本市出台八大措施加强和规范基本医疗保险管理范文

第一篇：本市出台八大措施加强和规范基本医疗保险管理范文

本市出台八大措施加强和规范基本医疗保险管理

记者从市人力资源和社会保障局获悉，近日，市人民政府办公厅转发了市人力社保局、市发展改革委、市财政局、市卫生局《关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见》的通知。当前，本市医疗保险制度在实现人人享有基本保障、待遇水平不断提高和经办服务快捷高效的同时，也存在一些不合理、不和谐的现象，突出表现在医疗费用增速过快、欺保骗保时有发生、就医诊疗行为不规范、把医疗保险误认为是福利，医保资金不花白不花，等等，侵害了医保基金的安全，对广大参保人员的医保权益构成了严重威胁。如果这些现象和问题得不到及时纠正和正确引导，将不利于医保制度的健康可持续发展。市政府《意见》正是基于这一背景，充分征求各方面意见，从加强和规范医保管理、确保基金安全、维护人民群众医疗保险权益的角度出台了新规。

核心内容： 共分八个方面

一、对医药费用增长和医保基金支出实行双控管理。

二、进一步加大对医疗保险定点服务机构的监督管理力度。

三、进一步加大对医保服务医师（药师）监督管理力度。

四、进一步加强对糖尿病患者就医诊疗的监督管理。

五、建立参保人员实名就医制度。

六、对公务员门诊医疗费报销方式进行调整。

七、进一步加强网络实时监控力度。

八、全面深入地开展医保违规专项治理活动。

亮点概要： 重点人群 重点单位 对症下药

市政府《意见》突出了医疗保险事前管理与事后监督并重的理念，针对重点人群，重点单位采取有针对性的措施，以重点群体作为规范管理的重要内容，将当前突出存在的社保卡使用不规范问题的解决摆在突出位置，同时明确建立医保执法机构，实行实时监控的科学手段，加大力度查处骗保违规违法行为。

配套三新规 今年起施行

《关于部分慢性病参保患者处方用量使用时间有关问题的通知》

作用： 保障慢性病参保患者用药需求，规范医疗保险用药管理。

《基本医疗保险参保人员实名就医管理办法》

作用： 保障广大参保人员基本医疗保险权益，规范参保人员诊疗行为，维护医保基金安全。

《基本医疗保险服务医师（药师）名录管理办法》

作用： 加强基本医疗保险服务管理，规范医保服务医师（药师）的诊疗行为。

《关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见》

一是要对医药费用增长和医保基金支出实行双控管理。明确了市区两级政府在控制医疗费不合理增长方面的责任，市政府将与各区县政府、医院主管部门签订控费责任书，以医保基金的预算管理为基础，将年度医保基金支出额度分配到各区县政府，由区县政府再分配到各医疗机构，各区县政府在辖区内各医疗机构之间实行总额控制、相互调剂。

二是要进一步加大对医疗保险定点服务机构的监督管理力度。要严格服务协议管理，要加大对住院次均费用、门诊日均费用、贵重药品比重、床日费用、个人负担率等内容的考核权重，对医疗机构实行分级考评，要按照考核档次进行分类管理。该文件还授权市人力社保部门定期向社会公布各定点医疗机构、药店的相关病种、医用耗材、药品等费用情况，以满足百姓就医诊疗的知情权。

三是要进一步加大对医保服务医师（药师）监督管理力度。要建立医保服务医师（药师）动态管理数据库，实行名录管理，通过医保信息网络对医保服务医师（药师）的诊疗行为进行全方位实时监控。

四是要进一步加强对糖尿病患者就医诊疗的监督管理。在保证参保糖尿病患者正常医疗需求的基础上，实行门诊特殊病就医限额刷卡结算管理。对年度内药品费用超过1万元的部分，先由本人垫付，年终再到医保经办机构审核报销。患有并发症、病情严重转入住院治疗，以及因其他疾病在普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。

五是要建立参保人员实名就医制度。要求参保人员必须持本人的社会保障卡就医购药，医疗机构应当查验其身份。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可委托他人持本人社会保障卡代为购买。被委托人应同时出具本人社会保障卡。如有违规，两卡同时中止结算功能，并承担相应责任。

六是对公务员门诊医疗费报销方式进行调整。对在职公务员要实行限额刷卡办法。年度内门诊医疗费用超过5500元的部分，先由本人垫付，年底由单位归集医药费单据，按照规定的程序统一到医保经办机构审核报销。

