重症医学科相关技术规范与操作规程

第一篇：重症医学科相关技术规范与操作规程

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XXXX 医 院

技 术

重 症 医 学 科

规 范 与 操

作 规程 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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目录

一、气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3

二、气管切开术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4

三、经皮气管切开术„„„„„„„„„„„„„„„„ 6

四、胸腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8

五、胸腔闭式引流术„„„„„„„„„„„„„„„„ 9

六、腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10

七、骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11

八、腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 12

九、中心静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„ 14

十、血液净化临时血管通路的建立„„„„„„„„„„ 18十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、十九、肺动脉漂浮导管植入术„„„„„„„„„„„„„ 20 亚低温治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 22 心脏电转复及除颤术„„„„„„„„„„„„„„ 23 心肺复苏术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 26 心包腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„ 29 经皮肺穿刺活检术„„„„„„„„„„„„„„„ 31 体表肿块穿刺取样活检术„„„„„„„„„„„„ 33 关节穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 34 清创术、清创缝合术„„„„„„„„„„„„„„ 35 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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气管插管术

[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。[用 品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方 法]：

1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过15s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过2-3周，预计2-3周内病情不改善，可考虑尽早行气管切开术。

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气管切开术

[适应症]：

1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：

1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。

4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。[术中注意点]：

1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。

3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。

5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

[术后护理]：

患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。

1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。

2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。

3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。ICU 版 次：JSGF/01

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患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。

5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。

6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔4—6h放气一次。

7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。

8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。外套管一般在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。

9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。

10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。

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经皮气管切开术

(一)适应症

1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。

2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。

(二)禁忌症

基本同传统气管切开术，小儿禁用。

1．绝对禁忌证

（1）气管切开部位存在感染。

（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以辨别。

2．相对禁忌证

（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

（3）出凝血功能障碍。

(三)操作步骤

1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。

4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。

5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。

7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长 ICU 版 次：JSGF/01

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度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。

8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。

13．吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。

(四)并发症及处理

1.出血 可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

2.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。

5．气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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胸腔穿刺术

[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

[用 品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

[方 法]：

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。[注意事项]:

1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

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胸腔闭式引流术

[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。[禁忌症]：结核性脓胸。

[用 品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。[方 法]：

１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

[注意事项]: １、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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腹腔穿刺术

[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

[用 品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

[方 法]：

1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。

[注意点]：

1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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骨髓穿刺术

[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。

[用 品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。

[方 法]： 1．髋前上棘穿刺术

（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。

（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术

（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。

（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术

（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术

（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）

（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。

（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

[注意点]：

1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。

2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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腰椎穿刺术

[适应证]：

1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。

2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。

[用 品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。

[方 法]：

1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。

6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

[注意点]：

1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。

2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。

3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。

4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。

5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

7、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。ICU 版 次：JSGF/01

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8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。[并发症]：

1、头痛 脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。

2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。

3、脑疝形成 颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。

4、感染 未经严格无菌技术操作引起。

ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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中心静脉穿刺术

（—）适应证

1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

（二）禁忌证

一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术

穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路

(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤

①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进人上腔静脉为宜。

④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

2.锁骨上路

(1)体位：同锁骨下路。

(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。

(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。

(4)基本操作：同锁骨下路。

二、颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1．前路

(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。

(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。

2．中路

(1)体位：同前路。

(2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3．后路

(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。

(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针 ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。

三、股静脉穿刺术

1．体位

病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。

2．穿刺点选择

穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。

3.进针方法

右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45。

角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2~5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°~20°，以确保导丝顺利进入。

4．基本操作

同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

[注意事项]

1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。

2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。

3．预防和及时发现申心静脉置管的并发症。

(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。

(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。

(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。

(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。

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(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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血液净化临时血管通路的建立

（—）适应证

需进行血液净化治疗患者。

（二）禁忌证

1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。

3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。[操作方法及程序]

1．颈内静脉穿刺置管术

(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

(2)找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。

2．股静脉穿刺置管术

(1)患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。

(2)取腹股沟韧带下方2~3cm，股动脉内侧0.5~1.0cm为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖与皮肤呈30°~40°角，边迸针边抽吸即可见暗红色回血。

(4)采用Seldinger技术进行留置导管。

(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。[注意事项]

1．操作应严格按照操作规程，严格无菌技术，防止感染。在连接管路时注意防止进气发生气栓。固定好导管防止脱落。

2．一旦误穿动脉，应立即拔出，并准确可靠压迫l0min，如无血肿，可继续在该部位穿刺。

3．送人导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至上腔静脉和右心房穿孔。

4．对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。

5．保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。

6．不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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7．导管的各连接点必须妥善固定，防止漏气或脱落。

8．导管穿刺点要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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肺动脉漂浮导管置入术

[插管前准备]

1．向病人或家属充分解释相关问题。

2．病人应适当镇痛镇静。

3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。

4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。

5．预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。

6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接

口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。[插管途径的选择]

插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通 过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下几种。·

1．颈内静脉。

2．锁骨下静脉。

3．颈外静脉。

4．贵要静脉。

5．股静脉。[导管的插入步骤]

1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。

(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。

(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。

(3)逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0~8mmHg。

(4)将气囊充气1ml，继续向前送入导管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。

(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。

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(6)这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。

(7)进人肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/l2mmHg。

(8)继续向前缓慢送人导管，则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压朋显减小。压力波动范围为6~8mmHg，平均压力低于肺动脉平均压；如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。

(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。再次将气囊充气lml之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌

顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。

(10)如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。

(11)固定导管，进行胸部X线检查。

2.在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。

(1)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。

(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。

(3)根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房的入口处。

(4)将气囊充气1m1，继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。

(5)借助血流对气囊的漂浮作用，将导管顶端送入右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。在此过程中应尽可能减少导管对心室壁的碰撞。

(6)继续送人导管，可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端，并固定不动，提示导管已经被嵌顿。

(7)立即放开气囊，导管的顶端应马上回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏的搏动而前后运动。

(8)固定导管。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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亚低温治疗

一般将轻、中度低温（28～35 ℃)称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。【适应证】

1、颅脑创伤。

2、脑缺血、脑出血。

3、蛛网膜下隙出血。

4、心肺复苏后。

5、中枢性高热、惊厥。【禁忌证】

亚低温治疗并不适合所有患者，应注意禁忌证：如高龄、严重心律失常、休克、颅内大出血、凝血功能异常等。【操作方法及程序】

1、亚低温治疗越早开始效果越好，一般要求数小时至十几小时内实施，疗程一般为1～3d，也可根据病情决定疗程，但一般不超过1 周，否则易发生心肺等并发症，尤其老年人应慎用。

2、降温方法。临床可采用冰帽、冰袋、降温毯、药物等方法。也有采用输注低温液体、体外血液冷却法、血管内冷却装置、血液撼过、脑选择性亚低温法等。目前临床常用的方法为物理降温加药物降温：在呼吸机辅助呼吸条件下，利用降温毯和冰帽降温，同时给予镇静药；必要时可加用肌松药。

