PICC导管堵管52例的原因分析及处理措施

第一篇：PICC导管堵管52例的原因分析及处理措施

PICC导管堵管52例的原因分析及处理措施

首席医学网 2012年07月19日 09:32:53 Thursday

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作者：王景花 作者单位：455000 河南安阳，安阳市肿瘤医院放三科

【摘要】 目的通过对52例PICC导管堵管的原因分析，找到最佳的处理措施。方法根据堵管的原因进行分类、再通处理。结果52例PICC导管堵管的患者有46例导管再通。结论PICC导管出现堵管后，应先查找原因，根据原因进行导管再通，血栓性堵管用肝素钠和尿激酶再通的时间和再通率无显著差异。

【关键词】 PICC导管堵管;原因分析;处理措施

中心静脉置管(PICC)导管留置时间长,操作维护简单,安全有效,不仅可以减少重复静脉穿刺的痛苦和局部不良反应,保护外周静脉[1], 还可以有效避免反复静脉穿刺所导致的痛苦及化疗药物外渗导致的局部组织溃烂与坏死,因此是肿瘤患者的首选置管方案[2]。但在使用过程中常因多种因素引起导管堵塞,是困扰医务人员的主要问题,且发生率可达21.3%[3]。这不仅增加了患者的痛苦，也增加了患者的经济负担和危险地发生，为此在临床工作中根据堵管的原因，把本院自2010年11月—2012 年1月临床上出现PICC导管堵管的52例患者，进行分类，再按堵管的类型进行再通，目前国内对血栓性栓塞应用肝素钠和尿激酶的报道较多，故分别用肝素钠和尿激酶进行再通，结果报告如下。

1临床资料

52例PICC堵管的患者，男29例，女23例;年龄22～98岁，平均62岁。食管癌15例，肺癌12例，乳腺癌11例，鼻咽癌5例，淋巴瘤4例，结肠癌3例，前列腺癌2例。均应用美国巴德三向瓣膜式PICC导管，其中盲穿25例，超声引导下27例。52例PICC堵管的患者中有48例是血栓性堵塞，根据其发生的时间，分为A组和B组，两组患者的年龄、病情、堵管时间和置管方式差异无显著性(P>0.05)。

2PICC堵管的分类

根据PICC导管堵塞原因可分为机械性、非血栓性和血栓性三种类型[4]。

3导管堵塞再通方法

3.1机械性堵塞52例PICC导管堵塞的患者中有1例机械性堵塞的患者，原因是夏天敷贴脱落所致接头连接处导管扭曲，经修剪导管重新更换接头后解除堵塞。

3.2非血栓性堵塞52例患者中有3例，主要是药物性堵塞，2例是甘露醇所致，1例是康莱特所致。有文献报道，对由于药物引起的沉淀，可用对抗剂(碳酸氢钠、盐酸)调节，使沉淀物恢复到溶解状态[5]。2例应用碳酸氢钠后导管通畅，1例无效后拔管。

3.3血栓性堵塞根据52例PICC堵管的患者中有48例属于血栓性堵塞，根据其发生的时间，分为A组和B组各24例，A组应用肝素钠，B组应用尿激酶。具体操作方法如下。

3.3.1准备用物20ml注射器2具，5ml注射器 1具;250ml生理盐水1袋，无菌三通1个，无菌手套1副，无菌治疗巾1包，吉尔碘消毒液和消毒棉签。肝素钠注射液2～4支(尿激酶10万单位1支)。

3.3.2操作步骤操作前应洗手，带无菌口罩，撕去贴膜，去除正压接头或肝素帽，带无菌手套，消毒穿刺部位及导管，观察导管的体外部分有无血液，如有较硬的凝血块，应用指腹反复揉搓，将血块揉碎，消毒导管的接口，如导管接口处有凝血块，应修剪导管更换导管接头。

3.3.2.1A组连接三通，使三通的接口处于关闭位置。消毒三通的一个接口，连接20ml注射器(抽好生理盐水10ml)，消毒三通的另一个接口，连接吸好肝素液的5ml注射器(肝素钠注射液2ml)。将连接5ml注射器的三通口关闭，连接20ml注射器的三通口开放。回吸20ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开连接5ml注射器的三通口，利用导管内负压将肝素液吸进导管，使肝素液在导管内保留20min后关闭此三通口，并开放连接20ml注射器的三通口，用20ml注射器抽吸并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血。如导管通畅即回抽5ml血液弃掉，然后用生理盐水冲管，去掉三通连接肝素帽(或正压接头)，继续输液，如患者不输液应用肝素钠液正压封管。

3.3.2.2B组把10万单位尿激酶用生理盐水20ml溶解，用20ml注射器抽取尿激酶5ml,直接连接在PICC导管接口端，回抽至10ml，轻轻放松。反复操作直至抽出回血，把抽出的血液弃掉(至少3ml)，以免将血块注入体内，形成栓塞。再用生理盐水冲管，连接输液装置。