七是要进一步加强网络实时监控力度。要建立专门的医疗保险执法机构，建设全市统一的医保网络监管平台，对参保人员、医疗机构、药店、医师、药师的就医诊疗行为实时监控。

八是要全面深入地开展医保违规专项治理活动。对查证属实有骗保行为，造成基金损失的单位和个人，在追回骗取的医保资金的前提下，分别作出相应的处理。

《关于部分慢性病参保患者处方用量使用时间有关问题的通知》

一是严格药品处方管理。

医疗机构的医保服务医师应当严格按照卫生部门处方管理规定的药品用量和时间开具处方。对于部分慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。

二是延长部分慢性病种取药期限。

糖尿病患者使用的降糖类药物、高血压患者使用的降压药物、肝肾移植术后使用的抗排异药物、精神病患者使用的抗精神病药物可以适当延长取药时间。对符合上述病种范围的患者在门诊（含门诊特定疾病）使用规定种类的药品，可开具15-30天用药量的处方。

三是合理用药。

各定点医疗机构要依据慢性病参保人员的病情和经济情况，提供适宜的药品。

四是加强监管工作。

市社会保险基金管理中心要加强监管，防止药物滥用。

《基本医疗保险参保人员实名就医管理办法》

一是医保就医实行实名制。

参保人员持与本人身份相符、有效的社会保障卡到定点服务机构就医、购药，享受医疗保险待遇。

二是医院药店加大审核力度。

医保服务医（药）师在确定就医或购药人员与所持社会保障卡为同一人后，方可向其提供医疗保险诊疗或药事服务。

三是严格委托购药管理程序。

参保人员需要委托他人代其购药的，应指定相对固定的受托人。受托人为参保人员代购药品时，需持本人社会保障卡及委托人的社会保障卡在定点服务机构办理登记并接受医保监管机构核验。

四是严肃治理转借冒用社保卡。

参保人员使用他人社会保障卡看病购药、将本人的社会保障卡借给他人使用或交给定点医疗机构或药店使用，以及伪造、变造报销票据、处方或者倒卖基本医疗保险药品的，按照社会保险法和本市有关规定予以处理。

《基本医疗保险服务医师（药师）名录管理办法》

一是实行名录管理。

对基本医疗保险定点服务机构中具备为参保人员提供医疗服务资质的执业医师和执业药师，实行名录和编码管理，规定只有取得医保服务资质的医师（药师）为基本医疗保险参保人员提供诊疗服务所发生的医疗费用，才能按基本医疗保险规定结算。

二是开展年度评估。

医保管理部门定期跟踪分析医保服务医师（药师）发生的医疗费用情况，并对其履行医保诚信服务协议情况进行年度评估。对评估不合格的医师（药师），停止下一年度医保服务资质。

第二篇：骨伤科门诊部基本医疗保险门诊就医管理措施

****骨伤科门诊部

基本医疗保险门诊就医管理措施

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医。

2、门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

3、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

4、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

5、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

6、对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

***骨伤科门诊部 2012年01月04日

第三篇：基本医疗保险管理自查报告

2011医疗保险工作自查报告

在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。

4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。

6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录的要求储备药品

3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

3、本院医保信息系统数据安全完整准确。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员及时准确了解相关法规政策

3.认真学习劳动保障报，及时了解医保新政策。

七、存在的问题

1、有部分大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改进。

2、门诊刷卡存在有个别处方不规范。

针对以上问题，今后我们要对患者做更加耐心，细致的解释工作，对医生进行严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。

2011年12月15日

第四篇：基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

第五篇：《北京市医疗保险手册》使用和管理规范

《北京市医疗保险手册》使用和管理规范

一、对用人单位《手册》管理的要求：

1、用人单位对本单位新招收但未参加过基本医疗保险的人员，应按有关规定为其办理参保手续，并将区、县社会保险基金经办机构核发的《手册》及时转交给参保人员。

2、用人单位对本单位新招收原已参加过基本医疗保险的参保人员，应持《基本医疗保险参保人员增加表》和本人的《手册》办理增员手续。

3、参保人员因某种原因与用人单位解除劳动关系后，用人单位在办理减员手续时，需填写《基本医疗保险参保人员减少表》，不用带参保人员的《手册》。

4、参保人员遗失《手册》或者《手册》内住院费用记录页用完的，应及时补发、换发《手册》。用人单位在为其办理补发、换发《手册》手续前，应严格审核把关，签署意见后持参保人员本人的书面申请和《手册》到区、县社会保险基金经办机构办理补发或换发《手册》手续。