3、亚低温的适宜温度目前多采用32～34℃。脑温监测分为直接测量法和间接测量法。临床多采用间接测量法，如监测直肠、颞肌、口腔、膀胱、鼓膜温度等。

4、复温不宜过快，可采用自然复温或控制性缓慢复温。自然复温一般要求每4～6h 体温上升l ℃，控制性缓慢复温要求每天复温0.5～1 ℃、在复温过程中适当使用镇静药和肌松药，以防止肌肉震颤导致颅内压升高。

5、实施亚低温过程中，应该密切监测颅内压力、生命体征和血气分析。【注意事项】

1、亚低温治疗过程中可能出现多种并发症：① 低血压、休克；② 心律失常、心率减慢；③ 凝血功能障碍，血液黏滞度增加，血流缓慢；④ 免疫功能抑制，感染机会增加；⑤内分泌异常；⑥低钾血症；⑦复温过程中颅内压反跳；⑧ 血淀粉酶、脂肪酶增高等。

2、注意镇静药、肌松药的合理使用，注意患者呼吸情况和肺部情况。

3、亚低温过程中，必须保持患者无寒战、无躁动。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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心脏电转复及除颤术

心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种，快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。

在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性，当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T 波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R 波降支或R 波起始后30ms 左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。

【适应证】

1、心室颤动与心室扑动：为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J，若不成功，可重复电击。小儿病人以10～1OOJ 为宜。

2、室性心动过速：采用同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

3、阵发性室上性心动过速：经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

4、心房扑动：药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能最为50～100J。

5、心房颤动：可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：① 心室率快，药物治疗无效；② 适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；③ 房颤持续时间不超过1 年；④左心室扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；⑤ 甲状腺功能亢进患者已用药物控制；⑥ 预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】

1、绝对禁忌证：① 室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。② 伴有病态窦房结综合征。③ 复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤；④ 阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。

2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。【操作方法及程序】

1、非同步电除颤

(1）胸外心脏电除颤

① 首先通过心电图确认存在室颤。

② 打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。③ 电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫。然后将电极板插头与除颤器插孔连接。

④ 按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。

⑤ 将电极分别置于胸骨右缘第2 肋间及左腋前线第5 肋间。⑥ 按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。

⑦ 放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。

⑧ 电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。ICU 版 次：JSGF/01

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⑨ 除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦于净，收存备用。

(2）胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60 J。

2、同步直流电除颤

(1）心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，使心室率控制在休息状态下70～80 / min，复律前2d 停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。

(2）复律的2d 服奎尼丁0.1g，观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前ld 6am、2pm、10pm 至复律当日6am 共服4 次奎尼丁，每次0.2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3）术前1d 测血清钾，必要时补钾。

(4）手术当日晨禁食，术前l～2h 服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5）术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6）患者置于硬板床上，不与周围金属接触。(7）术前记录12 导联心电图供对照。

(8）选择R 波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步”，位置，则放电同步信号应在R 波降支的1/3 处。(9）电极板放置位置和方法同非同步电复律。

(10)缓慢静脉注射地西泮(安定）15～30mg，同时嘱患者数数“1，2 ,3，„„”, 直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。

(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选择不同的能量充电。

(12）放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。

(13）复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。【并发症及处理】

1、低血压：复律后约3.1%的患者可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能自行恢复。

2、心律失常：电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。

3、急性肺水肿：房颤复律为窦性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后1～3h，约3%，应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。

4、检塞：发生率为1.2%～5%，多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患者，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后24～48h，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2 周内发生。

5、心肌损害：临床表现为局部性ST 段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。

6、皮肤灼伤：几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部 ICU 版 次：JSGF/01

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皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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心肺复苏术

重要生命体征的观察

当人们遇到严重疾病、外伤等，生命体征会发生变化，通常可以通过对脉搏、呼吸、瞳孔等观察，作出初步判断。1.脉搏

正常人在安静状态下脉搏约60次/分～100次/分。在现场急救中，脉搏最便于检测。只要挠动脉测到搏动，表示心跳存在。但测不到挠动脉的搏动时，并不能肯定心跳已停，而要测颈动脉、股动脉的搏动，只有这些大动脉的搏动已消失时，才能作出心跳停止的判断。在检测脉搏时，可用中指及无名指，避免用拇指，以免将自己拇指的动脉搏动误认为被测者的搏动。2.呼吸

检查呼吸是否存在，首先观察病人胸、腹部，当有起伏时，则可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱时，就是从裸露的胸部也难肯定，此时需用耳及面部侧贴于病人口及鼻孔前感知有无气体呼出，确定无气体呼出时，表示呼吸已停止。当被检查者呼吸已停止或微弱时，就需要进行人工呼吸。3.瞳孔

眼球近似圆形，中央圆孔称为瞳孔（pupil）。其外层为一透明膜，称为角膜，光线可以透入眼内。正常两侧瞳孔等大、等圆，大小可随外界光线的强弱而变化，并且双侧瞳孔同步变化。若两侧瞳孔不对称，缩小或放大，不整，对光反应迟钝等，表示有病态。如果对光反应消失，角膜反射消失(用头发触其角膜无任何反应)，是死亡的表现。若瞳孔放大，在排除由于药物引起，也是临床死亡的重要指征之一。在现场急救中，瞳孔也是必查的项目之一，是判别生命体征存在与否和抢救效果的重要指征。

现场心肺复苏

1.脱离伤害源

对触电者迅速脱离电源；对溺水者迅速进行打捞；对自缢者的绳索应尽快剪断，剪断前要抱住病人，以免摔伤；对一氧化碳中毒抢救要迅速打开门窗、关闭煤炉或煤气阀门，将病人搬至户外通风，但要注意保温等。2.判断

判断意识：可通过轻轻摇动病人肩部，大声呼叫“喂”，对认识的人可大声呼其名，若均无反应，可用手指甲掐人中穴约5秒钟，再无反应时，表示病人意识丧失。若病人意识存在不必进行心肺复苏。

判断呼吸：判断有无自主呼吸，在保持气道开放的情况下，当观察到胸部没有起伏，将耳部及面部侧贴近患者的口和鼻处，聆听或感不到气流时，可以判定患者呼吸已停止，这是进行人工呼吸的指征，而这一检查过程只应用几秒钟的时间完成，以免耽误抢救。在决定实施人工呼吸的同时，必须观察有无其他严重的损伤，如有颈椎、肋骨、胸椎骨折时，应根据伤情及体位选择人工呼吸的方法(如口对口等)。

判断循环：判断患者有无心脏停搏，不能以小动脉(如挠动脉)无搏动为准，应以颈动脉、股动脉无搏动，方可确认为心脏停搏。由于颈动脉易触及，故而急救时，以检测颈动脉为准。由于有些病人，心搏较慢，故而检查颈动脉搏动是否存 ICU 版 次：JSGF/01

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在需5秒～10秒。对尚有心搏者，不需进行胸外心脏按压。凡有胸部外伤、脊椎骨折者，均不能做胸外的心脏按压。3.呼救

一旦伤病员心跳或呼吸停止或很微弱，应在立即抢救的同时紧急呼救他人来协助抢救，或向医院和医疗急救部门打电话寻求援助，但这项工作应有他人去做，决不能停止抢救去打电话。4.病人体位的正确放置

