制定与更新医院临床指南规范的管理规定、批准程序[定稿]

第一篇：制定与更新医院临床指南规范的管理规定、批准程序[定稿]

郴州市第一人民医院

关于制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的管理规定与程序

为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，结合本院实际情况，特制定本规定。我院需要更新的临床诊疗工作指南/规范，均应严格遵守本规定。

一、医院各科室要根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。

二、医院由医医务部、科教科牵头成立医院学术委员会（由医院主要专家组成)及科室医疗技术管理小组(由科室主任及临床医师组成)，全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的咨询工作。

三、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务部（办）审核和集体评估。

四、批准程序及监管规定：

1、首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院学术委员会审核。

2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务部、科教科组织医院学术委员会专家评审，并出具评估报告及建议。

3、通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行。

4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务部、科教科监督管理。医务部、科教科2013年5月2日

第二篇：制定与更新医院临床指南规范的相关制度、批准程序

制定与更新医院临床指南/规范的相关规定与程序

为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，结合本院实际情况，特制定该规定。我院需要更新的临床指南/规范，均应严格遵守该规定。

一、医院各科室要根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。

二、医院由医教科牵头成立医院技术管理委员会（由医院主要专家组成)及科室医疗技术管理小组(由科室主任及临床医师组成)，全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的咨询工作。

三、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科审核和集体评估。

四、批准程序及监管规定：

1、首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院技术管理委员会审核。

2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院技术管理委员会专家评审，并出具评估报告及建议。

3、通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行。

4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医教科监督管理。

第三篇：医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规

定

为规范临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》及“医院管理年”的有关要求，制定本制度，请各临床科室遵照执行。

一、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》，新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

二、临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。

三、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。

四、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

五、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及

时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

六、对于未按时完成《诊疗指南》和《操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照医院绩效考核的相关规定进行处理。

七、本规定从下文之日起执行。

第四篇：制定与更新临床诊疗指南、技术操作规范的制度

制定与更新临床诊疗工作的指南、规范的制度

为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，使临床诊疗工作更符合规范、有效，结合医院现有医疗资源，特制定此制度：

一、各临床科室的诊疗行为应按个遵守医院的临床诊疗工作指南与诊疗规范。

二、医院各科室、各专业临床诊疗工作指南、规范必须依照卫生部或中华医学会发布的指南、规范的基础制定。

三、各临床科室根据医学进展与循证医学原则，依据卫生部或中华医学会发布的最新指

南、规范，并结合医院先后资源，及时更新临床功过指南、规范，保证其适用性和有效性。

四、各科室对更新的诊疗工作指南、规范要及时培训，并在临床工作中遵照执行，保证

其指导临床诊疗工作。

五、医教科定期督导临床诊疗工作、指南的制定、更新及执行情况，检查科室培训计划

落实情况及培训记录。

第五篇：各科室制定与更新临床诊疗指南与临床技术操作规范的管理规定

各科室制定与更新临床诊疗指南与临床技术操作规范的管理规定 为规范临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及《三级综合医院评审标准（2011版）》有关要求，制定本制度，请各临床科室遵照执行。

一、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗。

二、科室制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》应先培训、后执行。临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。

三、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》，定制成册；并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》进行重新修订。

四、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、临床技术操作规范提供信息支持服务。

五、各科室在执行过程中发现原指南或规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

六、对于未按时完成《诊疗指南》和《临床技术操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照医院绩效考核的相关规定进行处理。

七、本规定从下文之日起执行。

特别说明：没有本专业《诊疗指南》及《临床技术操作规范》的科室请抓紧购买，并持购买后的正规发票到医务科备案；尤其要注意的是，两本书的出版社都是【人民卫生出版社】。

医务科

2013年8月2日