4结果

52例堵管中有46例再通，6例没有再通，其中非血栓性栓塞有1例非常规性拔管，血栓性栓塞两组48例中，再通43例，有5例没有再通，致使PICC导管非常规拔管，无大出血和肺栓塞的发生，两组的再通率和再通时间见表1。表1两组再通率和再通时间比较

5讨论

5.1肝素钠的抗凝机制及临床应用肝素钠具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内、外都有抗凝的作用[6]，在血液凝结系统的多个位点发挥作用。小剂量的肝素钠与抗凝血酶Ⅲ(肝素辅助因子)结合，通过灭活已经被激活的因子X和抑制凝血酶原向凝血酶的转变，而抑制血栓形成。一旦活性血栓形成，大剂量的肝素钠可以通过阻止凝血酶的活性以及阻止纤维蛋白原向纤维蛋白转化来抑制进一步的血液凝结;同时肝素钠还通过抑制纤维蛋白稳定因子来阻止稳定的纤维蛋白结块的形成。当pH值呈弱酸性(pH值6.5)时，经轻微搅拌后堵塞物可溶解[7]。肝素钠的硫酸根呈酸性，可降低PICC内的pH值，使堵塞物易于溶解。肝素钠作为临床用药，作用稳定，无不良反应;虽然本身对于形成的血栓无直接溶解作用，但综合其抗凝机制，仍有溶栓作用，从而达到导管再通的目的。肝素钠注射液连接三通管利用负压原理在PICC导管堵塞再通中效果好，药液通过负压进入导管，不会造成导管破裂，也不会导致药液进入体内;且有操作简单、方便，易掌握，对患者伤害小，延长导管保留时间等优点。既可为临床治疗护理提供方便，又能减轻患者痛苦和经济负担，宜推广使用。

5.2尿激酶的抗凝机制及临床应用尿激酶具有抗栓、溶栓作用,它可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子(Ⅸ)和凝血因子(Ⅺ)等,从而发挥溶栓作用。它是一种高效的血栓溶解剂,临床上常用于脑血栓的疏通等,同时本品又是人体内存在的蛋白质,不良反应小,故应用于静脉导管栓塞是比较安全、理想、有效的方法[8]。PICC作为一种新的护理技术广泛应用于肿瘤患者的治疗中，但由于其操作和维护等专业知识不够规范，导致导管堵塞的发生，给患者带来一定的痛苦和经济负担，同时也增加了患者的烦恼，因此一定要规范使用和维护PICC导管，防止各种并发症的发生。一旦发生堵管，要分析原因及堵塞的类型，合理疏通导管，减少患者的痛苦。肝素钠和尿激酶在血栓性堵管中的疏通导管的再通时间和再通率无明显差别，希望各位同行在临床工作中合理利用资源，就近取材，以最快的速度为患者解除痛苦，保持导管通畅，为患者提供一条安全的输液通道。【参考文献】

1吕彦锋,王瑜.导管常见并发症的原因分析及预防.河北医药,2007,29(1):87-88.2孙燕,周际昌.临床肿瘤内科手册，第3版.北京:人民卫生出版社,1996:53-54.3王秀荣,蒋朱明,马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾.中国临床营养杂志,2002,10(2):133-134.4王晓燕, 佘燕朝, 公庆华, 等.中心静脉导管堵塞原因及对策.护理研究, 2007, 21(6):1519-1521.5侯晓静, 朱丹.外周插入中心静脉置管临床应用风险及回避.中国实用护理杂志, 2004, 20(7):60-61.6陈玉叶，陈凤萍，林寒英，等.化疗患者使用PICC导管的护理问题与对策.当代护士，2007，(9)：59-60.7罗洪，陈宏基，姜海平，等.经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验观察.中华护理杂志，2007，42(6)：549-550.8周劼.肿瘤患者堵管原因分析及防治措施.微创医学，2010，5(2)：186-187.

第二篇：PICC导管堵管的原因分析及处理措施

PICC导管堵管的原因分析及处理措施

中心静脉置管(PICC)导管留置时间长,操作维护简单,安全有效,不仅可以减少重复静脉穿刺的痛苦和局部不良反应,保护外周静脉, 还可以有效避免反复静脉穿刺所导致的痛苦及化疗药物外渗导致的局部组织溃烂与坏死,因此是肿瘤患者的首选置管方案。但在使用过程中常因多种因素引起导管堵塞,是困扰医务人员的主要问题。目前国内对血栓性栓塞应用肝素钠和尿激酶的报道较多，故分别用肝素钠和尿激酶进行再通。

PICC堵管的分类

根据PICC导管堵塞原因可分为机械性、非血栓性和血栓性三种类型。

导管堵塞再通方法

1机械性堵塞：原因是夏天敷贴脱落所致接头连接处导管扭曲，经修剪导管重新更换接头后解除堵塞。

2非血栓性堵塞：由于药物引起的沉淀，可用对抗剂(碳酸氢钠、盐酸)调节，使沉淀物恢复到溶解状态。

3血栓性堵塞：根据其发生的时间，分为A组和B组，A组应用肝素钠，B组应用尿激酶。具体操作方法如下。

撕去贴膜，去除正压接头或肝素帽，带无菌手套，消毒穿刺部位及导管，观察导管的体外部分有无血液，如有较硬的凝血块，应用指腹反复揉搓，将血块揉碎，消毒导管的接口，如导管接口处有凝血块，应修剪导管更换导管接头。

