业与机关事业单位之间、不同所有制企业以及不同就业形式人员之间的医疗保障待遇和补充差异。卫生资源的浪费表现为卫生资源配置的不合理。国有垄断企业公费医疗开支巨大，能够较好的保障该保险计划内的参保者的医疗利益，城镇企业职工医疗保障统筹层次低、转移接续程序未机制化、参保激励不够，参保者异地就医需求不能得以及时满足，不同统筹地区医疗保险政策差异大，异地就医报销困难。虽然由于新农保的实施，广大农村地区的医疗保障覆盖率达到93%，但是存在着诸多的体制性缺陷，如筹资水平较低、政府补贴不到位、报销比例少、医疗卫生资源的稀缺。根据第四次国家卫生服务调查，在病人住院医疗费用支付方式方面，城市全自费占22.2%，农村全自费的占19.7%，而在不同社会医疗保险患者未就诊比例中，参加新农合人数中未就诊比例为37.9%，未参加未就诊比例为40%。总而言之，基本医疗保险制度的设计在实际上将大部分穷人的医疗保障水平只仅仅限制在发生频率高、损失费用相对较小的医疗服务上，而将穷人可能面临的与大病风险相关的大额医疗费用排除在保障之外。穷人对医疗服务的利用不足与富人的过度利用正是基本医疗保险制度的内在弊端之一，而且，这些弱势群体往往是那些本身还没有被基本医疗保险制度所覆盖的群体。

第二，医疗机构层级化与较差的医疗可及性。我国医疗机构分为公立医院和非公立医院，公立医院原则上不以营利为目的，为公众提供在经济可承受范围内的医疗服务，但是在医疗体制产业化的浪潮推动下以及政府的公共性流失影响下，现如今，公立医院已明显成为有着利润诉求的垄断性“企业集团”，它固化了以药养医、医药不分的运作模式，在利益驱动之下，掩饰理性经济人的真实身份，这种制度逻辑悖论，源自发改委、卫生部门等实际定价机制管理部门对隐性收入的刚性需求和产业链中错综复杂的各个环节的二次均衡博弈。而且，公立医院往往集中在大城市这种经济比较发达的地带，往往是稀缺的优质医疗资源的代名词；不断膨胀的医疗需求与有限的医疗供给之间形成的鲜明落差，更强化了公立医院的这种绝对利益导向角色，在利益诱导需求的激励下，公众的话语权和信息弱势与公立医院强大的谈判能力和医生的信息权威优势引起的非对称性关系成为一个既定事实。对于非公立医院，国家依出台了鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策意见，意图推进形成多元化办医格局，但是在当前社会背景下，这样的改革尝试，不能寄予太高的期望，因为公立医院的地位不可撼动以及非公立医院相关立法机制的欠缺极有可能会导致此类改革胎死腹中。我国“看病难，看病贵”问题的历史渊源就在于此。

由于医疗卫生资源向大城市积聚、卫生费用的高昂、家庭经济贫困，导致了医疗保障的不可及性加剧。首先在于医疗保障的覆盖范围，据调查，除职工医保、公费医保、居民医保和其他类型的医疗保障之外，城市地区未参加社会医疗保险的比例为28.1%，农村地区未参保率为7.5%。其次为调查家庭到最近医疗点的距离及时间，城镇地区具有较高的可及性，城市到医疗点距离构成不足一公里的占83.5%，五公里及以上占0.5%，城市去医疗点花费时间十分钟及以内的占80.2%，30分钟以上占0.7%，反观农村，农村到医疗点距离构成不足一公里占58%，五公里及以上占6.3%，农村去医疗点花费时间十分钟及以内占65.6%，30分钟以上占5.7%，这两项指标农村都远远落后于城市，考虑到不同地区之间的地形差异、交通便利程度和医疗设施的便捷性等实际情况，医疗可及性有着不同的解释。第三是经济、费用问题与可及性。我国农民未就诊比例占37.8%，其中表示经济困难的占21.0%，就诊太贵的占7.8%，而其他原因占33.9%，这很大比例也是涉及到费用的因素。居民未就诊比例37.3%，经济困难的占15.5%，就诊太贵的占7.8%，其他原因占40.7%；在两周患病未治疗原因构成方面，城市居民表示经济困难的占23.2%，农民表示经济困难的占30.6%；在需住院病人未住院原因构成中，城市居民经济困难占比67.5%，农民经济困难占比为71.4%；在卫生系统的反应性及居民满意度方面，41.2%（城市43.5%，农村40.5%）的门诊患者对就诊医疗机构表达了不满，城市地区最不满意的方面第一位为医疗费用高（20.3%），农村地区最不满意的前52个方面为：设备环境差（18.9%）和医疗费用高（13.3%），而在所住医疗机构方面，城市地区最不满意的第一方面原因是医疗费用高（33.0%），农村地区最不满意的第一方面原因是：医疗费用高（24.8%）。根据对以上数据的分析得出，虽然我们近年来经济发展成就举世瞩目，但是仍旧存在着数量不菲的经济困难群体，他们对医疗的需求因为自身经济收入的不足而无法得到及时满足，这一方面是由于贫困，另一方面是有限的积蓄和不足的医疗保险偿付额度束缚了对不断上涨的医疗费用的填平作用。医疗卫生服务的不可及性，以及“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环成为我国消除城乡二元结构、实现基本公共服务均等化和建设和谐社会的重大问题。

第三是地域之间的层级化，在我国是指城市和农村、不同地区的差异。城市与农村之间的差距是全方位的，表现在卫生费用方面，根据调查，2008年卫生总费用城乡构成中，城市为11255.0亿元，占77.4%；农村为3280.4亿元，占22.6%，人均卫生费用中城市为1862.3元，农村为454.8元，城市为农村的4倍，当然这方面有物价、生活水平、医院等级等因素在，但不可忽视的是，我国城乡居民医疗资源配置不合理，农村地区缺医少药的严峻现状在很多地区依旧上演着。而且我国医疗的财政支出在城乡之间呈现不合理的比例，占人口绝大多数的农民享受到的财政补贴数量非常的有限，无法满足基本保健需求。

另外，我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80 %左右的卫生资源集中在城市，城市中80 %的卫生资源又集中在大医院；地区间的医疗保障待遇不公平，异地就医和转移接续困难，中西部贫困地区是劳动力的重要输出地，输出劳动力在东部发达地区打工并缴纳医疗保险费用，但是由于医保账户难以在地区间转移以及异地就医难题的存在，致使劳动者在发达地区缴费，回到家乡遭遇疾病风险却无法享受医疗保险待遇，这种原因直接导致农民工退保潮的现象发生。

