第一篇：神经外科术后早期拔尿管并发症及拔管方式的研究进展
神经外科术后早期拔尿管并发症及拔管方式的研究进
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0554-01
留置气囊导尿管因其具有操作简便，减少漏尿和不易脱落的优点，近年来广泛用于临床[1]。无论是术前意识改变出现排尿功能障碍的患者，还是全麻行开颅手术的患者，均需留置导尿管。张玉英等人的研究表明[2]：术后早期拔尿管可以减轻患者的疼痛，对患者术后的恢复有促进作用。此外研究表明，尿管在留置后的第3天感染率达30.2%[3]，5天以上感染率达74%[4]，留置尿管大于2天的患者尿路感染的发生率是小于2天患者的2倍[5]。也就是说，尽早拔除尿管不仅减轻神经外科行开颅手术患者的疼痛，还可以减少感染的发生率。但是，拔管后的出现并发症，如尿潴留、尿失禁，也不能忽视。寻求最佳的拔管方式，减少并发症的发生，已引起越来越多的护理人员的关注。本文对神经外科术后早期拔除尿管出现的并发症及拔管方式的研究进行综述，为我国开展相关研究及进行临床实践提供依据。神经外科术后早期拔管的并发症
1.1 尿潴留：尿潴留是拔管后常见的并发症之一，国内外报道其发生率在20%-42%之间。一旦发生尿潴留经诱导排尿后仍不能排尿者则需重新留置尿管，增加了尿道损伤、尿路感染的风险以及患者的痛苦、心理压力和经济费用。尿潴留的发生与以下因素有关。
1.1.1 疼痛：术后切口疼痛等不适增加了患者不良情绪及对不良刺激的敏感性，加重膀胱括约肌痉挛从而导致尿潘留[6-8]。
1.1.2 排尿方式的改变：神经外科全麻下行开颅手术的患者，术后早期拔除尿管，因疾病需要绝对卧床，患者需要
适应床上排尿。术后排尿方式和习惯发生了改变，患者往往不能适应。患者还常担心影响伤口、被服被尿液溢湿等问题，顾虑越多越容易引起尿潴留[9-10]。
1.1.3 心理及精神因素：病人紧张、害羞等不良心理情绪，加重膀肮括约肌疫挛而致尿潴留[11]。
1.1.4 尿道粘膜的损伤和水肿：各种原因造成的尿道黏膜损伤，引起尿道的炎性反应与水肿，排尿时尿道口疼痛，病人害怕排尿。越害怕排尿越不能及时排尿，容易导致膀胱过度充盈，导致尿浦留[12]。
1.2 尿失禁：尿失禁是以为膀胱括约肌损伤或者是神经功能障碍从而引起排尿控制能力丧失，使得尿液无法自主流出[13]。神经外科患者产生尿失禁可能有以下机制[14]。
1.2.1 排尿初级中枢与大脑皮质联系通路遭受一定程度损害，支配膀胱外括约肌收缩的阴部神经失去意识控制。
1.2.2 排尿高位中枢，可能是额叶前部结构遭受破坏、功能受到损害。
1.2.3 脑组织缺血缺氧，影响患者正常的觉醒及神经调节。拔尿管方式的研究进展
2.1 传统的拔尿管方式是先将尿管夹毕，待患者膀胱充盈时，由护理人员直接将尿管拔除。
2.2 黄建民等人改良的拔管方式[15]，拔管时用注射器抽出球囊内生理盐水后，再回注入生理盐水0.3-0.4 ml，使导尿管前端在膀胱内形成一小球囊，嘱患者张口深呼吸配合，再把尿管拔出。
2.3 魏瑛琪等人的研究[16]：将拔管前排空膀胱，以1B5000 呋喃西林溶液500ml冲洗膀胱，滴速15-20ml/min，温度为30～32e，冲洗毕夹管保留冲洗液20～30min（视患者耐受情况），待患者有尿意时，用20ml无菌注射器抽净尿管气囊内的液体，备接尿器，拔出尿管。
2.4 杨帅使用的拔管方法是[17]：拔除尿管前用注射器抽取20ml 开塞露注入到膀胱内，暂不 拔管，当触及膀胱区充盈时，抽尽气囊内的液体后再回注0.4ml 液体使气囊稍充盈，避免皱褶，转动尿管后边按摩膀胱区边缓慢拔除尿管。
赵雪金在综合治疗科[18]和刘开宏在产科[19]采用了拔管前将气囊导尿管夹闭，待患者膀胱充盈有尿意后，将导尿管气囊内液体抽净，嘱患者自行排尿，尿管即可随尿液一起排出体外的方法拔除尿管。
综上所述，早期拔尿管在促进患者恢复，预防尿路感染的同时，仍然存在尿潴留、尿失禁等并发症，护理人员进行了不懈的探索，以寻找出最佳的早期拔管方法，帮助患者提高生活质量。
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第二篇：插、拔尿管技术
插尿管技术
操作步骤：
1、清洗外阴，消毒
2、插入后，夹住导尿管尾端，撤去洞巾后固定
固定：女性病人：胶布的上1/3粘于阴阜上，下2/3剪成三条，中间一条粘于导尿管上，另两条交叉后分别粘于对侧大阴唇上
男性病人：胶布的上1/3折叠成无胶面，制成单翼蝶形胶布，将2条蝶形胶布粘于阴茎两侧，再用细长的胶布做半环行固定蝶形胶布，开口向上
双腔气囊导尿管固定法：插入后，向气囊内注入等量的生理盐水，轻拉导管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。
