人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点

第一篇：人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点

人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点

本文件主要参考了美国食品与药物管理局生物制品评估与研究中心(FDA，CBER)1991年制订的“人的体细胞治疗及基因治疗条件”、美国国立卫生研究院重组DNA顾问委员会(NIHRAC)关于“人体细胞基因治疗方案考虑要点及管理条例”1990年的修订件以及美国已批准的几个临床试用方案的文件和最近发展的新的基因导入系统的资料，结合我国的实际情况，制订了在我国进行人的体细胞治疗与基因治疗临床研究的质控要点，内容包括：

Ⅰ、引言

A．定义

B．治疗的类型

C．总体考虑

Ⅱ、立题的依据和基础

A．目的与必要性 B．国内外情况

C．可能出现的副作用或危害 D．利弊的权衡

E．研究单位与人员的资格审查

Ⅲ、细胞群体的鉴定

A．细胞收集

B．细胞培养的步骤

C．细胞库

D．细胞体外生长和操作中所用材料

E．基因治疗用构建物的分子遗传学特征

Ⅳ、临床前试验

A．安全评价

B．有效性评价

C．免疫学考虑要点

V、不同批号制品的质控及临床前试验

Ⅳ、关于重组病毒的操作及设施

Ⅶ、临床试验的考虑要点

Ⅷ、结语

Ⅸ、参考资料

Ⅰ、引言

A．定义：

体细胞治疗：指应用人的自体、异体或异种(非人体)的体细胞，经体外操作后回输(或植入)人体的治疗方法。将人的细胞经体外操作再回到人体的方式，称为Exvivo。这种体外操作包括细胞在体外的传代、扩增、筛选、药物或其它改变细胞生物学行为的处理。上述细胞可用于治疗，也可应用于诊断或预防的目的。

本文件不包括对生殖细胞的基因操作。

基因治疗：指改变人活细胞遗传物质的一种医学治疗方法(a medical intervention based on modification of genetic materials of living cells)。目前，基因治疗按其基因导入人体的途径可分为两大类。

1． Ex vivo将人体细胞，经体外导入外源基因后再用于人体。

2．体内(In vivo)将含外源基因的重组病毒在保证不存在复制型病毒(Replication competent virus)的前提下，直接用于人体。另外，也已有用含外源基因的重组DNA本身或与人工载体。脂质体或其它介导物质形成复合物后导入人体。以上基因操作用于治疗，也可用于预防的目的。

B．治疗的类型

体细胞治疗包括多种不同的类型，例如：

1．细胞的输入或植入，旨在体内释放某些因子，如酶、细胞因子、凝血因子等。

2．输入激活的淋巴细胞，如淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)或肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，以其能杀伤肿瘤细胞。

3．植入经体外操作的细胞群，如肝细胞、肌细胞、胰岛细胞，以求在体内发挥复合的生物学作用。

基因治疗包括Ex vivo及In vivo(体内)两种类型。前者实际上也是一种体细胞治疗。治疗用的细胞可通过不同的途径导入体内。例如，细胞可通过静脉滴注、不同部位的注射、或是凝聚状态的细胞、连同固体支持物或微囊的手术植入等。任何附加于细胞的基质、纤维、微粒、或其它物质均应被认为是添加的有活性成分。由于细胞与其它成分间存在有复杂的潜在相互作用的可能性，添加物的成分应当作为进入临床前生物制品的一个组成部分而予以鉴定。

鉴于体细胞及基因治疗的多样性，应根据每一种治疗方法的特定目的、最后用于人体的制品的性质(是细胞还是病毒或其它物质)、导入人体的方式等，提出合理、有效和可行的方案，并提供所用的检测方法及获得的实验数据，以保证临床试验的安全性和有效性。这是各种治疗方法均须遵守的共同准则。C．总体考虑由于用于体细胞治疗及基因治疗的最终制品不是一个单一的物质，因此不能象一般生物制品那样制订出具体标准。但是必须强调，应该对整个操作过程和最终制品进行质量控制。为此，对所用的方法、试剂、材料均需详细说明，并对细胞库、关键的中间产物(如产病毒的细胞株)予以监控。必须检测不同批号制品的可重复性。由于体细胞治疗及基因治疗用制品是属于生物制品，因此还应同时参考以下文件中规定的原则：“人用重组DNA制品质量控制要点”(卫药政字(90)第37号文)，“人用单克隆抗体质量控制要点”(卫药政字(90)第37号文)及其它有关文件等。

本文件将提出制备、生产用于人的体细胞治疗及基因治疗制品的考虑要点。临床试验前，必须提供能保证合理程度的安全性的材料，并提供合适的检测方法，详细数据及这些方法可靠性的证据。

由于体细胞治疗及基因治疗人法的多样性，文件中所提到的各种检测方法，有可能不适用于某一种特定的治疗方案。如属此种情况，必须提出适合的专用治疗方案、能确保安全性和有效性的监控方法、步骤、数据及其依据。

Ⅱ、立题的依据和基础

A．目的与必要性：对所申请的体细胞治疗或基因治疗，首先须说明应用该治疗方案的目的，包括：

1．治疗的病种及其依据。

2．治疗的预期效果及其依据，与现有的其它疗法相比的优越性或互补性。

B．国内外情况：应提供国内及国外开展同样或同类疗法的资料，包括其选择的病种、有效性、安全性及可能产生的危害性，并须着重指出申请的方案与国外或围内已批准方案的不同之处、凡属一种新的方案，应详细说明它的优越性及安全性的依据，C．可能出现的副作用或危害；应提供应用该方案后可能出现的副作用或危害，并提出如何避免可降低其危险性或副作用的措施。

D．利弊的权衡：根据该治疗方案的疗效及可能出现的风险，提出总体的利弊权衡估价。这种评估将是该方案能否获得批准的重要依据之一。

F．研究单位和研究人员的资格审查：

1．必须提出从事本研究的基础及临床单位的研究设施、主要仪器设备和临床设施。

2．研究人员应包括基础和临床的重要研究人员以及临床主管该项目的护士长及护士。申请报告可以附件方式提供以上人员的职称、职务、简历。对于研究人员需提供近五年来的重要著作和学术论文清单，并要实行主要负责人承担责任制的原则。5．细胞合成的特殊物质的检定：若治疗是基于细胞所合成的某种特殊物质，应提供该物质的合成状况、生物活性以及致病性的资料。

6．长期培养的细胞：应提供细胞群体的表型指标(如表面抗原、功能性质或生物学性状)和致瘤性资料，以及上述指标的稳定性。

C．细胞库：基因治疗所用的细胞库，包括用于生产不同批重组载体的包装细胞、已导入外源基因细胞等，应提供以下资料：

1．细胞来源及历史。

2．步骤：包括冰冻、回收细胞的步骤，所用的试剂(如DMSO或甘油)的质量、浓度和去除其毒性的方法和操作，以及每个单一批号所有的管数和储存条件等。

3．融化后的细胞应重新作检测，包括细胞存活率、细胞特性和功能等。还须提供融化后活细胞的得率、与冰冻前细胞功能性质的比较材料，以及再次检测无菌的证明。

4．失效期：必须提供该细胞库在冰冻状态下的有效保存期限和保存条件。

D．细胞体外生长和操作中所用材料：细胞体外生长操作过程中所用的材料，例如抗体、抗菌素、血清、蛋白A、毒素、固相微粒及其它化学试剂等均须注明其来源和性质。同时，须叙述最终产物中如何去除上述物质的步骤和有效性(包括测试的方法)以及最后残余浓度的极限。

E．基因治疗用构建物的分子遗传学特征。

1．基因构建物的特征

须提供插入载体的基因及其旁侧顺序的DNA序列，并说明其来源。详细说明用干制备最终制品的全部载体、辅助病毒、产病毒细胞株的来源、特征、生长条件及其材料与方法。构建物中所用的调控顺序(如启动子、增强子等)必须加以说明。同时，应说明该构建物在实验阶段和临床应用前的稳定性，即指出是否出现重排、重组、突变或形成变异体。

为控制最终制品的安全性，每一种载体应视作制品的一部分，须对其特征及安全性作单独说明。

2．外源基因插入的方法

基因导入细胞后，须提供每个细胞插入外源基因的平均拷贝数以及基因存在的形式：染色体内或染色体外。

3．包装细胞株

须提供包装细胞的来源、历史、生物学性质。同时应提供该细胞包装病毒的稳定性及其安全性(释放复制型辅助病毒的情况)，其母库须按ⅢC的要求说明。

必须说明用于治疗用的产病毒(重组体)细胞从母库传代的次数和允许的传代数，并说明该产重组病毒细胞的上清液的转导(Transduction)能力和它是否存在复制型辅助病毒。每个批号用于转导的上清液同样必须测试其转导能力，检查其是否存在复制型病毒。

Ⅳ、临床前试验

A．安全评价

动物模型与体外试验相结合一般可以检测产物的安全性。进行安全试验所用的材料必须有不同的剂量范围；即包括相等和超过临床应用的剂量。Ex vivo需用的材料量根据具体情况而定。

1．生长因子的依赖性细胞培养若依赖于生长因子，其生长的行为必须予以监检。如果某细胞株出现失去控制的生长，尤其是失去原有的生长因子依赖性，这样的细胞不应再予使用；如果异种细胞应用于人体，其应用的可行性和安全试验务必作特殊说明并提供单独的资料。

2．致瘤性如果操作过程可改变原有细胞的生长行为、改变细胞原癌基因、生长因子、生长因子受体或反式调控因子的表达与调控，导致细胞生长特性的改变，则用于临床试用前必须进行致瘤试验。同样，当细胞经过长期体外传代或经过基因工程处理的细胞也必须作致癌试验。

常用的致瘤试验是采用裸鼠或其它免疫抑制的动物模型。对于从肿瘤组织中分离出非肿瘤细胞(例如淋巴细胞)必须对制备物中的肿瘤细胞进行定量，并详细叙述去除肿瘤细胞的方法、步骤和效果，以保证输入人体的制备物中不再存在肿瘤细胞(107淋巴细胞中，应不能检出瘤细胞)。若应用基因工程处理的肿瘤细胞输入(或植入)人体，必须有资料证明，此瘤细胞已失去生长和繁殖的能力。