A组连接三通，使三通的接口处于关闭位置。消毒三通的一个接口，连接20ml注射器(抽好生理盐水10ml)，消毒三通的另一个接口，连接吸好肝素液的5ml注射器(肝素钠注射液2ml)。将连接5ml注射器的三通口关闭，连接20ml注射器的三通口开放。回吸20ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开连接5ml注射器的三通口，利用导管内负压将肝素液吸进导管，使肝素液在导管内保留20min后关闭此三通口，并开放连接20ml注射器的三通口，用20ml注射器抽吸并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血。如导管通畅即回抽5ml血液弃掉，然后用生理盐水冲管，去掉三通连接肝素帽(或正压接头)，继续输液，如患者不输液应用肝素钠液正压封管。

B组把10万单位尿激酶用生理盐水20ml溶解，用20ml注射器抽取尿激酶5ml,直接连接在PICC导管接口端，回抽至10ml，轻轻放松。反复操作直至抽出回血，把抽出的血液弃掉(至少3ml)，以免将血块注入体内，形成栓塞。再用生理盐水冲管，连接输液装置。

第三篇：PICC堵管的原因分析和护理

PICC堵管的原因分析和护理

外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，用于5天以上，中、长期静脉治疗或静脉输注高渗性、有刺激性的药物，大大降低医护工作量，同时避免患者因长期输液或输注这些药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，显著提高患者的生活质量。目前，因其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优点[1]，已经在国内多数省级医院逐步开展，受到医务人员和病人的广泛接纳，是静脉治疗技术上的一大进步。但在使用过程中导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%[2]，现对其原因进行整理和分析，综述如下：与操作人员有关原因分析及预防措施

1.1 冲管封管方法不正确、不到位、不及时[3]

1.1.1 原因分析 操作人员对PICC导管未经过正规培训,理论知识缺乏,对并发症的认识和重视不够或在培训时只重视理论传授，对脉冲与正压的作用与目的未能理解，缺乏实际操作指导[4]以致冲管封管方法不正确；护士人员配备比例偏低，劳动强度偏大[5]，以致护理质量下降以及缺乏责任心，巡视不到位，致冲管封管不及时，而造成血液返流，阻塞导管。

1.1.2 预防措施 科室开展PICC前要选责任心强、操作能力强的骨干护士出去学习有关PICC的理论与操作技能，再由该同志负责对全科的护士进行系统的理论及操作培训，让每位护士动手练习，达到真正的脉冲与正压，并让其认识到不进行脉冲与正压封管可能导致的后果。通过理论与技能考试，科室选出3名责任心强、操作能力强的护士组成PICC穿刺小组，负责指导与监督工作，对刚到科室的新同志进行一对一的带教，规范PICC的维护；对带管出院的病人及家属进行系统的宣教[6][7]；医院尽可能的增加人员配备比例，降低劳动强度，科室可根据自己的具体情况采取弹性排班，使有限的人力得到充分的利用；提高护士的整体素质，增强责任心；采取正确的冲管封管技术，输液过程中要定期冲管(1次/6h)，输液完毕时应及时脉冲式冲管（即短暂而急促的一推一停，使冲洗液在管腔内产生漩涡，清洁和漂净管壁。冲洗液余最后1ml时，将针头退出仅留针尖斜面在肝素帽内，再边推冲洗液边退针头，即在推液同时拔出针头，确保封管液充满整个管腔）[8]，采用正压封管。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头，否则会使血液随拔针时的负压倒流入导管，导致血液凝固而发生堵管[9]。可来福正压接头的使用，在封管技术的要求上小于肝素帽，因其是正压腔，封管退管时自动形成正压[10] 可防止血液返流阻塞管道。

1.2 导管接头松动、脱落，导管异位、打折、扭曲或受压

1.2.1 原因分析 输液时置管侧肢体过度活动、弯曲致导管打折、扭曲或导管固定不牢固致导管异位或接头松动、脱落致血液返流导管堵塞；长时间压迫置管侧肢体致血流缓慢,而发生静脉血栓阻塞导管。

1.2.2预防措施 选择合适的穿刺部位,输液时保持病人舒适的体位，避免在留置PICC的肢体测血压,不要在偏瘫的上肢置管,昏迷病人翻身时,应防止肢体受压，嘱病人勿过度活动弯曲置管侧肢体，用透明短丝袜剪开足趾端上下成筒状，经消毒后套在置管处敷贴外侧，以使导管妥善固定，防止导管异位及脱出[13]，在输液过程中，加强巡视，保持输液通畅。带管出院的病人告之有异常及时到医院处理。

