急性肺栓塞治疗难点解读

第一篇：急性肺栓塞治疗难点解读

急性肺栓塞治疗难点解读

一、引言

尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。

该建议涉及的讨论范围包括：次大面积PE、近期中风或手术后PE、心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与应用、外科或导管介入治疗、初始溶栓失败、妊娠期PE、右心房血栓、植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚段PE溶栓剂量的使用、急慢性PE区分、早期出院和新型口服抗凝剂等多个方面。

8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前的专家共识。相信该文可为临床医生答疑解惑，带来很大帮助。

二、PE严重程度定义

该综述采用美国心脏协会（AHA）分型方法对PE的严重程度进行定义。大面积PE定义为：急性PE出现持续性低血压（收缩压<90mmHg且持续时间> 15分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。次大面积PE定义为：右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。无以上征象的患者则定义为PE低风险。

三、临床难点 1.次大面积PE

先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性溶栓的争论。临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明确。

最近，一项大型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。

PE严重程度评分系统如PE严重程度指数（PESI），可以明确与患者预后不良相关的临床特征。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预后差相关。综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率>20%的高危人群。

2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血，0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE（PEITHO）的大型 RCT表明，其严重出血率为2%，颅内出血为6.3%（单独应用肝素时分别为1.5%和0.2%），并且< 75岁的患者出血风险和死亡率均较低。

推荐治疗方法：次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。

2.近期手术、既往有卒中或颅内占位性病变 2.1近期术后溶栓

共筛选出25篇报道，涉及近期接受较大手术且应用那沙普酶溶栓的患者64例。术后1周和1~2周接受溶栓治疗，患者大出血发生率分别为大于50%和20%。美国胸科医师学院（ACCP）指南将近期手术（不包括近期的脑部或脊椎手术或外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低。2.2 存在颅内占位性病变时溶栓

颅内肿瘤接受溶栓治疗的患者12例，其中只有1例患者（8.3%）出现ICH。Guillan等报道5例卒中患者接受全身性溶栓治疗后均无并发症。脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位。临床病理学研究表明转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。2.3近期局部缺血性卒中

根据ACCP和ESC指南局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。一项卒中后3个月内发生PE患者接受溶栓治疗的研究表明未增加ICH的发生率。

推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用机械方法处理。术后1~2周内溶栓风险可能取决于手术性质。近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但没有数据量化卒中后溶栓治疗时间表。特定的颅内占位性病变，例如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。

3.急性脑梗塞

患者由于反常栓子横跨卵圆孔未闭（PFO）导致同时出现卒中和PE者很罕见。急性PE患者随后出现卒中（1~10%的病例）更常见。PE是卒中后2~4周最常见死因。不应用抗凝剂，大出血可转变为低风险的点状出血。然而，卒中后早期低、中剂量肝素与出血转变相关。

卒中指南建议推迟抗凝治疗，房颤合并局部缺血性卒中患者2周后进行抗凝，但对于合并PE患者抗凝治疗的意见不统一。英国卒中指南推荐近端DVT或PE时予以抗凝，而AHA指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗。

推荐治疗方法：应评估患者的风险-获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。

4.使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量选择

涉及尿激酶，链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶，瑞替普酶，去氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE应用最广泛的溶栓剂；患者≥65kg，推荐剂量为1~2min内给予负荷量10mg，随后90mg于2h内给予。患者<65kg，总剂量为1.5mg/kg；如体重60kg患者，应先给予负荷剂量10mg，随后80mg于2h内给予。

已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前停用肝素，检查活化部分凝血活酶时间（APTT）。阿替普酶治疗后2小时，当APTT比率<2×正常值上限时重新应用肝素。若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时后改用低分子肝素（LMWH）。

如上所述，如果溶栓前应用低分子肝素，每日一次和每日两次给药分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8~10小时后开始溶栓。两项半量阿替普酶治疗次大面积PE的RCT研究表明与单用抗凝剂相比溶栓疗效较好，且未增加出血风险，其与标准剂量抗凝疗治疗疗效相似，但出血风险降低。