3．复制病毒的检测

(1)凡应用逆转录病毒作为载体的制备物，必须检测是否存在复制性辅助病毒，测试的对象包括：

①制备产病毒(含外源基因)的包装细胞的上清液。

②经病毒感染后的靶细胞(用于输入人体)的培养液。

③测试的方法必须充分证明它的敏感性，并详细叙述检测的步骤。

以逆转录病毒为例，最可靠的方法是：

①检测的细胞及上清液，培养产病毒的细胞株，其数量要大于实际用于感染靶细胞的数量，收获其上清液。

②NIH／3T3增殖法及S＋／L－检测：取上述上清液总体积的5％，培养NIH／3T3细胞，然后用其培养液作S＋／L－试验。③共培养法：取产病毒细胞的5％，与S＋／L－的细胞共培养，然后作S＋／L－检测。

④提供对照材料，证明其检测的灵敏程度。

若应用PCR技术，必须做到：

①引物必须是针对该病毒的外壳蛋白(Envelope)基因；

②以3040A细胞或相应的细胞(含molony小鼠白血病病毒)作对照；

③提供详细的步骤、方法和结果，证明申请者所作的PCR结果的灵敏度足以检测出每ml中一个病毒。

如果没有以上资料，所采用的PCR技术不足以证明该实验室能够排除复制型辅助病毒的存在。

4．基因的插入

(1)基因插入的稳定性

应检测插入的基因片段，随细胞扩增后是否仍保持其完整性，排除重排，重组和突变的发生。尤其对于长期传代后细胞中的基因片段，必须重复以上检测，并提供所用的检测的方法、步骤及结果。

(2)插入基因的功能

导入基因的细胞必须具有适度的生物学功能，表达过低和过量均应考虑其应用价值及安全性，并须说明其表达的稳定性。

(3)插入性突变(Insertional mutagenesis)

外源DNA序列的整合，可引起细胞本身基因功能的改变，称为插入性突变。一般来说，插入性突变将从细胞的生物学性质反映出来。为此，导入基因后，若发生细胞形态学、生长特征或生物学功能改变，将考虑已发生“插入突变”，这种细胞不能使用。

5．体内安全性试验

(1)导入人体细胞所用的添加物(如胶元、颗粒或其它物质)，必须作动物毒性试验。

(2)若以病毒DNA、或脂质体直接注入(或植入)人体，必须作动物毒性试验。DNA直接注射(或植入)，应作自体免疫的检测。同时须提供详细的毒理试验报告。

6．逆转录病毒以外的病毒载体(如腺病毒，癌疹病毒，痘苗病毒)，安全性试验原则上按IV－A 1－5相应条例进行。必须排除有致病性的复制型病毒的存在，并提供其体外和体内安全性实验的全部资料。

B．有效性的评价

临床前研究应包括实验模型以证明有效性。虽然，通常在临床试验前尚难提供直接的临床疗效的证据，但临床前研究将为临床试验的合理性提供依据。为此，应提供与有效性相关的下述资料：

1．细胞表型。最终制品如果是细胞，应提供该细胞的形态学、表面标记、功能和生长特征等资料。该细胞应具有预期的功能，例如可在体外试验中产生出某种产物(或因子)或呈现细胞毒效应或干细胞活性等。

2．细胞的产物。若疗效要依赖于细胞产生的某种特殊因子，则必须说明其因子的类别、生物学活性，并提供合成该因子的速度，分泌状态和分泌的稳定性的资料，说明分泌量的安全性和达到生理学的有效程度。如果这种因子存在一种以上的不同的形式(如分泌型和膜结合型)，须说明它们存在的量及比例。

3．体外试验。应提供外源基因导入体细胞后(或体内)基因表达的状态及持续的情况。若外源基因导入的体细胞能杀伤肿瘤细胞，应提供的有效性证明和详细的资料。

4．体内试验。如果有可能以动物模型来进行临床前试验，应测定上述细胞在体内存活的时间及其生物学功能。若细胞需到达体内特定的部位才能显示预期效果，则应分析细胞进入体内后的分布状态。若有合适动物的病理模型，应在这种动物模型中分析其治疗的效果。

若某种治疗方法，确实无法以动物体内实验来显示其有效性，应作特殊说明，并提供有效性的其它依据。

C．免疫学考虑要点：

1．若用异体、异种细胞导入人体，必须提供免疫学的详细检测资料：包括供体与受体间的抗原性差异，组织相容性抗原的匹配性、过敏反应、或自体免疫及移植物对宿主的排斥反应等。

2．若采用病毒直接导入人体，除保证不存在复制型病毒外，还应提供在动物模型中产生的抗体状态、它对有效性的影响，以及可能产生的副作用等资料。

3．若采用的材料属DNA、DNA－脂质体或人工载体复合物(如DNA－糖蛋白)，除一般的毒性试验外，必须通过动物模型提供过敏或自体免疫有关的资料。即使是DNA的直接导入，由于DNA制备物中可能会有杂蛋白，除了提供其化学定量的资料外，还须进行上述的免疫学研究，以保证其安全性。

V、不同批号制品的质控及临床前试验

一个批号的生物制品是指在一个单一容器中充分混匀的一定量的制品。这个概念，同样适合于体细胞治疗及基因的制品。每一批细胞群、载体制备物或其它用于治疗的制品须进行必要项目的检测后才能发放(Release)用于人体。

用于Ex vivo及体内直接导人的基因治疗制品在制备规模上有明显的不同，因此对批号量的概念应有所区别。Ex vivo的制品多来自某一个人体，并用于其本人，因此应把每一次从病人体内获取的经加工后用于人体的新制品作为一个批号。而直接应用于体内的基因治疗制品(如重组病毒、重组DNA或其复合物)，可大批量生产，其批号的概念以及其质控和发放原则等同于一般生物技术制品(见“人用重组DNA制品质量控制要点”)。针对Ex vivo制品的特殊性，应提出适合于其特点的批号质控标准，例如：

1．细胞的性质鉴定通过细胞形态、表型或生化分析、确证其细胞的特性以及是否存在异质性。

2．活性：定量地证明该细胞的功能或合成某种产物的活性。

3．细胞存活的定量数据以及能用于临床的最低极限。

4．对细胞的各种检测，证明已排除有害因子(如细菌、霉菌、支原体、病毒等)的污染。

5．内毒素的检测若由于细胞的性质而不能进行通常的内毒素检测时，须予以说明。

6．若属于大批量生产的制品，每批均应进行安全试验。

7．若制品经冰冻保存后继续用于病人、而且应用前需融化或再扩增时，则需按ⅢC细胞库的要求再次重复以上的批号检测，才能用于临床。

Ex vivo制品一般由负责治疗的单位进行质控检定，例检定人员必须经过训练，其资格必须经过国家检定机构的认可，并接受其指导。

Ⅵ、关于重组病毒的操作及设施

若申请材料涉及重组病毒的操作，必须提供所在单位具有进行重组病毒的设施(相当于PⅠⅠ级实验室)，以保证工作人员的安全和防止对环境的污染。

Ⅶ、临床研究的要点

必须强调，体细胞治疗与基因治疗的临床研究比一般基因工程药物或普通药物的应用更为复杂，如将制品包埋于组织、瘤内注射、大量的细胞输入或施行其它手术等。因此必须有实验室和临床专家的协同和密切配合。提出详细的临床使用方案以及在临床监测和其它治疗方面的具体措施。临床研究的方案除基本上参照卫生部颁布的《新药临床研究的指导原则》外，应包括以下几点：

1．本单位(相当于IRB)的审查意见，包括对治疗方案的必要性、可行性、安全性以及对参加研究的临床单位与人员的资料审查意见。

2．选用的病种、病人的年龄范围、性别、疾病的发展阶段(如恶性肿瘤的临床分期)、试用的病例数。应预先制定病例的选择和淘汰的标准。

3．给药的方式、剂量、时间和疗程。如需通过特殊的手术导入细胞或基因制品，应提供详细的方案。

4．确定评估疗效的客观指标，包括临床指标和实验室检测项目。

5．基因治疗应尽可能提供其特有的指标，如导入细胞体内存活率、功能状态以及产生达到治疗目的的生物活性因子的状态、抗体形成等监测的指标。

6．若导入病毒或其它制品，应提供是否有病毒复制以及自体免疫和其它免疫等检测指标。对不同的制品应制订相应的监测方法。

7．对产生的副作用和不良反应必须作详细记录并及时进行总结。

8．鉴于基因治疗的特殊性，必须建立长期随访的计划及措施，以总结是否有远期的危害性(如致畸变等)。

9．对公共卫生和环境污染的考虑。如应用病毒直接导入体内，应提供无水平感染的证据，尤其是要防止对儿童和孕妇的影响。

Ⅷ、结语

鉴于体细胞治疗及基因治疗是一类新的生物技术治疗方法，迄今为止，尚有不少未知的因素，本条例将根据发展情况予以修改和补充。

Ⅸ、参考资料：

1．Points to consider in human somatic Cell Therapy and Gene Therapy(1991)．CBER，FDA，U．S．A Human Gene Therapy 2︰251－256，1991

2．Regulatory issues，The Revised“Points to Consider Document，For Design and Submission of Human Somatic Cell Gene Therapy Protocols”．RAC，NIH’U．S．A．Human Gene Therapy，1︰93－103，1990

3．S．A Rosenberg et al：Immunization of Cancer Patients Using Autologous Cancer Cells Modified by Insertion of the the Gene for Interleukin－2．Human Gene Therapy，3︰75－90，1990

4．R．A．Mergan et al： Application of the Polymerase Chain Reaction in Retrovlral－Mediated Gene Transfer and the Analysis of Gene－Makled Human TIL Cells．Human Gene Therapy，1︰135－149，199O

5．M．J．Stewart et al：Gene Transfer In Vivo With DNA－Liposome Complexes：Safety and Acute Toxicity in Mice．Human Gene Therapy 3︰267－275，1992

6．W．F．Anderson et al： The ADA Human Gene Therapy Clinical Protocol．Human Gene Therapy，1︰331－362，1990

7．J．M．Wilson et al：Clinical，Ex vivo Gene Therapy of Familial Hypercholesterolemia．Human Gene Therapy 3︰179－222，1992