1.3 经PICC采血、输血

1.3.1原因分析 经PICC采血、输血时未彻底冲管；由于PICC导管管腔狭窄，直径只有0.3-0.6mm，易形成血栓[7]，尤其是4F以下的导管。

1.3.2 预防措施 输血过程中加强巡视,输血后及采血后要用20ml生理盐水迅速正压脉冲式冲管,减少有形成分的附着,但尽可能不从PICC采血、输血。但王凤等研究表明，用PICC采血，只要方法正确，严格无菌操作，不会增加导管堵塞的发生。使用可来福接头的患者，应撤除接头采血。采血后冲洗导管一定要彻底、及时，特别要注意正压接头、肝素帽及延长管内不留血液。

1.4 置管时间长

1.4.1 原因分析 置管时间长，PICC管长期漂浮在血管中，减少了血管的内径，回心血流量减少，会对正常的血液产生一定影响，而产生微血栓导致堵管。

1.4.2预防措施 根据病人血管状况选择型号合适的导管，导管穿刺及送管时动作要轻柔,避免损伤血管壁,减少血栓形成。置管期间，指导患者做正确的上臂活动，避免纤维蛋白鞘的过早形成。

2与输液药物有关原因分析及预防措施

2.1 输入高营养液、血液制品、药物配伍

2.1.1 分析原因 输入高营养液及血液制品,如高渗葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、人体白蛋白等液体时,因其分子颗粒大,粘稠度高,输液速度慢,故容易粘附于导管腔内导致堵塞；甘露醇易结晶，造成晶化堵塞；输入配伍禁忌的药物和容易形成沉淀的药物后可立即发生阻塞；中成药与多种药物存在配伍禁忌，导致药物浑浊、沉淀而堵塞导管[4]。

2.1.2预防措施 输注高营养液及血液制品过程中，要加强巡视，严密观察，每4h应用20ml生理盐水脉冲式正压冲管1次，输完后要用生理盐水把导管冲干净才能封管；推注不同的药物之间用生理盐水冲管。输注脂肪乳剂后不能直接使用肝素稀释液冲管与封管，因为脂肪乳剂与肝素存在配伍禁忌[4]，严格掌握各类药物的配伍禁忌。

2.2 血管痉挛

2.2.1 原因分析 老年患者因血管弹性差、脆性大，抗机械性损伤和化学性损伤能力下降，在反复静脉穿刺及输注刺激性大的液体时易造成血管痉挛而使液体输入不畅导致导管堵塞；短时间内或较冷的天气输入大量的温度较低的液体易可造成血管痉挛。

2.2.2 预防措施 置管时选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺，送管时动作轻柔，匀速缓慢；输液时将药物按规定稀释到一定的浓度，并注意输液速度，以每分钟不超过60滴为宜，化疗药物输注结束后应再输注等渗盐水50-100ml，以减轻可能残留药物的刺激作用；给输注静脉局部热敷，可以缓解血管痉挛，加快血流速度。与病人血液粘稠度有关原因分析及预防措施

3.1 血液粘稠度增高

3.1.1 原因分析 卧床不起、年老体弱病人血细胞老化，变形能力差，聚集性强，易促进血栓形成和血液凝固；肿瘤病人血液粘稠度高，导致血流缓慢，易形成纤维蛋白鞘堵塞导管；高血脂、高血压、高血糖病人引起血管退行性病变可使血液粘稠，血小板与白细胞粘附性增高造成堵管；严重脱水的病人亦可使血液粘稠度增高。

3.1.2 预防措施 充分了解病人的凝血机制，最简单的方法是改变生活方式，多饮20-25度的温开水或淡茶水可稀释血液粘稠度，因其张力和密度都接近血液组织细胞；多吃具有稀释血液功能的食物，如可抑制血小板聚集、防止血栓形成的黑木耳、洋葱、柿子椒、香菇及草莓、菠萝、柠檬等水果；具有类似阿司匹林抗凝作用的食物番茄、红葡萄、橘子、生姜；具有降脂作用的香芹、胡萝卜、魔芋、山楂、紫菜、海带、玉米、芝麻等。长期留置PICC导管的老年病人或高血液粘稠度的肿瘤病人，遵医嘱可使用低分子肝素钠5000单位，q12h皮下注射，可防止血栓，减少导管堵塞的发生。导管堵塞的处理对策