推荐治疗方法：如果PE患者有溶栓治疗的适应症，阿替普酶10mg静注后，继以90mg于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。

5.有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据

临床怀疑PE急性恶化不适合行CT肺动脉造影（CTPA）的患者，超声心动图检查表明急性右心脏超负荷，提示可能为急性PE。溶栓治疗可提高曾患心脏病，且确诊或怀疑为PE患者的自主循环和存活率。

英国胸科协会指南推荐对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用50mg阿替普酶。有症状患者，循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。心跳骤停原因不明患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。大型RCT表明原因不明的院外心脏骤停患者溶栓治疗与死亡率下降无关。

推荐治疗方法：确诊或怀疑PE时，患者出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。

6.溶栓治疗禁忌患者的手术和非手术治疗

重症PE合并持续的血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗禁忌症，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。老年病例外科手术取栓死亡率>20%；然而，报道的47例患者术中死亡率为6%。导管介入疗法包括导管机械破碎，超声波或加压盐注射。血栓切除或应用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片。最近一项荟萃分析发现期成功率为87%。

局部血栓内溶栓占67%，临床成功率高，推测原因可能是血栓破碎后增加其与溶栓剂接触的表面积。导管介入治疗的主要并发症包括肺动脉破裂和大咯血，发生率为2.4%，而栓子碎片导致的血流动力学恶化无法预测。

虽然荟萃分析表明严重出血的发生率很低（594例患者中有18例非颅内出血需要输血，1例颅内出血），但存在全身性溶栓禁忌症患者血栓内溶栓的出血风险仍不明确。

比较溶栓，手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE的数据很少。目前指南限制外科栓子切除，只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌症时应用。虽然，将外科栓子切除术扩大到大面积PE的初始治疗越来越被重视，然而仍需要随机临床试验数据证实。

推荐治疗方法：存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE初始治疗的对比数据匮乏。依赖于心胸外科和导管介入治疗。

7.初始治疗无应答的急性PE

如果急性PE患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化，应考虑溶栓。次大面积PE的MAPPET~3研究中，肝素作为初始治疗的患者中23%延迟溶栓，与早期接受溶栓治疗患者相比死亡率并无差异。

虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14天后症状得到改善。但未能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞，感染或存在慢性血凝块）。因此可能需要额外的影像学检查重新评估。存在持续性血凝块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。

初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，相比接受取栓术7%的死亡率，重复溶栓治疗的死亡率为38%。肺梗塞治疗方法包括机械通气支持，抗感染治疗和给与正性肌力药物。若怀疑存在潜在慢性血栓栓塞，应考虑桥接肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。

肺血管扩张剂在单纯急性PE中的作用也得到了评估。急性PE患者吸入一氧化氮可改善气体交换。有限的数据表明伊洛前列素雾化吸入可使患者获益，然而小型RCT未能证实静脉注射依索前列醇（前列环素）可使患者获益。动物模型和人类急性PE应用西地那非（万艾可）有效的报道也很少。

推荐治疗方法：单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。

8.孕妇合并重症PE

已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防PE复发，且该药不能通过胎盘屏障。孕早期（妊娠前三个月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统异常有关，英国产科指引建议妊娠时禁止使用该药。如果预产期前一个月发生PE，应插入可取出式下腔静脉滤器。

最近一篇综述报道189例孕妇合并静脉血栓栓塞（VTE）接受溶栓治疗后严重出血的发生率为2.6%，无孕产妇死亡率。围产期溶栓相关性出血风险更大。也有报道通过机械破碎，低剂量导管溶栓和手术血栓切除，主要取决于局部情况。

推荐治疗方法：低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE首先。孕期大面积PE应全身性溶栓，但如果出血风险较高（例如，围产期），推荐手术或机械疗法，这取决于局部情况。

9.急性PE合并右心房血栓

急性PE患者右心房血栓发生率为4~8%。主要包括两种类型：A型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动与临床重症PE相关。心输出量低，肺动脉压高和严重三尖瓣关闭不全，使血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例与PE无关，且早期死亡率低。

