养老服务质量满意率调查表

第一篇：养老服务质量满意率调查表

养老服务质量满意率调查表

尊敬的老年人：您好！

这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老服务机构管理和服务质量，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。

填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。

谢谢您的合作！

北京市养老服务机构服务质量星级评定委员会

年 月 日

调查说明：

1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。

2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超过20人的机构采取分类（自理、半自理和完全不能自理的老人）随机抽样或随机访谈的方式进行，样本量20人。

3、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差 如果您选择“很好”，就请在“很好”上打“√”；如选择“较好”，就在“较好”上打“√”，以下如此类推。

入住老人征求意见表

1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？

5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？

5.卫生 4.较卫生 3.一般 2.较差 1.很差

3、您对接待工作是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？ 5.热情 4.较热情 3.一般 2.较冷淡 1.冷淡

5、入住后，服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项？

5.详细 4.较详细 3.一般 2.不详细 1.没有

6、您认为养老护理员对您的态度如何？

5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

7、养老护理员对您是否经常看望

5.每日探望 4.有时有 3.说不清 2.不常有 1.没有

8、您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

9、您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

10、您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差

11、您对养老服务机构的饮食是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

12、您的居室内能否及时供应开水？

5.能 4.基本能 3.一般 2.不太能 1.不能

13、您在养老服务机构居住方便不方便？

5.很方便 4.较方便 3.一般 2.不太方便 1.不方便

14、您对养老服务机构的洗衣服务是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

15、您住养老服务机构在安全方便上是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

16、您对本机构的就医是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

17、您对本机构的设施设备、环境安全与否是否满意？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意

18、如果您对机构提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

19、您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？

5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意 20、您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：

第二篇：公众对环境满意率调查表

公众对环境满意率调查问卷

一、说明

１、请您认真阅读问卷内容，并根据您所掌握的情况对选项划“√”； ２、真诚希望您提出宝贵的意见和建议；

３、十分感谢您的参与！

二、调查内容

1、您是否知道XXXX市正在创建国家环保模范城市（简称“创模”）？

①知道②不知道

2、您认为市委、市政府对环境保护工作是否重视？

①重视②基本重视③不重视④说不清

3、您认为您所在的县、区党委、政府对环境保护工作是否重视？

①重视②基本重视③不重视④说不清

4、您对环保部门的工作是否满意？

①满意②基本满意③不满意

5、您对本地的环境状况是否满意？

①满意②基本满意③不满意

6、影响您不满意的环境因素是什么？

①空气质量不好②水环境污染③环境卫生差④生活、娱乐噪声 ⑤工业、施工、交通噪声⑥生态破坏⑦环境执法、管理不严 ⑧环保设施建设与当前环保要求有差距⑨其它原因

7、如遇到环境问题，您是否知道通过“12369”环保热线进行投诉？

①知道②不知道③知道但不愿参与

8、您对政府环保工作有何建议？

问卷时间：年月日

第三篇：病房护士服务质量调查表

病房护士服务质量调查表

同志：你好！

感谢您来到漳浦县中医院就诊！您的需要是我们护士的责任；您的满意，是我们追求的目标；一切为了您是我们服务的宗旨。凭着您亲身的体验、敏锐的观察，请您提出宝贵的意见，以便更好的促进我们的护理工作。谢谢！