在抢救的同时立即摆好病人的体位，为人工呼吸及心脏按压做好准备。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，没有禁忌病症时应将病员整体翻转仰卧在坚实的平面上(地面、木板面均可)。复苏的标准体位应使患者呈正仰卧位，头、颈、躯干平直，双臂应放于举过头的部位，解开上衣，暴露胸部。单人复苏时，抢救者应跪在病人胸部一侧，双人复苏可在患者同侧或两侧。现场心肺复苏的步骤

第一步（C）循环支持(circulation support)当判定心跳已停止，应立即进行人工循环(胸外心脏按压)。在人工呼吸的同时进行心脏按压病人(以成人为例)仰卧在硬木板上或平的地面，头略低，操作者跪在患者右侧，以右手掌根部放在胸骨中1/3与下1/3的交界处，左手掌交叉重叠在右手背上，伸直肘关节，借术者自身体重，向下有节律地压迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按压后即放松，使胸骨复位，但双手不要离开胸壁，按压和放松时间应该相等，各占50%，如此反复进行。按压频率每分钟80次～100次，按压与人工呼吸比例，为30:2。心脏按压部位要正确，如部位过高，则胸骨不能下陷，起不到效果。如果过低，则可能将胃内容物挤出，甚至使呕吐物误吸入肺。如向两侧胸部错位易致肋骨骨折，造成气胸、血胸等。若向下错位严重者还可引起剑突骨折，致肝破裂等。抢救者按压胸骨时双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活动时用髋关节为支点，以肩、臂部重力向下按压。

第二步（A）控制气道(airway control)心肺复苏首要的一环是立即开放气道，可采取仰头抬颏法，也可用仰头抬颈法和托颌法，同时还应清除口腔及气道内异物，如用手伸进口内挖去异物、呕吐物等，若为液体(如溺水者)可采用倒水方法排出。有些仅因异物窒息而呼吸停止者，当畅通呼吸道后自主呼吸常可恢复。当病人有自主呼吸后，仍应采取有利于气道开放、仰头抬颏的体位，并松解病人的颈部衣物。若发现内、外衣裹住胸部(包括胸罩)，应迅速解开或剪开、撕开。

第三步（B）呼吸支持(breathing support)当畅通气道后，病人仍无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。口对口法此法进行人工呼吸是为患者肺部供应氧的首选快速有效的方法。病人仰卧，有条件时可在其口上盖一层薄纱布(亦可直接口对口接触)，术者一手托起病人的下颏，另一手捏住病人的鼻孔并用该手顺势将病人头部向后仰；术者吸足一口气，以自己的口包住病人的口用力吹气，此时应见病人胸部抬高。吹气毕即刻与病人的口唇脱离，放开捏鼻孔的手，使患者胸部自行恢复。术者换气后，再重复上述过程。吹气的频率，抢救开始后首先吹气两次，每分钟约16次。每次吹气量为800毫升～1200毫升，吹气时随时观察病人胸部有无起伏，有起伏者说明人工呼吸有效，无起伏者说明气道通畅不够或吹气不足。心肺复苏时，每按心脏30次后，吹气2次，即30:2。口对鼻法如果病人口腔紧闭或者口腔有严重的损伤，难以做到口对口封闭时，可采用口对鼻吹气。方法及频率等同口对口法。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征：

(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：

① 心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

② 脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏； ③ 当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。ICU 版 次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

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心包腔穿刺术

心包腔穿刺术(pericardiocentesis)用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。

[适应证] 1．大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。

2．抽取心包积液协助诊断，确定病因。3．心包腔内给药治疗。

[禁忌症] 1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者。

2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。

3．不能很好配合手术操作的患者。

[术前准备]

1．药品，2%利多卡因及各种抢救药品。

2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。

3．心电监护仪、除颤器。

4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。

5．开放静脉通路。

6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。

7．签署手术知情同意书。

[操作要点]

1．患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。

2．术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。3．术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法：①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。

4．术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

5.若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及 ICU 版 次：JSGF/01

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位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。

[并发症及处理]

1．肺损伤、肝损伤：术前采用超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，谨慎操作，缓慢进针，避免损伤周围脏器。

2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时谨慎操作，缓慢进针。

3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。操作过程中注意心电、血压监测。

4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者必要时可酌情使用抗生素。

[注意事项]

1．严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。

2．心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。

3．术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。

4．局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。

5．穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。

6．抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过100～200m1，重复抽液可增到300～500m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。

7．如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

8．取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。

9．心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

10.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。

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经皮肺穿刺活检术

【适应证】

1.外围肺肿块鉴别困难者。2.原因不明的局限性病灶。

3.不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。【禁忌证】

1.患有出血性疾病或近期严重咯血者。

2.严重肺气肿，心肺功能不全或肺动脉高压者。

3.肺部病变可能是血管性疾患，如血管瘤或动静脉瘘等。4.剧烈咳嗽不能控制不合作者。

5.严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。【准备】 1.术前准备

(1)测定凝血酶原时间和血小板计数，确定患者是否适合手术；(2)摄胸部CT扫描，以确定进针的部位和角度；

(3)术前45min 给予可待因30mg 口服，地西泮10mg 口服或肌注；(4)做好解释工作，争取患者合作。

2.用品准备 清洁盘，特制细穿刺活检针或活检枪，50ml 注射器，2%利多卡因，玻璃片，无水乙醇固定液及10%福马林。【方法】

1.根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系，确定患者体位及进针部位。

2.将体表定位器置于初步确定的进针部位，胸部CT扫描，选取无肋骨或肩胛骨阻挡，离病灶距离最近，能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区的体表位置为进针点，测量好由此进针的角度和深度。

3.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选取合适活检针，根据定位角度和深度进针，在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确认进针方向和深度，并酌情调整。在针尖接近胸膜时嘱患者屏气，按既定方向和深度迅速进针，然后再行CT扫描明确针尖位置，如位置不对，则根据扫描所见，判断拟改变的角度和深度加以调整，直至针尖位于病灶边缘内侧。

4.当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则根据活检针不同而异。

(1）抽吸针：采用细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒并提插抽吸，提插幅度为0.5-1.0cm。注意拔针前应去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸入针筒内或将抽吸物推出针尖。获取的标本立即涂片，用无水乙醇固定送细胞学检查，组织块则放入10%福尔马林溶液中固定送组织学检查。必要时，可就近另选穿刺点再次穿刺抽吸活检。

(2）切割针：采用活检枪活检法。活检前活检枪深度切割长度、加载动力，当活检针芯抵达病灶边缘内侧，将针芯固定到活检枪上，打开保险，启动扳机，活检后迅速拔针。取得条形标本立即放入10%福尔马林溶液固定送细胞学检查。必要时就近另选穿刺点重复穿刺活检。

5.活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，31 ICU 版 次：JSGF/01

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一般在活检后数分钟内即可被发现；如正常返回病房后卧床休息，1-2小时内常规胸透检查，并酌情处理。

6.在实时超声引导下进行的肺活检，体位及进针点均由超声检查后确定。局部皮肤消毒铺巾，用消毒乳胶手套包裹超声探头，穿刺方法同上，活检针在实时超声引导下插入深部，一旦针尖到达病变内，即可撤除探头，进行活检。【注意事项】