一小部分血栓是中间产物（C型），其特点包括可移动，非蠕虫状，有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。CTPA确诊A型血栓非常有效，敏感性为100%，但无右心室扩张患者由于不完全对比灌注可能会存在假阳性。右心房血栓的最佳治疗方案仍不清楚。42例肝素、溶栓或手术取栓治疗患者的2周死亡率为20~25%。

系统性回顾分析发现177例患者中接受溶栓（11%）和抗凝（29%）治疗相比手术（24%）治疗死亡率较低。一组那沙普酶治疗的16例患者，24 h内右心房血栓均消失，30天存活率达到100%。少数患者血栓可能跨越PFO导致额外的全身性栓塞风险。

此类患者死亡率（14%）相似，但卒中患者抗凝（非手术取栓）治疗后死亡率较高。溶栓治疗患者虽然血流动力学改善明显，但死亡率（36%）更高。因此，AHA指南推荐手术取栓作为本组的最佳治疗方法。

推荐治疗方法：A型血栓建议溶栓治疗，而B型血栓予以单独抗凝治疗。血栓跨越PFO建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但重症PE需要考虑溶栓。C型血栓建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关应予取出。

10.急性PE和IVC滤器植入

如果急性PE患者存在抗凝禁忌症或1月内需要暂停抗凝治疗时应植入可取出式IVC滤器。一项关于400例近端DVT患者接受抗凝治疗的随机对照试验表明植入IVC滤器可减少后续PE的发生率，然而对死亡率没有影响。ACCP指南推荐接受抗凝治疗的PE患者取消IVC植入，虽然他们承认低血压患者的风险和获益还不明确。

回顾性分析国际协作PE注册数据发现IVC植入与大面积PE患者90天死亡率降低相关，虽然只有10%的患者植入IVC滤器和三分之一的患者接受溶栓治疗。一项关于DVT相关的PE患者可取出式IVC滤器植入（PREPIC-2）的大型RCT最近以摘要的形式呈现。发现IVC植入对PE复发、并发症或死亡率没有影响。

推荐治疗方法：一般急性PE限制使用IVC滤器，只在少数存在抗凝禁忌症患者中使用。目前证据不支持次大面积PE和近端DVT患者常规放置下腔静脉滤器。如果可能的话，使用可取出式滤器，且最好在推荐时间内取出。

11.急性和慢性PE的区分

近端显著的慢性血栓栓塞患者误用那沙普酶的现象并不罕见。几个因素提示可能为慢性肺栓塞。症状持续时间长，静脉血栓栓塞史，存在肺动脉高压，无全身性低血压及心动过速或狭窄（最好屏住呼吸期间听诊）引起的双侧杂音支持慢性肺栓塞。

心电图和超声心动图改变包括V1导联R波占主导地位且无心动过速和超声心动图肺动脉收缩压>60mmHg（右心室不能快速出现更高的压力），表明右室后负荷长期增加。McConnell征（右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常）和‘60/60'征（超声心动图显示肺血流加速时间低于60ms和三尖瓣压力梯度为30〜60mmHg）提示为急性PE。

急性和慢性血栓栓塞性疾病可能出现RV~LV比例增加，但RV肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性PE。肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角，完全狭窄和部分狭窄，并有机化血栓‘网格'出现反向血流的血管再通迹象均提示为慢性PE。肺实质外周楔形梗塞都见于急性PE，然而马赛克样灌注与低衰减区肺动脉缩小提示为慢性PE。

推荐治疗方法：慢性疾病史，收缩期肺动脉压显著升高，RV和支气管动脉肥厚，血栓钙化，网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。12.早期出院

临床严重度评分系统可明确并发症发生风险较低的患者，这部分急性PE患者可能不需要住院治疗。PESI是应用最广泛有效的评分系统，在前瞻性随机对照研究中40%的患者适用。门诊治疗的PE患者开始口服抗凝剂时通常需要给予低分子肝素，然而Xa因子抑制剂使门诊治疗更为方便。

患者早期安全出院依赖于多学科综合治疗包括快速成像，准确评估，适当支持治疗以及出院病人的随访。忧虑或持续疼痛时极低或低危患者仍可安排住院。初步评估认为不适合出院的患者，48小时后重新进行PESI评分后仍可能适合门诊抗凝。