此外，统筹层次较低，例如新型农村合作医疗则主要在县级统筹，过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

四、结论

我国医疗保障制度层级化特征较为明显，主要表现为不同保险计划之间、地域之间和医疗机构以及就医的可及性等三个方面，这种层级化特征是对社会主义公平、公正理念的背叛，与和谐社会建设的目标大相径庭，有悖于保障人民的基本公民权益的制度出发点，而形成一种制度的悖论，因此，在医疗卫生体制改革中，我们必须对这种层级化特征加以制度化纠正。

参考文献：

[1]卫生部统计信息中心编.中国卫生服务调查研究:第四次国家卫生服务调查分析报告.北京,中国协和医科大学出版社,2008.[2]2009年我国卫生事业发展统计公报.（作者简介：郭官洲（1987-），男，浙江宁海人，武汉大学社会保障研究中心硕士研究生,研究方向:社会保障。

第二篇：关于中国医疗保障制度

（原创）中国需要什么样的医疗保障制度

中国需要什么样的医疗保障制度

作者：醒思

医疗保障制度改革(以下简称医改)，事关每一个国民的健康、生活，因此，它必然牵动着全国人民的心。非常遗憾的是，改革开放20多年来，虽然我国的经济建设取得了巨大的进步，但是，医改却非常失败，而且至今仍看不到有什么实质性的起色。据最新资料显示，在医疗资源分配的公平性方面，我国位居全球191个国家的倒数第四位。现在，这个问题已经引起了占总人口大多数的中、低收入人群的强烈不满，成为社会不和谐的最强音！上层在作急，精英们在狡辩，老百姓在期盼，但迄今为止，堂堂十三亿之众，还没有人提出一套完整的、完全适合中国的医改方案。也许医改确实太难，正如咸郎平教授所言，世界上还没有一个国家医改是完全成功的(包括美国)。也许中国的国情太特殊，不但人口最多，单是农村人口就有近八亿。所以，即使国外比较成功的经验拿到中国来也行不通，甚至适得其反。

咸郎平教授的话使我吃惊不小，原来，当今世界最发达的美国医改也是不成功的，那么医改成功的标准是什么呢？据我分析，医改不但涉及全民，涉及政府，而且还涉及医疗机构、保险公司和市场，任何一方不满意都不能算是完全成功。美国实行政府和个人共同出资购买医疗保险，2003年,美国投入的国民医疗费用一共16790亿美圆，占当年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我国为16%)，保险公司投入占36%，个人投入仅占16%(我国为55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆盖25%的人口，占总人口15%(约3800万人)的穷人无任何保障。北欧国家实行高福利，全民免费医疗，老百姓很满意，但政府不堪重负，难以维计。俄罗斯人均GDP3000美圆左右，政治上已实行民主，但医疗保障(以下简称医保)仍实行前苏联的社会主义福利制度，政府负担沉重，医疗机构无活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好维持。日本根据个人收入状况决定政府和个人承担医药费的比例，假如在中国，一定会变得无法操作。如果说以上都是发达国家或较发达国家，中国不能比，那么，和我们国情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我国的50%左右，政府每年只投入几十亿美圆就做到了全民免费医疗，至于医疗设施、技术、服务质量如何则另当别论，但仅此一面就令我们既羡慕而又汗颜。

纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生病，有钱也不敢用，只能存在银行以备万一。接下来就是消费持续低迷，无论国家怎样刺激消费，银行存款就是下不来，市场消费就是起不来。这些社会普遍存在的现象，已经不是老百姓满不满意的问题，而是直接影响到了国家的政治、经济和发展。在一个<宪法> 中写着社会主义的国度里，这不能不说是一件天大的事情！

改革开放前，我国城市企、事业实行的是苏联式医保制度，国家负担重，医疗机构少，服务质量差，资源浪费严重。文化大革命中，农村推行合作医疗(赤脚医生)，随着文化大革命的结束也随之夭折。改革开放后，医保从一个极端走向另一个极端---市场化，结果失败得更惨。国外的制度不能用，国内的无法用，中国到底需要什么样的医保制度呢？笔者根据国外的一些先进、合理的制度，结合我国特殊的国情，经过较长时间的研究和思考，提出以下医改方案，以供网友探讨和有关国家决策机关参考。

方案总体框架：国家主导，个人参与，城乡统筹，分层覆盖，全民受益。

一、城乡统筹,以全民合作医疗为基础，城市以五万人为基本单元，建立社区公立（非盈利牲）合作医院(以下简称社区医院)。所谓公立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由国家投资，所有权归国家所有。社区医院由政府考核指定或采取招投标的方式决定。社区内每一个居民(包括有临时居所的居民和户口不在当地的大、中专在校学生、军人等)，每年缴纳100-150元(根据不同地区而定)医保费，办理城市合作医疗卡，实行电脑管理。个人年收入高于3000元低于4000元的，由政府给于40%的补贴；个人年收入低于3000元高于2000元的，由政府补贴60%--80%；个人年收入低于2000元者，由政府全额补贴(这部份人约占15%-20%)。有条件的地方，可对所在地的在校大、中专学生、军人实行全额补贴。居民每次看病只需交5元钱挂号费，其余的费用全免，包括诊断、治疗、药物、住院等费用。未办理城市合作医疗卡的所在地居民及临时流动人员就诊，应全额收费。每个医院配医护人员20-30人，人均月工资2000-3000元(保证医疗质量所必须)，挂号收入主要用于医护人员奖金(根据医疗技术、工作量、服务质量而定)，以调动医护人员的积极性，保证资源的合理利用(如小病大治之类)。照此收费标准，每个社区医院的年收入约500-750万元，包括挂号收入(以人均一年就诊一次计)约525-775万元，除开医护人员的工资、奖金、办公费、设备添置、维护等费用，约有82%-85%的收入可直接用于患者，足以维持其正常运转。

农村以乡为单位(每个乡大约2-3万人)，以现有乡级卫生院为基础，设立农村乡立合作（非盈利牲）医院(以下简称乡立医院)。所谓乡立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由政府投资，所有权归政府所有。所在乡居民每人每年缴纳60-100元(根据不同地区而定)医保费，办理农村合作医疗卡，实行电脑管理。以村或个人为单位，凡人均年收入高于5000元的，此项费用由个人全额承担；年人均收入低于5000元高于3000元的,国家给予20%-40%的补贴；年人均收入低于3000元高于1000元的,由国家补贴50%-80%；年人均收入低于1000元的,由国家全额补贴。居民每次看病除需交5元钱的挂号费(特困户可免交)外，其余费用全免(免费内容和城市社区医院同)。照最低人数收费标准，每个乡立医院年收入约130-165万元(包括挂号费)，每个医院配备20-25名医护人员，每人月平均工资1500-2000元，挂号收入主要用于医护人员奖金(分配同城市社区医院)。城乡合作医疗医院所收医保费实行年终决算、审计，医护人员工资只能在核定范围内，未用完的资金由政府监管部门冻结，移入下一。不足部份，在调整下一收费标准的基础上由政府补贴。

