安阳县总医院大额医疗费用预警报告制度01

第一篇：安阳县总医院大额医疗费用预警报告制度01

安阳县总医院大额医疗费用预警报告及分析制度

为在制度上对患者住院医疗费用的发生和增长进行监督和规范，控制和杜绝住院患者非合理性大额医疗费用的发生，让医务人员自觉地、设身处地为患者的利益着想，更大程度上地实现合理检查、合理用药，促进医患关系的和谐发展制定本制度。

1、在医疗工作中必须做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

2、单次住院发生费用10000元以上的为大额医疗费用治疗（此费用标准以当地医保部门的最新标准为准）。

3、医务科通过电脑监控系统，可以随时监控到超额费用患者，启动预警系统。

4、当医院住院部核算员发现患者的住院费用达到预警值时，立即启动预警机制，即由核算员以书面形式分别向患者所在科室的负责人和医院医保科、医务部发出预警。如患者为医保病人，则先由医保科初步检查患者的病历、用药情况、治疗方案等，如为合理方可治疗继续；如发现有不合理因素，则由医务部指派医疗质量管理委员会的专家再次核查患者的病历、用药情况和治疗方案等，发现问题，立即纠正，确保对患者的合理检查、合理用药。当患者的住院医疗费用达到一定额度后，医院将上报给市医保部门。该预警制度对非医保病人也同样适用。

4、医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或其委托人。

5、使用特殊检查、贵重药品、医保自费药品或较大额医疗费用，须事先征得患者或其家属同意，签署同意书，方可使用。

医务科

安阳县总医院

2015年7月1日

安阳县总医院高额费用常态监控制度

一、高额费用常态监控的目的

对高额费用进行常态监控，其目的是为了进一步规范医疗收费行为、规范诊疗行为，切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”，从根本上杜绝乱收费和滥检查等现象发生，严格控制医药费用的过快增长。

二、高额费用常态监控的范围和要求

凡在我院住院费用金额达到1万元及以上的列为高额费用；高额费用的常态监控应从“四合理”和“两规范”等方面进行。

三、高额费用常态监控的方法

各临床科室对本科室患者住院费用达到高额费用范围的，应对其费用组成进行认真的检查、核对，并将其列为该科高额费用的监控范围，进行跟踪监控。确保费用的合理性和真实性；同时价格管理科必须认真履行医疗费用的审核职能，加强对全院高额费用的常态监控，发现问题及时反馈给科室，科室接到通知后立即进行整改，使不合理的收费行为得到纠正。

四、处罚措施

临床科室和价格管理科未对高额费用进行常态监控或发现问题不及时纠正，一经检查发现将规定进行相应处罚并在全院进行通报。

医务科 安阳县总医院

2015年7月1日

第二篇：新乡医学院第一附属医院大额医疗费用预警报告制度

新乡医学院第一附属医院大额医疗费用预警报告制度

为在制度上对患者住院医疗费用的发生和增长进行监督和规范，控制和杜绝住院患者非合理性大额医疗费用的发生，让医务人员自觉地、设身处地为患者的利益着想，更大程度上地实现合理检查、合理用药，促进医患关系的和谐发展制定本制度。

1、在医疗工作中必须做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

2、单次住院发生费用28000元以上的为大额医疗费用治疗（此费用标准以当地医保部门的最新标准为准）。

3、当医院住院部核算员发现患者的住院费用达到预警值时，立即启动预警机制，即由核算员以书面形式分别向患者所在科室的负责人和医院医保科、医务部发出预警。如患者为医保病人，则先由医保科初步检查患者的病历、用药情况、治疗方案等，如为合理方可治疗继续；如发现有不合理因素，则由医务部指派医疗质量管理委员会的专家再次核查患者的病历、用药情况和治疗方案等，发现问题，立即纠正，确保对患者的合理检查、合理用药。当患者的住院医疗费用达到一定额度后，医院将上报给市医保部门。该预警制度对非医保病人也同样适用。

4、医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或其委托人。

5、使用特殊检查、贵重药品、医保自费药品或较大额医疗费用，须事先征得患者或其家属同意，签署同意书，方可使用。

医务科

2009年7月1日

第三篇：医疗费用控制制度

水富云水医院

新农合住院医疗费用控制制度

为加强医院管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，特制定费用控制制度如下：

一、提高认识、强化管理。充分认识定点医疗机构在新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。

二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长，必须严格执行云南省新型农村合作医疗基本药物目录，用药目录外药品的费用不得超过药费总额的10%。

