两定机构医疗服务行为自查报告书

第一篇：两定机构医疗服务行为自查报告书

两定机构医疗服务行为自查报告书

重庆医保中心长寿医保局：

在上级部门的正确领导下，我店严格遵守国家、省、市、的有关医保法律法规，认真执行医保政策，自从四川省宜宾市马鞍石社会卫生服务站因弄虚作假，骗取医保基金被中央电视台《焦点访谈》栏目曝光后，我店认真自查，现将自查情况汇报如下：

一.人员资质条件方面：因本店经营有处方药、甲类处方药，质量负责人，本店的销售人员持有食品药品监督颁发的《职业资格证书》，取得了上岗资格。二.在经营方式范围方面：没有超范围经营，本店所有品种都在合理规定范围内，没有销售属国家严令禁止销售的药品，没有出租或转让柜台以及代销药品，非本店营人员不得销售或宣传推销药品。

三.药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。

四.提高法律意识，树立医保基金是“高压线”的责任意识，医疗保险是国家为百姓提供的基本医疗保障，医保基金是百姓的救命钱，社会保险基金是“高压线”任何人不得侵占和挪用。

五.严格执行省、市物价部门的收费标准，绝不乱标高价。

我们始终坚持以消费者为中心，以质量为核心，以全心全意为消费者服务为出发点，做到顾客至上、信誉为本、文明售货、礼貌待人、有问必答、百拿不厌、优质高效、童叟无欺，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、廉价的医疗服务和温馨的就医环境，严格执行基本医疗保险的各项法规制度，确保医保基金的安全运行。

华博健康药房长寿华安药店：吕兰红

2011-03-30

第二篇：药店医疗服务行为自查情况工作报告

xx医保中心xx医保局：

在上级部门的正确领导下，我店严格遵守国家、省、市、的有关医保法律法规，认真执行医保政策，自从xx社会卫生服务站因弄虚作假，骗取医保基金被中央电视台《焦点访谈》栏目曝光后，我店认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、人员资质条件方面：因本店经营有处方药、甲类处方药，质量负责人，本店的销售人员持有食品药品监督颁发的《职业资格证书》，取得了上岗资格。

二、在经营方式范围方面：没有超范围经营，本店所有品种都在合理规定范围内，没有销售属国家严令禁止销售的药品，没有出租或转让柜台以及代销药品，非本店营人员不得销售或宣传推销药品。

三、药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。

四、提高法律意识，树立医保基金是“高压线”的责任意识，医疗保险是国家为百姓提供的基本医疗保障，医保基金是百姓的救命钱，社会保险基金是“高压线”任何人不得侵占和挪用。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准，绝不乱标高价。

我们始终坚持以消费者为中心，以质量为核心，以全心全意为消费者服务为出发点，做到顾客至上、信誉为本、文明售货、礼貌待人、有问必答、百拿不厌、优质高效、童叟无欺，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、廉价的医疗服务和温馨的就医环境，严格执行基本医疗保险的各项法规制度，确保医保基金的安全运行。

第三篇：机构医疗服务协议书

机构医疗服务协议书

为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。

第一章

总

则

第一条

甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。

第二条

甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条

甲方应履行的义务

（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。

（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。

（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。

（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导。

第四条

乙方应履行的义务

（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。

（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。

（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、IC卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。

（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。

第二章

医疗保险信息管理

第五条

乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。

第六条

乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。

第七条

甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

第三章

就

诊

第八条

乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

第九条

乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。

第十条

参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。

第十一条

参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。

第十二条

乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。

急诊住院须在三个工作

日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。

（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。

（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。

经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。

第十三条

乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。

第十四条

乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住院床位。

第十五条

参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。

第十六条

乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。

第十七条

参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。

第十八条

乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。

第十九条

特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。

第二十条

乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。

第二十一条

参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人员住院期间，百元以上化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。

第四篇：XXX两定机构网络管理办法

西宁市社会保险事业管理局

关于加强两定机构医疗保险网络管理的通知

各定点医疗机构、定点药店：

为加强我市医疗保险计算机网络(以下简称医保网络)的运行、维护和管理，确保网络和数据库安全、可靠、稳定地运行，避免网络安全事故发生，根据《中华人民共和国社会保险法》和医疗机构服务协议的有关规定，结合西宁市实际特提出以下管理要求：

一、各定点医疗机构、定点药店计算机操作人员应熟悉医疗保险业务，懂得计算机业务处理操作规程。各定点医（药）机构的计算机操作人员应具备计算机应用初级或初级以上水平，并取得相应的资格证书。其他无关人员严禁上机操作医保程序。

