医保付费方式改革

第一篇：医保付费方式改革

我国医保支付制度现状及发展

——基于总额预付制的影响

专业：社会保障姓名：学号：

摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。

关键词：支付制度总额预付

一、支付制度改革取得的成效

从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。

全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。

二、支付支付改革出现的问题及原因分析

然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明

市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：

1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理

医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当

任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）

碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。

3、弱势医生与强势政府间的博弈

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。

三、支付方式改革的方向

1、加强对总额预付制的管理。

加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。

2、医保经办管理机构的改革

进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。

3、公立医院改革

政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。

总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。

参考文献：

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第二篇：无忧保—总额控制助推医保付费方式改革

分类管理 实现双赢

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中，我们实行分步走的战略：2011年，我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年，全市196家二级、三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年，我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年，我市总额预付扩大到了273家，其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%，比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。

与此同时，各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年，我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制，不仅需要科学的测算，而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度，分了650个病组，以次均费用、药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理，我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初，我们向定点医疗机构征求意见，召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年，我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈，并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。审核合格后，因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。

费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来，北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求，降低了不合理医疗费用支出。2015年，我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%，住院人次增长了6.3%，保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制，定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制，质量管理指标稳定向好。2015年，我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

今年一季度，我市医保基金运行保持平稳，总控定点医疗机构基金申报95.71亿元，按照去年1-3月指标额计算，指标使用率是91.6%。

第三篇：射阳亮点材料申报：付费方式改革

射阳：扎实做好医疗保险付费方式改革工作

近年来，我县严格按照人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发„2011‟63号）、《转发省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局<关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知>的通知》（盐人社[2012]572号）文件要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过不断努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照国家、省市相关精神，结合自身实际情况，从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，该文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2014我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。今年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。

通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝 1 医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度。2014年我县实施了“三位一体”医疗监管新模式，充分利用医保、农合、商保资源，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设置，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时对年终因合理因素发生的超总量的部分的返还提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台。2014年，我县对包干医院共设置了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率等9个指标，均次费用的设置有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇，我们将指标控制纳入到年终医疗机构服务质量评定考核工作中。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。同时对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。进一步体现了弹性结算，风险公担的结算原则。通过上述措施，进一步引导了定点医疗机构加强自律管理，在费用控制方面取得了较好效果。2014年1-10月份我县县人民医院住院费用较上年上涨9%，低于近3年平均上涨水平，均次费用同期下降-2.7%。县中医院住院费用较上年下降7.7%，均次费用同期下降-6%。

第四篇：射阳县医疗保险开展付费方式改革研究成果总结

射阳县医疗保险开展付费方式改革活动

情况汇报

近年来，射阳县医保中心严格按照省市部门的要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过两年努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照省市相关精神，结合自身实际情况，我县从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2013我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。2014年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理 评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设臵，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时 对年终因合理因素发生的超总量的部分的返提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台，2014年，我县对包干医院共设臵了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率9个指标，均次费用的设臵有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。

二、结算过程中存在的问题

在结算模式不断调整过程中，经办机构仍有问题难以控制和解决，主要有以下几个方面：

一是定额标准确定的难度较大。特别是单病种的定额标准难以制定，患者的因个体差异很大，造成了医院医疗成本的不统一。二是医院将病人分解住院。医院为了拉平定额，通常将一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空挂床现象难以遏制。医院只要空挂病人，就能从医保中心结算定额，管理和控制难度增加。

三、问题的解决方法

如何制定合理有效的定点医院付费结算模式，是长期困扰医疗保险经办机构的难题，结合工作实际，我们认为可以 通过以下几点办法可以有效解决。

1、科学测算，提高可操作性。

结算模式是否存在可行性，主要在于其数据是否科学性和可操作，医院作为医疗保险的一线服务平台，医保经办机构既要考虑费用的支出，但同时也要考虑医院甚至整个医疗行业的生存和可持续发展，在全民医保的形式下，医疗保险经办机构将作为医院的最大“支付者”，数据的测定不能局限于历年来数据发生情况，要考虑的整个医疗行业的发展动态、国家医改的政策方向、医院的发展和患者的需求、医疗保险基金收入等因素，建立以保障为核心，可持续发展为目标，保障参保人员能够享受基本医疗保险待遇为根本，医疗保险基金收支平衡的长效运行机制。