推荐治疗方法：患者PESI评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。

13.新型口服抗凝剂

利伐沙班是Xa因子直接抑制剂，是目前唯一在英国获得授权并批准上市的新型口服抗凝剂（NOAC），主要用于治疗和二级预防DVT和PE。然而，其他的NOACs（达比加群：直接凝血酶抑制剂；以及阿哌沙班和依度沙班：Xa因子直接抑制剂）也不劣于常规的抗凝治疗，治疗PE安全有效。

达比加群（RE~COVER）和依度沙班（HOKUSAI）研究中，所有患者初始接受肝素治疗分别为10天和7天。利伐沙班（EINSTEIN~PE）和阿哌沙班（AMPLIFY）的研究排除肝素治疗48h以上的患者，提出了无非口服抗凝剂时的治疗选择。

这些研究排除伴有进展期恶性肿瘤（LMWH仍然是治疗这些病人的标准方案）患者，怀孕或哺乳期妇女或有显著的肾功能障碍者。这类药物的优点是不需要定期监测凝血指标。

推荐治疗方法：未来，其他NOACs也可能获批，但目前利伐沙班可以考虑用于血流动力学稳定的急性PE患者。

14.偶发或孤立亚段PE

胸部CT扫描证实无PE指征的PE达5%，且多数发生在恶性肿瘤情况下。恶性肿瘤偶发PE主要分布于肺叶或肺段，然而VTE的发生率，死亡率和并发症发生率在偶发和有症状的PE患者并无显著不同。ACCP指南建议无症状的PE应视为有症状的PE治疗。

孤立亚段PE，在可疑PE或有PE表现时CTPAs证实率分别为1~5%和10%。这些患者的最佳治疗方案目前还不明确。105例孤立亚段的PE患者，影像学没有DVT证据，未接受抗凝治疗，3月后无复。

因此假如加压超声下肢静脉检查无血栓，孤立性PE抗凝治疗出血风险大于获益。然而，该观点受到一项大型前瞻性研究的挑战，该研究发现有症状的亚段与近端PE患者的危险因素及复发率相似。

推荐治疗方法：偶发和孤立的亚段PE一般应与有症状和非亚段PE患者采用相同的治疗方案。

四、结语

推荐的治疗方法基于审查现有证据和指南以及作者的临床经验。各种不同的临床情况往往使医生很难根据急性PE指南做出治疗选择。许多临床难点的证据并不充分，且可能受潜在的报告偏倚影响。患者的治疗需要评估其临床风险和获益，且需要考虑干预措施的局部可行性。

第二篇：急性肺栓塞心电图进展

急性肺栓塞心电图进展

邯郸市第一医院 作者：刘丽军 2011-2-15

近年来，临床医生对急性肺栓塞的认识不断提高，肺栓塞在临床的常见性、多变性、危害性被重新审视。提高对肺栓塞心电图的认识，将能明显减少漏诊率，提高诊断的准确性和及时性。急性肺栓塞的定义

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。临床以血栓栓塞最为常见，在美国高居死亡原因的第3位。急性肺栓塞心电图的认识

2.1 胸前导联T波倒置 这是急性肺栓塞时较早出现且发生率最高的一种心电图改变，但临床中尚无给予足够的认识和重视。发生机制多是快速增加的右室压力负荷使右室膨胀、游离壁伸展及心内膜缺血，临床研究认为其发生率高于SIQIIITIII。

2.1.1发生的导联：V1～V4导联最常见，且TV1-TV3导联倒置深度﹥TV4导联常见。2.1.2时间：多在急性肺栓塞后1-2小时内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化，随病情的好转先出现T波倒置加深后逐渐变浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置的恢复越早。

2.1.3形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mv。

2.1.4导联出现的顺序：依次为TV1～TV2、TV3～TV4。溶栓或其他治疗使病情好转好转时，恢复顺序为TV4、TV3、TV2、TV1。

胸前导联T波倒置易和急性非ST段抬高型心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，心电图不同之处：（1）T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3﹥TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3﹤TV4；（2）急性肺栓塞多见TV1与TIII同时倒置，而前壁心梗较少见；（3）急性心肌梗死多数有ST段的抬高。

