中国计划经济体制

第一篇：中国计划经济体制

中国计划经济体制

20世纪50年代建立起的计划经济体制在一定时期内对维护国家政权、恢复和发展国民经济起到了巨大的作用,但同时随着经济和社会的发展,它也日益暴露出越来越多的弊端,并最终消亡。本文将试图围绕计划经济体制在中国产生的原因、演变过程以及对它的作用做一点有益的分析。

一、计划经济体制在中国产生的原因

其实,计划经济思想在中国的产生是很早的,最早提出“新民主主义的计划经济”思想的是张闻天。1948年9月15日,他在《关于东北经济构成及经济建设基本方针的提纲》中指出:“新民主主义经济建设的特点,正是在于它能以明确的经济计划去适当地布置我们的人力和物力,去动员千百万人民为这一计划的实现而奋斗”。经毛泽东、刘少奇等人对《提纲》进行修改后,最终写进了1949年的《共同纲领》中。它规定,新民主主义经济的体制,是实行计划管理与市场调节相结合,指令性计划与指导性计划相结合,计划管理以市场为基础的管理体制,国家将在一定范围内对国民经济实施直接计划管理和间接计划管理。

二、计划经济演变的过程

第一、建立和调整时期(1949-1976)

(一)建立时期(1949-1957

从新中国建立到社会主义改造全面完成,这是我国计划经济体制的建立时期。在恢复和发展国民经济、完成向社会主义过渡的过程中,国家采取了一系列措施,用了短短7、8年的时间,就初步建立起了高度集中的计划经济体制。

(二)调整时期(1957-1976)

八大后,党开始探索适合中国国情的社会主义建设道路,对经济体制的改革进行了积极的探索,提出了许多正确的主张;但随着反右派斗争的扩大化,党内“左”倾思想严重,探索一度出现不少失误。这一时期,主要经历了三次大调整:

①1958年,进行以管理权限下放为中心内容的全面体制改革。体制建立后不久,中央很快就发现了中央和地方以及国家和企业的关系紧张的问题,并对其进行了改革。1956年毛泽东在《论十大关系》的讲话中,最早阐明了此问题;1957年8月,国家经委提出了《关于改进计划工作制度的初步意见》,提出了对集中过多和控制过严的计划工作制度的改进意见;1958年8月,中央又发出了《关于改进计划管理制度的决定》,指出,实行在中央集中领导下,以地区综合平衡为基础的、专业部门和地区相结合的计划管理制度;在中央和地方的计划权限划分上,扩大地方计划权限。此后,开始了以扩大地方权限为中心的体制改革。

②1961年,进行以加强集中统一为中心的改革。这次改革是针对在“大跃进”改革中出现的偏差进行的调整。1959年,毛泽东就针对“地方权力下放过多,没有搞好综合平衡”的问题,强调要“统一领导,中央集权”。一段时间里,这些正确的意见没有得到正确贯彻执行,直到1961年,中央正式提出“调整、巩固、充实、提高”的方针,才开始对国民经济进行调整,做出了《关于调整管理体制的若干暂行规定》,并对经济管理体制做了相应的调整。

③文革时期,开始第三次改革。三年调整后,国民经济发展进入正常发展阶段。从1966年开始,进入第三个五年计划,由于不久爆发文革,此时出现了集中过多的问题,于是中央又提出了下放管理权限的问题。改革先从下放企业开始。1969年,中央决定将鞍山钢铁公司下放给辽宁省,此后,又将包括很多大中型骨干企业在内的央属企事业单位下放给地方管理。同时,在计划体制上实行“块块为主,条块结合”的制度。

第二、改革时期(19781992)

①从1978-1984年9月,初步改革阶段。

首先在1978年7-9月国务院召开会议最早提出经济体制改革中计划与市场关系。如孙冶方重提“价值规律”,李先念提出要善于用经济管理经济,贯彻多劳多得和等价交换的原则等然后在1978年底召开的十一届三中全会作出转移全党工作重点的同时,提出必须对经济体制进行改革,强调指出,我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中,应该有领导地大胆下放,让地方和工农业企业在国家统一计划的指导下有更多的经营管理自主权。②从1984年10月-1988年底,逐步成熟阶段。