按照上述标准，以全国人均100元计算，每年可投入资金1300亿元，比2005年国家对医疗卫生的总投入还多100亿元，其中个人投入(按80%计算)约1040亿元，国家投入约260亿元。

合作医疗具有保险和互助的双重功能，本来是很适合中国国情的，但过去曾两度在农村推行都归于失败。最近正在试行的农村新合作医疗制度在原有基础上增加了大病统筹，尽管国家加大了投入，但仍然暴露出不少问题，前景并不乐观。比如，农村每年都有上亿人外出打工，这一部份人的医保怎么解决？还有不少贫困人口，即使国家给予一定的补贴仍看不起病，更不用说有些疾病县级以下医院根本就无法解决。笔者以为，出现上述问题的根本原因并不在于合作医疗本身，主要原因在于：

1、投入太少(包括国家和个人的投入)，不足以维持医疗机构的正常运转，由此导致农村医护人员收入低，工作条件差，对相关人才缺乏吸引力；另一方面，由于农村医院设备及技术条件差，对患者同样没有吸引力。

2、城乡分割，不符合市场经济的发展和要求，动态适应功能差。

3、和合作医疗相关的操作规范、管理及监管制度、措施缺失或执行不力。

4、缺乏创新，特别是缺乏战略性创新，不能适应新的形势。这些问题在本方案中都给予了充分地考虑。

城乡统筹的合作医疗的最大特点是覆盖面广，可全面覆盖全国城乡人口(包括流动人口)，在个人和国家都花钱不多的条件下，能为全体国民提供基本的医疗保障；大部份患者可以就近、即时就医，方便、节约；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之病；而且能使医疗卫生资源配置倾于优化和合理。它的主要功能是解决占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病，还可兼做社区(乡)的疾病预防，健康知识的宣传、普及工作，为医改的进一步深化打下了坚实的基础。由于在政府主导下，全民参与，不但可以兼顾国家和个人两方面的合理负担，形成强大合力，而且还能把建国以来积累起来的医疗卫生资源充分利用起来。国家在各个时期不断投入建设的各级国有、集体医疗机构遍布全国城乡，连最贫困的边远山区也有乡级卫生院，近年来，这些机构又得到大力更新和扩建，这些就是城乡公立合作医疗的基础。但要使这套制度有效实施、运转，还需要注重和解决好以下几个关键问题。

1、个人投入合作医疗的资金交给谁，由谁来监督、管理？第一个选择是政府的有关执能部门，由政府统一收取、分配和管理医保资金。这样做的好处是，资金整体比较安全，老百姓比较放心，也便于政府投入和区域划分的调控。其可能出现的弊端是，资金可能被腐败份子贪污或挪用。为了得到更多的资金，掌握资金分配权的机构和个人可能成为合作医院公关、行贿、讨好的对象。还可能出现犯罪份子相互勾结，合谋骗取资金，然后进行分赃等情况。第二个选择是将医保费直接交所在地合作医院，国家投入部份也直接对医院，政府负责监管。其好处是没有任何中间环节，医院可以直接把资金投入医疗，资金的利用效率较高。其弊端是资金的总体安全性较差，假设有人卷席而逃，医院就可能倒闭，整个社区居民只能是望洋兴叹。此外，社区(乡)合作医院之间可能不按划定区域收费，造成相互争夺病源，从而打乱合作医疗的正常秩序。第三个选择是将医保费按政府划分的区域交指定银行，由银行制发合作医疗卡并控制资金支取。社区(乡)合作医院可分期到银行支取应得资金，每月支取额不得超过全年资金总额的8.3%，特殊情况下需要超支的，须经政府监管部门批准，批准人及直接责任人对批准资金的安全承担连带责任。这种方式的最大好处是，资金的整体及部份安全都比较有保障，居民交费方便。弊端是医院不能直接获得收入信息。

2、社区(乡)合作医院的院长只能选举绝不能委任。原因很简单，大量来自社会的现象说明，委任必然产生腐败，因为被委任者可以只对委任人负责而不对其他人负责，其他人无权对其进行监督。对于被委任者来说，由于利益的驱使，最重要的事情是如何讨好上司，而不是其他。试想，老百姓把钱集中交给一个可以对自己不负责的人来支配和使用，将可能出现什么样的后果呢？假设他(她)不顾医疗质量，在医院中安插亲信，重用庸才，增大不合理开支，老百姓一点办法也没有。假设他(她)和药商勾结，抬高药价，从中受贿，实则为变相贪污老百姓的救命钱，老百姓同样无可奈何。假设他(她)用医保费讨好上司，吃、喝、玩、乐，甚至向上司行贿，导致费用超支，严重影响医院的正常运转，等于置老百姓的生死于不顾，老百姓也只能干登眼。如果出现此类现象，老百姓还有兴趣和热情参加这样的合作医疗吗？所以，社区(乡)合作医院的院长只能由本医院的医护人员和社区居民代表进行民主选举，从本医院产生，兼职而非专职，而且最好是一年一选，连选连任。总而言之，必须把社区(乡)医院置于政府和社区居民的双重监督之下，才能确保城乡合作医疗制度的正常运转和健康发展。

3、社区(乡)医院不能是垄断性的，必须有竞争和淘汰机制，包括医院之间，医护人员之间的竞争与淘汰，否则，医院的质量将会越来越差。具体办法是：(1)政府监管部门在每个社区(乡)合作医院设立投诉箱、电话及电子邮箱，收集社区居民对社区医院的反应信息，在此基础上每年对医院进行一次考核、评定，可邀请社区居民代表参加。对社区居民普遍意见较大，负面反应强烈，多次违反或严重违反监管规定的医院，应取消其社区(乡)医院的资格或实行重组；对工作严重不负责任、违反医疗道德，不作为，索贿、受贿，对患者态度恶劣或服务质量低劣的医护人员，应不定期地作出警告、解除聘用合同、暂停、直至吊销其执业资质等处分。

4、对个人而言，是否参加合作医疗不能凭自愿，只能是强制。因为，参加合作医疗，不仅是对每一个社会成员负责，同时也是每一个公民对社会的义务。所以，所有社会成员都必须参加，否则社区(乡)医院无法正常运转。一是法律强制，二是制度强制。国家应明确规定，凡不参加城乡合作医疗者，不得享受其他医疗卫生公共福利--包括单位的相关福利；符合政府补助条件的，不予补助；保险公司不于承保。