3、将导尿管的尾端与集尿袋的引流管的接头连接，开放导尿管，用橡皮筋等固定于床单上。
4、集尿袋固定于低于膀胱的高度
5、协助患者穿好衣裤，整理床单位，整理用物
6、洗手、记录
护理
1、向患者及家属解释留置导尿管的目的和方法，了解预防泌尿系统感染的必要性。
2、鼓励患者每天摄入足够的水分，适当的活动，产生自然冲洗尿路的目的，减少感染的机会。
3、保持引流通畅，避免导尿管的受压、扭曲、阻塞
4、防止泌尿系统感染
1）保持尿导口的清洁
2）每日更换集尿袋,集尿袋不得超过膀胱高度
3）每周更换导尿管1次
4、患者离床活动时，将导尿管远端固定于大腿上，防止脱出，集尿袋不能高于膀胱水平，防止尿液反流。
5、训练膀胱反射功能，可采用间歇夹管
6、发现尿液混浊应作膀胱冲洗，尿常规1次/周 注意事项：
1）仔细检查导尿包是否过期等
2）确认患者维护病人的隐私，尽量少暴露，防止着凉
3）保持外阴清洁，减少感染机会
4）严格执行无菌技术
5）消毒时，每只棉球限用一次
初次消毒：溶液：新洁而灭
消毒顺序：阴阜→尿道口（自上而下）→对侧大阴唇→近侧大阴唇→（分开大阴唇后）对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口带至肛门
再次消毒：溶液：新洁而灭酊
消毒顺序：（分开大阴唇后）尿道口（自上而下）对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口停留数秒钟
6）插导尿管时，固定小阴唇不放开
7）插管时嘱患者张口呼吸，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜
8）老年女性尿道口回缩应仔细辨认，如导尿管误插阴道应换管重新插入
9）为男性病人插管时，提起阴茎使之与腹壁成60度角，使耻骨前弯消失，利于插管 10）对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过1000ml。因为：大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；又膀胱内压突然急剧降低，导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿
11）女性病人的尿道短，应妥善固定，防止滑出
3、为男性病人固定时，不得直接粘在龟头上，以免损伤龟头表皮
12）双腔气囊导尿管固定时，要注意气囊不能压在尿道内口，以免气囊压在膀胱壁，造成粘膜的损伤
13）男病人留置导尿时采用胶布加固蝶形胶布时，不得作环行固定以免影响阴茎的血液循环，导致阴茎充血、水肿、坏死等。
第三篇：意外拔管的处理
意外拔管的处理
一．胃管滑出处理： ①评估腹部情况；
②报告主管或值班医生；
③根据医嘱和病情予胃管重置。但要考虑到，如果患者胃管放置于胃肠吻合口附近，或是十二指肠内等，可要求手术医生协助给予重置胃管，以免引起吻合口的破裂和损伤。
二．T管滑出处理：
①如果在术后24小时内即发生T管滑出，先用无菌纱布保护引流口，通知医生，应该立即准备手术放置T管，以免发生胆汁渗漏至腹腔，引起腹膜炎；
②如果在术后超过24小时发生T管滑出，先用无菌纱布保护引流口，评估腹部体征，通知医生，可以为医生准备好小号导尿管（常用为粉红色橡胶导尿管）和换药用物，谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置处并观察有无胆瘘表现，可以再通过B超检查确定有否胆汁外漏；
③如果在术后1周以上，或经过T管夹管，患者没有发生腹胀，发热，大便颜色正常，或患者已经经过T管造影，证实胆总管通畅，此时T管滑出，先无菌纱布保护引流口，评估腹部体征，通知医生，一般不作特殊处理，（因为胆总管内窦道已经形成，）注意观察腹部体征，有无胆瘘表现，如严重须重置引流管或手术。三．胸腔闭式引流管滑出处理：
立即用两手指捏起管口皮肤封闭伤口并通知医生，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭导管，按无菌操作更换整个装置。严密观察病人的生命体征及呼吸血氧饱和度情况
四．深静脉导管意外脱出的处理 未完全脱出：
先用针筒回抽，看看是否还在血管内，如果见到回血，证明还在血管内要妥善固定，防止再脱出；如果回抽未见回血，可以适当调整位置再抽，确定没有，导管就有可能没在血管内了。完全脱出：
深静脉导管完全脱出后应该立即按压穿刺部位数分钟防止血液流出，或血肿形成。
五．气囊导尿管自行拔出的处理
1、立即通知医生，并检查其尿管气囊的完整性。
2、观察病人尿道是否出血及出血的程度。
3、观察病人能否自行排尿及尿液的颜色、性质，并观察病人排尿时的面部表情。
4、根据具体情况决定是否重新留置。
5、必要时请泌尿科医生进行会诊。
6、作好护理记录.