第二篇：平衡针治疗肩周炎临床研究

一、平衡针治疗肩周炎临床研究 1.正常肩关节的活动范围：

外展：上臂离开躯体侧方向外抬举，正常范围从0～180度。内收：上臂经躯体前向对侧肢体靠拢，正常范围从0～45度。前屈：上臂向躯体前方伸出并抬举，正常范围从0～180度。后伸：上臂向躯体后方伸出并抬举，正常范围从0～60度。

外展前屈：上臂外展90度，水平位经躯体前方向对侧肢体靠拢，正常范围从0～135度。外展后伸：上臂外展90度，水平位向躯体后方伸展，正常范围从0～30度。

外展旋转：上臂外展90度，屈肘做内、外旋转运动，正常范围内旋0～90度，外旋0～90度。

中立位旋转：上臂下垂置于躯体侧方，屈肘做内、外旋转运动，正常范围内旋0～75度，外旋0～90度。

环转：以肩胛骨关节盂为轴，上臂做圆周运动，全臂运动面呈圆锥形，正常运动范围从0～360度。

2.肩关节的组成：

包括肩胛骨、锁骨、肱骨上端及其所构成的肩关节

3.肱二头肌长头定位： 肱二头肌起点有两个头，长头在外侧起自肩胛骨关节盂上方；（短头在内侧起自肩胛骨喙突，两头合成一个肌腹，向下延续为扁腱，止于桡骨粗隆。在该肌腱止端和桡骨粗隆前半之间经常有一滑液囊即肱二头肌桡骨滑液囊）

4.肱三头肌滑囊定位：

肱三头肌3个头在下方以一共同腱止于尺骨鹰嘴，肱三头肌腱止端深面．在该肌腱和尺骨鹰嘴的上面之间有一滑液囊即肱三头肌腱下滑液囊。

5.疼痛如何评价：

包括疼痛的诱因、部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、缓解方式等等。（如局部疼痛，有无感觉异常等）（只要VAS相关）疼痛强度的评价量表：这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。

（1）视觉类比量表（Visual analogue scale, VAS）国内临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的疼痛”（10）。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。

VAS 无痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最剧烈的痛（2）语言评价量表（verbal rating scale, VRS）是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。0 无痛；1 轻微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 极重度痛（不可忍受的痛）（3）数字评价量表（numerical rating scale, NRS）是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。疼痛问卷表（pain questionnaires）：疼痛问卷表是基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法。(1)McGill问卷表（McGill pain questionnaire, MPQ）：1971年Melzack和Torgerson首先建立一种说明疼痛性质强度的评价方法。自1975年引入MPQ以来，MPQ已被应用于众多的急、慢性疼痛实验研究之中，还被翻译为法、德等多种语言，结果证实其方法具有实用性、可靠性、一致性和有效性，且适用症广泛。由于它从不同的角度进行疼痛评估，所以在疼痛的鉴别诊断中也起着一定的作用,已成为广泛使用的临床工具和研究工具。（2）简化的McGill疼痛问卷表（Short-from of McGill pain questionnaire, SF-MPQ）：SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来。(3)简明疼痛问卷表（brief pain questionnaire, BPQ）又称简明疼痛调查表（brief pain inventory BPI）：是将感觉、情感、和评价这三个因素分别量化。此表包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛的部位等描述词，以及上述NRS（0-10级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速多维的测痛与评价方法。

6.腰痛穴：

手背，在第2、3掌骨及第4、5掌骨之间，当腕横纹与掌指关节中点处（腕背横纹下1寸），一手两穴。

7.恢刺：十二刺法的一种。用于治疗筋痹（即肌肉痉挛、疼痛等）。刺法是将针直刺在病痛的肌肉一侧，并上下前后左右摇动针体，以促使肌肉弛缓。方法：先在患病肌腱处直刺进针，也可以斜刺进针，并让患者升举活动肌肉，同时捻转提插针体，使筋肉拘急松弛，功能得到恢复。

8.平衡针定义：平衡针灸学是以心理、生理、社会、自然相适应的整体医学调节模式，充分利用人体的信息系统（即神经、经络与体液系统》 和针刺技术的反馈效应原理，以针刺为手段，选择人体的健侧某一特定穴位，来激发调动病人的自身防卫系统依靠病人自己达到自我修复、自我完善自我调节（汤峥东：对侧取穴，多用透针，强调速效）。

9.巨刺：古代刺法名词。是在身体一侧（左或右侧）有病时，针刺对侧（右或左侧）穴位的一种方法。

10.缪刺：是在身体一侧（左或右侧）有病时，针刺对侧（右或左侧）穴位的一种方法。本法与巨刺二者均于痛处对侧取穴，但刺巨刺刺经，缪刺刺络。

11.谷：肌肉交汇之处。（说文解字：泉出通川为谷）

12.痛觉过敏：轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等, 多见于丘脑或周围神经病变，精神科见于神经衰弱、癔症、疑病症、更年期综合征等。

13.无感觉异常...（未找到无感觉异常的，只有感觉异常：感觉异常指没有外界刺激而患者经常或间歇性地在某些部位感到不适感，如蚊走感、电击感、麻账感、热感或凉感、针刺感等，常见于感觉经路受到重叠刺激而致。多见于周围神经疾病、脊髓病变及脑部疾患等。感觉异常为皮肤由某些疾病所引起的异样感觉，如麻木感、触电感、针刺感、蚁走感、烧灼感或特殊的寒冷感等）

14.肩峰下滑囊：又称三角肌下滑囊，位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的 上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面以及三角肌发自肩峰的深面纤维上；其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2cm处和肩袖上。

15.十二经筋：是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，是十二经脉的外周连属部分。

16.骨度分寸（上课仅提到下肢部分）：

头部 前发际至后发际 12寸 直量 如前后发际不明，从眉心量至大椎穴作18寸。眉心至前发际3寸，大椎至后发际3寸

胸腹部 两乳头之间 8寸 横量 胸部与胁肋部取穴直寸，一般根据肋骨计算，每一肋两穴间作1寸6分

胸剑联合至脐中 8寸 直量 脐中至趾骨联合上缘 5寸

背腰部 大椎以下至尾骶 21椎 直量 背部直寸根据脊椎定穴，肩胛骨下角相当第七（胸）椎，髂嵴相当第十六椎（第四腰椎棘突）。背部横寸以两肩胛内缘作6寸 上肢部 腋前纹头至肘横纹 9寸 直量 用于手三阴、手三阳经的骨度分寸 肘横纹至腕横纹 12寸

下肢部 耻骨上缘至股骨内上踝上缘 18寸 直量 用于足三阴经的骨度分寸 胫骨内侧髁下缘至内踝尖 13寸

股头大转子至膝中 19寸 直量 用于足三阳经的骨度分寸；“膝中”前面相当犊鼻穴，后面相当委中穴；臀横纹至膝中，作14寸折量 膝中至外踝尖 16寸

17.腰痛穴：手背，在第2、3掌骨及第4、5掌骨之间，当腕横纹与掌指关节中点处（腕背横纹下1寸），一手两穴。

18.肩痛穴：足三里穴下2寸，胫骨前脊外一横指。位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。

19.颈痛穴：手背部，握拳第四掌骨 与第五掌骨之间，及指掌关节前凹陷中。

20.头痛穴：足背第一第二趾骨结合之前凹陷中。

21.膝痛穴：曲池外一寸处。曲池：在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。（特定穴很多，看着办吧）

二、社区中医适宜技术推广（参考天灸疗法治疗支气管哮喘 刘炳权）1.肺俞：足太阳膀胱经穴。在背部，当第3胸椎棘突下，旁开1.5寸。胃俞：在背部，当第12胸椎棘突下，旁开1.5寸。

志室：足太阳膀胱经穴。在腰部，当第2腰椎棘下，旁开3寸。

膻中：任脉穴。在胸部，当前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点。2.脾俞：足太阳膀胱经穴。在背部，当第11胸椎棘突下，旁开1.5寸。风门：足太阳膀胱经穴。在背部，当第2胸椎棘突下，旁开1.5寸。膏肓：足太阳膀胱经穴。在背部，当第4胸椎棘突下，旁开3寸。天突：任脉穴。在颈部，当前正中线上，胸骨上窝中央。3.肾俞：在腰部，当第2腰椎棘突下，旁开1.5寸 定喘：经外穴。在背部，当第7颈椎棘突下，旁开0.5寸。

心俞：足太阳膀胱经穴。在背部，当第5胸椎棘突下，旁开1.5寸。中脘：位于人体上腹部，前正中线上，当脐中上4寸。

取一个穴位测试即可，要求一般0.5*0.5cm大小，胶布5*5cm大小（小点也可以）；贴一小时（一般要求起泡），之后一段时间该点不可再贴，可选择其他穴位，一轮后继续。（如有双侧穴位如胃俞则贴双侧）

第三篇：臭氧治疗腰椎间盘突出的临床研究

臭氧治疗腰椎间盘突出的临床研究

南方医科大学南方医院介入科

何晓峰

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是一种常见病及多发病，在人群中的发病率约为15%。传统的治疗方法包括牵引、推拿、按摩及小针刀疗法及外科手术等；微创治疗方法则有胶元酶溶解术、经皮腰椎间盘摘除术及激光椎间盘减压术等。近年来，在欧洲各国开展的一种新的治疗方法---O2～O3混合气体间盘内注射术，与传统方法比较具有操作简便、创伤小、有效率高、无严重并发症等优点。本篇论文分为三个部分阐述O2～O3混合气体治疗腰椎间盘突出症的临床研究结果。

一、研究目的：

1.分析O2～O3混合气体治疗各种类型腰椎间盘突出症的临床疗效

2.评价不同浓度O2～O3混合气体及不同消炎镇痛液神经根阻滞对腰椎间盘突出症疗效的影响

3.探讨不同治疗次数及手术方式对腰椎间盘突出症治疗的有效率

二、材料和研究方法： 1.一般资料

病例纳入标准：病例来源于南方医院介入科及新疆、广东、广西、河南、安徽等12家医院自2000年11月至2005年12月1021例患者。表现为腰背痛或/和患侧及双侧下肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性，经CT或MR检查证实为腰椎间盘突出症。

病例诊断标准为：

(1)腰痛合并根性下肢痛，呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。

(2)棘突间或椎旁局限性压痛点，放射至小腿或足，或有脊柱侧凸。

(3)脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性，或加强试验阳性(腰3～4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性)。