1.手术后无气胸早期征象者可将患者送返病房，绝对卧床休息3h。

2.经皮针吸肺活检，适用于肺周围型局限性病变的检查，中心型病变成功率低且并发症多，应严格掌握检查适应证。3.注意并发症。

（1）气胸，为常见并发症，发生率约为2.2%～10.6%。少量气胸无需处理，卧床休息2～3d气胸可自行吸收，当肺体积压缩大于30%或出现呼吸困难时需要排气治疗。穿刺后，用病人自身血堵塞针道可防止气胸发生。

（2）出血，比较少见，如发生应让病人安静休息，避免咳嗽。少量咯血无需治疗即可自愈。咯血量大时，嘱患者卧床休息，对症治疗，预防窒息，可用止血药物。（3）空气栓塞。极少见，如发生则后果严重。操作时应注意防止穿刺入肺静脉。每次抽吸后应立即用针芯堵住套管针，以免空气进入。（4）感染。

（5）癌细胞针道种植等。

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体表肿块穿刺取样活检术

[适应证]

体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检，例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。[禁忌证]

1.凝血机制障碍；

2.非炎性肿块局部有感染； 3.穿刺有可能损伤重要结构。[准备工作]

1.穿刺部位皮肤准备，如剃毛。

2.器械准备：消毒的穿刺针及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Trucut针，Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针，20～23号腰穿针，7～8号普通注射针。[操作方法]

1.粗针穿刺：

（1）碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检查穿刺针。

（2）穿刺点用2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。

（3）术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。

（4）穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿决1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。2.细针穿刺：

（1）碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。检查穿刺针。

（2）术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺针刺人达肿块表面。

（3）连接20～30mL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退（约lcm范围）数次，直至见到有吸出物为止。

（4）负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。

（5）术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。

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关节穿刺术

1、目的及用物准备

（1）目的：①检查关节腔内积液,以明确诊断。②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。③关节腔内注入某些药物进行治疗。

（2）用物准备：①常规消毒治疗盘1套。②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。③其它用物。无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

2、操作要点与各关节穿刺点（1）操作要点：

①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。

②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。

⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

⑥取积液做细菌培养和常规化检。

⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。（2）各关节穿刺。

①肩关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。②肘关节穿刺：

A、后侧穿刺。屈肘90°,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;或屈肘45°,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。

B、外侧穿刺。前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

③腕关节穿刺；

A、背侧穿刺。在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。B、尺侧穿刺。在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。

④髋关节穿刺：

A、前侧穿刺。取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。B、后侧穿刺。自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。⑤膝关节穿刺。取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。

⑥踝关节穿刺：

A、前外侧穿刺。在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。

B、前内侧穿刺。在内踝前刺向下外后方向。

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清创术、清创缝合术

清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。

【适应证】

8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

【术前准备】

1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。

3.应用止痛和术前镇痛药物。

4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。

5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U.【麻醉】

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。

【手术步骤】

1、清洗去污，分清洗皮肤和清洗伤口两步。

（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

（3）生理盐水冲洗伤口

2.清理伤口 施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

（1）对浅层伤口：可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

（2）对深层伤口：应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，35 ICU 版 次：JSGF/01

生效日期：2016/*/* 修改日期：

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直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

（4）粉碎性骨折伤口：如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切除处清理伤道。伤口如有活动性

出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血

（5）切除创口边缘

（6）切除失去活力的筋膜

3.修复伤口

清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

（1）切除失去活力的肌肉

（2）止血后缝合、引流缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管条。

【术中注意事项】

1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后 麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。

3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

【术后处理】

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

4.抬高伤肢，促使血液回流。

5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。

6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。

7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

第二篇：重症医学科组织管理

重症医学科行政管理小组

组长：施贤清

方茜

关萍

成员：黎维芳

2012年01月

重症医学科医疗质量管理方法

重症医学科作为医院重点质量控制科室，为保证医疗质量和医疗安全，制定了一项管理方法：

1． 针对关键环节建立质量控制管理小组，成立医疗质量管理小组，输血管理小组，病历质量管理小组，医院感染管理小组，抗生素合理使用管理小组，药物不良反应监控小组，护理质量管理小组，医保管理小组，消防安全管理小组，教学管理小组等十个质量控制管理小组

2． 制定个质控小组的职责，要去切实履行职责，每月对所管专项工作进行认真检查并记录。

3． 质控小组每月月底的周一将工作记录包括检查结果，整改措施等交给科主任。

4． 科主任查看个质控小组工作记录后，对质控小组工作中不足进行指导，修订质控小组制定的整改措施。在每个月月底的周六召开全科会议，就可使医疗护理工作中存在的问题进行讨论，分析。并对质控小组检查结果，整改措施进行公布和分析。

5． 全科人员安照质控要求认真工作。如此周而复始进行质量管理，控制，不断持续改进医疗质量。

2012.01

重症医学科医疗质量管理工作流程

每月质控小组按职责检查，培训，指导

月底根据检查结果进行分析，制定整改措施

月底科主任查看，检查质控小组工作，召开全科会议

指出本月医疗护理存在问题，公布质控结果，整改措施

科室人员按照要求认真做好各项工作

2012.01

科行政管理条例及各种职责 一． 科行政管理小组受院领导任命委托，全面负责全科医疗，教学，科研及职工政治思想教育，人才管理培养，科室管理等工作。二． 科行政管理小组由科主任，副科主任，护士长共同完成，介绍院领导，院党委直接领导和相关职能处室的指导。

三． 科行政管理小组的基本工作职责是：及时传述，布置院领导和上级领导安排的各项工作任务，将上级指示精神落实到科室全体成员的具体活动中，力争及时，全面，准确，高质量地完成各项工作任务，并有所创新。

四． 科行政管理小组依法对全科室实行全方位管理，带领全科室成出色的完成各项工作任务，关心爱护全科室成员，及时反映，汇报职工的正面要求，帮助职工解决工作，生活中的具体困难，充分发挥职工的工作热情和创造性，鼓励职工刻苦钻研业务技术。

五． 科行政管理小组应组织科室成员定期进行政治业务学习，提高职工政治素质和业务素质，为促进科室发展和提高医疗护理质量作贡献。

六． 科行政管理小组实行民主集中制，反对主观主义独断专行的工作作风。管理小组定期开会，研究部署工作，遇有重大问题，及时研究解决。

七． 科行政管理小组提倡奋发向上，刻苦奉公，勇于奉献的精神，反对一切不良风气和违规违纪行为，实行鼓励与惩罚相结合的

制度化管理。

八． 每一个管理小组成员，既是科室的管理者，也是各项工作各项规章制度的实践者，在全科同志面前起表率作用。

重症医学科医疗质量管理小组名单

组长：施贤清

成员：黎维芳

刘兰

王宇辉

孙轶

重症医学科

2012．01

医疗质量管理小组职责

一． 科室质量管理小组由科主任、护士长、主任医师、主治医生、住院总医师或相应人员组成，科主任为质量管理小组负责人，也是科室医疗质量管理第一负责人。

二． 医疗质量管理小组必须接受院级质管会和医疗质量管理部门的领导和监督。

三． 负责指导、落实、检查本科室的质量控制的质量标准。四． 监督、检查医护和医技工作中的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，发现问题及时纠正。