2、建立谈判机制，构建和谐医保。

谈判能够是双方意见最终达成一致，通过谈判来确定医保经办机构最终的支付的合理标准，能同时兼顾医保经办机构和医院的双方要求，能够促进医院主动参与医疗管理，将医疗保险融入到医院的自身管理，在目前医保经办机构人手少、业务能力较弱的情况下，有效的减少医保经办机构的管理压力，实现医保经办机构和医院的双方认可性，最终达到双赢的目的。我县近几年的总量标准就是在谈判的基础上制定出来的。

3、不断细化项目标准，杜绝基金的浪费。

这里所谈的项目标准，主要包括单病种和综合定额标准，例如阑尾炎病症，根据临床路径我们可以对其细化分级，可分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎等不同情况，根据不同情 况来制定不同的定额标准。同时也加强对病种医疗程序的研究，建立科学的病种完善机制，使标准有升有降，实时调整。

4、加强监管，杜绝基金浪费。

科学合理的结算模式只是针对合理的可支付的医疗费用的一种付费方式，对定点医院违规现象，只能通过强有力的监管，这要求医保经办机构必须有敏锐的洞察力，较强的业务能力，在第一时间加强监管，遏制违规现象的发生。四、一点建议

目前各地医疗保险统筹层次仍以县级统筹为主，医疗保险经办机构自身的经办能力，服务水平都相对较弱，各项工作都靠自身摸索。建议上级部门对结算模式制定要采取统一的格式标准，对医院各项管理指标进行明确，从各个环节进行控制、细化，便与经办机构操作管理。

射阳县医疗保险基金中心 二0一四年十月三十日

第五篇：医疗保险主要付费方式分析

医疗保险主要付费方式分析

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。

一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略

目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。

（一）按服务项目付费(Fee for Service)

按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。

该方式的优点是：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。

缺点是：医疗服务价格难以科学而准确地确定；刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。

医保经办机构的主要风险控制措施：服务项目和药物、材料按照价格分类供给；为投保人设臵费用报销免赔额；为投保人设臵一定的自负比例；设定报销的最高限额。以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。

（二）总额预付(Scale Payment)

总额预付制是政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一总额预算，保险机构在支付供方费用时，以此为最高限额。这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种补偿方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公立医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。

该方式的优点是：不需要复杂的测算，医院容易接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。

缺点是：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。

医保经办机构的主要管理工作：收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，这项工作要依赖专业医学权威机构；协调患者与医院之间的纠纷。

（三）按人头付费(Capitation)

按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。

其优点是：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理成本较低。

缺点是：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。

医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。

（四）按服务单元付费(Service Unit)

服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方式

相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。

其优点是：方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显。由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的。因此，采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。

缺点是：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能；医院倾向延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数或者分解处方的行为，从而达到增加住院日总数或就诊者门诊次数的目的；容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，不太关心服务质量，竞争意识减弱。以及影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。

医保经办机构的主要管理工作：确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式规范医院的医疗行为，防止医院分解服务次数。

（五）按病种付费(Diseases Related to Groups)

即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模、是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种

主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。

按病种付费的缺点是：科学全面的实施必须有大量的基础工作为先决条件，全面实施起来较为困难；强力限制医疗资源，导致对病人的医疗服务不足。

二、江苏省镇江市在“按服务单元付费”方面的经验

镇江市作为全国医改试点城市之一，从1994年起，开始城镇职工基本医疗保险制度改革试点。在改革过程中，镇江市不断探索完善结算办法，比较好地控制了医疗费用的过度增长势头，实现了基金收支平衡，参保人员也得到了基本医疗保障。镇江市在1995-1996年实行的是“按服务单元付费”办法。“按服务单元付费”与传统的“按项目收费”相比，有利于增强医院的费用意识，促使医院降低平均人次费用和提高就诊人次，以获得更多的费用。实行医改前三年，也就是1992-1994年，镇江市平均每年医疗费用增幅为33.4%，单位和财政都不堪重负。1995年实行“按服务单元付费”的办法后，医疗费用仅比前三年增长5.2%，比前三年增幅下降了28.2个百分点，当年医保基金有较大结余。但随着时间的推移和医院的逐步适应，“按服务单元付费”固有的“只能控制人次费用，不能控制就诊人次”的弊端也随之暴露出来，特别是到了1996年问题已非常突出。医院通过分解处方(重复挂号)、分解住院(二次入院或假出院)，增加就诊人次，导致医疗费用猛增和超支，同时，危重病人因人次费用高，医院出现变相推诿的现象。实践证明，医疗费用“按服务单元”与“按项目收费”相比，迈出了一大步，其科学性、合理性明显提高，但并不是控制医疗费用的最佳办法，还需要进一步完善。