首先在1984年10月召开的十二届三中全会上,党中央作出了《关于经济体制改革的决定》,比较系统地提出和阐明了经济体制改革的重大理论和实践问题,它首次突破了把计划经济同商品经济对立起来的传统观念,明确提出了社会主义经济是“在公有制基础上的有计划的商品经济”的论断,提出改变主要依靠行政手段进行计划管理的状况,充分运用经济杠杆和发挥市场调节的作用,并且还规定了经济体制改革的方向、性质和基本任务以及原则、措施等。从此我国开始了以城市为重点的全面经济体制改革阶段。然后在1987年底召开的党的十三大上,又提出了建立计划与市场内在统一的体制,即国家调控市场,市场引导企业的经济运行机制,从而把“有计划的商品经济”的思想进一步深化了。

③从1989年到1991年底,争论和反复阶段。

这一阶段处于激烈的社会变革中,先是物价改革的“闯关”失败,导致物价大幅度上涨,由此引发了居民的抢购商品风潮,此后中央作出了治理整顿的方针;紧接着出现了1989年的政治**,社会主义的生存面临着巨大的挑战。这些新情况,为一些不主张经济体制改革的人提供了借口,将这些事情的发生原因归罪于市场化改革,因此,批判市场经济的调子一时甚嚣尘上。在此关键时刻,又是政府出来为体制改革定了基调。

1990年12月24日,党的十三届七中全会召开前夕,邓小平同中央负责同志讲话指出,“资本主义与社会主义的区分不在于是计划还是市场这样的问题,计划和市场都得要。”这有力地批驳了反对市场化改革的错误论调。

④从1992年1月到10月党的十四大以后,社会主义市场经济体制确立,计划经济体制逐步退出历史舞台阶段。

1992年10月,党的十四大作出决议第一次明确提出:我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制。至此,计划经济体制从我国的历史舞台上逐渐退出。此后,社会主义市场经济进入了逐步完善和成熟的时期。1993年11月,党的十四届三中全会将社会主义经济体制的目标具体化、系统化,阐明了社会主义市场经济的基本特征,是建立社会主义经济体制的纲领。从1993年至1996年的宏观经济调控及其成功“软着陆”,进一步使社会主义市场经济走向完善。2003年10月,党的十六届三中全会作出了《关于进一步完善社会主义经济体制若干问题的决定》,提出了完善社会主义市场经济体制的7项主要任务,为社会主义市场经济的健康发展确定了下一步的走向。

综上所述,从计划经济体制在我国的演变过程,可以看出,它作为一种体制,其存在有其深刻的原因,随着社会的发展,其消亡也是必然的。对其的评价,既不能全面肯定,也不能全盘否定,而要坚持实事求是的态度,而要按照唯物主义的原则,辩证地分析之。我们要善于从中吸取经验教训,从而为我国的社会主义市场经济提供强有力的支持,保证我国地经济健康、稳定、有序地发展。

第二篇：计划经济体制

一个国家实行什么样的经济体制，对这个国家的影响往往是巨大的、深刻的、全方位的。我国从实行计划经济体制到1992年党的十四大决定实行社会主义市场经济体制，其间如果从1950年统一财经算起，长达42年；如果从1953年实施第一个五年计划算起，也有39年。因此，能否正确评价我国一度实行过的计划经济，关系到对相当长一段国史的评价。

一、我国建国初期选择并实行计划经济体制并非单纯从某种理论出发和照搬别国模式的结果，而主要是为着较快实现工业化、建立独立完整工业体系的需要。

按比例分配社会劳动时间于不同生产部门是人类社会的客观规律，但资本主义社会只能以价值规律的自发力量和经济危机的强制调节做到按比例；只有在“以集体为基础的社会”或共产主义社会，才能通过对经济规律的认识和自觉的事先的计划做到按比例。这一伟大思想，首先是马克思提出的。[ii]无论苏联还是我国，革命胜利后都把自己实行计划经济说成是来自这一思想。但今天我们知道，马克思所讲的“以集体为基础的社会”或共产主义社会，指的都是建立在生产社会化程度很高的资本主义社会之后的社会；他所讲的通过计划使国民经济按比例发展，是对那种社会的一种合乎逻辑的科学预见。而当时的苏联和当时的我国，要么处于工业不发达的社会，要么基本上处于农业社会，都不具备马克思所说的可以完全自觉地按比例发展国民经济的社会条件。然而，只要我们结合当时的历史背景作一点深入分析就不难发现，无论苏联还是我国，当初所以选择和实行计划经济体制，并非单纯是因为马克思有这个思想，而主要是客观需要和客观条件互动的结果。