五． 医疗质量管理小组对住院病人的病历书写、诊断、治疗、抢救、护理检查技术质量把关和质量控制。

六． 有计划的定期组织本科室的医务人员学习医院制定的有关规章制度和工作职责，不断增强自主质量控制意识，提高医疗水平。

七． 每月召开一次质量薄弱环节，并将会议讨论情况和改进措施作好记录以备检查。

八． 按院质量会的统一要求，每月按时汇总好医疗质量管理的自查和互查资料，并按时上交医疗质量管理科。

重症医学科

2012.01

重症医学科病历质量管理小组名单

组长：刘兰 成员：李岑

潘渝

重症医学科

2012.01

病历质量管理小组职责

一． 病历书写必须按照卫生部新《病历书写基本规范》及医院《住院病历评分标准》的有关要求进行书写。

二． 定期组织科室医务人员学习《病历书写基本规范》。

三． 定期对科室进行病历、出院病历进行检查，并对存在的问题进行整改。

四． 每月对出院病历进行讨论分析，并登记在出院病历讨论登记本上。

五． 每月对科室病历质量进行总结、点评。

重症医学科

2012.01

重症医学科医院感染管理小组名单

组长：施贤清

成员：黎维芳

胡远东

尹丽丽

重症医学科

2012.01

医院感染管理小组职责

一． 按照《医院感染管理办法》，《医院消毒供应中心第一部分管理规范》等6项卫生行业标准及《医院感染暴发报告及处理规范》要求，负责本科室医院感染管理及传染病疫情管理的各项工作，根据本科室特点制定管理制度，工作流程，并组织实施。二． 对本科室医院感染病历及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，做好医院感染病例的登记上报工作。

三． 指导和监督本科室传染疫情的上报，登记管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内交叉感染。

四． 发现有医院感染或传染病流行趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及流程报告医院感染管理科，积极治疗病人，并协助调查，对可能造成流行的危险因素进行控制。五． 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求，提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督检查本科室抗感染药物使用情况。加强多重耐药菌预防控制，预防多重耐药菌造成医院内传播流行。

六． 组织本科室有关医院感染及传染病预防控制知识培训。七． 监督本科室人员执行《医务人员手卫生规范》、《隔离技术规范》、无菌操作规程、消毒隔离制度和手卫生制度。

八． 做好对卫生员，探视人员的卫生学管理。指导医务人员做好个

人防护，预防医务人员发生职业暴露。

九． 参加医院组织有关医院感染和传染病疫情管理监测的课题研究及各项专项调查活动。

十． 加强医疗废物管理，正确处置医疗废物。

重症医学科

2012.01

重症医学科教学管理小组名单

组长：李健权

成员：王宇辉

胡远东

姚远

重症医学科

2012.01

教学管理小组职责

一． 为了提高科室业务水平，加快学科建设和人才培养步伐，教学管理小组应积极开展科室业务培训和三基三严培训。二． 结合科室特点制定本科室各层次人员培训计划，并组织实施。三． 负责培训本科室轮转、进修、实习人员。四． 定期进行考核，并登记。

重症医学科

2012.01

重症医学科药品不良反应监控小组名单

组长：

李岑

成员：黎维芳

潘渝

重症医学科

2012.01 叶八宁

药品不良反应（ADR）监控小组职责

一． 执行《药品不良反应监测管理办法》，负责本科室使用的药品不良反应情况的收集、报告和管理工作。

二． 尽早发现在用药的各种不良反应，及时善报。指导本科室临床医师填写药品不良反应报表。

三． 及时向本科室医护人员通报有关药品的不良反应，以保证患者用药安全。

四． 做好药品不良反应的评价工作，积极参加国家或本地的药品不良反应监测中心的各类学术活动，并做好本科室医护人员的药品不良反应培训工作。

重症医学科

2012.01

重症医学科输血管理小组名单

组长：施贤清

成员： 黎维芳

王宇辉

孙轶

重症医学科

2012.01

输血管理小组职责 一． 严格执行临床输血审批制度、输血技术规范。二． 定期组织学习输血相关知识、严格掌握输血指征。三． 严格执行输血查对制度。四． 督促进行输血后疗效评价。五． 定期检查输血登记本。

六． 发现输血不良反应及时进行分析并登记。

重症医学科

2012.01

重症医学科医保专项管理小组名单

组长：叶八宁

成员：尹丽丽

重症医学科

2012.01

医保管理小组职责

一． 积极参加医院组织的医保会议，及时掌握医保政策。二． 定期检查科室人员医保工作情况，了解有无违规现象发生。三． 组织科室人员学习医保相关知识政策，严格执行职工医疗保险制度中《基本医疗保险诊疗项目》，《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险医疗服务措施范围的标准》。

重症医学科

2012.01

重症医学科突发事件抢救小组名单

组

长：施贤清

电话：*** 副组长：黎维芳

电话：*** 成员：刘

兰

电话：***

潘

渝

叶八宁

王宇辉

尹丽丽

姚

远

邓颖霞

电话：*** 电话： *** 电话：*** 电话：*** 电话：*** 电话：*** 重症医学科

2012.01

突发事件抢救小组职责

一、负责科室医务人员急救知识、技能的培训。

二、负责评估危重病人抢救的效率以及应该改进的措施及努力的方向。

三、组织全科人员认真学习国务院《突发公共卫生事件应急条例》，加强对公共卫生事件应急救治工作重要性的认识，思想上高度重视，积极做好各项应对工作，却不抢救措施得力，服务行动到位。

四、强化岗位责任制，所以人员必须具备高度责任心和娴熟的技术，认真、及时。严肃、敏捷的投入抢救。严格执行各项规章制度，坚守工作岗位，切实履行值班和交接班制度，保证24小时随时应诊。

五、“突发公共卫生事件处理小组”成员，保证24小时通讯通畅，接到急救电话后迅速到岗或到达指定地点或抢救现场确保急救工作顺利进行。

六、各级工作人员在值班期间，遇到重大抢救或突发事件，必须及时报告科主任和医务处，同时及时上报院领导，以便统一指挥抢救。

七、各科室各类抢救器材和抢救药品必须随时准备完善，定位放置，经常检查，及时补充，定期消毒。各级医务人员必须熟练掌握各种抢救器材。仪器性能和使用方法，并保持其性能在良好状态，确保应急使用。

八、参加突发公共卫生事件抢救的所有人员必须全力以赴，听从统一指挥，团结协作，紧密配合，认真履行救死扶伤职责，争分夺秒抢救生命。

重症监护科

2012.01

重症医学科消防安全管理小组名单

组长：叶八宁

成员：李琨

联系电话：

叶八宁------------*** 李

琨------------***

重症医学科

2012.01

消防安全管理小组职责

一、积极宣传贯彻《消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理》规定，协助医院、科室搞好消防安全工作。发现隐患及时处理和报告。

二、努力学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平。经常组织科室成员学习消防安全知识，并切实掌握“三懂”（物品的危害性、预防措施、补救方法），“四会”（报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散），“一报警”（火警电话：119）.三、定期对科室的消毒设施、灭火器材进行检查，维护好消防设备。