2.2 SIQIIITIII 这是一种临床医生最熟悉，也是最典型的急性肺栓塞的心电图改变。其实仅有15%~30%左右的患者出现该心电图改变，SIQIIITIII同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致，特点如下。

2.2.1SIQIIITIII出现的形式：急性肺栓塞时SIQIIITIII并非都同时出现，多数表现为SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII及SIQIIITIII中的一种或几种表现。

2.2.2：SIQIIITIII的出现多晚于胸导的T波改变而早于右束支阻滞，但亦出现较早，其特征常呈一过性，持续时间较短，多在发病后14天内消失。

3.aVR导联的R波增高 肺栓塞患者由于右心负荷增加，相应的右侧导联心电图的改变更为明显。肺栓塞时aVR导联可以表现为振幅增高，且伴ST段抬高。这些相对于V1-V3

导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）的影响较小。同时振幅的大小可以较为准确的反映出肺动脉压的高低。特点如下：（1）联R波振幅增高；（2）发生率：小样本分析其高达90%；（3）意义：aVR导联R波振幅增高与其他导联相比受到干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。

4.完全性或不完全型RBBB 完全性或不完全性RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，机制为右心扩张的压力负荷增大。特点如下：（1）出现时间晚于SIQIIITIII ；（2）发生率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%。且高于SIIIIIIIQT；（3）临床意义：发生时提示大面积肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

5.ST段改变 急性肺栓塞右室压力改变及儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少而出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。特点：（1）出现的导联：ST改变多见于aVR及V1～V4导联；（2）形态改变：ST段压低相见多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST段抬高也可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV。

6.心电图在溶栓疗效评价中的作用 目前认为只有较大动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：（1）aVR导联R波振幅迅速下降；（2）S1变浅减小或消失倒置变浅；（3）RBBB消失。

上述各种心电图改变的共同特征都呈动态改变应特别仔细观察。

第三篇：急性脑血管病(中西医结合治疗)

急性脑血管病

一、概述

急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。在临床上根据病因病理不同分为出血性和缺血性两大类。常见的病类有：脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗死、心源性脑梗死等，尚有腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗死、出血性脑梗死及混合性中风等。

该病归属于中医学之“中风”、“暴厥”、“薄厥”、“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”等病证范畴。

二、西医诊断

参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，根据发病时的神经症状和体征，检查头颅CT及MRI，将急性脑血管病分为以下类型：

1、短暂性脑缺血发作(TIA)。

2、脑梗死。

(1)栓塞性脑梗死。(2)血栓形成性脑梗死。(3)腔隙性脑梗死。(4)分水岭性脑梗死。(5)其他病因脑梗死。(6)原因不明脑梗死。

3、脑出血。

4、蛛网膜下腔出血。

5、脑静脉系统血栓形成。

三、辨证分型

（一）痰热瘀血内闭清窍证

神昏，昏聩，半身不遂。起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

（二）痰湿蒙塞清窍证

素体多阳虚湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

（三）元气败脱，神明散乱证

突然神昏，昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

（四）风火上扰清窍证

神志恍惚、迷蒙，半身不遂。平时多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。

（五）肝阳暴亢、风火上扰证

半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜。眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

（六）风痰瘀血痹阻脉络证

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（七）痰热腑实、风痰上扰证

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（八）气虚血瘀证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。面色晄白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

四、治疗方案

(一)西医治疗

1、脑梗死的治疗（1）溶栓治疗

①尿激酶

②重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)应严格掌握适应证、禁忌证。(2)降纤治疗

①脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤冶疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

②应严格掌握适应证、禁忌证。③常用降纤制剂包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶。(3)抗凝治疗

①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。

③如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180／100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： a．心源性梗死患者，容易复发卒中。

b．缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。c．卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