苏联和我国在革命胜利后，面对自身经济落后的局面和帝国主义的军事威胁，都把资金、技术密集的重工业作为自己优先发展的产业，以期在较短时间内实现国家工业化，为提高人民生活水平、增强国防实力、巩固新生政权奠定物质基础。然而，苏联和我国，尤其我国，当时缺少的恰恰是资金、物资、技术、人才等发展重工业所必须的资源。面对这种情况，加上帝国主义的经济封锁，如果还是采取革命胜利以前的社会所采取的那种以市场为基础配置资源的办法，要想优先发展重工业、快速工业化是根本做不到的，唯一的办法只能是通过国家的统一计划来配置资源。而共产党是以民主集中制为组织原则的，革命胜利后又建立了社会主义所有制，经济多少也有了一定程度的社会化，而且规模还比较小，这些都为以统一计划配置资源的办法提供了现实可能性。在这种情况下，两国领导人从马克思关于未来社会将有计划按比例发展经济的思想中受到启示是很自然的；加之对社会主义社会的阶段性认识不足，更会很自然地认为，只要生产资料为全社会掌握就可以按照马克思的设想去做。因此，苏联和我国当初把实行计划经济说成是来自马克思的思想，与其说是为了实践马克思的思想，不如说是为了优先发展重工业、迅速实现工业化而从马克思的思想中寻找理论根据更为切合实际。

我国经济原先就比苏联落后很多，革命胜利又比苏联晚了32年，因此，苏联连续进行的若干个五年计划建设所取得的辉煌成就，对我国不可能没有巨大的示范效应，向苏联学习计划经济的方法也是十分自然的。但是，这一学习同样是出于自己实施优先发展重工业方针的需要；而且在学习初始阶段，除了对重工业的建设和管理经验基本照抄外，其他方面都注意了结合自己的实际情况，有的学，有的不学，有的在学习中还有创造。尤其到了“一五”建设的后期，更加强调要重视自己的经验。那种认为我国实行计划经济就是从某种理论出发，是完全照抄照搬别国模式的观点，缺乏事实根据，是站不住脚的。

二、我国计划经济体制并非只是造成经济活力不足等弊病的根源，它同时也是社会主义建设取得辉煌成就的重要原因之一。

我国从第一个五年计划建设开始到现在，已连续进行了十个五年计划建设，正在进行的是第十一个五年规划建设。其中，头五个五年计划时期，实行的是高度统一的计划经济体制。在这段时间里，我国经济发生过大起大落，存在投入多产出少等效益不高、市场供应紧张、商品品种单调、人民生活水平提高不快等问题。造成这些问题的原因是多方面的，但高度集中的计划经济体制自身固有的集中过多、信息不灵、活力不强、效率不高的弊端也是重要原因之一。特别是“大跃进”和人民公社化运动之后，计划统的越来越多、越来越死，指令性计划管理不断加强，原有的间接计划、指导性计划逐渐消失，而且计划多变、相互脱节，更强化了这一体制的负面作用。但是，如果我们只看到计划经济年代出现的种种问题与计划经济体制之间的联系，而看不到那一时期社会主义建设成就与计划经济体制之间的联系，是不全面不客观的；如果把计划经济形容成“万恶之源”，似乎那一时期什么问题都是计划经济体制造成的，则更是不符合实际的和有害的。当然，如果那时在经济管理体制中能够允许使用市场调节的手段，如果制定计划时更加民主、更加科学、更加尊重客观经济规律，如果不发生由于急躁冒进而导致的经济大起大落，建设成就本来可以更大些。但我们不能因为这种假设，就否定已取得的伟大成就，抹杀计划经济体制对于取得这些成就的历史性贡献。