四、加强对本科室重点部位，易燃、易爆物品及电器设备的消防安全管理，发现不安全因素要及时处理和报告。

五、医院或科室一旦发生消防事故，义务消防员要服从医院安排，有责任和义务积极地参与处理。

重症监护科

2012.01

重症医学科三甲复评领导小组名单

组长：施贤清

成员：黎维芳

刘兰

尹丽丽

重症监护科

2012.01

重症医学科三甲复评领导小组职责

一、按卫生厅下发《贵州省三级综合医院评审标准》组织实施三甲复评准备工作。

二、高度重视，统一认识，积极组织学习“评审标准”，动员全科人员积极做好准备。

三、明确目标，按照医院部署结合科室制定分工。

四、认真开展自查自纠工作，发现问题及时制定整改措施。

五、严格执行各项规定，力争在检查中取得好成绩。

重症医学科

2012.01

重症医学科护理质量管理小组名单

组

长：关萍

副组长：黎维芳

成员：尹丽丽

韩麟珠

陈丽

姚远

王梅

王美美

邓颖霞

重症医学科

2012.01

护理质量管理小组职责

一、在科护士长带领下，努力完成护理部和科室制定的合理目标。

二、督促护士严格执行各项规章制度、技术操作规程，严防差错事故。

三、定期组织理论学习、操作培训。完成各级人员培训计划。

四、定期检查各项护理质量，并进行登记，对存在的问题进行整改。

五、及时发现护理缺陷、隐患，对不良事件及时上报。

重症监护科

2012.01

第三篇：重症医学科组织管理

重症医学科行政管理小组

组长：贾庆春

成员：李国红

2012年09月

重症医学科医疗质量管理方法

重症医学科作为医院重点质量控制科室，为保证医疗质量和医疗安全，制定了一项管理方法：

1． 针对关键环节建立质量控制管理小组，成立医疗质量管理小组，输血管理小组，病历质量管理小组，医院感染管理小组，抗生素合理使用管理小组，药物不良反应监控小组，护理质量管理小组，医保管理小组，消防安全管理小组，教学管理小组等十个质量控制管理小组

2． 制定个质控小组的职责，要去切实履行职责，每月对所管专项工作进行认真检查并记录。

3． 质控小组每月月底的周一将工作记录包括检查结果，整改措施等交给科主任。

4． 科主任查看个质控小组工作记录后，对质控小组工作中不足进行指导，修订质控小组制定的整改措施。在每个月月底的周六召开全科会议，就可使医疗护理工作中存在的问题进行讨论，分析。并对质控小组检查结果，整改措施进行公布和分析。

5． 全科人员安照质控要求认真工作。如此周而复始进行质量管理，控制，不断持续改进医疗质量。

2012.09

重症医学科医疗质量管理工作流程

每月质控小组按职责检查，培训，指导

月底根据检查结果进行分析，制定整改措施

月底科主任查看，检查质控小组工作，召开全科会议

指出本月医疗护理存在问题，公布质控结果，整改措施

科室人员按照要求认真做好各项工作

2012.09

科行政管理条例及各种职责 一． 科行政管理小组受院领导任命委托，全面负责全科医疗，教学，科研及职工政治思想教育，人才管理培养，科室管理等工作。二． 科行政管理小组由科主任，副科主任，护士长共同完成，介绍院领导，院党委直接领导和相关职能处室的指导。

三． 科行政管理小组的基本工作职责是：及时传述，布置院领导和上级领导安排的各项工作任务，将上级指示精神落实到科室全体成员的具体活动中，力争及时，全面，准确，高质量地完成各项工作任务，并有所创新。

四． 科行政管理小组依法对全科室实行全方位管理，带领全科室成出色的完成各项工作任务，关心爱护全科室成员，及时反映，汇报职工的正面要求，帮助职工解决工作，生活中的具体困难，充分发挥职工的工作热情和创造性，鼓励职工刻苦钻研业务技术。

五． 科行政管理小组应组织科室成员定期进行政治业务学习，提高职工政治素质和业务素质，为促进科室发展和提高医疗护理质量作贡献。

六． 科行政管理小组实行民主集中制，反对主观主义独断专行的工作作风。管理小组定期开会，研究部署工作，遇有重大问题，及时研究解决。

七． 科行政管理小组提倡奋发向上，刻苦奉公，勇于奉献的精神，反对一切不良风气和违规违纪行为，实行鼓励与惩罚相结合的

制度化管理。

八． 每一个管理小组成员，既是科室的管理者，也是各项工作各项规章制度的实践者，在全科同志面前起表率作用。

重症医学科医疗质量管理小组名单

组长：贾庆春成员：李国红

黄战胜

王元刚

王宫璞

重症医学科

2012．09

医疗质量管理小组职责

一． 科室质量管理小组由科主任、护士长、主任医师、主治医生、住院总医师或相应人员组成，科主任为质量管理小组负责人，也是科室医疗质量管理第一负责人。

二． 医疗质量管理小组必须接受院级质管会和医疗质量管理部门的领导和监督。

三． 负责指导、落实、检查本科室的质量控制的质量标准。四． 监督、检查医护和医技工作中的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，发现问题及时纠正。

五． 医疗质量管理小组对住院病人的病历书写、诊断、治疗、抢救、护理检查技术质量把关和质量控制。

六． 有计划的定期组织本科室的医务人员学习医院制定的有关规章制度和工作职责，不断增强自主质量控制意识，提高医疗水平。

七． 每月召开一次质量薄弱环节，并将会议讨论情况和改进措施作好记录以备检查。

八． 按院质量会的统一要求，每月按时汇总好医疗质量管理的自查和互查资料，并按时上交医疗质量管理科。

重症医学科

2012.09

重症医学科病历质量管理小组名单

组长：贾庆春

成员：黄战胜

王元刚

王宫璞

重症医学科

2012.09

病历质量管理小组职责

一． 病历书写必须按照卫生部新《病历书写基本规范》及医院《住院病历评分标准》的有关要求进行书写。

二． 定期组织科室医务人员学习《病历书写基本规范》。

三． 定期对科室进行病历、出院病历进行检查，并对存在的问题进行整改。

四． 每月对出院病历进行讨论分析，并登记在出院病历讨论登记本上。

五． 每月对科室病历质量进行总结、点评。

重症医学科

2012.09

重症医学科医院感染管理小组名单

组长：贾庆春

成员：李国红

黄战胜

王元刚

王宫璞

重症医学科

2012.09

医院感染管理小组职责

一． 按照《医院感染管理办法》，《医院消毒供应中心第一部分管理规范》等6项卫生行业标准及《医院感染暴发报告及处理规范》要求，负责本科室医院感染管理及传染病疫情管理的各项工作，根据本科室特点制定管理制度，工作流程，并组织实施。二． 对本科室医院感染病历及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，做好医院感染病例的登记上报工作。

三． 指导和监督本科室传染疫情的上报，登记管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内交叉感染。

四． 发现有医院感染或传染病流行趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及流程报告医院感染管理科，积极治疗病人，并协助调查，对可能造成流行的危险因素进行控制。五． 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求，提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督检查本科室抗感染药物使用情况。加强多重耐药菌预防控制，预防多重耐药菌造成医院内传播流行。