二、严禁连接医保程序计算机的操作人员擅自修改计算机的系统参数、删除硬盘中的数据、随意删除系统文件和重装操作系统。

三、严禁在连接医保程序的计算机上安装游戏软件，不得利用使用医保程序的计算机上互联网、玩电脑游戏。

四、严禁在使用医保程序的计算机上安装任何未经许可的应用程序，确因工作需要，需向市社保局信息中心提出申请，经确认后安装使用。

五、计算机操作人员一旦发现计算机故障或操作系统错误，要及时报告负责人，并向市社保局信息中心反映，确认解决办法。

六、在使用医保专用网络的同时，不得通过其他方式上互联网或其他网络。不得将非医疗保险使用机器联入西宁市医疗保险信息网络。

七、各定点医疗机构、定点零售药店不得擅自更改、破坏医保网络设施及信息资源，不得私自添加、安装任何网络设备。如确实需要或工程施工，应提出保障医保网络正常运行的方案，经市社保局审批同意后，方可进行。

八、严禁在使用医保程序的计算机系统上使用外来的数据存储设备（如磁盘、光盘、U盘等）。

九、操作人员不得将医保程序的密码显示或打印出来，严禁告诉他人。不得使用他人帐号、密码登录。

请各定点医疗机构和定点零售药店严格遵照以上管理规定执行，我局将不定期对两定机构进行检查，如若发现违反以上规定，将按照《中华人民共和国社会保险法》、《西宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《西宁市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》的有关规定，对定点医疗机构及定点药店予以下处罚：

未经许可使用外来的数据存储设备及安装外部软件行为的视情节轻重，对操作人员经济处罚100-200元，拒付医疗机构当月医疗费用1000-5000元。

外联互联网及其它网络的行为，停止医保刷卡业务30天，给予通报批评。

造成网络事故及屡次违规的，报市人力资源社会保障部门取消其定点资格。

第五篇：进一步规范医疗服务行为自查自纠

进一步规范医疗服务行为 严格控制过度

医疗自查自纠报告

2018年11月19日，国家卫健委召开全国卫生健康行业作风整治工作视频会。会议通报的典型案例触目惊心。为深入推进医疗机构和医务人员依法执业，进一步规范临床诊疗服务行为，严格控制过度医疗，持续提升医疗质量和服务水平，保障医疗安全，根据《关于进一步规范医疗服务行为 严格控制过度医疗的通知》精神，我院立即针对各种违法违规和违反诊疗规范的执业活动以及各种骗取或套取医保资金的诊疗行为进行自查整改，及时纠正各种违法违规倾向。

一、召开动员大会

11月20日上午召开动员大会，传达全国卫生健康行业作风整治工作视频会精神，安排部署为期三个月的医疗卫生行业作风整治选项行动。院长做动员讲话，要求充分提高行业作风建设重要性的认识，严格遵守“八项规定”及医疗卫生行风建设“九不准”，落实行风建设主体责任，认真自查整改，打造风清气正的医疗氛围。

二、自查自纠

（一）重点检查收受回扣等违反行业作风纪律的行为。检查行风建设“九不准”落实情况，排查是否有收受红包、回扣、推荐患者购买院外药品或耗材的情况。

（二）严肃查处不合理诊疗行为。重点检查临床医技科室是否存在过度治疗、过度用药、过度检查，医务人员是否存在滥用药品、滥开检查、小病大治等问题。入院出院要严格把握指征，坚决杜绝违规将不符合出院标准的患者办理出院后再次办理入院，从而形成多次住院变相增加患者负担的行为发生。

（三）坚决杜绝骗取医保基金行为。重点排查有无诱导、骗参保人员住院或恶意挂床住院，留存、盗刷、冒用参保人员社会保险卡，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等问题。

（四））严格控制医疗质量。检查各项医疗质量管理规章制度落实情况，对诊疗行为的规范性、合规性进行质量控制，促进医疗质量持续改进，保证医疗安全。

三、问题整改

经自查，我院行风建设情况总体良好，未发现收受红包、索取回扣等行为。诊疗过程中能够遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物因病施治。医保管理严格，没有发现骗取、套取基本医疗保障资金的情况，也没有为他人骗取、套取提供便利。但是，检查也发现部分医务人员依法执业意识还有待提高，服务质量还有待加强，就医体验还有 待完善。

下一步，我院将加大行风作风建设的宣传力度，组织开展医疗卫生法律法规、规章制度、“三基三严”等培训考核。执业活动要严格依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律法规及各专业诊疗规范等要求，保证各项诊疗活动有法可依、有规可循。加强宗旨意识教育，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务，自觉维护患者的合法权益。