5、参保人员达到退休年龄时，用人单位应及时持参保人员的《手册》和相关材料到区、县社会保险基金经办机构办理退休医疗手续。

二、对参保人员使用《手册》的要求：

1、《手册》是职工参加医疗保险的凭证，参保人员到定点医疗机构就诊，或到定点零售药店购药时，必须出示《手册》。

2、参保人员应妥善保存《手册》，不得转借、涂改、损毁《手册》。

3、参保人员的《手册》遗失或《手册》内记录页用完，应申请补发或换发新《手册》。《手册》遗失的，应向用人单位说明原因并提交补发《手册》的书面申请。《手册》内记录页用完的，应将原《手册》交到用人单位，由单位办理换发手续。

4、参保人员每人只应持有一本《手册》，不得以遗失为由申请多本《手册》。凡持有多本《手册》的参保人员，应将所有《手册》交到用人单位，由用人单位交到区、县社会保险基金经办机构确认后核发《手册》。

5、参保人员因使用多本《手册》造成医疗保险基金损失的，应退回医疗保险基金多支出的部分，拒不退回的，按照《北京市基本医疗保险规定》中有关处罚条款进行处理。

三、对定点医疗机构管理、填写《手册》要求：

1、定点医疗机构应在参保人员就诊时认真查验《手册》，对持《手册》就诊的参保人员，应按医疗保险的有关规定使用医疗保险的表单；对没有持《手册》就医的参保人员，不能使用医疗保险的有关表单。

2、定点医疗机构为参保人员办理住院登记时，应认真对照参保人员《手册》中的照片并确认其他信息后收入院，同时收取、留存参保人员的《手册》。办理出院结算手续后再将《手册》返还参保人员。

3、定点医疗机构在参保人员入院时，应根据参保人员《手册》上记载的特殊病审批信息和医疗费用信息，完整录入患者的医疗费用数据。

将《手册》上标明的“个人自付一”的信息，录入到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付“栏。

4、定点医疗机构结算参保人员住院医疗费用和门诊特殊病医疗费用后，应将结算程序中提示的“手册应写”内容，及时、准确地抄写在《手册》上。其中“个人自付一”和“个人自付二”的内容，分别抄写在《手册》的“个人自付”栏中，经办人签字并加盖定点医疗机构收费章。

5、定点医疗机构结算跨的三种特殊病或住院医疗费用时，应将年前和本的医疗费用分开结算，并分别记录在《手册》上。

6、参保人员出院后，从定点医疗机构通知其结算医疗费用之日起两周后仍未和定点医疗机构结算医疗费用的，定点医疗机构应将其《手册》号及公民身份号码告知参保缴费的区、县社会保险基金经办机构。

7、列入《手册》黑名单的参保人员不得享受医疗保险待遇。《手册》黑名单由医疗保险信息系统每日发布。凡与医疗保险信息系统联网的定点医疗机构，应及时更新下载并依此判断是否享受医疗保险待遇；未与医疗保险信息系统联网的定点医疗机构可通过“96102”进行查询核实。

8、定点医疗机构违反《手册》使用管理规定，造成医疗保险费用结算错误的，要追回相关费用，并作为对定点医疗机构的考核内容。

四、对区、县医疗保险、社会保险基金经办机构管理、填写《手册》要求：

1、各区、县社会保险基金经办机构要严格按照医疗保险的有关规定做好《手册》的核发、补发、换发工作。符合换发或补发《手册》条件的，必须登记备案。换发《手册》的，要收回原《手册》并注明作废（保存期限一年）；补发《手册》的，医疗保险信息系统对原《手册》号予以注销（纳入《手册》黑名单），同时派发新的《手册》号。

2、区、县社会保险基金经办机构办理补发、换发《手册》相关业务后，重新打印《手册》的“就诊信息表”，粘贴本人照片后，将《手册》交到本区、县医疗保险经办机构；区、县医疗保险经办机构对照医疗保险信息系统提示的数据，在《手册》上逐项填写普通参保人员本发生的住院或三种特殊病患者本结算期内医疗费用的所有历史数据，并由填写人员签字加盖区、县医疗保险经办机构印章后，交区、县社会保险基金经办机构。区、县社会保险基金经办机构在《手册》上加盖业务专用章后发给用人单位。

3、区、县社会保险基金经办机构对已办理退休医疗手续的参保人员需重新打印《手册》“就诊信息表”，粘贴本人照片后，加盖业务专用章后发给用人单位。

4、区、县医疗保险经办机构手工报销的住院、三种特殊病及入院前七天急诊留观的医疗费用，完成审核结算后，必须及时将相关内容逐项填写在《手册》上；“个人自付一”和“个人自付二”的内容分别按医疗保险信息系统中提示的数据填写在《手册》的“个人自付”栏中，由经办人签字并加盖区、县医疗保险经办机构印章。

5、参保人员出院后，在规定时限内未与定点医疗机构结算医疗费用的，各区、县社会保险基金管理机构不得为参保人员补发《手册》。