PICC管输液不畅时，仔细检查导管是否扭曲、打折，使其滴注通畅即可；对于导管堵塞怀疑血凝或血栓形成时可用尿激酶溶栓，导管未完全堵塞时，用10ml注射器抽吸稀释的肝素钠溶液（每次＜2000U/ml是安全的，对凝血功能无明显影响，一般成人用25-125U/ml，每次2-5ml）或尿激酶（500IU/ml）,推入与导管体积相同的尿激酶溶液,15 min 后回抽药物和凝血块,若未通开可重复推注尿激酶,待导管疏通后加抽5 ml 静脉血以确保抽出所有药物及凝血块；若导管完全堵塞,可拔除输液器接上预冲好的三通,三通一直臂接导管,另一直臂接0.5 万U/ ml 尿激酶溶液,侧臂接20 ml 空注射器。先使导管与侧臂通,回抽注射器活塞3～5 ml ,然后迅速使三通两直臂通,产生的负压会使尿激酶溶液进入导管约0.5ml。15min 后回抽出导管中的药物和溶解掉的血液。如果不成功,可于30min 内,每5 min 回吸1 次,导管通畅后再以20ml 生理盐水以脉冲方式彻底冲管。导管阻塞应在6h 内处理,此时血栓形成时间尚短,对溶栓药物反应较敏感。若为脂质堵塞，可用70%酒精1ml进行导管再通，通管时不可用蛮力，如经回抽和轻轻地推注后无法再通者，应考虑拔管 ；另有资料报道用2ml注射器抽取硝酸甘油注射液1ml向PICC管内注入0.45ml保留2h，使其与导管壁脂质沉积物充分发生作用，然后将导管内液体完全抽出，再用生理盐水反复冲管，导管再通率很高。小结

总之，对PICC置管的护理应严格遵守操作规程，充分了解患者的凝血机制、输注药物的情况，并可使用可来福输液接头加压封管，及时观察，细心看护，以保证PICC管腔通畅。PICC的临床应用，解决了病人反复穿刺的痛苦及输注刺激性药物对外周血管的损害，减轻了护士的工作量，提高了病人的生活质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，且操作护理简单、直观，费用亦可以接受。因此，加强护理人员系统的正规的培训及对堵塞的原因和护理措施的掌握，重视对病人的宣教，做好导管的维护，可有效地延长导管的使用寿命。在未来的输液理念中，护理工作者们将在PICC的应用领域中不断探索预防导管堵塞的方法与措施，使其应用更加得心应手。

第四篇：应用 PICC 导管异常情况原因分析及护理

应用 PICC 导管异常情况原因分析及护理

邹俊荣

湖北省云梦县人民医院护理部 湖北 云梦 432500

【关键词】PICC导管异常情况 护理

PICC（peripherally inserted central catheter，PICC。由外周静脉：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗）是近年来发展的一种由外周至中心静脉置管术。因其创伤少，并发症少，可长期使用，安全性能高[1]，静脉穿刺成功率高等特点越来越广泛应用于临床。但是，在PICC导管植入过程中和植入后也易出现一些异常情况，本研究对PICC导管植入异常情况的原因进行分析，提出了有效的护理措施，总结如下。

一、临床资料

1.1本院2009年3月至2010年8月应用 PICC导管置管18例，其中男10例，女8例；年龄40～69岁；消化道癌症术后8例，乳腺癌术后7例，肺癌3例。置管时间3～168d。在置管过程中发生异常情况者5例，其中送管困难2例，导管异位2例，导丝拔除困难1例。植入后出现局部渗血3例，穿刺点感染2例，静脉炎1例，导管脱出1例，心动过速1例，导管堵塞3例。

1.2PICC导管为B·D单腔尖端开口式导管，规格型号18GC(4Fr)×65cm 8例；16G(5Fr)×65cm10例

二、讨论

2.1置管过程中异常原因分析及对策

2.1.1送管困难：主要表现在送管过程中有阻力，导管弯曲。常见原因为心理因素、血管因素、穿刺体位和穿刺技术[2]。预防与处理措施：①出现送管困难时，可暂停片刻再送管。②适当调整体位，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械性损伤。③一边送管一边向导管内推注0.9%氯化钠溶液，润滑导管和导丝，必要时辅助热敷，以消除痉挛引起的送管困难。④选择置管时机，新发血液病患者血管弹性好，而经化疗多次后，再行置管，血管硬化易造成送管困难。⑤通过重新评估患者的心理反应，说明置管的方法、必要性及好处，嘱咐患者如何配合，以消除或减轻患者的紧张情绪[3]。⑥穿刺时应选择粗、直、弹性好、不易滑动的静脉，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉及头静脉，因贵要静脉管径大、路径直、静脉瓣少。且到达上腔静脉的路径最短[4]。不宜选择局部畸或有伤疤、血管太细或不明显、穿刺局部有静脉瓣、硬化、易滑动、或已接受过多次穿刺的静脉[5]。本组2例送管异常的病例中，2 例是在头静脉穿刺时出现，考虑是由于血管偏细，静脉瓣多，血管硬化，痉挛等原因引起。

2.1.2导管异位：主要与血管变异，患者体位不当，经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关。在置管过程中，本组2例患者有不适感，经 X 线显示，导管异位至颈内静脉1例；回折至腋静脉1例，其原因主要是患者体位不当引起。预防和处理导管异位主要从以下几个方面入手：①穿刺时尽可能选择贵要静脉，当导管达肩部，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩。②置管过程中若患者出现不适，可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许。必要时 X 线定位确定，重新调整位置。

2.1.3导丝拔出困难：主要表现为拔管时有阻力感，导丝不易拔出。本组1例可能因为送管时力量太猛而致导管扭曲，或者导管可能在生理角度处，如导管在汇入腋静脉处。处理措施：①出现导丝拔出困难时不能强行拔管，如有阻力暂停1～2 min后再轻轻拔出。②适当调整患者体位。③穿刺前用肝素+0.9%氯化钠溶液冲管，保持导管润滑。