三、规范诊疗行为。严格执行诊疗、护理规范和出入院标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。参合农民的年住院次均费用增长幅度控制在10%以下。严格控制出院带药，急性病3天量，慢性病7天量，特殊慢性病不超15天量，中草药处方不超过7剂，每剂单价不高于40元。

四、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费材料、自费检查、自费治疗项目等需事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

五、积极推行单病种限价付费制度，对个别病种住院手术治疗实行限额收费及定额补助，最大程度减少参合农民费用负担。

六、严格奖罚制度。对群众举报或检查中发现乱开大处方、乱检查、乱用药的医务人员按有关规定处理。对工作中积极开展便民、利民活动，控制费用增长成效显著的个人，年终给予表彰奖励。

第四篇：医院医疗风险预警制度

医疗风险预警制度

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度。

一、医疗风险警示范围

凡实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。

二、医疗风险警示分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。

（一）一级医疗风险警示

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；

2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；

3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；

4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；

5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

（二）二级医疗风险警示

1、超过24小时未完成住院病历、各种侵入性操作术后记录、超过8小时未完成首次病程记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；

5、一年内，被二次一级医疗风险警示。

（三）三级医疗风险警示

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；

2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；

4、一年内，二次被二级医疗风险警示。

三、被医疗风险警示责任者处罚程序

对被医疗风险警示责任者的处罚参照《贵州航天医院医疗安全管理办法（试行）》、《贵州航天医院医疗质量考核办法（试行）》及相关终末质量考核标准执行。

四、医疗警示制度的相关措施

（一）认真落实《医患沟通制度》

1、住院病人沟通制度

住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。

（二）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如输血同意书、纤维支气管镜手术同意书、各种介入诊断（造影）治疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书。

2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；

3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

（三）敏感时段查房制度

1、落实节假日主任或上级医师查房制度

节假日副主任以上医师查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；副主任以上医师节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。

（四）绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

（五）卫生行政部门参与、法律援助及医患勾通

1、发生重大医疗事故、纠纷，邀请地方政府卫生行政部门、公安、司法等职能部门一起处理。

2、在医疗事故、纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

3、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险控制的重要环节。

4、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，全员开展换位思考与角色置换的宣教。

第五篇：太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法（xiexiebang推荐）

太康县人民政府

关于印发太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用

管理办法的通知

太政〔2010〕10号

各乡镇人民政府，县政府各部门：

已经县政府常务会议研究通过，现将《太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》印发给你们，请认真 贯彻执行。

二○一○年六月二十二日

太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法

第一章 总 则

第一条 为了确保我县城镇职工基本医疗保险制度顺利实施，建立和完善多层次的医疗保险体系，解决参保职 工超过基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额以上的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《周口市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔2001〕 59号）和《周口市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局关于调整职工医疗保险执行标准的报告的通知》等 有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 本办法的适用范围、对象与城镇职工基本医疗保险一致，所有参加城镇职工基本医疗保险的职工，都 必须参加大额医疗保险。

第三条 本办法所称大额医疗保险，是指由用人单位及其职工双方共同筹集大额医疗保险基金，参保职工在本 内因患危、重病症，所发生的超过基本 1 医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗保险 基金按规定支付的补充医疗保险。

第四条 建立大额医疗保险制度的原则是：以参加基本医疗保险为基础，兼顾用人单位、职工个人两方面的经 济承受能力，实行大额医疗保险基金由用人单位和职工个人共同负担，与基本医疗保险基金同时缴纳，统一管 理和使用。

第二章 管理机构与职责

第五条 人力资源和社会保障部门是职工大额医疗保险的主管部门，其主要职责是：制定职工大额医疗保险管 理办法及配套政策，负责监督实施，协助处理医、患、保三方面的有关争议。

第六条 人力资源和社会保障部门下属的社会医疗保险中心是大额医疗保险的经办机构，其职责是：

（一）负责大额医疗保险政策法规的落实工作。

（二）负责大额医疗保险费的筹集和管理，负责收集整理大额医疗保险基金支付的医疗费用的相关资料，并负 责待遇审核、医疗费用支付等。

（三）收集、提出改进和完善大额医疗保险费用管理工作的建议和意见。

（四）为参保单位和职工提供相关服务和指导。

第三章 大额医疗保险基金的筹集与管理

第七条 大额医疗保险基金筹集标准：按参保职工每人每年80元的定额标准，由职工所在单位和职工个人各负 担40元，个人负担部分由单位代扣代缴。经济条件好的单位也可由单位全额缴纳。