第四篇：非计划性拔管题
一：选择题：
1.最容易发生非计划性拔管的管道：（A）A胃 B尿 C PICC D 气管导管
2.UEX发生密度率=(B)A UEX病人总数/气管插管病人总数×100% B UEX病人总数/机械通气天数×100% C UEX病人总数/病人总数×100% D UEX病人总数/病人总数×100% 3.ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C）A烦躁 B焦虑 C疼痛 D紧张
4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D）A 未及时吸痰 B 未有效镇静镇痛
C 夜间人员相对较少，巡视不及时 D械通气模式合理
5.可能是发生UEX的原因（C）A 按需吸痰，保持痰液引流通畅 B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管 C 医生未及时拔管 D 有效镇静镇痛
6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（D）A 增加机械通气时间 B 增加住院花费 C增加患者痛苦 D减少UEX发生
7.易发生非计划性拔管的时段(B)A 白天 B 夜间 C 上午 D 下午
8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落
B未经医护人员同意患者将导管拔除 C医护人员操作不当所致拔管
D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件 9.属于供给性I类管道的是：（B）A给氧管 B 气管导管 C动脉置管 D 造影用的导管
10.不是非计划性拔管危害(A)A早日出院
B会造成组织粘膜再损伤 C增加院内感染机会
D延长总置管时间，增加经济负担 11.不易发生非计划性拔管的情况（D）A低年资护士当班 B 患者烦躁 C未镇静镇痛 D 减轻不舒适感
12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感(C)A 患者烦躁不配合 B 患者焦虑 C 盲目的镇静镇痛 D患者紧张
13.不属于防人工气道脱出的措施（B）A运用胶布/系带固定气管插管 B不应使用镇静剂/肌松剂
C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管 D必要时约束上肢 14.应每（C）小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边 A 2小时 B10小时 C 24小时 D36小时
15.哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（D）A运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方 B为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路 C专人负责管道
D管道置于患者随手可及的地方 16.管道安全评估时间不包括（D）A新入院时 B 转科时
C患者意识或病情病情变化时 D 患者拔除管道时 二：判断题：
1.非计划性拔管是护理不良事件的一种（√）
2.患者出现躁动、意识不清、谵妄是发生UEX的主要原因，紧张，舒适改变，是发生UEX的另一原因(×)3.研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑，是导致UEX发生的危险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者的情况（√）三：填空题
1..UEX发生率=（UEX病人总数）/气管插管病人总数×100% 2.经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受（经口气管插管）
四：案例分析题：（没得明确答案，给出几点给几分）
案例1.ICU患者秦某，因躁动夜间一直给予镇静镇痛治疗。管床医生在晨间查房时要求停用镇静药物，停药后患者意识未恢复，手脚及躯体活动频繁。经家属签订保护性约束同意书后，夜间护士小王对患者实行了保护性约束，但未注意到手的约束不当致使患者将尿管拔出。请结合案例，分析非计划性拔管的原因。