5、个人参与合作医疗的收费标准，应根据不同地区、不同的经济发展水平而制定，切忌全国一刀切，同时还要根据宏观经济的发展情况逐年适时进行调整。总的原则就是要保证合作医疗制度的正常运转和老百姓的合理负担。以上收费标准只是笔者根据现实情况提出的大至范围。

6、政府应适时制定相关的操作规范、管理及监管制度，落实专门的监管机关，还需制定严格的个人收入审查程序，以防止有人钻空子。整套新制度可先在一个较小范围内(如一个县或地、市、州范围内)试点，取得成功和实践经验后再扩大范围，逐步全面推开。

如果做到了以上几条，不但城乡合作医疗可以顺利推进，而且市场药价也可能大幅下降，药品市场的混乱将得到有效扼制。因为合作医疗医院遍布全国城乡，成为药品最大的用户，这种体制已经决定，合作医疗医院只能选择质量可靠，价格相对较低的药品，通过不正当手段牟取暴利的药品中间商的市场空间将被大大压缩，药价岂有不降之理。此外，从医院自身利益出发，开大处方的现象也将随之消失。

二、区域公立医院(以下简称区域医院)。占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病可以就近在社区(乡)合作医院得到治疗，剩余约20%的重、大病、疑难病社区(乡)合作医院不能解决怎么办呢？这就还需要另一个层次---区域医院。所谓区域医院就是按县级以上行政区划组建的国有医院。主要包括县级、市(地、州)级、省(直辖市、自治区)级、国家级的国有医院。这类医院的主要特点是，较社区(乡)合作医院容量更大，设施更齐备，医疗技术相对较高，可以承担社区(乡)合作医院不能解决的疾病。这部份医院是目前费用最昂贵、收费最高、医疗腐败最集中、老百姓负担最重、意见最大的对象，如果这一部份医疗费用全部由患者承担，无论是城市还是农村，对于大部份低收入无医保的人群来说，只能是望而怯步。另一方面，由于费用高且极不规范，保险公司也不敢大规模涉足医疗保险，即使有，大部人也买不起。根据俄罗斯的经验，如果这类医院只收药品费(无地域及户口限制)，其余费用由国家承担(不包括器官移植费)，情况又会怎样呢？

第一，医疗费将大大降低，无论城市、农村，大部份中等收入或加入医保的人群都能承担。

第二，保险公司只对区域医院的药品费承保(针对加入合作医疗者)，保险的风险大大降低，可大规模开展医疗保险；保险费也可随之降低；保险面必然扩大。另一方面，保险公司还可以开展多品种人寿医疗保险，如意外伤害险，普通医疗保险，特殊医疗保险(癌症、器官移植等)，私立医疗保险等，老百姓可根据自身经济能力和需要购买。按照现有制度，机关、企业、事业单位的职工，必须购买医保，由所在单位和个人按比例共同出资，这一部份不但可以保留，而且还应当强制性扩大到私营、合资、股份制、合伙等企业的招聘制员工(包括农民工)。在这种条件下，假设全国有50%的人(美国为70%)购买医疗保险，每年人均1000元，单是此笔投入一年就可达6500亿元。

第三，政府投入不增加。由于有了社区(乡)合作医院，需要国家投资的区域医院范围大大缩小，全国此类医院约2800余家。另一方面，医疗费用中最大一笔药品费已由患者或保险公司承担，国家承担的仅有医院的基本建设(大部份原来已投入)，医疗设备设施添置、更新、维护，非药品原材料，员工工资(不包括奖金，奖金来源后述)，办公费等。即使按平均每年每个区域医院投入1000-1500万元，全国每年投入不过300-420亿元，包括社区(乡)合作医疗投入的约260亿元，国家一年投入的资金共560-680亿元，远远低于2005年投入的1200亿元，但实际效果很可能要大得多。

区域医院需要解决的几个关键问题：

1、为了保障医疗资源的合理配置和利用，避免浪费，为了不断提高区域医院的医疗技术、服务质量，使收入和医院的科技含量及个人贡献相适应，以充分调动医护人员的积极性、创造性，区域医院应当设置适当的门坎，可分级按不同准标收取门诊挂号费。即县级区域医院门珍一次收取挂号费10元，市(地、州)医院20元，省(直辖市、自治区)医院30元，国家级医院50元，此笔费用全额由个人承担。挂号收入主要用于医护人员奖金，应根据医护人员的技术水平、工作量、服务质量等指标进行分配。

为了保证区域医院的质量，保留和吸引高技术人才，区域医院医护人员的工资标准至少应高于同级公务员平均工资的50%-100%。

2、政府应加强对区域医院药品价格的监管，明确规定，区域医院的药品不能盈利，禁止向中间商购药，只能直接向生产厂商订购，违反者应实行重处。同时应在医院设投诉箱、电话等，受理患者投诉；还应定期在医院和网上公布药品出厂价及国家控制药品价格。

3、随着社区(乡)合作医院的正常运行，区域医院的病源将大大减少，因此医院的医护人员、行政后勤人员也应相应压缩，医疗腐败，医商勾结，索贿、受贿等丑恶现象应当得到彻底清理。在此类医院的现有体制下，这些问题是很难解决的，唯一的办法是对医院的当权者实行民主选举，舍此没有第二条路可走，否则，就只能默认上述丑恶现象的存在。

4、为了配合社区(乡)合作医疗须全民参与的强制性规定，凡到区域医院治病者，必须出示城乡合作医疗卡，否则，不得享受区域医院的公共福利，应全额收费。

三、私立医院。即由个人投资或实行股份制，不受国家资助和扶持，完全按市场机制运作的医院。在市场经济条件下，不能没有私立医院。因为，在激烈竞争的市场条件下，私立医院必须不断提高医疗技术水平，引进新技术，并不断提高服务质量，否则就难以生存。因此，它比公共福利性医院更能够吸引高技术人才，更有活力，它往往代表一个国家的最高医疗水平。这类医院的服务对象主要是占人口少数的高收入人群。印度的经验说明，在全民普及医疗保障的市场条件下，私立医院的表现更显突出，不但医疗技术、服务水平得到迅速提高，而且收费也不高。否则欧美等发达国家的公民就不会不远万里，专门到印度的私立医院治病。因此我国不但不应限制私立医院的发展，而且还应当大力发展。除了城乡合作医院和公立区域医院外，其他医院应一律推向市场，成为自食其力的私立医院。这对提高我国的整体医疗水平将具有重要作用。