无可否认的是，新中国经过头五个五年计划的建设，人民生活比起旧中国虽有天翻地覆的变化，但与工业化建设的成就相比，变化的幅度显得不那么大。尤其是那一时期商品匮乏票证多、农村面貌变化小，给人们留下了十分深刻的印象。许多经过或没有经过那个时代的人，每当提到这一现象，都把它看成是计划经济体制造成的。但我们只要作一点深入的具体的分析就不难看到，出现这一现象的主要原因其实并不在于计划经济体制，而在于：第一，大规模工业化建设需要积累大量资金、使用大量物资，从而在较长时间内对农林牧业造成巨大压力，使轻工业生产原料不足，农副产品和消费资料供应紧张；第二，由于经验不足、急于求成等人为因素，使经济工作违背有计划按比例发展的原则，导致决策的某些重大失误，从而加剧了对农林牧业的压力，延长了农副产品和消费资料供应紧张的时间。在这两种原因中，第一种更带根本性。就是说，主要地不是由于计划经济造成了资金、物资的匮乏，而是资金、物资的匮乏决定了计划经济。

自从“六五”时期到现在，我国的社会主义现代化建设取得了更加令世人瞩目的辉煌成就。其根本原因固然在于我们党制定了“一个中心、两个基本点”的基本路线，实行了改革开放的总方针，但应当看到头五个五年计划时期奠定的初步工业化基础在其中也起到了巨大的支撑作用。另外，“六五”、“七五”时期和“八五”的头两年，虽然进行了以市场为取向的改革，但经济体制在总体上说仍然属于计划经济；从“八五”的第三年以来，虽然实行了以社会主义市场经济为目标模式的经济体制改革，但计划经济的某些长处、优势仍然在宏观经济中发挥着积极作用。否则无法解释，全世界有那么多实行市场经济的发展中国家，为什么唯独我们能长时期保持那么高的发展速度，不断取得那么多显著的建设成就。

三、我国实行计划经济的过程中并非只有凭主观意志办事的教训，它同时也积累了大量按照客观经济规律指导经济建设的成功经验。

计划是由人事前预先拟定的行动方案，本质上属于观念性的东西。因此，如果制定计划的人不尊重客观规律，不认真调查实际情况，他做的计划就很容易出主观主义的偏差。当年苏联和我国，由于夸大主观能动性作用等原因，在实行计划经济的过程中都曾或多或少或大或小地发生过计划脱离实际的情况。但是，计划经济的历史上犯过主观主义的错误，不等于经济计划就必然出主观主义。事实上，无论苏联还是我国，在实行计划经济的过程中，对于如何使经济计划最大限度地符合客观经济规律和实际情况，都进行过不懈的艰辛探索，取得过许多宝贵的经验。当我们将计划经济体制转变为社会主义市场经济体制时，不应当把这些经验简单地看成是过时的没有用的东西，不分青红皂白地统统丢掉；更不应当认为谁强调重视计划的调节作用，谁就是“保守”，就是“复旧”，就是“开历史的倒车”。

党的十六大召开前夕，江泽民同志在解释为什么从“计划与市场相结合的社会主义商品经济”、“社会主义有计划的市场经济”、“社会主义市场经济”这三种提法中，选择后者作为新经济体制的提法时曾明确指出：“有计划的商品经济，也就是有计划的市场经济。社会主义经济从一开始就是有计划的，这在人们的脑子里和认识上一直是清楚的，不会因为提法中不出现‘有计划’三个字，就发生是不是取消了计划性的疑问。”他还把在经济运行机制上，“市场经济和计划经济的长处有机结合起来，充分发挥各自的优势作用，促进资源的优化配置，合理调节社会分配”，作为社会主义市场经济体制的三个主要特征之一。他强调：“国家计划是宏观调控的重要手段之一。建立社会主义市场经济体制，是要改革过去那种计划经济模式，但不是不要计划，就是西方市场经济国家也都很重视计划的作用。我们是社会主义国家，更有必要和可能正确运用必要的计划手段。”[iii]这说明，我们党从决定建立社会主义市场经济的那天起，就没有把发挥计划调节的优势排斥在社会主义市场经济之外，相反，把它看成是社会主义市场经济的题中应有之义。