一、您的一般资料（请在合适的空格里加上√）

1、年龄：□18岁以下□19-34岁□35-39 岁□60-75 岁□75 岁以上

2、住院天数：□1-6天□7-14 天□15-21 天□22天以上

3、手术：□已做□未做□不需做

4、职业：□工人□农民□学生□干部□其他

5、填表人：□病人□陪护

二、请对以下各项给予您的意见：

1、是否知道本科室的护士长是谁？□知道□不知道

2、您是否知道您的责任护士是准？□知道□不知道

3、入院时，您是否满意护士的接待？□满意□较满意□不满意

4、本病室的护士长是否深入病房？□经常□偶尔□没有

5、护士是否向您介绍了病室环境？□详细介绍 □简单介绍□没有

6、护士与您交谈时，是否礼貌？□是□有时是□否

7、当您有事呼叫护士时，护士到达是否及时？□及时□较及时□不及时

8、护士是否主动到病房查看输液的情况？□经常□有时是□没有

9、护士是否耐心解释并做好宣教工作？□耐心□较耐心□不耐心

10、室环境是否安静，清洁、舒适、整齐？□是 □有时是□不是

11、护士在病室是否做到了：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻？□是□有时是□不是

12、您认为护士打针的技术水平如何？□好□一般□不好

13、您作检查（或手术）是否由工人推送？ □经常□有时是□没有

三、请您写出您最满意的护士：

您认为最不满意的护士：

四、您觉得病房最需要改善的服务是什么？请列举：

年月日

第四篇：颍南社区卫生服务中心居民满意率调查表

颍南社区卫生服务中心居民满意率调查表

为了你得到周到、真诚、满意的卫生服务，麻烦你在百忙中对我中心的服务提出宝贵的建议或意见（在每项后打√），我们将对你的意见或建议进行认真研究，积极整改，进一步提高我们的服务质量。1、2、3、4、5、您对医院的就医环境是否感到满意：①满意；②基本满意③一般；不满意；⑤不满意是因为您对医院的医生服务是否满意：①满意；②基本满意③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。你对医院的护士服务是否满意：①满意②基本满意③一般④不满意⑤不满意是因为。您对医院的辅助科室人员服务是否满意：①满意②基本满意③一般④不满意⑤不满意是因为。您对医院的健康体检服务和质量水平是否满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不

满意是因为。

6、您对医院医护人员对您的健康知识宣和导是否满意：①满意；②基本满意；3一般；④不满意；⑤如

不满意是因为

7、您对我们服务的意见和建议：

第五篇：装卸服务质量调查表(物流企业)

装卸服务质量调查表

调查时间：

尊敬的物流企业：

为了进一步提升我公司的服务水平和服务质量，耽误您宝贵的时间，请您认真填写以下调查问卷及分数，便于我们真实的了解装卸服务质量。对你的配合我们表示衷心的感谢！

1、您对装卸货物的质量满意吗？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、满意（）B、一般（）C、不满意（）

2、您对装卸工组的作业效率还满意吗？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、满意（）B、一般（）C、不满意（）

3、在作业过程中，装卸工组人员有不文明装卸行为吗？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、没有发生（）B、有时发生（）C、经常发生（）

4、装卸工组接通知后出务是否及时？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、30分钟以内（）B、60分钟以内（）C、60分钟以上（）

5、在装卸作业中装卸员工认真执行轻拿轻放么？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、能认真执行（）B、根据货物情况执行（）C、不能认真执行（）

6、作业班组长能在作业中发挥作用，主动为您服务么？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、可以（）B、有时可以（）C、不可以（）

7、分公司，装卸队管理人员能经常向你征求关于服务质量方面的意见么？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、经常（）B、不经常（）C、没有（）

8、因装卸作业原因造成的货损是否能及时赔付 ？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、能及时赔付（）B、有时能（）C、不能及时赔付（）

9、散堆装货物装载是否能严格按画线要求进行装载，平顶作业是否能达到规定要求？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A能（）B有时能（）C不能（）

10、装卸部门是否能积极主动配合物流企业做好装卸生产组织工作 ？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A能（）B有时能（）C不能（）

11、对您提出的问题装卸部门能及时处理么？（A为80-100分；B为60-80分；C为0-60分）

A、很及时（）B、有时能（）C、不及时处理（）

12、您认为装卸部门还存在哪些方面的不足？（好80-100分；一般60-80分；差0-60分）机具设备（）服务质量（）装卸劳力（）作业水平（）业务素质（）工作效率（）技术能力（）

13、您认为装卸部门在日常服务中还存在哪些问题，需要在哪些方面进行补强？

14、感谢您对装卸部门的信任，为了便于将您提出的问题及时向你反馈，在您认为方便的情况下，请留下您的联系方式？

姓名：联系电话：

地址：主要发送货物品类：

单位：单位印章：

感谢您的配合，如您还有什么其它意见或建议可以拨打以下电话：

服务投诉电话：公司：0991-7925323分公司：0996—8641382