④使用方法：低分子肝素4000U，于发病48小时内腹部皮下注射，每日2次，连续使用lO天。

2、脑出血的治疗

根据出血部位及出血量决定治疗方案

（1）基底节区出血：少量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

（2）小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。（3）脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。

（4）脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

(二)辨证论治

1、痰热瘀血内闭清窍证 治法：清热化痰，祛瘀开窍 方药：羚羊角汤加减

羚羊角粉 珍珠母 钩藤 竹茹 天竺黄 石菖蒲 远志 夏枯草 丹皮 等。

2、痰湿蒙塞清窍证 治法：温阳化痰，醒神开窍 方药：涤痰汤加减

法半夏 陈皮 枳实 茯苓 竹茹 胆南星 石菖蒲 远志等。

3、元气败脱，神明散乱证 治法：益气回阳救逆 方药：参附汤加减

红人参 黑附片 山萸肉 生龙骨 牡蛎等。

4、风火上扰清窍证 治法：清热息风，开窍醒神 方药：天麻钩藤饮加减

天麻 钩藤 生石决明 黄芩 山栀 天竺黄 川牛膝 丹参 生大黄 羚 羊角粉等。

5、肝阳暴亢、风火上扰证 治法：平肝泻火通络 方药：天麻钩藤饮加减

天麻 钩藤 菊花 夏枯草 生石决明 川牛膝 黄芩 山栀等。

6、风痰瘀血痹阻脉络证 治法：活血祛瘀，化痰通络 方药：化痰通络汤加减

法半夏 茯苓 天竺黄 胆南星 天麻 丹参 香附 大黄等。

7、痰热腑实、风痰上扰证 治法：化痰通腑 方药：大承气汤加减

生大黄 芒硝 瓜蒌 胆南星 丹参 天竺黄等。

8、气虚血瘀证 治法：益气活血 方药：补阳还五汤加减

黄芪 红花 川芎 桃仁 当归 赤芍 地龙等。

此外，中风后期辨证属气虚血瘀者，治宜益气活血，方药用补阳还五汤加减，并可配合生脉注射液静脉点滴；证属阴虚风动者，治宜育阴熄风，方药用镇肝熄风汤加减；对于缺血性中风者，可用脉络宁注射液静脉滴注。

（四）其它疗法

1、针灸治疗

① 体针：

取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、三阴交。

操作：初期宜用泻法或平补平泻法，后期宜用补法。双侧取穴。

② 头针：

取穴：感觉区、运动区、足运感区、语言区。

操作：沿皮刺入O．5～1寸，频频捻针，留针30min，每日1次或隔日1次。

③耳针：

取穴：皮质下、脑点、肝、心、降压沟。

操作：针刺选用O．5寸毫针或图钉型揿针，直刺留针30～60min；也可选用王不留行或磁石，用胶布贴穴位，一般3～5天更换1次，10次为1疗程。

2、康复锻炼：主要是针对患者遗留的半身不遂、语言障碍和唇角流涎而设。

（1）肢体训练；（2）语言训练；（3）唇角流涎的训练。

五、应用策略(一)辨证要点

综观中风，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病变多为本虚标实，上盛下虚；在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，痰血阻滞，气血逆乱；基本病机为气血逆乱，上犯于脑。

本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。

(二)用药特点

1、中药用药特点

(1)中医治疗应注意辨证施治，急性期标实症状比较突出，急则治标，故治疗当以祛邪为主。在恢复期多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪。

(2)腑气不通是中风病急性期的重要证候。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚至形成恶性循环加重病情，在急性期腑实尤为常见。临床所见，中风病者，绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难，重症患者尤为多见。因而，中风病急性期，尤其是中风闭证，通腑法是重要的治法之一。

2、西药用药特点

(1)脑梗死患者在发病3～6h内可选择溶栓治疗：常用溶栓药物包括尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，某些临床对照研究提示，出现症状3小时内rt-PA静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率(必须严格掌握适应证与禁忌证)。发病超过6h可以选择巴曲酶及降纤酶等降纤药物以及阿司匹林、奥扎格雷钠、低分子肝素等抗血小 板聚集的药物。