(4)查体肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍和反射异常。(5)影像学检查：CT或MRI检查表现为腰椎间盘突出症。病例纳入标准为：

(1)符合以上诊断标准，确诊为腰椎间盘突出症的患者。

(2)初次发病者或反复发作的急性期。

(3)年龄18岁－86岁。

病例排除标准为：

(1)合并椎管狭窄、黄韧带重度肥厚、腰椎滑脱者。

(2)合并精神疾患者。

(3)合并肝肾疾病、血液病、肿瘤、呼吸系统、心脑血管疾患、自身免疫性疾病患者或极度衰弱者。

(4)合并甲亢、G6-PD缺乏症、出血倾向。

(5)有腰痛或典型坐骨神经痛，但CT和MRI检查未发现有腰椎间盘突出。将符合标准的800例患者纳为研究对象。其中男452例，女348例。年龄18～86岁，平均年龄43.5岁。所有患者均经休息或保守治疗2～6周无效。

临床研究分组：根据CT和MR的影像表现，将LDH分为膨出、突出和脱垂三组。其中膨出组335例，突出组421例，脱垂组44例。

将突出组421例根据神经根阻滞所使用的消炎镇痛液的不同，分为A、B、C三组。A组为地塞米松5mg加2%利多卡因5ml；B组为醋酸泼尼松龙125mg加2%利多卡因5ml；C组为得保松注射液7mg、甲钴胺0.5mg加2%利多卡因5ml。根据椎间盘内及神经根周围所注射的臭氧浓度的不同，又将A、B、C每组分为低浓度组及中浓度组。低浓度为25ug/ml；中等浓度为40ug/ml。总共6个亚组。

突出C组中的中浓度组187例，按患者接受的治疗次数分为1周疗法、2周疗法及4周疗法。1周疗法是指患者只施行首次治疗，术后常规点滴脱水药组3天，次日出院；2周疗法为首次治疗一周后再按上述方法重复治疗一次，术后常规点滴脱水药组1天，次日出院。4周疗法指施行首次或首两次治疗后，疗效不满意，四周后再按上述方法重复治疗一次，术后常规点滴脱水药组3天，次日出院。

选择脱垂组24例。患者分别接受两种手术治疗方式，即（1）后外侧入路；（2）后外侧入路＋小关节内侧缘入路。

2.仪器设备：西门子公司生产及国产C形臂X线机；瑞士及意大利生产医用臭氧发生器；日本八光公司生产穿刺针；国产各种规格注射器；瓶装医用纯氧。

3.手术操作方法：

后外侧入路手术方法：患者健侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头，以使椎间隙充分舒展开来。采用后外侧入路，通常取脊柱中线旁开7~8 cm处为穿刺点，常规消毒铺单，2%利多卡因局麻。21 G多侧孔酒精注射针或Chiba针行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域。髓核造影可明确间盘突出的程度及有无破裂，以及诱发根性疼痛而有利于定位，常规情况下不做，因可加重椎间盘压力。将O3发生器与医用纯氧氧气瓶连接，设定医用纯氧输入流量为1～4L/min，输出的O2-O3混合气体中O3浓度为25～40μg/ml，意大利ozoneline的E80型臭氧发生器仪表可实时显示臭氧浓度。用5ml注射器获取O2-O3混合气体（注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入），分两次匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，切忌将气体完全推入以免导致纤维环破裂，透视下可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，此时宜采用低压循环注射法，低压循环注射法：即将5ml O2～O3混合气体在盘内反复推注5～8次，再抽取5ml同法推注，以充分氧化髓核而不过度加大间盘内压力。而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔，透视下显示为椎体后缘线状透光影。退针至椎间孔后缘平面，在确认针尖不在蛛网膜下腔的安全的情况下，注入混合气体10~15ml。可见气体在腰大肌间隙弥散。再注入消炎镇痛液行神经根阻滞后即可拔针。术后患者卧床休息1d。临床症状较轻者可回家休养，口服维生素B1、B6等。症状严重者须住院治疗，用20%甘露醇250 ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3d。疑有感染者须静脉点滴抗生素。出院后全休2周，按康复计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。术后处理参照经皮腰椎间盘摘除术规范化条例施行。

小关节内侧缘入路手术方法：患者府卧，距脊柱中线约1.5cm患侧相应椎间隙作为穿刺点。透视下沿该点垂直进针，紧贴小关节内侧缘进入突出的髓核部。穿刺须取出针芯部分，密切观察有无脑脊液溢出。若有脑脊液滴出应停止进针，放弃此穿刺路径。部分患者在穿刺中感觉下肢放射性疼痛，应考虑针尖刺入马尾神经，亦应停止穿刺。侧位透视下进针至病变椎间隙后1/5区域，定位准确后注入20～40/ml的O2～O3混和气体3～5ml，注意观察推注臭氧时阻力大小及患者的反应，及时询问患者有无头晕、腰痛及下肢感觉异常。透视下注意观察气体弥散及分布情况。退针至椎体后缘平面，再注射消炎镇痛液（配方同前）2～3ml，注意观察患者反应。大多数患者会立刻感觉患肢疼痛减轻，症状好转。患者转至健侧卧位，距脊柱中线旁开8～10cm处经后外侧入路穿刺病变椎间盘，行盘内注射臭氧及神经根阻滞术。

术后卧床休息1～3天。20%甘露醇250 ml、5 mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3天。

4.统计方法：

采用R×C表资料的Pearson Chi-Square检验比较O2～O3混合气体对治疗膨出、突出和脱垂的总体有效率有无差别。膨出、突出和脱垂组间比较采用四格表资料的Pearson Chi-Square检验。

同法比较三种不同类型消炎镇痛液神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症整体有效率有无差别；比较每种消炎镇痛液组内低和中浓度混合气体治疗有效率。

采用四格表资料的Fisher’s Exact Test检验比较突出组两周疗法和四周疗法的疗效区别；同法比较脱垂组不同手术的疗效区别。统计显著性水平为P＝0.05。

5.随访：

患者术后随访3～48个月。根据具体情况选择面对面、电话或信函调查的随访方式。

6.疗效对照组：

采取病历查询及询问科室医师两种方式，调查2000年～2005年南方医院3个科室3种LDH治疗方法的临床资料，其中施行中医中药治疗为中医科住院患者，康复理疗为康复科住院患者，外科开放手术为脊柱骨病科住院患者。

三、主要结果

1.各组临床资料经方差分析，在年龄、病程及临床表现等方面差异无显著性意

义（P>0.05）。经χ2检验，各组的性别构成比差异无显著性意义（P>0.05）。2.根据MacNab评价标准，总有效率为82.2%(658/800)。其中显效562例（70.25%），有效96例（12.00%），无效142例（17.75%）。

3.LDH不同病变类型的有效率为：膨出86.27%(289/335)，术后77例发生“反跳”；突出80.28 %(338/421)，术中33例出现纤维环破裂；脱垂70.45%（31/44）。O2～O3混合气体对治疗膨出、突出和脱垂的总体有效率存在统计学显著性差别（P＝0.011）。膨出、突出和脱垂组间两两比较的统计学结果表明：总体有效率差异主要存在于膨出和突出、膨出和脱垂组间，而对突出和脱垂的有效率的统计学差异不显著。说明O2～O3混合气体对治疗膨出的效果要明显好于对突出和脱垂的治疗效果。

4.突出组各组有效率为：A组：低浓度组69.23 %(36/52)；中浓度组

81.25%(26/32)；B组：低浓度组73.84%(48/65)；中浓度组84.0%(42/50)；C组：低浓度组77.14%（27/35），中浓度组85.02%（159/187）。每组内低和中浓度O2～O3混合气体治疗有效率无统计学显著性差别。三种不同类型消炎镇痛液神经根阻滞有效率无统计学显著性差别。

5.突出C组的总有效率为85.02%(159/187)。其中一周疗法82.52%(85/103)；两周疗法 85.24%(52/61)；四周疗法95.65 %(22/23)。统计分析一周、两周和四周疗法的临床疗效无统计学显著性差异。

6.脱垂组中与突出C组同等治疗措施24例。手术方式经后外侧入路有效率为45.45%(5/11)，经小关节内侧缘＋后外侧入路有效率为84.62%（11/13）。

7.两种手术方法的疗效具有统计边缘显著性，结合临床考虑有统计学显著性差异。与本院其他治疗方法的对照，有效率分别为：中医中药75%；康复理疗78%；外科手术88%；O3疗法82%。

8.转归：术后患者有四种结局，即好转、反跳、无效及加重。好转型占69.0%(552/800)；反跳型占13.25%(106/800)；无效型占11.75%(94/800)；加重型占6.0%(48/800)。

五、结论如下：

本研究全面系统地阐述了O2～O3混合气体治疗腰椎间盘突出症的临床研究结果，在以下6个方面有所创新：

1.全面分析了间盘膨出及包容性突出发生“反跳”的原因，首次提出采用“低压循环注射法”可提高临床治疗有效率，避免“反跳”的发生。

2.系统地比较了不同O2～O3混合气体浓度对疗效的影响，明确了在治疗中，O3浓度在25～40ug/ml的范围均为有效治疗浓度。从临床有效率分析，40ug/ml优于25ug/ml。

3.比较三种不同配方的消炎镇痛液对临床疗效的影响，明确提出得保松联合甲钴胺作为消炎镇痛液的主要成分具有疗效好、作用时间长、副作用少等优点，可作为首选；醋酸泼尼松龙可作为备选；不宜使用地塞米松。

4.比较了治疗次数与疗效的相关性，明确了1周、2周及4周疗法无统计学显著性差异，但增加治疗次数可提高临床有效率。

5.明确了间盘脱垂患者采用小关节内侧缘加后外侧入路优于单纯后外侧入路的手术方式，采用“靶点”治疗能够明显提高疗效。

6.阐述了患者治疗后的转归分为四种类型，即好转、反跳、无效及加重。分析了各型发生的原因及应对措施。尤其强调了出现“反跳”是一种常见现象，应以对症处理及心理辅导为主。坚信“反跳期”可以渡过，此阶段不宜施行手术治疗。