四、社会救助。据前面所述，通过城乡合作医院，可提供全民基本医疗保障。通过区域医院又可覆盖约20%的重、大疾病及疑难病，但即使区域医院只收取药品费，最多也只能有60%--80%的人可以承担，余下的这部份人如果得了社区医院不能解决的疾病又怎么办呢？这个问题往往是各国医改中遇到的最大难题。如果这个问题不解决，就不能算是完整、理想的医改方案。笔者认为，解决这一难题的最好办法就是设立医疗保障救助基金(以下商简称医保基金)。资金来源：

1、国家可对月收入6000元以上者，按月收入总额征收0.5%的医疗保障税，有这种收入的人以占总人口10%、人均一年纳税额500元计算，每年可增加税收650亿元。其中拿出50%注入医保基金(其余50%注入教育)，国家再注入一定比例资金，交由地、市、州以上红十字会掌控，制定出严格的监督、审批程序制度，确有需要又符合申请条件者，可向当地红十字会提出申请。对虚报冒领者，应以诈骗罪论处。

2、接受社会、国内、外个人或团体捐赠。

五、设立国家远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构。2005年，我国个人电脑及宽带网络消费量已超过日本，达1.2亿户，居全球第二位。据预测，2010年，我国将超过美国，居全球第一。2004年底，我国首个IPV6主干网开通，规模全球之最，此项新技术可把现有互联网网速提高1000倍，2010年前将投入大规模商用。远程医疗，是一项全新的高科技信息技术，其显著特点是，信息传输快，容量大，覆盖面广，效率高，投资少，见效快，特别适合发展中国家。我国地广人多，各地信息不对称，发展极不平衡，特别是广大农村及边远地区，医疗技术普遍比较落后。国家集中设立远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构，能以最低的成本，最快的速度，提高全国及农村公共医疗机构的医疗技术水平，对促进全民医疗保障的实施和发展将起到不可估量的重大作用！

六、为了便于对本方案的理解，举以下实例说明：

例

1、某市在校大学生，家住外地农村，持有所在地城市合作医疗卡。在校学习期间突患急性肺炎，进入学校所在地社区医院住院治疗，七天后全愈。个人只支付5元挂号费，其余费用全免。

例

2、某男，家住四川农村，临时到外地出差，突然中风，经当地区域医院抢救脱险，住院治疗一个月后康复。因本人在所在地参加了社区医疗，持有农村合作医疗卡，故医院只收挂号费和药品费。

例

3、某女，个体工商户，户籍农村，住陕西某县城(临时居所)，持有居所地城市合作医疗卡，并购买了普通医疗保险和特殊医疗保险。因患严重肾小球肾炎，经居所地社区医院确诊，建议到北京全国有名的某区域医院做肾移植，患者依社区医院的建议前往，经三个月住院治疗后康复，个人共支付挂号费50元，其余费用(药品费及器官移植费)由保险公司全额支付。

4、某女，家住湖北农村，到外地打工，临产到打工地社区医院做剖腹产，因未参加合作医疗，打工所在单位不予购买医疗保险，社区医院全额收费，某女共支付医疗费3000元。

5、某男，河南郑州某企业下岗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作医疗卡，无力购买医疗保险。因患肺癌在当地区域医院住院进行手术及放、化疗治疗，三个月共需支付药品费1.5万元，因本人无力支付，即向当地红十字会提出医疗保障救济申请，经红十字会调查属实，决定从医保基金中向某男提供医保救济金1.5万元。

6、某贫困山区乡立医院一少见病例，医生无法确诊，经全国远程医疗指导中心专家网上指导，很快将患者治愈。

7、某私营企业老板，持有所在地合作医疗卡，并购买了私立医疗保险。因患罕见疾病，社区医院及区域医院均无法治愈。经医生建议，到全国著名的某私立医院治疗，两个月后全愈，其费用由保险公司按保险合同约定支付。

第三篇：中国流动人口医疗保障制度

中国流动人口医疗保障制度

班级：公共卫生系预防医学101班

姓名：周姣姣 学号：111101501442

中国流动人口医疗保障制度

内容摘要：文章从我国对流动人口医疗保障制度的建立和发展谈起，阐述了不同时期我国对流动人口不同的医疗保障制度，也分别从陕西，西安等地方对流动人口医疗保障的实施和处理方案，及我国对流动人口医疗保障制度的不足和自己对中国流动人口医疗保障制度的建议和意见！

关键词：流动人口

医疗保障

医疗保障制度

社会保障

户籍制度

人力资源

社会福利

在说明中国流动人口医疗保障制度之前，先为你们解释什么是流动人口？什么是医疗保障制度？流动人口是流动人口 recurrent population，是指离开户籍所在地的县、市或者市辖区，以工作、生活为目的异地居住的成年育龄人员。医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：1998年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。

经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横”的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”即主体层、保底层和补充层。3项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

虽然我国对居民居民医疗保健事业的有效筹资，但是对于流动人口的医疗保障仍存在很大问题！对于流动人口来说，也没有真正的社会福利，几乎也没有社会救助，因为社会救助一般需要户籍为前提，社会保险最多，慈善事业处于社会救助和社会保险之间，也就是说，慈善事业对于流动人口的覆盖面要广于社会救助，因为慈善事业不需要以户籍为前提。

据国家人口计生委发布的《中国流动人口发展报告2012》，2011年我国流动人口总量已达2.3亿，占全国人口17%。国家计生委发布的《中国流动人口发展报告2011》提供了流动人口参加社会保障的最新现状。报告指出；52%的就业流动人口未参加任何社会保险，特别是在工伤风险较高的采掘、制造、建筑业中，参加工伤保险的比例分别为58.4%、48.9%和25.1%，远未达到《工伤保险条例》规定的全部参保要求。新生代农民工参加医疗保险和养老保险的比例更低，仅为10%左右，而参加新农合和新型养老保险的比例尚不到10%。《报告》显示，流动人口养老保险转移比例低，异地接续仍然困难，在参加了城镇基本养老保险的流动人口被访者中，74.7%没有将养老保险转移到现工作城市。这将造成前期缴费的失效，不能为流动人口未来生活带来真正保障。不了解养老保险接续政策以及接续手续复杂是流动人口未能进行养老保险接续的主要原因。流动人口家庭抗风险能力弱，低收入阶层人不敷出问题严重，4.5%的流动人口家庭人均收入低于500元，27.0%的家庭人均收入低于1000元，20%的最低收入家庭收入与消费支出比为1：1.12。社会保障是全社会特别是贫困人群的安全网，显然在覆盖流动人口方面制度效能存在严重的缺失。