(2)脑出血的手术治疗：虽然脑出血手术治疗已广泛开展，但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见。一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压<26.6／16kPa(200／120mmHg)，符合以下情况者可作为适应证：①小脑出血血肿>10ml，直径>3cm者，可考虑手术治疗；血肿>20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可能发生脑疝死亡；②壳核出血血肿>30ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者；③丘脑出血血肿>10ml，病情继续恶化者。

(3)急性脑血管病的临床治疗目标是减少死亡率、提高生活能力及控制疾病的再发率。故急性脑卒中的治疗方案必须纳入早期介入康复的综合性治疗。

(4)为控制疾病再发，应尽早实施中风二级预防措施，如有效的控制高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等。

六、疗效评判

临床神经功能缺损评分，参照1995年我国第四届脑血管病学术会议制订的“中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995)”。在使用中需注意：每项检查只能选填一项，最高45分、最低O分，轻型0～15分，中型16～30分，重型3l～45分。

七、参考文献

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程评分标准（1995）及各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379 [2]陈佑邦，王永炎.中医急诊.福州：福建科学技术出版社，1995：48-52.[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南（试行版）.卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会，2004：32-41，81-83.

第四篇：急性湿疹治疗感悟

急性湿疹治疗感悟

最近在看湿疹的治疗方法，慢慢回忆起一些事情，原来我是早就是过敏体质。高中的时候我手上长了好些东西，开始没在意，后来越长越多，去县里中医院皮肤科看了是鱼鳞病。那时候不晓得这是什么，觉得是小病，医生开了药膏，抹了一段时间后好了。高中的时候有次贴个一元一贴的膏药，结果发痒发红，医生说过敏了，这种普通膏药一千人都不会过敏一个的，我竟然就过敏了。记忆里是不会把这种小事和湿疹联系起来的，现在想来原是大有联系的啊。

2010年5月，我脸上长了两颗痘痘，像我这种不爱美的，向来不在意。可是我妈怎么都不肯，去小店让医生推荐个药膏抹抹，那个“不负责任”的女医师拿了个“力康霜”给我。抹了几天确实好了，然后我把药停了，结果一个礼拜后，痘痘又出来了。然后我就继续擦药膏，好了又停，停了又复发，结果脸上的痘痘还有越来越扩大的趋势，因为药膏越擦越广。我们这是个小乡镇，完全不知道激素是什么，哪里会想到这个力康霜就是激素药膏啊。还好我比较懒，不是每天按时遵医嘱抹药，不然估计激素依赖严重啊。经历过这么多次的治疗以后，我妈肠子都悔青了，到现在都很讨厌那个女医生。

2010年我大四了，在准备考研，估计那时压力很大，体质比较差。10月底，老爸来**看我，还有一个叔叔，我们就去高档酒楼吃了好大一顿海鲜然我补补身体。结果没过几天，我脸上就开始渗水，去医院看，医生给我开了药水做湿敷。那时完全不知道湿敷是什么，怎么做都不知道。回到宿舍就继续准备考研，湿敷什么的完全不知道操作的乱来。结果熬了接近一个礼拜，11月初我第一次因眼皮、面部急性湿疹住院12天，阿姨来接我去医院时看到我的脸直接吓到了，问我是怎么熬过来的。住院了，老妈听阿姨的描述以后，直接辞职来**市第三人民医院照顾我了，可想而知那时有多恐怖。开始三天我是保守治疗，用美能、消炎药挂点滴，没用任何激素，后来发现效果实在太慢，根本压不住当时的出黄水情况，而且已经出现支端免疫现象了，手上脚上都开始有渗水。反复斟酌以后改用激素控制，考虑了整整一天，实在是太担心怕以后会依赖激素啊。大概打激素两三天左右，病情马上就控制住了。那段时间我就是每天早上没醒就开始挂点滴，基本挂到中午。一天中几乎每隔一两个小时就做生理盐水湿敷，下午基本无所事事，还是湿敷和玩乐，好像也要挂瓶点滴，晚上要肌肉注射一针抗敏药，屁股都打硬起来了。和楼主住院的情景差不离，但是那会儿真的是把我老妈吓坏了，深怕治不好、深怕激素依赖、深怕留疤，我都不敢看镜子里的自己，自己看了都觉得把照片贴门上别人是不敢过来的。