2.2置管后并发症的预防与处置

2.2.1穿刺点出血：置管成功后，术后24 h常规加压包扎。次日必须更换透明敷贴。本组3例穿刺点渗血3d，主要与血小板低，凝血功能差有关，继续加压包扎后渗血停止。预防与处理措施：评估凝血功能，必要时延长加压包扎时间。

2.2.2穿刺点感染：穿刺局部红肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染[6]。本组2例出现置管局部感染，其主要原因是患者全身营养状况差，抵抗力低下，导管护理不当或放置时间过长。预防与处理措施：①严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。②重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。③定时更换输液管道系统，输液器需24 h更换1次，各连接处常规消毒。④密切观察穿刺点及全身症状，本组有2 例出现局部皮肤红肿，予以加强局部护理，每日换药局部涂百多邦，经4～5 d换药，局部红肿消退，未发生全身感染症状，导管可继续使用⑼

2.2.3静脉炎：本组发生静脉炎1例，其主要原因是行PICC置管后，由于血流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张，导致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛[7]。预防与处理措施：①PICC标准化的操作程序是预防感染的关键，从感染发生的原因上进行控制[8]。标准化的操作程序内容包括：置管前评估患者的穿刺部位有无感染；置管时严格无菌操作，做好操作者的手消毒和患者穿刺局部的皮肤消毒；置管后做好导管护理，更换导管敷料3次／周、更换肝素帽1次／周，输液前用生理盐水20“冲管、输液后用肝素钠盐水10ml进行脉冲式正压封管。②选择合适的导管，在满足静脉输液的情况下，选择的导管越小越好。③穿刺时避免在同一血管反复穿刺，以免引起机械性血管损伤。④送管时即便很顺利也应缓慢匀速放置导管，以免损伤血管内膜。⑤输入刺激性较强的药物时容易引起化学性静脉炎，输液前应确保导管尖端在中心静脉内。本例静脉炎的处理：抬高患肢，局部湿热敷每天 4 次，每次20 min，喜疗妥局部涂抹3 d后症状未能缓解，予拔管。若患者同时伴有发热，应抽取血样做细菌培养。

2.2.4导管脱出：本组病例中有1例烦躁患者于置管后3 d自行拔管。预防措施：①置管成功后应固定好导管，先用无菌胶布固定圆盘部分，再用胶布蝶形交叉加强固定，后以胶布横向贴牢固定。固定部位避开关节及凹陷处。②做好患者及家属的宣教工作，烦躁及不配合的患者使用约束带，防止导管自行拔出。③更换透明敷贴时，从下往上撕揭贴膜，消毒待干后再贴膜，保证贴膜紧贴皮肤，牢牢固定住导管。④加强患者健康教育，提高患者自护能力[9]。教会患者观察留置导管肢体的异常情况，指导患者正确带管洗澡，不能按摩置管肢体，避免导管脱出。

2.2.5导管堵塞：本组3例出现导管堵塞，其发生原因可分为两大类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本组3例为血栓性堵塞，均采取尿激酶进行脱内鞘治疗，3例均成功，导管继续使用。导管堵塞预防：①每次输液后采取正确封管（肝素盐水正压封管），使用正压输液接头，可预防堵管。②输注粘稠液体如脂肪乳、血制品等，输注完毕后，至少用20 ml 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管。③为预防导管堵塞，应采用输液泵输注液体，防止血液倒流。④在连续输液情况下，至少每12小时进行1次0.9%氯化钠溶液冲管。

2.2.6心动过速: 本组1例乳癌术后患者发生心动过速，置管一月后，患者诉心慌，报告频发室性早搏，透视导管尖端位于第三四前肋间，立即退管2cm（穿刺时导管置入体内43cm，外露1cm，X线定位尖端位于第三前肋水平），考虑导管随上肢活动自动进入2cm，含圆盘至0刻度点；但不能排除化疗药物表阿霉素的心脏毒性所致。预防与处理措施：①穿刺前体表测量长度要准确②每次维护需观察并记录导管外露长度，判断导管有无脱出或回缩③留置期间不定期X线透视检查导管尖端位置，发现异常及时处理④心动过速患者配合医生药物治疗，并注意观察用药效果，且耐心听取病人主诉。

2.2.7 拔管困难：本组1例拔管困难，考虑与情绪紧张，血管痉挛有关。处理措施：当遇到阻力时，立即停止，不可强行拔管，予以局部进行15~~20min的热敷，可将导管拔出。【参考文献】

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第五篇：灌注桩堵管的原因及处理

钻孔灌注桩堵管事故的预防措施和处理方法

摘要: 分析了钻孔灌注桩施工中堵管事故的原因,介绍了防止堵管的措施和堵管的处理方法。

钻孔桩;堵管;预防和处理

在钻孔灌注桩的施工过中,常常会发生堵管事故,处理不好,会产生一系列不良后,对此必须引起高度重视。

[摘要]分析了钻孔灌注桩施工中堵管事故的原因,介绍了防止堵管的措施和堵管的处理方法。

[关键词]钻孔桩;堵管;预防和处理

在钻孔灌注桩的施工过中,常常会发生堵管事故,处理不好,会产生一系列不良后,对此必须引起高度重视。本文根据多个工程项目中处理堵管事故的经验,探讨防止堵管事故的措施及方法。