第四篇：中医药治疗糖尿病的临床研究述评

中医药治疗糖尿病的临床研究述评

提要：本文对糖尿病的中医病因病机、辨证分型、治则方药、单方食疗、针灸体疗、合并症的治疗及统一中医诊疗标准等七个方面的研究进行了述评。指出目前存在各地诊疗标准不同，疗效悬殊，合并症研究开展不够等问题。主张坚持临床实践不断创立新说，统一诊疗标准，重视证治规律研究。认为中医治疗糖尿病重点是非胰岛素依赖型糖尿病及合并症，优选治则治法和筛选单方单药二者不可偏废。治疗应集中在控制血糖、降低血脂、防治微血管病变三个难点方面。

糖尿病是由于胰岛素不足或胰岛素的细胞代谢作用的缺陷引起的葡萄糖、氨基酸及脂质代谢紊乱的一种综合征。据其临床表现与中医的消渴病基本一致。对于本病及其并发症的治疗，祖国医学积累了极为丰富的经验。本文仅就30年来中医药治疗糖尿病的临床研究述评如下。

一、病因病机的研究

近年来对糖尿病病因病机的研究不断深入，除阴虚燥热的观点外又有新的创立。如气阴两虚，瘀血阻滞，脾气虚弱，肝郁气滞等，这不仅丰富了糖尿病的病因病机理论。而且也为糖尿病的治疗开辟了新径。

(一)阴虚燥热 这是一种传统的观点，一直是指导中医辨治糖尿病的总则。基本病理为阴津亏耗，燥热偏盛。阴虚为本，燥热为标。燥热灼伤肺胃阴津，则口渴多饮；胃火炽盛，二阳结热，则消谷善饥，大便燥结，疲乏消瘦；肾阴亏损，开合失司，则尿频量多。在阴虚燥热观点上，又有病损在肾从肾证治，病损在胃从胃证治之分。

(二)气阴两虚 赵尚久认为糖尿病病程漫长，病情复杂，其病理变化始终以气阴两虚为焦点。气阴两虚，气机升降紊乱贯穿疾病的全过程。气虚津虚液不化，升降失职，津液不能升腾，既不能上潮以濡口腔，又不能四布以营养全身；气虚津液不固，小便失摄，津液下流走泄；津液耗损必致阴虚，阴阳失衡，阴虚阳盛，化燥为热，结聚中焦，消谷耗津，渴饮不休；津能载气，津耗则气散，水谷不化精微，五脏失养，肌肤不荣。故临床形成以大渴喜饮，多食善饥，小便量多，疲乏消瘦为特征的疾患。

(三)瘀血阻滞 祖国医学很早就孕育了血瘀与消渴发病的理性认识，在《内经》、《血证论》中均有记载。近年来不少学者运用现代科学手段以中医的四诊为依据，结合血液流变学、甲皱微循环、血小板功能测定等方面对糖尿病之瘀血进行了深入的研究。结果表明：①本病患者舌象大部分为暗红、暗淡、紫暗或舌有瘀斑瘀点。②舌象研究表明，舌暗、紫舌主要表现为异形血管丛，微血管丛扩张，微血管增多，血细胞聚集，流速减慢，出血，血色暗红。舌上瘀斑点表现与紫舌相似。这些微循环障碍的特征形象体现了紫舌所代表的中医“瘀”证实质。③本病患者血液流变学改变多数较正常人显著，主要为全血粘度、全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积等项测定值比正常人显著增高，红细胞电泳时间明显延长。④本病患者甲皱微循环改变比正常人显著，主要为甲皱毛细血管袢内红细胞聚积、袢顶瘀血出血，乳头下静脉丛出现率多，血流缓慢，线粒流少，粒线流多。⑤本病患者血小板聚集功能增强，血浆纤维蛋白原含量增高，提示糖尿病人血液呈高凝状态。⑥胰腺的病理解剖也部分表现出瘀血的组织改变。⑦有血管、神经合并症者甲皱微循环及血流变学改变更明显。认为血液高凝状态、血流瘀缓、瘀血阻滞是形成糖尿病血管神经并发症的一个重要因素。

(四)脾气虚弱 《内经》最早提出消渴病与脾胃在病理上的联系。张锡纯指出：“消渴一证，古有上、中、下之分，谓皆起于中焦而及于上下。”人有认为消渴一病，虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾，主张补脾养阴治疗消渴病。程宜福提出脾虚是本病的主要病

机。脾主运化，散精于肺，脾虚肺津不足则口渴多饮，通调不利，小便无节而多尿。脾主肌肉，脾虚肌肉失去濡养而消瘦乏力。另外脾虚湿阻，郁而必热。湿热交阻，伤阳耗阴，而致脾胃阴伤，发为消渴。

(五)肝郁气滞 大多数认为消渴病与肺胃肾三脏功能失调有关，但与肝也有密切关系。肝主疏泄，以气为用。情志所伤或大怒伤肝而致气郁化火，消烁肺阴则口渴多饮，胃阴被伤，胃热炽盛则消谷善饥。肝肾同源，肝郁化火，损及肾阴，而致约束无权，则多尿而甜。这些来自临床实践的独特见解从不同侧面丰富了糖尿病的病因病机理论。北京中医药大学东直门医院通过上千例糖尿病临床观察及大量文献整理，认为本病的病机初期为阴津亏耗，燥热偏盛，以多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏为主要临床表现。病变中期多为气阴两虚，络脉瘀阻。临床表现以口干、乏力、气短、舌胖质暗为主要特征，典型的三多症状较为显著，大多出现视物模糊、肢体麻痛、眩晕心悸、胸闷胸痛、水肿尿浊、中风偏瘫等合并症。病变后期阴损气耗阳伤，终致阴阳失调，痰瘀互阻，脏腑经脉严重受损而出现肾衰水肿、胸痹、坏疽、中风昏迷等严重的合并症。

二、辨证论治的研究

(一)辨证分型论治 关于本病分型，各家有据临床主症分型，有据阴阳盛衰分型，有据阴阳结合脏腑分型，也有根据主要病因分型。尽管各家分型不同，但治疗方药大多相近，现分述如下：

1．根据临床主症分型论治：以多饮、多尿、多食三个主要症状分为上、中、下三消论治。上消：以烦渴多饮为主，为肺热津伤，宜清热润肺、生津止渴。方用消渴方、麦门冬饮、白虎加人参汤，或用玉女煎、玉宗散、消渴一方。上消偏实热用二冬汤或玉女煎合千金黄连丸；偏虚热用知柏地黄或六味地黄合三才汤。中消：以多食善饥为主，为胃热炽盛，宜清胃泻火，养阴增液。方用白虎汤、人参白虎汤、玉女煎、凉膈散、调胃承气汤、生地八物汤、竹叶黄芪汤、黄连丸、调胃补中汤、消渴二方、清胃饮加减。下消：以多尿为主，宜滋阴补肾。阴虚火旺用知柏地黄汤；阳虚者用金簋、金匮肾气丸或其它经验方；阴阳两虚者用六味地黄合五子衍宗丸加减。本病虽有上、中、下三消之分，肺热、胃燥、肾虚之异，实际上三多症往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同而已。所以治疗上应三焦兼顾，三消同治。《医学心悟?三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”、“治中消宜清其胃，兼滋其肾，”“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”，可谓经验之谈。

2．从阴阳盛衰分型论治：可分为阴虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型三个证型。中国中医研究院广安门医院通过405例观察，分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型。北京协和医院通过上千例观察分为七型论治：①阴虚型治宜滋阴生津兼予活血。药用沙参、麦冬、生地、葛根、丹参等。②阴虚火旺型治宜滋阴降火，兼予活血，主方同上，随症加减。③气阴两虚型治宜益气养阴兼予活血，方用增液汤加生脉散及生黄芪、山药、苍术、元参、丹参等。④气阴两虚火旺型治宜益气养阴降火，主方同上，加清热药。⑤阴阳两虚型治宜温阳育阴，方用金匮肾气丸加减。⑥阴阳两虚火旺型治宜温阳育阴降火。方用知柏地黄汤。⑦血瘀型应活血化瘀，方用调气活血汤[2]。

3.阴阳结合脏腑分型论治：蒋天佑分七型论治：①气阴两虚宜益气养阴，方用黄芪汤合增液汤。②阳虚不固型宜温肾化气，方用金匮肾气丸。③湿热阻气型，宜化浊利湿，方用甘露消毒丹。④阴虚失敛型，宜滋阴收敛，方用六味地黄汤。⑤肝郁阴虚型，宜疏肝清热，方用丹桅逍遥散。⑥燥热阴虚型，宜滋阴清热，方用六味地黄合白虎承气汤。⑦阴亏三消型宜润肺清胃滋皮肤，主用甘露饮合白虎汤。李良则提出治疗八法。即清热生津法、清胃泻火法、滋补肾阴法、温阳滋肾法、健脾益肾法、疏肝解郁法、活血化瘀法、滋阴解毒法。

4．根据发病的主要原因分型论治：有人认为脾虚是本病的主要原因，主张从脾辨证论治，①脾虚肺胃蕴热型宜清热泻火健脾，用健脾清热消糖汤。②脾气虚型宜健脾益气，用

健脾降糖汤。③脾肾两虚型宜健脾补肾，用健脾补肾降糖汤。④脾虚瘀滞型宜健脾活血，用健脾逐瘀降糖汤。祝身谌予对由瘀血引起者，另立血瘀型，用活血化瘀法治疗。以上诸多分型方法，虽各有所长，但由于缺乏统一的辨证标准和疗效评定标准。使疗效难以评定，治疗方案的优劣无法选择。为提高本病临床研究水平，优选最佳治疗方案，笔者认为制定统一的中医辨证与疗效评定标准是急待解决的问题。