社会主义市场经济相较资本主义市场经济而言，之所以更有必要和可能正确运用计划手段，根本原因在于社会主义有着与资本主义不同的基本政治制度和经济制度。邓小平说过：“社会主义有两个非常

重要的方面，一是以公有制为主体，二是不搞两极分化。”[iv]他还说过：“社会主义同资本主义比较，它的优越性就在于能做到全国一盘棋，集中力量，保证重点。”[v]江泽民同志也说：“我们搞的是社会主义市场经济，‘社会主义’这几个字是不能没有的，这并非多余，并非画蛇添足，而恰恰相反，这是画龙点睛。所谓‘点睛’，就是点明我们的市场经济的性质。”[vi]他还具体指出了在社会主义市场经济中计划调节的任务和作用，即弥补和抑制市场调节的不足和消极作用，“把宏观经济的平衡搞好，以保证整个经济的全面发展。在那些市场调节力所不及的若干环节中，也必须利用计划手段来配置资源。同时，还必须利用计划手段来加强社会保障和社会收入再分配的调节，防止两极分化。”[vii]可见，正是社会主义以公有制为主体，走共同富裕道路，集中力量办大事，这些制度上的优越性，以及我国的基本国情和所处的经济发展阶段，决定了社会主义市场经济在运用计划手段的目的、范围、实现形式上，与西方资本主义国家相比有许多不同之处。既然如此，计划经济年代为使经济计划符合客观经济规律而进行的探索、积累的经验，对于今天搞好社会主义市场经济的宏观调控，尤其是贯彻落实好全面、协调、可持续的科学发展观，又怎么会失去借鉴意义呢？

通过以上分析，本文得出的基本结论是：第一，不能因为后来实行社会主义市场经济体制，就否定当初实行计划经济体制的历史必然性和必要性；第二，不能因为肯定计划经济体制的历史作用，就看不到计划经济体制对市场信号反应较迟、对基层和企业的主动性创造性束缚较多、对劳动者的激励机制较弱等弊端；第三，不能因为放弃计划经济体制，就不敢理直气壮地肯定计划调节手段对于弥补和抑制市场滞后性、自发性、盲目性的积极作用。总之，认识计划经济的由来和历史作用，不应当把它放在今天的条件下，而应当把它放在当时的条件下；不应当把它同社会主义市场经济截然割裂和对立，而应当看到它们之间的内在联系。

最近，胡锦涛总书记在庆祝建党85周年大会上的讲话中指出：“在社会主义革命和建设时期，我们确立了社会主义基本制度，在一穷二白的基础上建立了独立的比较完整的工业体系和国民经济体系，使古老的中国以崭新的姿态屹立在世界的东方。”这一评价再次充分肯定了建国后头30年的历史，对正确认识计划经济的历史地位具有重要的指导意义。我们应当遵循《关于建国以来党的若干历史问题的决议》和党中央对建国后历史评价的一系列指示精神，继续深入研究包括计划经济在内的重大历史问题，不断丰富对那一段国史的认识，更好地发挥国史研究资政、育人的作用。

第三篇：中国计划经济体制下的住房制度与现金的公积金制度

中国计划经济体制下的住房制度与现金的公积金制度

摘要：通过回顾我国不同时期在不同的市场体制下我国住房制度的差异，借鉴彼此的优点进行融合，探究我国的住房体制发展与未来的方向。

关键词：计划经济体制，住房制度，改革，公积金制度

现今由于房地产经济的膨胀，房价的高涨，加上住房本来就是人们日常生活所需，这就使得无论是房地产投资商还是老百姓都在关注住房问题，关注住房就不可避免的让人关注住房的政策制度。中国是一个发展中国家，中国的住房制度也处在于发展改革当中。如今的住房制度已经过多次的调整，按市场体制来看可分为前期计划经济制度下的住房制度和至今的市场经济体制下的住房制度。