1、堵管产生的危害

发生堵管事故后,处理不当,则不得不拔管进行第二次灌注,而在这一过程中,原灌入的砼逐渐进入初凝,第二次灌注有可能在新老砼之间形成一断面,即造成“断桩”,使桩体质量下降。另外,堵管后处理和拔管时间过长,往往砼在导管的堵塞部位凝固,难以清除掉,最后只得报废1根或多根导管。由此可见,堵管事故不仅降低施工效率,处理不好,还会影响桩体质量,增加材料消耗。

2、堵管原因分析

引起堵管的因素很多,但直接导致堵管的原因主要有一下几点:

(1)水灰比控制不当:水灰比过大,水泥浆液与骨料会产生离析,粗骨料下沉,造成堵管;水灰比过小,砼流动度小,导管排砼不畅通,造成堵管。

(2)骨料选配不好:粗骨料粒径过大,用量过多,细骨料用量偏少,砼流动度小,在灌注过程中,粗骨料易下沉,造成堵管。

(3)隔水塞规格选择不合理:隔水塞规格偏大,外径接近导管内径,则下降过程中被导管异径部位卡住而堵管;隔水塞规格偏小,胶皮密封不好,下降过程中砼浆液卡住隔水塞,造成堵管。

(4)导管弯曲,同心度差:若导管弯曲,同心度不好,初灌时,则卡住隔水塞,造成堵管。

(5)埋管深度过大:导管埋深大于12m,导管的灌注阻力增大,导管中的砼难以排出导管外,如果此时不及时拔管,砼在导管中就可能被挤紧而堵管。

(6)泥浆密度过大:清孔不好,泥浆密度过大,泥皮厚,对导管外砼的上升产生较大的阻力,降低了导管的排砼能力,使砼易在导管中被挤密堵塞。

(7)水塞效应:导管接头处密封不好或焊缝有砂眼而漏水较多,则在灌注过程中容易产生水塞效应,引起砼堵塞导管。

(8)气塞效应:砼灌注出口与漏斗之间的落差较大,灌注速度较快,则易将大量空气带入导管中产生高压气塞,如果气塞挤破导管焊缝或导管垫子,导致漏水则引起水塞效应而堵管。

(9)灌注时间:在灌注中发生机故、停电等意外事件或砼装满导管、漏斗,使砼在导管中停留过长,则砼在导管中局部被挤压密实或趋于初凝从而堵塞导管。

(10)气温:天气炎热,砼中水分及易蒸发,使砼速凝或粘结在导管内壁上,形成很厚的砼壁(厚膜)而引起堵管;气温在零度以下,砼会在导管内壁形成坚硬的冻结壁(厚膜)亦能引起堵管。

3、防止堵管的措施

如前所述,堵管事故的危害性是很大的,必须采取一切有力的措施预防赌管事故的发生,将事故隐患消灭在灌浆之前,桩孔之外,针对堵管发生原因和经验,应认真抓好以下几项措施:

(1)加强责任心,不断提高人的技术素质:砼灌注过程是受人的因素制约过程,以上所述引起堵塞发生的直接原因通常可以人为控制。如果人的技术素质不高,责任心不强,管理不好,在砼灌注过程中就会发生堵管事故。因此,要防止堵管事故发生,首先要加强操作人员的培训,提高他们的技术素质、管理水平和增强责任感。特别是质检、配料搅拌、灌注等几个关键岗位要明确责任,强化管理,杜绝一切事故隐患。

(2)导管质量必须符合要求:新导管在使用前要进行压力实验,即被密封的导管在0.7Mpa水压下焊缝不得漏水。导管同心度不超过±2mm。下入孔内的导管其连接部位必须密封。不使用弯曲或不同心的导管。

(3)努力提高清孔效果:要搞好第一次清孔,这是清孔的关键。第一次清孔做的好,那么第二次清孔就会明显的更好。第二次清孔时,在沉渣小于10cm的条件下,要把泥浆密度降至1.2以下,漏斗粘度降至20s以下。

(4)控制好导管埋深和出料落差:拔管前的导管埋深控制在6m左右最佳。埋深太大,增大灌注阻力,导致堵管;埋深太小,则增加拔管次数,灌注时间和劳动强度加大。另外,埋深太小时,有可能导管底部漏出砼面或砼面上的泥浆浮渣流入导管内,造成桩体局部缺陷。一般最小埋深不底于2.0m。砼出料口至漏斗的落差要求控制在1m以内时,最好出料口与漏斗处于同一高度。

(5)选择使用的隔水塞:常用的隔水塞有水泥塞、砂包、隔水球等。使用水泥塞时,其直径比导管内径小18-20mm为好;使用隔水球时,其直径比导管内径小1.0mm左右即可。