答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不适；意识未恢复，手脚及躯体活动频繁；对管道的重要性及必要性认识不足；意识恢复后适应能力及控制能力低
（2）医务人员方面：夜间工作人员较白班少；夜间时间长，工作量大；工作经验不足，预见能力不足
（3）材料方面：尿管大小不适合；管道粗细软硬不适合，管道固定不牢固
（4）制度：培训制度不健全；无特殊的探视制度；ICU病室的特殊性；无有效镇静镇痛标准；无规范的保护性约束流程及标准 案例２.某病人神志清楚、配合治疗护理，半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，气管插管或气管套管1条，如何预防非计划性拔管。答：常规管道护理：(1)妥善固定各种管道；(2)加强巡视；做好交接班等；(3)心理护理；(4)保护性约束；(5)有效镇静；(6)健康教育；
(7)每班评估管道脱落风险；(8)保持管道通畅
案例３.患者因突然病情加重，非常烦躁，抓扯无创呼吸机管道及胃管、尿管、静脉留置针等，为防计划性拔管，管床护士小胡该如何实施保护性约束。
答：（1）：告知管床医生患者情况，评估是否约束
（2）：通知家属，告知家属患者情况及保护性约束知情同意书，家属签字同意
（3）：医生下保护性约束医嘱
（4）：告知患者约束目的
（5）：行四肢保护性约束，扣结处以通过二个手指为宜，保护带的结头必须远离病人的手或头部可及之处。
（6）：约束中要经常观察病人冷暖，大小便情况，被约束部位的血液循环情况，及时补充水分，切实做好晨晚间护理及防压力性损伤的护理。（7）：做好登记、交班，并注明保护约束的起始时间。
第五篇：气管拔管操作规范
气管拔管操作规范
NEJM 2014-01-20 分享
NEJM 1月15日发表了一篇关于气管拔管的视频及图文介绍，详细介绍了气管拔罐的相关注意事项及处理规范。原文作者为：美国马萨诸塞州波士顿大学医学中心麻醉科的Ortega博士及其同事。摘要
气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。如果拔管不安全，则应推迟操作，并对患者进行重新评估。大多数与拔管相关的并发症是可以预防的。
在拔管前，临床医生应仔细准备必要的医疗资源，以便处理那些可预见的并发症。拔管失败会导致病情急剧恶化，而要在这些具有挑战性的情况下尝试临时想到的解决办法，通常很少能取得令人满意的效果。概述
气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。本文主要关注全身麻醉后以及短期气管插管后的气管拔管。长期气管插管后的拔管因涉及到其他考虑因素，不在本文讨论范围之内。
放置气管导管的目的一般是为了保证麻醉剂应用后对气道的安全管理，为患者提供气道保护，或实现正压机械通气治疗。这些适应症之间并无冲突，一旦不再需要气管插管，就需要拔管。然而拔管必须慎重，主要原因在于相较于气管插管，拔管后更容易发生相关的呼吸系统及气道并发症。
虽然许多与拔管相关的问题都不严重，但也有导致严重并发症的可能性。这些并发症包括心血管应激、肺部误吸、低氧血症甚至死亡等。拔管后即刻或稍后还有可能发生呼吸衰竭。为尽量减少拔管相关并发症的发生，必需制定相应的气道管理计划。能够在拔管前预估患者出现气道管理困难、心肺功能不稳定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。拔管指征
当患者需要使用气管插管进行气道保护，或需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔管。禁忌症
气管拔管禁忌症主要包括：患者的气道保护能力受损（如气道保护性反射消失），或患者不能维持足够的自主呼吸（如存在持续呼吸肌无力、低氧血症、高碳酸血症）。此外，对于某些存在心脑血管不稳定、代谢紊乱或体温过低的患者，拔管也可能属于禁忌。
呼吸频率、潮气量和氧饱和度等数值是准备为患者拔管时的常用用指标，但拔管时必需考虑到所有与拔管相关或可用的信息，同时还需要有良好的临床判断。
此外，当患者对供氧、机械通气要求较高，或有气道阻塞史、既往机械通气或插管困难史时，需要格外注意。设备和药物
拔管设备应根据以下需要进行选择：防止并发症发生、保持气道通畅、保证供氧和通气。手边应有对患者生命体征进行持续监测的相关设备，以及清除气道分泌物的吸入装置。供氧装置和大小适当的有袋阀面罩装置也应随手可得。