一、计划经济体制下住房制度的内容

中国计划经济体制下的城镇住房制度是一种以国家统包、无偿分配、低租金、无限期使用为特点的实物福利性住房制度。这种制度的内容具体表现如下：

 国家统包、无偿分配、低租金、无限期使用为特点的实物福利性住房制度  住房建设投资由国家、单位统包

 各单位统一建房、分房和维修、管理住房

 住房以实物福利分配的方式

在这计划经济体制下的住房也表现出集体性的特征，住房投资建设是由集体或单位为投资个体，这样在整个社会住房的投资个体数量就较少。

二、旧住房体制的改革

在从计划经济体制到市场经济体制的过程中，中国城镇住房制度改革经历了三个阶段：

1、城镇住房制度改革的探索和试点阶段。1982年开始实行补贴出售试点，即政府、单位、个人各负担房价的l／3。

2、城镇住房制度改革的全面推进和配套改革阶段。1991年城镇住房制度改革取得了重大突破和实质性进展，国务院办公厅下发了《关于全面进行城镇住房制度改革的意见》，这是城镇住房制度改革的一个纲领性文件，住房制度改革进入全面推进和综合配套改革的新阶段。

3、城镇住房制度改革的深化和全面实施阶段。1994年7月，国务院下发了《国务院关于深化城镇住房制度改革的决定》，标志着城镇住房制度改革已进入深化和全面实施阶段。在此次的住房制度改革的决定中，房改的基本内容可以概括为“三改四建”。

“三改’’即改变计划经济体制下的福利性的旧体制，包括：改变住房建设投资由国家、单位统包的体制为国家、单位、个人三者合理负担的体制，改变各单位建房、分房和维修、管理住房的体制为社会化，专业化运行的体制；改变住房实物福利分配的方式为以按劳分配的货币工资分配为主方式。

“四建”即建立与社会主义市场经济体制相适应的新的住房制度。

在此阶段最终改革较成熟较具体的是1998年7月3日发布的《国务院关于进一步深化城镇住房制度改革加快住房建设的通知》，该《通知》宣布了从1998年下半

年开始，全国城镇停止住房实物分配，实行住房分配货币化。新的深化城镇住房制度改革的基本内容是：

①停止住房实物分配，实行住房分配货币化；②建立和完善以经济适用住房为主的住房供应体系；③继续推进现有公有住房改革，培育和规范住房交易市场：④采取扶持政策，加快经济适用住房建设；⑤发展住房金融；⑥加强住房物业管理。

对旧住房制度进行改革的目的在于实现市场机制转换，创立具有中国特色的新型住房制度，实现住房商品化、社会化。

三、现今的住房制度——住房公积金

住房公积金是我国在住房改革过程中借鉴新加坡住房管理制度产生的。

1住房公积金在《住房公积金管理条例》中的定义是：是指国家机关、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业及其他城镇企业、事业单位（以下简称单位）及其在职职工缴存的长期住房储金。

职工个人缴存的住房公积金和职工所在单位为职工缴存的住房公积金，属于职工个人所有，是政府管理的社会公共基金，实行属地化管理，实行完全的个人账户管理模式，不属于财政资金，不设统筹基金。住房公积金应当用于职工购买、建造、翻建、大修自住住房，任何单位和个人不得挪作他用。

2我国住房公积金制度的基本原则是：

住房公积金管理委员会决策，住房公积金管理中心运作，银行专户存储，财政监督。

3、住房公积金的缴纳机制:职工个人缴存的住房公积金和职工所在单位为职工缴存的住房公积金，属于职工个人所有，属于基金型管理模式。每个职工只能有一个住房公积金账户，职工个人缴存的住房公积金，由所在单位每月从其工资中代扣代缴；单位应当于每月发放职工工资之日起５日内，将单位缴存与职工代扣部分统一为职工汇缴到住房公积金专户内，由受委托银行计入职工住房公积金账户。

4、住房公积金的领取条件：

（１）购买、建造、翻建、大修自住住房的。

（２）离休、退休的。

（３）完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系的。

（４）出境定居的。

（５）偿还购房贷款本息的。

（６）房租超出家庭工资收入的规定比例的。

职工有以上情形之一的，可以提取职工住房公积金账户内的存储余额。

四、公积金制度的一个重要特点

个人认为现行住房公积金存在一个较为突出的特点：购房的个体数量多，增加商品房的需求。

由于住房是人们生活的必需品，人人都需要住房，进而出现各地房地产的火爆。在计划经济时代，现行公积金制度之前，由于是集体投资建设，整个单位，整个集体的，这样整个社会相对的住房投资个体就少；而在实施住房公积金后则是职工小个体购房，这样整个社会相对的住房购买投资个体就会变多。