(6)保持设备性能完好:认真遵守设备使用维护保养制度,按规定对设备进行定期维护保养,使设备始终处于完好状态。设备的易损件工地上必须有备用品,以便灌注中发生机故时及时换用。

(7)定期活动导管:在灌注过程中,应定期活动导管,即每灌0.8-1.2m3砼,活动几下导管,活动间距为0.3m左右,不得超过0.5m。其作用是即可以密实导管下部的砼,提高桩体质量,同时有可使砼在导管内畅通,提高导管灌注能力。这是防止导管被堵塞的有效方法之一。

4、堵管发生后处理方法

堵管事故发生后,必须采取果断措施迅速处理,并应针对不同的堵管类型采取不同的处理方法,近几年我们在施工中摸索出了许多行之有效的方法。

(1)冲震法:不拔出导管,用卷扬机提导管夹板冲震导管,通过冲震力来解除堵塞。

该方法主要在堵塞强度不高的情况下使用,并应特别注意提导管夹板时,不能将导管底部提离出砼面。

(2)三快一冲法:堵管发生后,“快”速拔管,“快”速清理,“快”速下管,用浓水泥浆“冲”洗原砼面浮渣,同时,将导管插(压)人原砼面内1m左右,再按初灌程序灌注水下砼。

该方法使用于因埋深大、配料不合理等原因引起的堵管。但一般情况下,我们均采用此方法,其处理效果非常好。

(3)孔内接桩法:拔出导管,待孔内已灌注的砼终凝后,下入小一级的清孔钻具进行清孔,并在砼中钻进一段距离(其长度根据桩的类型确定)。然后下入一个与小孔相匹配的钢筋笼,钢筋笼的长度是砼中小钻孔长度的2倍,配筋率则根据桩型确定。再下人导管,清孔后按正常程序进行水下砼灌注。

该方法主要用于因导管漏水,砼被稀释或水灰比过大,粗骨料离析沉淀而引起堵管。如果堵管孔段有主钢筋笼,可砖小孔,不下小钢筋笼。

(4)注浆法:注浆法有两种形式:预置管灌注浆和钻孔压力注浆。

预置管灌浆:拔管后,预埋注浆管至堵塞面,然后下导管继续灌注水下砼,待桩体砼初凝后,再用预埋的注浆管注浆,进一步清洗和加固断桩面。

钻孔压力注浆:堵管断桩后继续灌注水下砼,待桩体砼终凝后,钻孔至断桩面,采用压力注浆清洗和加固断桩面。

5、工程实例

(1)某工厂宿舍6#、15#桩,桩径ф600mm,桩孔深18.00m,ф220mm导管下入深度17.10m,采用砂包隔水。初灌剪断铁丝后,砂包在离导管底部8m处被堵,采用强行冲、震导管仍无效。

原因:是该堵塞处导管凹进,内径变小,而施工操作人员又未认真检查就下入孔内,造成砂包通不过,引起事故。

处理:由于是在初灌过程中发生,桩孔内元砼,只把导管全部拔出清洗检查后重新下管灌注。

(2)某小区活动中心61#桩,桩径ф600mm,桩孔深31.25m,ф220mm导管下入深度30.5m,采用砂包隔水。初灌成功,第3次拔管时导管埋深在13m,拆除两节导管(2.0m)后继续灌注,但灌入两斗后砼下不去,导管被堵。

原因:导管埋深太多,而第3次拆管又拆得太少(仅2.0m),灌注阻力大,使得砼在导管中被挤密堵塞。

处理:迅速拔出堵塞导管,清理后又快速下人,并用浓水泥浆清洗已灌入孔内的砼上部的泥浆浮渣,边清洗边将导管插(压)入原砼内1m左右,在再按初灌程序重新管注水下砼,该桩后经无损检测未发现断面痕迹,桩形完整,符合质量要求。

(3)某安置房A、B座高层,B10桩,桩径ф700mm,桩孔深35m,ф220mm导管下入深度34.5m,采用砂包,正常灌注至孔深15m时(导管内砼面),从井口导管听到孔内导管中有漏水声,继续灌注1.2m砼后导管被堵塞。

原因:拔出导管后发现导管在距井口20m处导管垫子被冲,导管漏水严重。一是产生水塞效应,二是稀释了砼,使粗骨料离析沉淀,从而产生堵管。

处理:拔管后停止施工,到已灌入的砼终凝后,用钻机在桩旁打孔,人工清除原砼上部浮渣和已离析的粗骨料,再下入导管,清孔后按正常程序进行水下砼灌注,该桩经此孔内接桩处理,无损检测表明质量符合要求。

6、结语

(1)提高人的技术素质和管理水平是防止堵管事故发生的基本措施。

(2)控制好砼配合比、拌合质量、导管的埋深及活动导管是防止堵管事故发生的根本措施。

(3)发生堵管即意味着有断桩的可能,根据引起堵管的原因和类型来合理选择处理断桩的方法,完全能有效保证桩体的质量