(二)辨证分型与客观指标的研究近年来不少单位探讨了糖尿病中医辨证分型与实验指标的关系，概况如下：①病程与合并症的关系。张云如报道阴虚热盛型病程较短，合并症最少；气阴两虚型病程较长，合并症相对较多；阴阳两虚型病程最长，合并症也最多，揭示本病发展是一个阴损气耗阳伤的慢性过程。②与胰岛素释放试验关系：北京中医药大学东直门医院对120例非胰岛素依赖型糖尿病血浆胰岛素测定结果表明，阴虚燥热型胰岛素水平正常或偏高，示胰岛功能正常，气阴两虚型胰岛素分泌延缓，示胰岛素储备功能不足。张云如等报道阴阳两虚型者胰岛素水平最低，属胰岛素分泌不足，胰岛功能受损比较重。③与血脂关系：东直门医院对74例气阴两虚型及46例阴虚燥热型血脂测定结果，表明气阴两虚型较阴虚燥热型显著增高(P＜0.05)。张云如报道44例阴阳两虚型中胆固醇增高占55．3％，甘油三酯增高占63．9％，与阴虚型、气阴两虚型相比，P值近于0.05。④与血小板聚集、血浆纤维蛋白原的关系：张云如报道，糖尿病中血小板聚集功能增高，阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型间无显著差异；血浆纤维蛋白原增高在阴阳两虚中较明显，占90％。⑤与经穴温度的关系：东直门医院对糖尿病患者及正常人分别测定了双侧合谷、劳宫、足三里、三阴交、涌泉穴的穴温。结果表明：阴虚燥热型穴位温差与正常人无明显差异，气阴两虚型穴位温差高于正常人，提示气阴两虚型糖尿病外周循环障碍，体表温度失衡明显。⑥与环核苷酸的关系：有报道阴虚型糖尿病cAMP／cGMP值接近正常值，气阴两虚型cAMP低于正常人，cGMP高于正常，cAMP／cGMP比值显著降低，阴阳两虚型cAMP／cGMP值下降更显著。⑦与血浆皮质醇、性激素的关系：徐鸿达发现糖尿病阴虚型比气阴两虚型和阴阳两虚型血浆皮质醇明显增高。邝安坤对女性绝经期后Ⅱ型糖尿病的血浆性激素观察表明，雌二醇与睾酮的比值较正常绝经期明显下降，偏气虚型与偏阴虚型差别不显著，血浆孕酮，雌酮浓度二组变化亦一致。⑧与尿17羟、17酮、尿3—甲基4羟基苦杏仁酸(VMA)的关系：李敬林报道气阴两虚型糖尿病17羟、17酮、尿VMA三值均高于正常，与糖尿病患者血浆皮质醇升高相一致。推测糖尿病病患者有一定程度的肾上腺皮质、髓质功能的增强。综上可知，中医对糖尿病的不同辨证分型具有一定的物质基础的。需要进一步开展中医辨证分型与实验指标的相关研究，从而为糖尿病的中医治疗提供更客观的科学依据，推动糖尿病的“病症结合”研究。

三、治则方药的研究

综观30年治疗糖尿病的大法概括为：滋阴清热、益气养阴、补肾健脾、活血化瘀、行气活血、补肾活血等，尤其是益气养阴活血、补肾活血对糖尿病慢性并发症的治疗作用愈来愈受到人们的重视。

1．滋阴清热：认为本病的基本病理为阴虚燥热，故治疗宜滋阴清热为主，如山东东明县人民医院，采用三消分治法，上消用花粉、石膏、生熟地、知母、元参、山药等；下消用生熟地、元参、花粉、山萸肉等；共治268例，总有效率为92％。田永淑用抑糖汤(生石膏、花粉、麦冬、熟地、石斛、益智仁等)治疗215例，总有效率为70％。笔者对糖尿病早期出现二阳结热，症见烦渴多饮，多食易饥大便燥结，多采用清泻二阳，方用增液汤加生石膏、寒水石、生大黄等，对改善临床症状及降低血糖均有明显的作用，尤其对烦渴、多尿、大便秘结等症状改善尤为突出。因滋阴清热所用药物大多寒凉，故不宜长期服用，以免寒凉损伤脾胃。

2．益气养阴：认为消渴病久，阴损耗气，而致气阴两虚，故治宜益气养阴为主。中

国中医研究院广安门医院对328例成人糖尿病辨证分型，其中气阴两虚型占76．52％。用益气养阴的降糖甲片(生黄芪、黄精、太子参、生地、花粉)治疗405例，其中气阴两虚型290例，总有效率81.4。山东中医学院运用益气养阴的消渴平片(生黄茂、人参、花粉、知母、葛根、天冬等)治疗333例，总有效率为81．08％。药理研究本品能显著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖水平，对鹌鹑实验性高脂血症具有降脂作用。另外糖尿病一号剂、降糖丸、三黄消渴汤、人参降糖丸、滋阴降糖片、四合汤、人参黄芪汤、益气补阴汤、五加参降糖片等均为益气养阴方药组成。

3．滋阴补肾：认为消渴病虽有肺热、胃燥、肾虚之异，但关键在于肾虚，治宜补肾为主。不少单位报道用六味地黄汤加减(如阴虚火旺加知母、黄柏；阳虚加肉桂、附子)治疗糖尿病取得较好的疗效。中国中医研究院以滋阴补肾的甘露消渴丸(生熟地、元参、黄芪、山萸肉、获苓、党参等)治疗I型糖尿病102例，总有效率为85．3％，药理试验证明本品对四氧嘧啶性高血糖症小白鼠和大白鼠肾上腺性高血糖症，有明显降糖作用。邝安望运用益气补肾方药(仙灵脾、枸杞子、熟地、党参、黄芪、玉米须、蚕蛹、桃树胶)治疗肾虚育龄女性I型糖尿病，不仅肾虚症状改善，而且血糖明显下降。吴仕九等运用滋肾蓉精丸(黄精、肉苁蓉、制首乌、金樱子、淮山药、赤芍、山楂等)治疗肾虚型糖尿病170例，总有效率为87．1％。动物试验证明，八味地黄丸能改善高血糖，增强实验动物的糖耐量，改善提高肾阳虚患者血浆高密度脂蛋白的浓度，说明八味丸具有降糖调脂作用。从补肾的药物中寻找既降血糖，又能调整脂质代谢紊乱的中药仍是深入研究的课题。

4．活血化瘀：随着糖尿病之瘀血研究的深入，活血化瘀法的运用为糖尿病的治疗开辟了新径。祝谌予用“抗自身免疫”一号(当归、木香、川芎、赤芍等)治疗血瘀型糖尿病每多取效。邵启惠以活血化瘀方治疗36例血瘀型糖尿病，不仅临床症状改善，而且全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、血糖、血脂均有显著下降。表明活血化瘀药可直接或间接起到纠正糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的作用、朱禧星采用丹参片治疗观察，丹参能降低糖尿病人血小板聚集功能，主要作用为抑制血小板合成前列腺素，抑制血小板粘附聚集。从活血化瘀的药物中寻找改善血小板聚集功能，抗凝、促纤溶的中草药。对防治糖尿病微血管病变具有极为重要的价值，有待深入的探索。

5．益气养阴，行气活血：通过临床观察，血瘀型单独存在者较少，多与气阴虚或阴阳两虚并存，且多挟有气滞。我们采用益气养阴行气活血的方药(黄芪、太子参、生地、花粉、丹参、红花、枳实等)对气明两虚兼瘀的Ⅱ型糖尿病初步观察50例发现益气养阴活血化瘀法对改善临床症状，降低血糖、尿糖、调整脂类代谢紊乱，防治合并症方面均有较好的疗效，总有效率为83．33％．在治疗此类型病人中若兼有气滞表现者选加柴胡、枳实、厚朴、佛手、苏梗、香橼等行气之品可明显提高疗效。郭赛珊报道用益气养阴活血化瘀方药治疗糖尿病也获满意疗效。施赛珠等运用益气活血汤(黄汤、红藤、茵陈、虎杖、制大黄等)治疗30例Ⅱ型糖尿病患者，其高脂血症及动脉硬化指数皆有明显的改善，推测益气活血药可以预防Ⅱ型糖尿病血管病变。药理研究表明益气养阴药人参、黄芪、生地、元参、葛根等均有降低血糖作用。活血化瘀的丹参、赤芍、川芎、当归等均有抑制血小板粘附聚集的作用。这些结论为益气养阴活血化察治疗糖尿病提供了新的理论依据。

6．补肾活血：邵启惠报道，治疗消渴兼症使用滋肾活血法获得一定疗效。糖尿病合并网膜病变者用杞菊地黄丸加丹参、炒槐花、参三七粉。糖尿病肾病用济生肾气丸加丹参、卫茅。合并冠心病用六味地黄丸加瓜蒌、失笑散等。糖尿病神经病变用六味丸加鸡血藤、忍冬藤。郭赛珊运用补肾活血为治疗糖尿病周围神经病变获效。东直门医院以补肾为主，兼以益气活血，分期辨治糖尿病肾病100例，总有效率为72％。药理研究表明：八味地黄丸、人参白虎汤、黄连丸(黄连、生地黄)、天花散、玉宗丸、玉液汤等均有较好的降糖作用。单味玉竹、苍术、地骨皮能显著降低四氧嘧啶实验性高血糖。蜂乳、桑叶能显著降低四氧嘧啶

和肾上腺素性高血糖，知母既降血糖又降尿酮，葛根既降血糖又活血化瘀，人参既降血糖又降血脂。另外，宁夏枸杞根、石榴皮、仙鹤草、元参、苍耳、玉米须、虎杖等均有降低血糖作用。

四、合并症的治疗 糖尿病的合并症十分复杂，防治糖尿病的合并症是治疗糖尿病的极为重要的组成部分，现仅将临床报道的资料概述如下。

1．糖尿病酮症：虽有报道用温清饮、三黄饮(生地、黄连、黄芪)、调胃承气汤合白虎汤加减治疗糖尿病酮症获效。但临床上辨清酮体产生的原因非常重要。对糖尿病酮症昏迷病人应采取积极措施中西医结合抢救治疗。

2．糖尿病肾病：屠伯言报道辨证论治13例，脾肾阳虚治宜温肾健脾，方用真武汤合参苓白术散加减，肝肾阴虚治宜壮水制火，活血利水，方用生脉饮加熟地、山药、益母草等，结果水肿明显消退、尿蛋白不同程度减少、血肌酐有所下降。程益春治疗糖尿病肾病着重从脾肾论治，水肿型辨证脾肾阳虚者，拟健脾温阳、利水消肿，实脾饮加减；辨证心肾阳虚者拟温肾强心、化气行水，苓桂术甘汤加减；无水肿型辨证阴虚阳亢者，拟滋阴潜阳，杞芍地黄丸加减，脾虚胃逆拟益气健脾，和胃降逆，四君子汤合二陈汤加减。笔者将糖尿病肾病分为三期：DN早期，DN临床期，DN肾衰期；三型：脾肾气阳两虚型，肝肾气阴两虚型，心肾气阳两虚型。采用分期辨治，治疗原则为补肾健脾，益气活血，疗效满意。