六． 组织本科室有关医院感染及传染病预防控制知识培训。七． 监督本科室人员执行《医务人员手卫生规范》、《隔离技术规范》、无菌操作规程、消毒隔离制度和手卫生制度。

八． 做好对卫生员，探视人员的卫生学管理。指导医务人员做好个人防护，预防医务人员发生职业暴露。

九． 参加医院组织有关医院感染和传染病疫情管理监测的课题研究及各项专项调查活动。

十． 加强医疗废物管理，正确处置医疗废物。

重症医学科

2012.09

重症医学科教学管理小组名单

组长：贾庆春

成员：李国红

黄战胜

重症医学科

2012.09

教学管理小组职责

一． 为了提高科室业务水平，加快学科建设和人才培养步伐，教学管理小组应积极开展科室业务培训和三基三严培训。二． 结合科室特点制定本科室各层次人员培训计划，并组织实施。三． 负责培训本科室轮转、进修、实习人员。四． 定期进行考核，并登记。

重症医学科

2012.09

重症医学科药品不良反应监控小组名单

组长：贾庆春

成员：李国红

黄战胜

王元刚

王宫璞

王 惠

重症医学科

2012.09

药品不良反应（ADR）监控小组职责

一． 执行《药品不良反应监测管理办法》，负责本科室使用的药品不良反应情况的收集、报告和管理工作。

二． 尽早发现在用药的各种不良反应，及时善报。指导本科室临床医师填写药品不良反应报表。

三． 及时向本科室医护人员通报有关药品的不良反应，以保证患者用药安全。

四． 做好药品不良反应的评价工作，积极参加国家或本地的药品不良反应监测中心的各类学术活动，并做好本科室医护人员的药品不良反应培训工作。

重症医学科

2012.09

重症医学科输血管理小组名单

组长：贾庆春

成员：李国红

黄战胜

王元刚

王宫璞

张碧云

重症医学科

2012.09

输血管理小组职责 一． 严格执行临床输血审批制度、输血技术规范。二． 定期组织学习输血相关知识、严格掌握输血指征。三． 严格执行输血查对制度。四． 督促进行输血后疗效评价。五． 定期检查输血登记本。

六． 发现输血不良反应及时进行分析并登记。

重症医学科

2012.09

重症医学科突发事件抢救小组名单

组

长：贾庆春

电话：*** 副组长：李国红

电话：*** 成员：黄战胜

电话：***

王元刚

王宫璞

毕 娜

张碧云

王 惠

电话：*** 电话： *** 电话：*** 电话：*** 电话：*** 重症医学科

2012.09

突发事件抢救小组职责

一、负责科室医务人员急救知识、技能的培训。

二、负责评估危重病人抢救的效率以及应该改进的措施及努力的方向。

三、组织全科人员认真学习国务院《突发公共卫生事件应急条例》，加强对公共卫生事件应急救治工作重要性的认识，思想上高度重视，积极做好各项应对工作，却不抢救措施得力，服务行动到位。

四、强化岗位责任制，所以人员必须具备高度责任心和娴熟的技术，认真、及时。严肃、敏捷的投入抢救。严格执行各项规章制度，坚守工作岗位，切实履行值班和交接班制度，保证24小时随时应诊。

五、“突发公共卫生事件处理小组”成员，保证24小时通讯通畅，接到急救电话后迅速到岗或到达指定地点或抢救现场确保急救工作顺利进行。

六、各级工作人员在值班期间，遇到重大抢救或突发事件，必须及时报告科主任和医务处，同时及时上报院领导，以便统一指挥抢救。

七、各科室各类抢救器材和抢救药品必须随时准备完善，定位放置，经常检查，及时补充，定期消毒。各级医务人员必须熟练掌握各种抢救器材。仪器性能和使用方法，并保持其性能在良好状态，确保应急使用。

八、参加突发公共卫生事件抢救的所有人员必须全力以赴，听从统一指挥，团结协作，紧密配合，认真履行救死扶伤职责，争分夺秒抢救生命。

重症监护科

2012.09

重症医学科消防安全管理小组名单

组长：贾庆春

成员：王元刚

联系电话：

贾庆春------------*** 王元刚------------***

重症医学科

2012.09

消防安全管理小组职责

一、积极宣传贯彻《消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理》规定，协助医院、科室搞好消防安全工作。发现隐患及时处理和报告。

二、努力学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平。经常组织科室成员学习消防安全知识，并切实掌握“三懂”（物品的危害性、预防措施、补救方法），“四会”（报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散），“一报警”（火警电话：119）.三、定期对科室的消毒设施、灭火器材进行检查，维护好消防设备。

四、加强对本科室重点部位，易燃、易爆物品及电器设备的消防安全管理，发现不安全因素要及时处理和报告。

五、医院或科室一旦发生消防事故，义务消防员要服从医院安排，有责任和义务积极地参与处理。

重症监护科

2012.09

重症医学科护理质量管理小组名单

组

长：李国红

副组长：贾庆春

成员：赵丽波

张碧云 刘 晨 王 惠 毕 娜 王 禛 李洪晶 丁 艺

重症医学科

2012.09

护理质量管理小组职责

一、在科护士长带领下，努力完成护理部和科室制定的合理目标。

二、督促护士严格执行各项规章制度、技术操作规程，严防差错事故。

三、定期组织理论学习、操作培训。完成各级人员培训计划。

四、定期检查各项护理质量，并进行登记，对存在的问题进行整改。

五、及时发现护理缺陷、隐患，对不良事件及时上报。

重症监护科

2012.09

第四篇：重症医学概述

危重病医学是知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，与传统学科不同，危重病医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中枢神经等多个器官或系统功能的支持，此外还包括感染、传染性疾病（如SARS）等。因此，其组织结构和管理有其特殊性。

（一）ICU的组成

ICU现有以下3个主体部分构成：（１）训练有素的医师和护士：ICU成立之初，缺乏对危重患者各个器官或系统的功能改变及相互影响的深刻认识，初期ICU常附属于各专科或专业，没有ICU专职医师，当出现危及患者生命的多种问题时，常由相关专科的医师分别处置，不可否认，每一位参与治疗的临床专科医师都有救治其专科患者的经验，但面对多个脏器损害时，任何一个专科的专家都难免力不从心，而各科间的治疗意见相左的情况也时有发生，因此经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的ICU专职医师(Intensivist)应运而生，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，能够随时应召并互相协调，这是ICU发挥其加强医疗职能的关键。（２）先进的监测技术和监测系统：随着科学技术的进步，各种轻便新型的呼吸机相继推出，心电监护和循环压力监测技术不断完善，并研制出如Swan-Ganz导管等适用于患者床边的设备，其他的传感器及电子技术也不断发展并用于临床，具有动态、定量监测患者生理功能及捕捉瞬间变化的能力，并能够反馈于治疗。（３）正确的学术思想和准确的高技术治疗措施：必须在正确的学术思想指导下，运用高技术的监测治疗手段对危重患者的重要生命器官进行有效的加强治疗。

（二）ICU医疗管理模式

目前,中国医院ICU的管理模式有以下几种:一是由内科医师管理;二是由外科医师管理;三是由急诊科医师管理;四是由麻醉科医师管理;五是由多科医师协同管理的五种管理模式,孰优孰劣,不能一概而论,还需进一步研究及临床实践中提炼。组织形式大致可分为三种:一种是专科ICU,一般由各临床二级学科组建的以收治本科危重病人的ICU;一种是部分综合ICU,在一级临床学科的基础上组建而成;另一种是综合ICU,收治全院危重病人。专科ICU和部分综合ICU的管理模式容易明确,产生归属争议的多为综合性ICU。具体表现形式为：