由于我国流动人口多而杂，所以实现全民医保,也对流动人口实行医疗保障是十分困难的。原因是流动人口医疗保障主要存在三个问题:没有参保、间断参保和重复参保。首先,部分流动人口没有参保。在非正规部门就业的流动人口,从来都是世界各国推行社会医疗保险难以覆盖的对象。其次,流动人口间断参保。在新就业地,流动人口以前的参保年限自动“清零”,不能连续参保,影响了流动人口享受医保退休待遇。第三,流动人口重复参保。三大基本医疗保险在实际运作过程中实行强制或半强制参保,加之城镇居民医疗保险有意吸收中小学生来降低基金风险,出现不少重复参保现象。这三大问题源于社会医疗保险体制的缺点和中国特有的体制缺陷,对实现全民医保形成三大挑战。

就目前而言，根据人力资源和社会保障部，卫生部，财政部2009年12月31日颁布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，这也是目前我国对流动人口医疗保障的暂行办法。自2010年7月1日起，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员流动就业时，将能够连续参保，基本医疗保障关系将能够顺畅接续。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》共有13条，其中最重要的三条是下：

第三条，农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续。

第六条，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第七条，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。

除此之外，许多地方规定，入户分离居民，在异地居住一定年限后可以在当地办理城镇居民基本医疗保险。一些地方规定，农村户籍人员（含子女）在城镇长期定居的，有合法的房产证明、工商税务注册依据，且不回原籍参加新型合作医疗的，需要出具县级新农合经办机构参保证明，经社保部门同意后在定居地登记机构登记参保城镇居民基本医疗保险。因此，农村户籍流动人口只能在限定条件下参加城镇居民基本医疗保险。

就我们陕西而言，2009年5月26日，陕西省人力资源和社会保障厅厅长鬲向前在记者发布会上表示：今后3年，我们要重点做好居民医疗保障工作其中最重要的是以流动人员为重点，探索医疗保险制度衔接和关系转移接续工作。各地要积极探索制定医疗保险关系转移接续和城镇职工医保、居民医保及新农合缴费年限互认办法；探索建立区域协作机制，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。有条件的地区，可先行探索城乡一体化的基本医疗保障管理体制。除此，2012年09月26日，省法制办、省公安厅召开《陕西省流动人口服务管理办法》新闻发布会，该《办法》已经省政府2012年第13次常务会议通过，自10月1日起执行。《办法》规定，流动人口应当在到达居住地之日起5个工作日内，持居民身份证或者其他有效身份证明，向居住地公安派出所申报居住登记。流动人口持有效期为1年的居住证，可按规定享受政府保障性住房；依法参加社会保险。也就是说，陕西流动人口享受市民待遇。对于西安，除此之外，还规定将流动人口中的孕产妇纳入居住地医疗卫生保健服务体系。逐步实现城乡妇女生育基本医疗保健（包括产前检查、住院分娩等）费用社会承担。

虽然中国及政府对流动人口的医疗保障制度不断完善，不断为人们着想，但是仍存在很多问题。比如财政投入相对不足，越来越软。还有社会医疗保险欠公平、低效率。处在不同地域和保险系统的居民只有区域内和系统内的小范围公平，难以保障人人享有公平的医疗待遇。我相信为了使全民更好地享有基本的医疗卫生服务，在今后的一个时期内，中国将重点建设包括覆盖城乡居民的基本卫生保健，多层次的医疗保障体系。

参考文献：

[1]蔡建民.城市流动人口社会保障问题探析[J].济南大学学报（社会科学版），2007（2）.[2]曹正民等.流动人口社会保障问题的公共政策思考[J].西北人口，2007（5）.[3]徐愫.社会福利视野下流动人口的权益保障问题[J].南京大学学报（哲学.人文科学.社会科学版），2010（4）.[4]王培安.完善流动人口社会保障制度的思考[J].行政管理改革，2010

第四篇：中国医疗保障制度的改革

中国医疗保障制度的发展、现状及改革

学院：劳动经济学院专业：劳动关系

姓名：邓盼盼

学号：2007053126

摘要

医疗保障，是社会保障工作的重中之重。我国的医疗保障事业随着我国经济水平和社会的发展也历经了几个时期：新中国成立初期，城镇建立了面向企业职工和国家工作人员的劳保医疗和公费医疗制度，农村建立了面向全体农民的合作医疗制度。改革开放以后，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年和2007年分别试点建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。医疗保障制度的发展与改革，对于保障和改善民生、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。但是，现阶段由于缺乏完善的医疗保险制度，看病难、看病贵已经成了亿万民众的心病，医疗服务自然成为老百姓最为关注的社会问题，加快并深化医疗保险制度的改革刻不容缓。

我国医疗保障制度形成的主要阶段

我国的医疗保障制度主要经历以下的三个时期 Ⅰ医疗保障的初期

初期医保制度的形态

建国初期，也是我国医疗保险制度形成的初步时期。这一时期的医保制度主要系现在两大结构和三大制度。两个结构即城镇和农村两个分支。三大制度即劳保医疗制度、公费医疗制度及农村合作医疗制度。劳保医疗制度主要适用于企业，享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担。公费医疗制度主要适用于机关、团体和事业单位,符合政策的医疗费用可以报销，报销比例有所不同。农村合作医疗，不用多说适用于我国的广大农民，是一种互助互济的医疗保障制度，保障水平很低。

初期医保制度的优劣

医疗保障初期的医保制度充分调动了广大劳动者的生产积极性，有效的保障了广大劳动者的身体健康。这个新制度的优越性在于它把劳动者看病就医由个人行为，转变为个人、企业、社会和国家的共同责任。在医疗方面，确实地为广大劳动者提供了保障。

与此同时，这一制度也存在着一些弊端。首先，就是缺乏稳定的医疗基金来源，在制度运行中很大一部分的医疗费用由国家担负，导致对财政的压力过大；同时也会造成一定程度的医疗资源浪费。其次，医疗保障的管理和社会化的程度低，缺乏风险的互助共济功能。Ⅱ医疗保障的探索时期

改革探索时期的医保制度

任何一个制度的确立和运行都要有与其适应的经济基础和社会基础。那么，随着我国经济的发展，经济制度不断改革，所有制结构、企业结构都发生了很大的转变。从单一的公有制经济发展到公有经济，集体所有制经济共同运行等这些变

化，劳保医疗制度、公费医疗已不适应改革发展的需要，这就需要医疗保险制度进行完善与改革。

现有制度的完善主要体现在两方面：针对劳保医疗制度，探索退离休人员医疗费用以及职工大病医疗费用的社会统筹；本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济和抗风险能力。针对公费医疗制度，实行经费与享受者个人挂钩的办法，享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；增强公费医疗享受者的节约意识，减少医疗资源的浪费。