第八条 大额医疗保险费可根据单位的情况从不同渠道列支：

（一）享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助中解决。

（二）企业从企业补充医疗保险费或其他渠道解决。

（三）其他单位从保险福利费等渠道解决。

第九条 用人单位于每年元月份一次性向社会医疗保险中心缴清当年的大额医疗保险费。对拒不缴费的用人单 位，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。

第十条 用人单位及职工必须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗保险。

第十一条 用人单位不按规定缴纳大额医疗保险费，可暂停其职工享受大额医疗保险待遇。

第十二条 新参加基本医疗保险的单位和参保单位新增人员，自参保当月起，单位和个人一次性缴清全年的大 额医疗保险费，当月起享受大额医疗保险待遇。中途参保的单位和职工也必须一次性补缴全年的大额医疗保险 费，方可享受大额医疗保险待遇。参保职工失去基本医疗保险条件（如调出本地、已故或停止缴纳基本医疗保险费）从次月起终止享受大额医疗 保险待遇。

第十三条 个体经济组织及其从业人员在参加基本医疗保险连续满三年以上，方可参加大额医疗保险，享受大 额医疗保险待遇。

第十四条 大额医疗保险基金存入大额医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专项储存，单独核算，专款专用，当年结余的基金及利息，归大额医疗保险基金滚存结转与使用。社会医疗保险中心可以从筹集的大额医保基金中提取6%的管理费，作为社会医疗保险中心所需的专项工作经费。大额医疗保险基金及管理费免征税、费。

第四章 医疗待遇的审核与支付

第十五条 享受大额医疗保险的条件：参保职工本所发生的全年累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上部分的医疗费，符合基本医疗保险统筹基金支付条件的，由大额医疗保险基金按比例支付，最高支付 限额为每人每年13.6万元（包括基本医疗保险封顶线部分）。报销比例：在职人员报60%，退休人员报65%。大额医疗保险费用结算与职工基本医疗保险结算一致，内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限 额的医疗费用转入大额医疗保险基金支付。

第十六条 大额医疗保险基金支付范围按职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付范围执行（包 括经县医保中心批准的特殊检查、特殊用药、特殊医疗费用）。

第十七条 严格外诊审批手续。对病因明确，当地定点医院已具备救治条件的，原则上不予外转，确因病情需 要到外地救治时，必须经县医保中心批准并办理相关手续，到指定的医院救治。

第十八条 异地安置、长期异地居住的参保人员，参加大额医疗保险住院救治的应及时报告县医保中心，并在 当地医疗保险定点医疗机构就诊（或县级以上公立医疗机构）。

第十九条 大额医疗费用报销程序：参保职工在当地定点医疗机构发生的由大额医疗保险基金支付的医疗费用，个人负担部分由参保职工直接与定点医疗机构结算，大额医疗保险基金报销部分由县社会医疗保险中心审核 后按月向定点医疗机构直接拨付。外诊人员由患者本人或家属将就诊医疗机构开具的医疗费用有效收据、费用清单、病历复印件、入出院证明等 材料报送县医保中心，由医保中心依照有关规定审核报销。

第二十条 享受大额医疗保险基金支付待遇的参保职工，住院治疗跨两个保险时，参保职工所需医疗费用 需重新经过基本医疗保险统筹基金支付后，方可进入大额医疗保险基金支付范围。

第五章 奖 惩

第二十一条 对参保职工违反医疗保险政策规定，弄虚作假，开据虚假住院证明及医疗费票据，套取大额医疗 保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回已发生的医疗费用外，停止享受大额医疗保险待遇，情节严重的由司法机关依法追究法律责任。

第二十二条 对定点医疗机构及其工作人员违反大额医疗保险政策规定，徇私舞弊，不履行职责，给大额医疗 保险造成资金损失的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支付的违规医疗费用外，对定点医疗机构给予限期整改或取消定点资格。

第二十三条 对人力资源和社会保障行政主管部门、社会医疗保险中心的工作人员，滥用职权，玩忽职守，行 贿受贿，致使大额医疗保险基金流失的，除追回非法所得外，由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，予 以批评教育、行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究法律责任。

第二十四条 对模范执行大额医疗保险政策规定，在大额医疗保险管理工作中取得显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。

第六章 附 则

第二十五条 县医保中心每年根据大额医疗保险的运行情况，可对大额医疗保险的缴费基数、支付比例及最高 支付限额等提出调整意见，报县人民政府批准后执行。

第二十六条 本管理办法与县职工基本医疗保险管理有关政策配套实施。

第二十七条 本管理办法由县人力资源和社会保障部门负责解释。

第二十八条 本管理办法自2010年7月1日起执行。