（1）全开放式：即每位患者的ICU治疗均由原专科或各专业的医师各自负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责实施，医院整个医疗系统的人员都能 够在不同程度上积极参与ICU的工作，但ICU以护理人员为主体，根据专科医师的要求进行工作。ICU医师多为兼职，无全职ICU医师。收住病人相对来说不加控制，每个病人有个专业的主管医师负责管理，ICU科主任并不过问或很少过问每个病人的处理和治疗。ICU的具体事务（监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购），科主任参与性不强。

（2）半开放式：患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理，但根据主体不同，往往可分为以ICU为主体的管理模式和以专科医师为主体的管理模式。谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位。该模式的优点是可发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长，两者相互配合，使危重患者获得最佳的医疗服务。在我国已建立ICU的医院中，也多采取这种半开放模式。半开放型所有危重病人入住ICU，须经ICU科主任或值班人员同意。但患者的处理和治疗仍有相应专业的主管医师负责，ICU科主任很少参与每一个患者的具体治疗。

（3）封闭式：患者的医疗活动完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。该模式的优点是危重患者的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势。但是该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况。封闭式的ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区ICU最常采用的一种模式。封闭型危重病人的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意，收住ICU后，由ICU医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，在ICU科主任的指导下，对患者进行全方位的处理。

（三）ICU的功能（监护是手段，治疗是目的）

（1）危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。（2）集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。

▲ ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。

▲ ICU具有生命支持的环境,地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。

三、综合性ICU概述与发展趋势

现代医学发展的趋势是使各临床专科更加系统化、专一化。这种发展状况使得那些患有多脏器功能严重不全的患者就诊时，复杂的多专科问题使得专科医生感到收治的困惑，甚至延误治疗。同时，一些危重患者在救治时，需要一些普通病房所不具备的特殊的多系统功能状况的监护设备及专职的经过特殊培训的急救人员，而且，全力以赴的救治工作使医护人员在精力上、体力上不能再顾及其他患者，ICU由此应运而生。

ICU为英文Intensive Care Unit的缩写，译为重症监护病房。是现代化医院内的一种特殊组织机构，是医院现代化的崭新标志。现已经成为衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该医院病床总数的1~2%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。ICU内配备有带中央显示器的多参数监护仪、呼吸机、便携式血氧仪、亚低温治疗仪、除颤仪、麻醉机、心电图机、微量注射泵、输液泵、营养输注泵、床边血糖仪、纤维支气管镜、血气分析仪、震动排痰仪、床边X光摄片机、B超机等先进医疗设备一批。以及中央空调，层流洁净、消毒系统、中心供氧、中心吸引等先进设施。ICU病房有三重保障供电系统，保证设备不间断正常运行。能进行T、P、R、BP、SPO2等多生理参数的无创监测，有创动脉血压监测，中心静脉压监测，有创颅内压监测等。

ICU病室收治什么样的病种、来源及其管理等，是危重病医学领域中一个尚有争议的问题，尚需在临床实践中进一步探索和完善。而所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：（1）各种复杂大型手术后的危重病人（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大、有一过性缺血缺氧性损害或生理扰乱大者）；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者；（3）多器官功能不全综合征（MODS）病人；（4）心肺脑复苏（CPCR）后的病人；（5）心功能不全，或有严重心律紊乱者；（6）急性心肌梗塞；（7）各种严重休克；（8）严重复合伤、多发伤；（9）急性药物、毒物中毒，虫蛇咬伤者；（10）淹溺、中暑、电击伤者；（11）严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者；（12）各种原因所致的急性肾小管坏死（ATN）病人；（13）器官移植病人；（14）其他经短期强化治疗可望恢复的各系统、器官功能减退的急性衰竭病人等。但精神病、急性传染病、脑死亡者、无急性症状的慢性疾病者、恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程、无望或因某种原因放弃抢救者等，则不属于ICU的收治范围。

危重病学从简单的监测与护理到当今发展为较系统的危重病医学理论,一系列先进的监测手段和救治技术,经过了半个多世纪几代人的努力。危重病医学的贡献在于,在积极治疗原发病的基础上,通过先进的生命支持手段,使许多过去已无法救治的危重患者得以存活或延长其生存时间,而ICU的建立和发展是现代医学进步的显著标志之一，现就综合性封闭型ICU管理模式提出下述看法，以供参考:

（一）综合性ICU的性质

综合性ICU多为多学科相关性ICU,有别于单一的专科性ICU,既是急救工作的重要枢纽,也是危重病医学的研究与教学中心;通常当病人的危重阶段过后再转回原专科病房继续治疗,因此它只是危重病人的中转站,不是独立的临床科室,应是麻醉科统一管理下的一个机构,在中国医学院校教案中重症监测治疗学也作为麻醉学的一部分.（二）综合性ICU的功能

（1）严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察病情变化和监护。

(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。

(3)ICU的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。

(4)ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元。

（三）综合性ICU的任务

综合性ICU可收治60%左右术后病人,同时收治一些严重创伤、休克、败血症、毒血症、脓毒血症、水电解质及酸碱平衡失调.凝血机制障碍及心肺复苏后的病人。其任务是担任以监测为手段,治疗为目的的工作。使病人的救治成功率达到90%以上。它集中多个临床科室的会诊意见,并经过经验丰富的医师和护士执行,由于危重病人的复杂性,往往一个专业的医师无法精通或完成整个疾病的治疗过程,需要诸多专业医师的协助.因此,综合性ICU需要多科室,多专业的医生密切合作,共同管理与治疗才能有效的提高诊疗水平。

目前中国的危重病医学还很落后，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。中国拥有世界最多的人口，随着医疗保健的逐渐改善和社会高龄化，危重病人会越来越多，经济条件逐渐改善，生命更加可贵，对危重病医学和ICU的需求会越来越大，重症监护病房(ICU)在现代化医院中的地位越来越显得重要；随着危重病医学和边缘学科的发展,护理人员在ICU的作用越来越重要,这对在ICU工作的护理人员提出了前所未有的要求。因此,搞好ICU 的管理十分重要。针对中国医院自身状况、全球医学发展、疾患治疗需求，综述个人观点：中国医院综合性ICU的规范建设及采用封闭型管理模式应是国内各级医院的发展趋势。

第五篇：重症医学管理与持续改进

重症医学管理与持续改进

4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.1.1 重症医学科布局、设备设 施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的 基本要求。

【C】 1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【A】符合“B”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

4.8.1.2 重症医学床位设置与人力资源配臵符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》的基本要求。【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。2.科主任具有主任医师资格。

4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【 A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。

4.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。4.8.3.1 医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。

【C】 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【B】符合“C”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

4.8.3.2.实施重症患者联合查房制 度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。

【C】 1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。【B】符合“C”，并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【A】符合“B”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

4.8.3.3.设备、药品配置达到《重 症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能。【C】 1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合“B”，并 定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）

【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。4.8.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

4.8.5.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质 量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

4.8.5.2 重症医学科有质量与安全 管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能 定期评价，提出持续改进的具体措施。

【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性 血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。