3．合并视网膜病变：肝肾阴虚者用杞菊地黄丸或石斛夜光丸；阴虚燥热用玉女煎、增液白虎汤；肺肾阴虚者用二冬汤、增液汤、生脉散合芍药甘草汤；阴损及阳用金匮肾气丸。牛满山自拟固本止血汤、固本祛瘀汤、固本散结汤，分别用治消渴病眼底出血期、吸收期、恢复期有效。张怀安对视网膜出血、水肿、渗出者拟养阴清热，方有增液场合白虎汤加减；视网膜出血久不吸收，甚则玻璃体积血，拟凉血活血，方用清热地黄汤加丹参、三七粉；视网膜出血机化应补肾壮水，方用二至知柏地黄汤。东直门医院采用益气养阴、活血化瘀法治疗糖尿病视网膜病变获一定疗效。此外，糖尿病还经常合并周围神经病变、心血管病、脑血管病变、皮肤感染、膀胱病变、腹泻、阴部痒瘙等，多根据具体病情辨证施治和对症治疗。

五、单方、验方与食疗

近年来发现一些单味中草药具有很好的降糖作用。如亚腰葫芦制剂、番石榴制剂、苦瓜精提物、黄鱼鳝提取物、白僵蚕冲剂、玉米须、冬瓜饮、地骨皮饮、丽仁降糖片、潺稿煎剂、南瓜粉、猪胰制剂等。1979年WHO召开的传统医学治疗心血管、糖尿病咨询会上，印度Snarma医生提出治疗糖尿病的药物有：红头草、蒲桃、稀藤草、苦瓜及印红瓜，认为没药对心肌梗塞并发糖尿病疗效较好。美国Canary教授介绍了美国用蒲桃、荔枝核、木通、苏木治疗糖尿病的经验。用于食疗的有：麦麸和麦粉混合食用，雀麦疗法，多食洋葱、芸豆、香菇、蚌肉苦瓜汤，玉米须褒瘦猪肉，山药苡米粥，薏杞粥，芹菜粳米粥，杞子炖兔肉，人参炖服，猪胰褒北芪，猪胰褒苡米，猪胰褒山药等。

六、展望

中医药辨证治疗糖尿病取得了一定成绩，但仍有不少急待解决的问题。笔者认为今后糖尿病的研究应包括以下几方面：①在全国范围内集中力量，相互协作，完成重点地区的糖尿病调查，了解我国糖尿病的患者、临床特点、诱发因素。采用现代科学技术研究创立糖尿病及并发症的早期诊断方法。②中医药防治糖尿病应以非胰岛素依赖型糖尿病病作为主要对象。系统整理祖国医学对糖尿病治疗的宝贵经验。充分重视中医药防治糖尿病的丰富手段，吸收现代医学治疗糖尿病的措施。根据糖尿病的不同发展阶段，逐步研究出具有中国特色的防治方案。③临床研究应有全国统一的中医辨证及疗效评定标准，设计应严密，方法应先进，治疗上应集中在控制血糖、降低血脂、防治神经血管病变三个难点上。着重总结辨证论治指导下的系统方药，但不忽视在疾病某一阶段上最佳治则方药的研究，亦不偏废单味药在防治糖尿病中的作用。④重视糖尿病饮食疗法的研究，开发研制出具有降糖、调脂、祛病延年的糖尿病饮料或食品。⑤以古今防治糖尿病的复方、单味中药为线索，集中力量筛选提取临床常用的疗效较好的复方及单味草药的有效成分，研制疗效可靠的中药新剂型。⑥深入开展对糖尿病并发症的研究是中医药防治糖尿病的重点。就研究糖尿病大血管病变与地区分布、饮食特点、脂质代谢、高血糖、血小板功能的相互关系。观察中医药防治糖尿病微血管病变的作用与机制，针对糖尿病的不同血管神经并发症研制出疗效可靠的系列中药新制剂。（作者：吕仁和。文章来源：松原市中医院推拿按摩科赵东奇）

第五篇：中医药联合吉非替尼治疗非小细胞肺癌的临床研究-作业

中医药联合吉非替尼治疗非小细胞肺癌的临床研究

039011129 摘要：当今社会，肺癌在所有癌症中死亡率居高，非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）具有起病隐匿的临床特点，在疾病的早期临床不易发现特异性症状，故在临床确诊时多属国际肺癌分期（ＴＮＭ）的晚期，其预后较差。目前非小细胞肺癌的治疗多以化疗、靶向药物进行治疗。晚期肺癌分子靶向治疗的代表药物吉非替尼，以其独特的作用机制，可使部分肺癌患者的肿瘤显著缩小，缓解癌症症状。但临床仍可见不同程度的毒副作用，包括胃肠道反应、骨髓抑制及肝功肾功代谢异常等，严重影响患者的生存质量。随着近代研究水平的逐渐提高，中医药的临床运用更加灵活，诸多临床数据显示，中医药与吉非替尼靶向治疗相结合，取长补短，相得益彰，既可提高病灶控制率，改善病人的临床症状、生活质量、免疫功能等，又可减轻吉非替尼的不良反应并延长或逆转吉非替尼耐药的发生，故中医药联合吉非替尼治疗晚期非小细胞性肺癌具有现实临床意义。本文就近几年相关临床研究，从中药汤剂、中成药、中药注射剂这三种中药剂型联合吉非替尼治疗非小细胞肺癌的临床治疗方面做一综述。关键词：中医药；吉非替尼，非小细胞肺癌；临床

在当今社会，癌症是威胁人类生命的主要疾病之一，世界卫生组织（ＷＨＯ）下属国际研究癌症机构（ＩＡＲＣ）统计显示，肺癌占所有癌症的１５％左右，其死亡率居首位。非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）具有起病隐匿的临床特点，在疾病的早期临床不易发现特异性症状，患者多见有咳嗽、胸痛等不典型症状，故在临床确诊时多属国际肺癌分期（ＴＮＭ）的晚期，可见有局部转移或远行转移，其预后较差，甚至失去手术根除的机会。

在临床治疗上，目前非小细胞肺癌的治疗是以西医治疗为主导，多以化疗、靶向药物进行治疗。在化疗方面，中晚期的非小细胞肺癌的一线化疗方案是含铂的两种联合方案，在接受化疗后，局部晚期或转移性非小细胞肺癌的患者可服用靶向药物进行控制。晚期肺癌分子靶向治疗的代表药物吉非替尼，以其独特的作用机制，可使部分肺癌患者的肿瘤显著缩小，缓解癌症症状，使用方便快捷。但临床仍可见不同程度的毒副作用，包括胃肠道反应、骨髓抑制及肝功肾功代谢异常等，严重影响患者的生存质量，并给患者带来沉重的经济负担。

近年来，对肺癌的治疗方法逐渐从手术、放化疗等的单行治疗模式，变为多学科参与的综合治疗模式，其中中医药参与的综合治疗模式更是得到了全球的广泛关注。

中医认为，肺癌的发生、发展多与正气虚损有关。肺居上焦而为娇脏，易受邪毒侵袭，致使肺气宣降失司。燥热之邪最易上受犯肺，燥热灼伤阴液，则成肺阴虚，燥热之邪炼液成痰，则肺脏津液亏少，则成痰凝热郁之象。医家们在肺癌的辨证分型中认识基本一致，一致认为＂肺癌＂是正虚和邪实并存，本为正虚，表为邪实。其虚证主要以气虚、阴虚二者为主，实证主要以痰湿、血瘀、热毒为要。晚期肺癌的辨证分型同样以阴虚型、气阴两虚为主要辨证分型。

非小细胞肺癌患者久病日虚，极易形成阴虚体质；再有肿瘤治疗过程中大量热性化疗药物更加重其阴虚形成。阴虚可导致动风、气滞、血疲、水停等病理变化，更加加重了癌毒的生长。机体长时间得不到阴液的濡养，癌毒在体内不断滋生，甚至阴盛格阳，阳脱阴竭，阴阳离决。

因此在临床治疗上多根据证型不同而治法各异，对于不同时期的疾病进展也要辨证论治，采用不同的治疗治则。中医对于肺癌的分型分期治则主要包括：清热解毒、培土生金、益气养阴、益气化痰等。现代中医学者在总结前人经验的基础上，在肺癌的临床治疗中其治法也是百花争鸣，取得较好疗效。以下是近几年来的相关临床研究，各家经验，可为深入研究提供切入点，现综述如下。

1.中药汤剂（1）刘浩【1】等将经化疗失败的Ⅲｂ－Ⅳ期非小细胞肺癌患者１００例随机分为治疗组和对照组各５０例，对照组口服吉非替尼每次２５０ｍｇ，每日１次；治疗组在此基础上口服参一胶囊每次２０ｍｇ，每日２次。参一胶囊是从中药人参中提取的人参皂苷 Ｒｇ３，具有培元固本、补益气血的功效。治疗６０天后评价近期疗效、生活质量和不良反应，观察疾病无进展生存期（ＰＦＳ）。治疗组肿瘤治疗有效率为26.53%，控制率为58.18%；对照组分别为22.92%和50.0%，两组比较差异无统计学意义；治疗组中位疾病PFS为（132.00土6.22）天，对照组（112.00±9.39）天，治疗组优于对照组；治疗组生活质量改善率为91.84%，对照组为66.67%，治疗组优于对照组；治疗组腹泻发生率低于对照组。治疗组ⅢB—Ⅳ级皮疫、恶心呕吐、肝功能异常发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义。参一胶囊联合吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌疗效优于单药吉非替尼，可延长治疗获益患者的疾病。