五、综合论述

对比计划时期的住房制度与当今现行的住房制度，很好看出现今的住房公积金就是代替计划经济时期的实物分房制度。

这时出现了一个让人关注的交点就是：集体投资建房变为个人购房，投资方式改变了。

由于所需生活住房数量是由社会需购房家庭决定的。现今由个体家庭独自“争”购房，另外随着经济的发展财富的两级分化的出现，很多有钱者进行投机性购房而真正生活需购房的则看着房价的高涨可望而不可及。这样房产资源的配置就与市场的实际需求相矛盾。此外，国内外资本炒控市场加快了房地产泡沫的产生。

借鉴之前集体配房制度的部分方式，如果由单位集体按职工数所需进行集体购房，职工再向所在单位购买，这样需购房者有房可买，就减少了房产投机的需求。结合现行的经适房与廉租房政策，可以更合理的进行房产资源的优化配置，减少房地产泡沫的产生或延长其产生的时间。

参考文献：

 住房公积金管理条例（国务院令第２６２号），１９９９年４月３日．  房地产经济学王全民主编东北财经大学出版社

钱凯．改革和完善我国住房公积金制度的观点综述．经济研究参考，２００７（２４）．

第四篇：第八章计划经济体制的特点之一

计划经济体制的特点之一

具有非常强的资源动员能力，它能够利用行政手段在较短的时期内集中有限的资源进行重点建设。

计划经济体制的特点之二

国家运用指令性计划，直接掌握和控制人、财、物资源，权力主要集中在中央，主要的经济活动按计划规定进行，国家计划不仅调节整个国民经济的宏观运行，而且覆盖社会主义企业和居民个人的微观经济活动。

计划经济体制的弊端之一

政企职责不分，条块分割，国家对企业统得过多过死，权力过于集中，忽

视商品生产、价值规律和市场机制的作用，分配中平均主义严重。

计划经济体制的弊端之二

企业缺乏应有的自主权，企业吃国家“大锅饭”、职工吃企业“大锅饭”的局

面，严重压抑了企业和职工群众的积极性、主动性、创造性，使本来应该生机盎然的社会主义经济在很大程度上失去了活力。

计划经济体制的弊端之三

经济增长缺乏效率，高增长主要依靠高投入获得；技术创新速度缓慢，许多产品几十年不变；人民的物质文化生活没有得到明显改善，商品短缺。

第五篇：研究机构对计划经济体制下中国医疗改革的评价与建议

一、计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验。

(一)计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出

计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康

水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

（二）这一时期医疗卫生事业发展的基本经验

1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。

计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。

2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。

3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。

（三）这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题

当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。

（四）计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用

计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重

点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国

当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

（一）改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化

1、在医疗卫生服务体制方面：医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。

2、在医疗保障体制方面：随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。

3、除此之外：政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。

（二）医疗卫生体制变革的主要成效。

商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。

（三）体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

1、在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。

2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

3、公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

（四）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

1、医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。

2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。

3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。

4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。

（五）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因

1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。

4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展。

（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。

1、公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。

2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。

中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。

3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

（1）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

（2）现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

（3）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

（4）另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

4、新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。

（1）农村居民自愿参加并需要按缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

（2）政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

（3）保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

（4）与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

（5）缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。

（6）相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。

四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题。

（一）结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位

在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。

第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。

医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

（二）必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式

基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。

从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。

（三）核心问题在于强化政府责任

基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面：一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。

如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。

五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计

（一）打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。

（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和诊疗项目)的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。

（三）构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。

公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。

（四）全面推进医药分开。按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

（五）建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。

为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决；为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量，核定各地(县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构；为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。

（六）新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。

（七）对有关体制设计可行性的简单分析。对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。一个最简单的逻辑推理是：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。

从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占gdp的比重已经超过5%，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。无数事实表明，现实生活中不仅存在医疗资源分配的不公平问题，也同时存在医疗资源的浪费、流失及投入效率低下等问题。如果能够通过体制改革解决这些问题，甚至通过更低的投入解决公众的基本健康保障都是没有问题的。