特别说下，经护士调教之后第一次知道湿敷是怎么做的。个人认为湿敷是针对出黄水、渗液现象的第一步。利用的是虹吸原理，用6层至8层的纱布，在药液中浸透，然后取出稍加拧挤至不滴水为度，覆盖于患处，开放性湿敷每隔10——20分钟更换一次。（湿敷方法文字来自网络）只有皮肤不渗水了，皮肤才能愈合，药物才能作用在皮肤上。其实黄水看起来很恶心、黏黏的，但是实际上一点都没有细菌，完全不会传染，而且皮肤渗水如果不去撕皮是不会留疤痕的，只是色素沉积，结的黄痂要让他软化了自动脱落才行。渗水的话我觉得首先还是湿敷，具体细节一定要问医生和护士，最好能演示一遍。

激素控制住病情了，脸上的黄痂也因为按时湿敷基本自动脱落了，然后我就出院了。出院是口服激素，名字给忘记了，先是每天四颗，一个礼拜就复查，医生觉得合适就慢慢减为三颗半、三颗、两颗半、两颗、一颗半、一颗。一颗以后医生要求我是吃一天、停一天，半颗吃一天、停一天，到最后把激素断下来的。中间有一次，我妈觉得我生病了身体虚，给我吃豆芽炒牛肉，结果可想而知，复发了，激素的量又加回去了。老妈被医生痛骂了一顿，现在想来都觉得那时好无知啊。用了两三个月我终于把激素断下来了，主要是减为一颗、半颗的时候特别慢，一定要稳稳的来，不然容易反弹。因为病历不在身边，我这人对数字又特别不敏感，所以只能说大概是两三个月吧。然后是改用美能，整整用了很久很久、很久很久我才摆脱药物。

说下激素吧，我吃那么久的副作用之一就是浮肿，那会儿的脸是我最胖的脸，圆圆的，但是身体没有浮肿；还有一个就是胃，吃激素的同时还吃着金奥康。戒激素真的是一个很漫长的过程，个人觉得如果不是急性、非用不可，真的可以采用其他药物代替的。如果非得用上激素了，也不要太担心，但是一定要找个医生经验丰富，严格认真遵照医嘱执行，每周复查，还是可以慢慢消退激素的副作用的。

停止口服激素改用美能以后，医生也担心会复发，建议我当时在脸上薄薄敷一层激素药膏，记得貌似是艾洛松。医生推荐的雅漾特效保湿霜和艾洛松以3:1混合着擦脸上。那时是每周至少去医院一次，有时两三次都跑，每次一个多小时的车程，但是比起脸上痒的折磨，我觉得乘车都不是那么累的一件事。

要上班了，回头看了下文章，写的太叙事了，像楼主那样的指导性作用貌似没有。先到这，下班了继续补上。有问题的亲可以多问问我，这样我才想得起细节，毕竟时间有点久了。

第五篇：皮肤急性湿疹怎么治疗

依靠中医水剂的力量 外治内调彻底治愈湿疹不复发 百恩堂中医整体性治疗方案

皮肤急性湿疹怎么治疗

急性湿疹怎么治疗?皮肤湿疹是由内外因素等诸多复杂原因引发的皮肤炎症，急性湿疹是内外激发因素相互作用所引起的一种迟发型可变态反应。如果不治，反复发作可转为亚急性或慢性湿疹。急性湿疹怎么治疗应遵循以下原则：

① 去除病因，避免各种外界刺激。就是避免过敏源。

②抗组织安药物。

③维生素类。选择针对性强的VB2和VB6

④皮损渗出明显可用3%硼酸溶液湿敷，感染局部及全身加用维生素治疗。

⑤外治可以选择纯中药，清热解毒、祛风止痒、修复皮损等效果显著。

急性湿疹在治疗期间应避免鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类、麻辣食物等。剪短指甲，婴儿可带手套，防止搔抓。内衣应宽松，勿穿丝毛及化纤内衣。