医疗保险制度的改革体现在三方面：首先是职工基本医疗保险的改革试点，明确职工医疗保险费用的筹集方法，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度，建立了

管理和监督制度，加强对医疗机构的制约。其次是新型农村合作医疗试点，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。此外就是城镇居民医疗保险改革，把不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。

改革探索时期医保制度的优劣

改革探索时期改革了原有的公费、劳保医疗制度；建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农村合作医疗、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。

与此同时，在探索的道路上我们也看到了一些问题，例如职工医保费用统筹基金超支问题、缴费基数问题以及新农村合作医疗的保障水平依然不高，登记、理赔程序繁杂等等，还需要更好的解决。Ⅲ医疗保障的建设与完善时期

建设、完善时期的医保制度

完善现行的医疗保障制度，加快发展步伐是这一时期的主要目标。政府进一步加大了对医疗保障事业的财政投入；规划统筹医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效的监督管理机制；坚持三改并举，推进我国医药卫生事业的改革。

我国医疗保障制度的现状及问题

Ⅰ我国现行的医疗保障体系

我国的医疗保障体系主要有三个层次，第一层也就是最底层，由社会慈善救助和城乡医疗救助组成；第二层也就是主干层主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；第三层即补充层，主要由补充医疗保险和商业保险组成。2004-2008全国城镇基本医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿，截至2010年底，已达到约4亿人；2009年6月底，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。由此可见，我国的医疗保障覆盖范围广泛，参保人数近年来增长快速。

Ⅱ我国医疗保障制度的一些问题

首先，城乡居民保障人群还没有做到全覆盖。现行制度中参保提倡是“政府引导、自愿参加”，实际工作中存在保障遗漏人群，大致分为三种类型：无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群。其次，是不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换，影响参保积极性。

另一方面是数量庞大的流动人口在全国范围流动而其社保关系却无法随其自由转移，医疗保险管理与服务感到不便。此外，城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。

我国医疗保障制度的改革

基于我国的现阶段的国情，针对我国的医保现状及问题，我国的医疗保障制度改革可以在以下几个方面进行进一步的改革。

Ⅰ提高国家保障能力，在广覆盖的基础上实行国民基本医疗保险全覆盖，扩大覆盖面和受益面。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。

Ⅱ提升新型农村合作医疗的管理能力和保障水平。缩小保障水平差距，实现各项制度兼容和转换，提高统筹层次，合理调节各个水平下的医保能力。

Ⅲ化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

Ⅳ实行医保、医疗、医药联动改革。采取综合措施治理“过度医疗”、“过度用药”、“过高药价”这三大侵蚀基本医疗保险基金的顽症，杜绝浪费，保障有限的保险资金发挥更大的保障效益。

学院：劳动经济学院专业：劳动关系姓名：邓盼盼学号：2007053126

第五篇：财政公平视角下的基础教育服务均等化分析论文

摘要：本文从透视基础教育服务均等化的概念着手，以国际视野比较分析了有关国家的基础教育服务均等化措施。进而在对我国基础教育服务均等化进行现实考察的基础上，立足于财政公平目标，提出了实现我国基础教育服务均等化的基本思路。

关键词：均等化；基本公共服务；基础教育；财政公平

一、问题的提出

基本公共服务均等化，本不是一个新鲜的概念。作为政府部门的一个重要政策定位，它在世界范围内广为施行。各国政府致力于推进基本公共服务的均等化，既有着长久的历史进程，也有着深刻的理论背景。

一些先进的社会发展理论都表明，一个社会的基本公共服务的最低供应原则，是政府应让每个公民都确信，无论他住在国家的什么地方，他都会得到某些基本公共服务的最低水平保证，如安全、健康、福利和教育。基本公共服务均等化也被视为实现社会公平的重要手段。社会公平作为政府经济目标之一，主要包括三方面的内容：公共服务均等化、社会保证和社会保险。在这里，公共服务均等化涵盖了两个不同的方面，即基本公共服务均等化和差异性公共服务均等化。其中基本公共服务，包括了如公共安全、基础教育等对社会公众的生存和发展具有基础作用，满足的是公众基本的社会公共需要的服务。

然而，在我国基本公共服务均等化表述的形成甚至将其写入“十一五”规划，确是近一两年才有的事情。

导致如此结果的主要原因，可以归因于我国特殊的历史进程。在传统体制下，我国对城市和农村两个系统，分别施行了两套不同的经济社会体制，由此形成了颇具特色的所谓二元经济社会格局。在这样的一种格局下，基本公共服务资源的配置分别以城市和农村各不相同。城市居民享受的基本公共服务多，农村居民享受的基本公共服务少，甚至享受不到基本公共服务。因而，在那时以至很长的一个历史时期，我们几乎没有基本公共服务均等化的理念，而常常提及的则是所谓“区别对待”。

最突出的例子，发生在基础教育领域，作为一项最为基本的公共服务，基础教育服务理应由作为公共管理者的政府部门无差别的提供给所有的居民。但是，二元的经济社会体制带给中国基础教育服务的一个深刻印记是：城市居民的基础教育，由政府承担，实行财政拨款。农村居民的基础教育，则由农民自办，实行经费自筹。公共资源配置上的不均等，自然使得两个系统的基础教育服务差距越拉越大。

科学发展观的形成和落实以及社会主义和谐社会的构建，一再地把基本公共服务均等化问题提至我们面前。在所有的基本公共服务中，又以基础教育服务最为牵动人心。因而，围绕基础教育服务均等化而引发的种种议论，也就成为当前中国经济社会生活中的一个热点、焦点和难点。

在本文中，笔者力图阐明的基本观点是；基本公共服务的均等化，可以以基础教育服务为重点，并从基础教育服务均等化做起。基础教育服务均等化的实现，有赖于财政收支安排的政策理念以及相关制度的调整。具体而言，在有关基础教育服务的财政收支安排上，应当立足于财政公平，从以往对城市和农村实行“区别对待”适时切换到“国民待遇”的路线上来。

本文所使用的基础教育服务均等化概念，系由基本公共服务均等化引申而来。笔者据此给出的定义是：公共财政活动提供的基础教育服务的效益，起码在政策层面上，应致力于无差别地、一视同仁地落在每个社会成员身上。当然，同基本公共服务均等化的概念一致，一定社会条件下人们可以享受到的最低水平的基础教育服务，并不排斥地区间服务质量、数量和效果的差异。