可用的口咽或鼻咽通气道也应准备好，以备需要改善气道通畅之万一。还需准备好喉镜、气管导管和通管丝等，以防备万一需要立即重新插管的情况。应备有一种麻醉诱导剂（如异丙酚），一种肌肉松弛剂（如琥珀胆碱），这些药物或可有助于紧急的重新气管插管。
如果患者使用面罩难以实现通气，或存在再插管困难，应使用声门救援设备，如喉罩气道，或可为患者提供充足的供氧和通气。
在罕见的情况下，有些患者在拔管后既不能实现通气，也不能重新插管，此时应施以环甲膜切开术，建立直接的气体通道。常规拔管
气管拔管通常在病人清醒或即将从全身麻醉中苏醒时进行。拔管时应确保采取了适当的疼痛控制措施。如果病人清醒，可使用疼痛视觉模拟量表，以确定其镇痛的程度是否足够。此外，拟拔管者还应具备心血管功能稳定、酸碱状态平衡、体温正常、气道保护反射完整等条件。如果患者曾使用神经肌肉阻滞，则其作用必须已完全被逆转。
在准备拔管时，应做到以下几点：
1、调整呼吸机以确保达到合适的呼吸状态；
2、通过呼吸回路提供100%的吸入氧浓度，以实现供氧的最大化；将病人置于半卧位，以使其可在氧饱和度减少发生之前允许更长的呼吸暂停时间；确保患者的潮气量、呼吸频率、吸气力量等在拔管前保持于适当水平。
使用一次性导管或联机吸引装置（吸引器）清理患者的气管内导管，然后小心拆除拔管准备期使用的所有胶带或固定装置。避免引起患者头部和颈部的意外运动，因其可能会导致气管导管刺激引起咳嗽。
伴有颈椎损伤的患者可能还需要额外的颈部支撑。小心吸除患者口咽部的所有分泌物，并避免损伤其牙齿和气道。可使用牙垫或口腔气道以减少患者咬气管导管的风险，因为咬管可能会导致气管导管闭塞或患者牙齿损伤。
全身麻醉后复苏的患者在准备拔管前往往会出现有力且不协调的运动。因此，保持好气管导管的位置，以防止患者出现意外的自我拔管很重要。此种意外可能会导致其发生低氧血症。此外，如果病人的胳膊和手没有得到固定，则患者的指甲或诸如脉搏血氧饱和度传感器等物体有可能会导致角膜擦伤的发生。
准备为患者拔管时，应将注射器与气管内导管的辅助气囊相连，并排空气囊。为了最大限度提高拔管期间对肺泡的利用率，可使用通过袋阀装置供氧的正压通气。拔管后，需立即验证气道是否通畅，以及是否出现了足够的自主呼吸。可观察面罩中呼出气体冷凝液的运动节律。拔管后的发声和语音是声带损伤、急性声门水肿被阻止的可靠征象。此时可继续通过面罩供氧，直到患者完全恢复。病态肥胖患者的拔管
在给伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的病态肥胖患者拔管时，准备好支持性通气以及保持气道通畅是非常重要的。拔管前应确保患者完全清醒，能恰当地回应指令。
强烈推荐对此类患者采用直立体位拔管，以便使患者胸部和紧邻其横膈部位的过多组织能移动到骶尾部，这样将可减少其呼吸做功，并增加功能残气量。拔管后，患者应保持半卧位，并密切监测其有无急性气道梗阻发生。拔管困难者的处理
对于存在气管插管或面罩放置困难的患者，在拔管时需要做特殊的考虑，因为对不成功拔管后果的处理可能非常具有挑战性。手术因素（如患者需要长时间处于俯卧位、需要直接对气道进行手术）和医疗因素（如血管性水肿）均可能增加气道通气或气管插管的难度。
如果认为持续插管比机械通气更安全，则应对患者进行适当的镇静，以及持续的心肺功能监测。做好相关记录，并清楚地传达给患者的医疗团队。严重的拔管并发症
尽管很少有拔管相关的并发症会危及生命，但低氧血症却是严重拔管并发症发生的共同路径。在拔管后即刻出现早期呼吸功能不全，可能是由通气不良或神经肌肉阻滞残留引起。
支气管痉挛和严重的咳嗽也会导致通气不足，如果有适应症，此类患者可局部使用麻醉剂，或者静脉使用阿片类药物、支气管扩张剂。急性上呼吸道梗阻可由喉痉挛引起，在儿童尤其如此。
声带功能障碍是气道阻塞较罕见的原因，此类患者有时需立即重新插管。对于怀疑有喉返神经损伤的患者，应注意研究其出现声带功能障碍的可能性。
持续的气管插管或对声门产生直接压迫的喉头水肿，可使患者出现迟发性气道阻塞和吸气性喘鸣。气道和吞咽反射损害可造成患者肺部误吸。
针对气道的操作通常会对患者有所伤害，并增加心肌对氧气的需求。应使用阿片类药物或β-受体阻滞剂进行预处理，或可减轻儿茶酚胺介导的应激。
如果患者的气管插管医学指征没有得到充分解决就拔管，则其拔管后可能会出现渐进性的失代偿，并最终导致重新插管。如果不能在7~14天内实现安全拔管，则视为患者应行气管切开术的指征。
关键词： 气管拔管
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