（2）杨小兵【2】采用回顾性病例匹配队列研究的方法，配对50组以上Ⅲb-Ⅳ期非小细胞肺癌患者，分成治疗组及对照组。治疗组接受吉非替尼联合扶正抗癌方（扶正抗癌方250ml bid po+吉非替尼250mg qd po），连续服至病情进展或不能耐受毒副反应。对照组接受吉非替尼单药治疗（吉非替尼250mg qd po）服药至疾病进展。扶正抗癌方处方主要组成：太子参30g，白术15g，黄芪30g，白花蛇舌草30g，龙葵30g，石见穿30g，山慈菇30g，炒薏仁30g，八月札30g，蛇泡勒30g，莪术15g，甘草10g。治疗前及之后每6周复查胸部CT评价疗效。首要终点为疾病无进展生存时间（PFS）；次要终点为中位生存期（MST）、客观反应率（ORR）及毒性反应。结果：吉非替尼联合扶正抗癌方组在整体人群的疾病无进展时间及中位生存时间较单纯吉非替尼组长，提示扶正抗癌方对吉非替尼有增效作用。吉非替尼联合中药扶正抗癌方治疗晚期非小细胞肺癌的客观反应率与吉非替尼单药相似，联合治疗组皮疹发生率低于吉非替尼单药组，提示扶正抗癌方对吉非替尼有减毒作用。

（3）周俭，葛信国，陈晓霞，杨迪【3】将41例非小细胞肺癌患者随机分为治疗组(21例)和对照组(20例)，对照组口服吉非替尼一日1次，每次250 mg ；治疗组在此基础上加用扶正消疹方一日1剂，分2次服。扶正消疹方组成：白参须10g、天冬15g、麦冬15g、五味子10g、蝉蜕10g、大青叶15g、板蓝根15g、防风10g、地肤子10g、青皮10g、陈皮10 g、炒山楂10 g、六神曲10 g。治疗2个月后评价近期疗效和不良反应。结果：治疗组肿瘤治疗有效率为 52.4%，控制率为81.0% ；对照组分别为 45.0% 和 75.0%，两组比较差异无统计学意义。治疗组皮疹发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。结论：联用扶正消疹方治疗晚期 NSCLC 可减少皮疹的发生率，且不影响吉非替尼疗效。

2.中成药

（1）王帅【4】将临床诊断为非小细胞性肺癌，中医辨证为阴虚痰热型肺癌７０例，采用随机数字法将病例进行分组，分别为治疗组和对照组各３５例。对照组应用吉非替尼片治疗，２５０ｍｇ，每日一次，口服，空腹或与食物同服，２８天为一个周期，观察２个周期。治照组在对照组基础上给予二冬汤加减方，每日一剂，水煎３００ｍｌ，分早晚二次温服。二冬汤加减，主要包括：麦门冬、天门冬、玄参、北沙参、茯苓、炒薏苡仁、生麦芽、南方红豆杉、浙贝母、枯梗、生地、知母、地骨皮、半边莲、山慈茹、甘草。全方养阴清肺，化痰散结，调整阴阳、平衡五脏。研究期间除必要的支持治疗外不服用其他药物。观察两组实体瘤客观疗效有效率对比、ＫＳＰ评分变化、中医证候有效率比较及评分改善情况及不良反应发生率的比较。结果提示，运用二冬汤加减联合吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌可缩小瘤体、提高ＫＰＳ评分，改善中医证候，可减轻一部分靴向治疗造成的不良反应，减少不良反应发生率。

（2）房芳【5】等将62例期患者随机分为联合组（35例）和单药组（27例）。联合组采用吉非替尼联合平消胶囊治疗，单药组采用吉非替尼治疗。治疗2个月后评价近期疗效、观察毒副反应，随访2年评价客观疗效和生存率。联合组有效率（28.6%），单药组CR有效率（22.2%），P>0.05，无统计学意义。联合组疾病控制率高于单药组，但在统计学上差异未见显著性；联合组症状改善率80.0%（28/35）高于单药组55.6%（15/27），两组相比较差异有显著性（P<0.05），两组的1年生存率无明显差异。2年生存率联合组高于单药组，差异有显著性；联合组皮疹、腹泻、恶心呕吐、肝功能异常等毒副反应发生率联合组显著低于单药组。（3）梁慧【6】等将56例患者均符合晚期肺腺癌诊断标准，按随机数字表法将肺腺癌患者随机分为中药联合吉非替尼组（治疗组）30例和吉非替尼单药（对照组）26例。持续用药至疾病进展或出现不能耐受的严重不良反应。治疗组在此基础上配合中医辨证分型治疗。结果治疗后治疗组临床综合疗效总有效率为90.00%，优于对照组的65.38%；治疗后，两组患者症状积分均明显下降，与同组治疗前比较，差异均有统计学意义；两组治疗后比较，差异有统计学意义。治疗组半年、1、2年无进展生存率分别为66.67%、50.00%、30.00%；

1、2年的生存率分别为73.33%、46.67%：对照组半年、1、2年无进展生存率分别为38.46%、23.08%、7.69%；

1、2年的总生存率分别为46.15%、19.23%，两组间比较治疗组半年、1、2年无进展生存率、1、2年的总生存率均优于对照组，差异均有统计学意义。

（4）房芳等【7】将患者分为联合组36例和单药组35例，两组均自服吉非替尼250mg/d，联合组加服紫龙金片2.6g tid。治疗60d后评价近期疗效、观察不良反应，随访2年评价客观疗效和生存率。联合组有效率（27.8%）单药组CR有效率（20.0%），差异无统计学意义（P>0.05）。联合组疾病控制率高于单药组，但在统计学上未见显著差异；联合组症状改善率88.9%高于单药组68.6%，两组相比较差异有统计学意义；联合组皮疹、腹泻、恶心呕吐、肝功能异常等不良反应发生率低于单药组，相比较差异无统计学意义。吉非替尼联合紫龙金片治疗效果优于单用吉非替尼治疗的效果，并使患者的生活质量得到了进一步的改善。

3.中药注射剂

（1）冯原【8】将60例非小细胞肺癌患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组口服吉非替尼每日250 mg，连续口服;静脉滴注复方苦参注射液20 m L，14 d为1个疗程。对照组单服吉非替尼治疗。复方苦参注射液是由苦参、山慈菇、灵芝、何首乌、土茯苓等多味中草药经现代科学方法提取加工而成的纯中药制剂，具有清热解毒的功效。两组均于30 d、60 d、90 d观察病灶变化，治疗至肿瘤进展或患者不能耐受而终止治疗。比较两组的临床疗效和安全性。结果: 按照实体瘤疗效评价(ＲECIST)标准和 WHO 标准，以女性患者及肺腺癌患者疗效较好。治疗组在疾病控制率和症状改善率方面均高于对照组，但无显著差异(P＞ 0.05)。结论: 吉非替尼联合复方苦参注射液治疗非小细胞肺癌疗效确切，可以明显缓解症状，延长生存时间，改善患者生活质量。

（2）马超等【9】用系统评价吉非替尼联合康莱特注射液治疗晚期非小细胞肺癌的有效率、生活质量和毒副反应。计算机检索Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、中国科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库，检索年限从各数据库建库至2012年7月。另外，使用Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关文献。纳入吉非替尼联合康莱特注射液治疗晚期非小细胞肺癌的随机对照试验（RCTs）。按Meta分析的方法由2名评价者独立评价纳入研究的质量，提取资料，用RevMan5.0软件进行统计分析。Meta分析结果显示，吉非替尼联合康莱特组与单用吉非替尼组相比，在有效率[RR=1.29，95%CI（0.84，1.91），P=0.21]和肝功能损伤[RR=1.29，95%CI（0.39，2.41），P=0.83]方面没有统计学差异，吉非替尼联合康莱特组治疗晚期非小细胞肺癌有利于改善生活质量[RR=0.21，95%CI（0.08，0.58），P=0.003]。吉非替尼联合康莱特注射液治疗晚期NSCLC可以改善患者生活质量，但在提高有效率和减少肝功能损伤方面，与单用吉非替尼相比，未见明显优势。

（3）张琦等【10】将晚期非小细胞肺癌78例随机分为康莱特注射液联合吉非替尼组（研究组）和吉非替尼单药组（对照组），每组各39例。研究组口服吉非替尼联合康莱特注射液静脉滴注；对照组单纯口服吉非替尼。治疗组康莱特注射液连续治疗21天为1个周期，至少治疗3个周期，吉非替尼服药至疾病进展。结果显示，研究组（吉非替尼联合中药康莱特注射液）有效率为66.7%，疾病控制率为84.6%，优于单用吉非替尼组，研究组患者生活质量的改善率较对照组明显。康莱特注射液能提高吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌的近期疗效，且能改善患者生活质量，耐受良好。

（4）朱双媚，陈勇，吴爱菊【11】将76例老年晚期NSCLC患者随机分为2组各38例，对照组单用吉非替尼片进行治疗，观察组在对照组治疗的基础上加以鸦胆子油乳注射液治疗。中药鸦胆子又名苦参子，味苦、性寒凉，有清热解毒、腐蚀赘疣以及止痢截疟等功效。鸦胆子油乳注射液为中药制剂，主要成分是从成熟的鸦胆子果实中提炼研制而成。2 组患者均治疗2月。观察2组患者治疗前后的T细胞群因子水平、卡氏功能状态（KPS）评分改善情况、副反应发生情况和随访1年的生存情况。结果：观察组疾病控制率和有效率均高于对照组（P＜0.05）。治疗后，2组 CD3+、CD4+、自然杀伤（NK）细胞水平及CD4+/CD8+值均较治疗前下降（P＜0.05），观察组各指标值均高于对照组（P＜0.05）。观察组治疗后生存质量提高率高于对照组，减少率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组副反应发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。观察组1年生存率为57.89%，与对照组的42.11%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用吉非替尼联合鸦胆子油乳注射液治疗老年晚期NSCLC患者能有效提高临床疗效，提高患者的免疫功能和改善患者的生存质量，且不增加毒副反应，是一种安全、有效的治疗方案。

结论：

中医在对肺癌治疗的研究上源远流长，对病因病机具有明确认识，中医学认为肿瘤是局部（肿瘤）属实，整体（人体）属虚，虚实夹杂的全身性慢性疾病，以“调整阴阳，以平为期”为治疗目标之一，中医治疗具有多层次、多靶点综合调节的作用特点。随着近代研究水平的逐渐提高，中医药的临床运用更加灵活，诸多临床数据显示，中医药与吉非替尼靶向治疗相结合，取长补短，相得益彰，既可提高病灶控制率，改善病人的临床症状、生活质量、免疫功能等，又可减轻吉非替尼的不良反应并延长或逆转吉非替尼耐药的发生，故中医药联合吉非替尼治疗晚期非小细胞性肺癌具有现实临床意义。

参考文献：

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