二、国际视野下的基础教育服务均等化

本文选择3个在基础教育服务均等化上具有特色的国家——美国、法国和韩国，作为比较分析的样板。其基本的考虑是：其一，作为一个典型的地方分权国家，美国的教育体制带着浓厚的分权特征；与之相反，法国则是中央集权教育体制的代表。分权制和集权制下的基础教育服务均等化措施自然各具特色，对它们的比较分析显然有利于我们总结和借鉴经验。其二，同我国的情形相仿，韩国是从战后恢复起来的亚洲国家，它在经济发展、社会文化和历史条件等方面与我国有很多类似之处。相对于传统的发达国家而言，它的基础教育均等化措施在可操作性上可能更具参考价值。

（一）美国

定位于教育财政的公平，美国政府采取了以下一些旨在推进基础教育服务均等化的措施：

1.城市和农村实行一体化的教育财政管理体制，这是美国基础教育服务最突出的特征。学区作为为教育工作而划分的特别专区，实行独立管理，没有城乡差别之分。其设置，在城市大体与市、在农村大体与乡镇的大小相当。

2.美国农村基础教育服务的财政投入，由联邦、州和学区三级共同承担，其中州和地方是主要提供者。州一级政府支持基础教育服务的主要财政来源是个人所得税和消费税，财产税则是地方政府支持基础教育服务的主要来源。正是有了来自特定税种的税收收入的支撑，基础教育的发展才有了相应的财力保障。

3.在联邦、州和学区之间建立了规范有序的转移支付制度来减少学区间教育财政的不均等。联邦政府转移支付规模较小，其转移支付的项目一般与国家某项特殊利益结合在一起；州政府转移支付规模较大，作用显著。

4.州政府对学区实行多种基础教育财政转移支付的模式。主要包括：水平补助模式、基数补助模式、保证税基补助模式以及基数补助与保证税基补助结合模式等。这样的好处在于州政府可以根据自身情况选择适合本州的转移支付模式，从而更有助于实现州内的基础教育服务均等化。

（二）法国

同美国有所不同，法国政府采取的基础教育服务均等化措施，更侧重于解决区域之间、家庭之间和个人之间的教育不均衡：

1.与较为集中的教育体制和财政体制相适应，法国在基础教育服务上的财政投入，实行了集中模式。中央政府承担的基础教育服务财政支出，占到90％以上，其余部分由市镇政府分担。

2.建立了有效的区域性财政转移支付制度，用以帮助处境不利的地区，特别是边远农村地区达到一定的基础教育服务提供水平。比如，在农村地区广泛推行适当集中的办学政策；对城市的处境不利地区广泛建立优先教育区等等。

3.为处境不利的社会群体和家境贫困儿童制定了一系列的特别财政政策，以保证每个学生都能享受到最低水平的基础教育服务。这些政策主要有国家助学金制度，开学补贴制度、上学交通补贴制度、午餐补贴制度等等。在一些地区，议会还会拨专款资助生活条件差的学生。

（三）韩国

韩国政府所采取的基础教育服务均等化措施，有几个显著的特点：

1.优先发展基础教育服务。其财政投入基本由中央政府负责，地方出少量资金。这种选择显然是明智的。我们知道，根据萨卡罗普洛斯对教育收益率的测算，在发展中国家，初等教育的高社会收益率(27％)与高等教育较低的收益率(14％)形成强烈的反差，也就是说，基础教育比高等教育更能对一国的经济增长做出贡献。

2.优先发展偏远地区的基础教育服务。韩国实施基础教育服务的地区顺序为：先偏远地区，后中心地区：先农村，后城市。为此，政府还专门制定了《偏僻、岛屿地区教育振兴法》。具体的财政措施包括；对偏远和不利地区实行等拨专款补助的“教育优先区制度”；对低收入家庭的学生提供足够学习的奖学金；对贫困家庭直接发放“教育代用券”等等。韩国的这种做法，旨在保证偏远地区弱势群体的孩子们都能得到基础教育服务，从而维持较高的总体入学率。”

3.对不同地区采取不同的基础教育财政政策。公共财政优先保证地方教育的发展，但转移支付主要针对农村基础教育服务，当然也补助一部分小城镇。而大城市的教育经费，地方政府负责很大一部分。农村的基础教育服务在韩国一直处于优先地位，得到了各种政策上的倾斜和优惠。

（四）几点启示

上述3个国家的基础教育服务均等化措施的比较和分析，可以给我们如下启示：

1.基础教育服务在各级政府之间的事权和财权的划分，必须有明确的界定。

综观3个国家的基础教育，基本采用的是“委托基层地方政府办学，多级政府分担经费”的办学体制。尽管法国和韩国实行的是中央集权型的教育财政体制，并有能力承担绝大部分的基础教育支出，但他们仍将基础教育的办学责任委托给县市地方政府。多级政府分担经费，既是为了保证基础教育的资金需要，也是为了促进各级政府支持教育。试想如果省级政府不参与分担，那么就等于将他们排除在基础教育管理之外，没有权利就没有义务，他们就不会因此将基础教育列为本级的公共事务，也就可能因此放弃政府职能之所在。

2.履行基础教育服务职能的政府级次不能放置太低，否则无法解决“外溢效应”。

对基础教育一般做法有两种，一种是实行学区制管理的美国模式；另一种是将所有的学校都归于某一级次的政府直接管理，而不论其坐落在城市或者乡村，法国和韩国就属于这种模式。这两种模式的共同特点，都是绕过了社区——即末级基层政府（相当于我国的乡镇），而由相当于县级的地方政府办学。这样有助于避免因末级基层政府缺乏财力保障而使基础教育不能充分发展的现象。

3.实现基础教育服务均等化，政府间财政的转移支付是最为重要的手段。财政转移支付制度的作用在于，中央和省级政府自上而下的转移支付可以给予下级政府更多的财政支持，从而保证全国范围内基础教育的均衡发展。

转移支付一方面可以提高中央和省级政府对基础教育服务的财政供给水平，同时也可以强化中央政府对全国基础教育服务的宏观调控能力，并可以以此消除或缩小地区之间的失衡或不均等。

4.实施城市和农村一体化甚至农村优先于城市的教育财政管理体制。

任何一个国家，即使是经济发达的国家，城乡之间的发展也不可能是平衡的。但是检索国外基础教育的文献，我们很难找到农村基础教育的概念。其重要的原因在于，政府在教育体制的设计上没有城乡之分，在教育财政的分配上注重弥补横向的缺口。相比之下，我国长期以来的基本公共服务主要为城镇居民量身打造，对农村的社会公共需要则考虑太少，这几乎成为一种“定制”。而且，我们从一开始就把基础教育分为农村和城市教育，并规定乡镇、城区政府办学，事实上形成了城乡两种教育体制，即“一县两制”。同时，在财政分配上又过多地向城市倾斜，使城乡基础教育差距人为地越拉越大。